Kohort Antenatal.docx i104x

KOHORT ANTENATAL

DESA

:

PUSKESMAS

:

KABUPATEN / KOTA TAHUN

: 20

:

KOHORT ANTENATAL PUSKESMAS ALAMAT TELP / FAX

: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : …………………………………………………………….

PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN

Pemeriksaan



Ibu

DJJ (x / menit)

Kepala Thd PAP (M/BM)

TBJ (gr)

T0, T1, T2, T3, T4, T5

Refleksi Patella (+/-)

2). Status Imunisasi :

Status Gizi (M/N)

6

LILA (cm)

5

TFU (cm)

4

TD (mmHg)

3

Tinggi Badan (cm)

2

Anamnesis

Bayi

BB (Kg)

1

Trimester ke

Nama Ibu

Usia Kehamian

N o. I b u

Jamkesmas *

Tanggal

1). Presentasi KP : Kepala BS : Bokong / Sungsang LLO : Letak Lintang / Obligue

: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : …………………………………………………………….

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

*

:



: Jika ya / dilakukan

X

: Jika tidak

Lembar KIA : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : …………………………………………………………….

DESA BIDAN BULAN

Protein Urin (+/-)

Gula Darah (+/-)

Thalasemia (+/-)

Sifilis (+/-)

HBsAG (+/-) *

VCT*

Serologi (+/-)

ARV Provifalksis **

Malaria (+/-)

Obat **

Kelambu Berinsektisida

TB (+/-)

Obat **

Nakes

Non Nakes

HDK

Abortus

Perdarahan

Infeksi

KPD

Lain-lain

Puskesmas

RB

RSIA / RSB

RS

Lain-Lain

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

:

Tulis  pada salah satu kolom

***

:

Tulis nama obat yang diberikan

TB

Obat TB : R : Rifampisim H : INH

Z E

: Pyrazinamid : Etahmbutol

Fasilitas Kesehatan ***

Hal. …….

Keadaan Pulang (H/M)

Hb (gr/dl)

19

PMTCT

Keadaan Tiba (H/M)

Fe (tab/botol)

Komplikasi ***

Catat di buku KIA *

Laboratorium

Kegiatan Rujukan

Injeksi TT *

**

Resiko Terdeteksi Oleh ***

Integrasi Program

Status Imunisasi TT 2)

Presentasi 1) 18

TAHUN : ……………………..

Konseling *

Jumlah Janin (T/G) 17

Pelayanan

– 3a

51

52