Kks 1-17 Kebijakan Pengelolaan Sdm New 415f1i

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO DINAS KESEHATAN UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A Jln. Ba’a-Busalangga Telp/Fax (0380) 871084 Website: www.rotendaokab.go.id; E-mail : Rumah [email protected] KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A Nomor : 310.a/445.9/AKR 2.1.1/RSD.RN/VIII/2018 TENTANG PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN PENGELOLAANSUMBER DAYA MANUSIA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A Menimbang

:

a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Ba’a sesuai dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan, maka perlu adanya kebijakan tentang pengelolaan Sumber Daya Manusia di Rumah Sakit Umum Daerah Ba’a; b. bahwa untuk maksud tersebut butir (a) di atas, maka perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ba’a.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 54941); 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 5. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2014 tentangTenagaKesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607); 6. Peraturan pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49 Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637); 7. PeraturanPresidenRepublik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015 tentangPedomanOrganisasiRumahSakit(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor159); 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia Di Tingkat Propinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah sakit; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1045/MenKes/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

11. Keputusan Menteri KesehatanNomor 129/MENKES/ SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RumahSakit; 12. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 Tahun 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 13. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1333/MENKES/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; 14. Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik No. M.0104.3.5.2504 Tentang Pedoman Hak, Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah Sakit; 15. Peraturan Daerah Kabupaten Rote Ndao Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pembentukkan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Rote Ndao (Lembaran Daerah Kabupaten Rote Ndao Tahun 2016 Nomor 055); 16. Peraturan Bupati Rote Ndao Nomor 5 Tahun 2017 tentang Susunan Organisasi, Tata Hubungan Kerja dan Pengelolaan Keuangan Rumah Sakit Daerah Kabupaten Rote Ndao Daerah Kabupaten Rote Ndao Tahun Anggaran 2017 (Berita Daerah Kabupaten Rote Ndao Tahun 2017 Nomor 0424); 17. Rencana Strategis Rumah Sakit Umum Daerah Ba’aTahun 2015-2019.

Menetapkan :

KESATU

:

KEDUA

:

KETIGA

:

KEEMPAT

:

MEMUTUSKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A TENTANG KEBIJAKAN PENGELOLAAN SUMBER DAYA MANUSIA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A Lampiran keputusan Direktur tentang Kebijakan pengelolaan Sumber Daya Manusia Rumah Sakit Umum Daerah Ba’a sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Kebijakan pengelolaan Sumber Daya Manusia di Rumah Sakit Umum Daerah Ba’a terdiri dari kebijakan umum dan khusus sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini. Kebijakan pengelolaan Sumber Daya Manusia di Rumah Sakit Umum Daerah Ba’a memiliki Lampiran tentang uraian tugas jabatan fungsional di manajemen dan jabatan sebagai kepala unit atau instalasi. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Ba’a Pada tanggal : 16 Agustus 2018 Direktur Rumah Sakit Umum Ba’a

dr. WidyantoP. Adhy, M. Biomed, Sp.PD Penata Tk. I NIP. 19810824 200904 1 002 Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Para Wakil Direktur 2. Para Kepala Departemen 3. Ketua Komite Medik 4. Ketua Komite Keperawatan 5. KetuaKomite PPA danTenagaKesehatanlainnya 6. KomitePencegahandanPengendalianInfeksi 7. KomiteKeselamaatanPasienRumahsakit ( KKPRS ) 8. KetuaKomite K3RS 9. Para Kepala Ruangan /Instalasi

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO DINAS KESEHATAN UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A Jln. Ba’a-Busalangga Telp/Fax (0380) 871084 Website: www.rotendaokab.go.id; E-mail : Rumah [email protected] LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BA’A NOMOR : 310.a/445.9/AKR 2.1.1/RSD.RN/VIII/2018 TANGGAL : 16 Agustus 2018 TENTANG : KEBIJAKAN PENGELOLAAN SUMBER DAYA MANUSIA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A KEBIJAKAN DIREKTUR TENTANG PELAYANAN SUMBER DAYA MANUSIA (SDM) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA'A

A.

Kebijakan Umum : 1. Pengaturan Sumber Daya Manusia (SDM) Rumah Sakit Umum Daerah Ba’a mengacu kepada Visi, Misi, serta Nilai-Nilai Rumah Sakit Umum Daerah Ba’a. 2. Pengaturan Sumber Daya Manusia (SDM) memperhatikan Rencana Strategis (Renstra) Rumah Sakit Umum Daerah Ba’a Tahun 2014-2019. 3. Pengaturan Sumber Daya Manusia Rumah Sakit Umum Daerah mengacu kepada mutu pelayanan dan keselamatan pasien. 4. Sumber daya manusia meliputi staf klinis maupun non klinis. 5. Sumber daya manusia yang berkualitas didapatkan melalui perencanaan, rekruitmen, program orientasi, pengembangan melalui penilaian kinerja serta diklat, pemberian gaji dan tunjangan, dan tunjangan kesejahteraan pegawai.

B.

Kebijakan Khusus : 1. Pimpinan unit layanan menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi,kewenangan, keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman staf untuk memenuhikebutuhan memberikan asuhan kepada pasien. 2. Pimpinan unit layanan mengitung jumlah staf yang dibutuhkan dengan menggunakan faktor sebagai berikut: a) Misi rumah sakit b) Keragaman pasien yang harus dilayani, kompleksitas, dan intensitas kebutuhan pasien c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit d) Volume pasien rawat inap dan rawat jalan e) Teknologi medis yang digunakan untuk pasien. 3. Rumah sakit memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan tentang syarattingkat pendidikan, kompetensi, kewenangan, keterampilan, pengetahuan danpengalaman untuk setiap anggota staf, serta ketentuan yang mengatur jumlah staf. 4. Rumah sakit menyusun Perencanaan kebutuhan yang tepat dengan jumlah yang mencukupi adalah hal yang sangat penting bagi asuhan pasien termasuk keterlibatan rumah sakit dalam semuakegiatan pendidikan dan riset. 5. Penempatan (placement) atau penempatan kembali (replacement) harus memperhatikan faktor kompetensi, yang diatur dalam Panduan Penempatan staf RSUD Ba’a, SPO Seleksi dan Penempatan Dokter, Dokter Gigi dalam Kelompok Staf Medis di RSUD Ba’adan SPO Rotasi Kerja di RSUD Ba’a. 6. Pimpinan unit layanan membuat rencana pola ketenagaan, dengan menggunakan proses yang sudah diakui untuk menentukan jenjang kepegawaian yang diatur dalam Panduan Pola Ketenagaan RSUD Ba’a. Perencanaan kepegawaian meliputi hal-hal sebagai berikut: a) penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien, atau kekurangan staf;

b) mempertimbangkan keinginan staf untuk ditempatkan kembali karena alasan nilai-nilai, kepercayaan, dan agama; c) memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan. Rencana dan pelaksanaan strategi dimonitor secara berkelanjutan dan diperbaharui jika dibutuhkan. Dilakukan proses koordinasi oleh pimpinan unit layanan untuk upda eperencanaan staf ini. 7. Setiap staf di RSUD Ba’a memiliki tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas dan fungsinya, penempatan, uraian pekerjaan, dan kriteria untuk evaluasi kinerja staf ditentukan berdasarkan kompetensi dan kewenangan. 8. Tenaga kesehatan profesional harus mempunyai STR, SIP, SPK, RKK, dan untuk tenaga kesehatan profesional di bidang manajemen RSUD Ba’a memiliki uraian tugas jabatan sebagai kepala instalasi/unit dan uraian tugas fungsional berdasarkan SPK dan RKK sebagai staf klinis, uraian tugas jabatan staf fungsional di bidang manajemen terdapat dalam Dokumen Analisis Jabatan RSUD Ba’a dan terlampir dalam Kebijakan Pengelolaan SDM RSUD Ba’a. 9. Setiap staf klinis di RSUD Ba’a yang menjabat sebagai kepala instalasi mempunyai uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab; 10. seseorang dalam program pendidikan dan bekerja di bawah supervisi makaprogram pendidikan menentukan apa yang boleh dan apa yang tidak bolehdikerjakan sesuaidengan tingkat pendidikannya. 11. bagi mereka yang diizinkan menurut peraturan perundang-undanganmelakukan praktik mandiri harus dilakukan proses untuk identifikasi danmemberikan wewenang melaksanakan praktik dengan dasar latar belakangpendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman. Persyaratan standar ini berlaku untuk semua jenis staf yang harus ada uraiantugasnya. 12. Rumah sakit menetapkan proses rekrutmen yang terpusat, efisien, dan terkoordinasiagar terlaksana proses yang seragam di seluruh rumah sakit. Kebutuhan rekrutmenberdasar atas rekomendasi jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untukmemberikan layanan klinis kepada pasien dari pimpinan unit kerja. 13. Anggota staf klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang seragam denganproses rekrutmen staf lainnya, hal ini diatur lebih lanjut dalam Panduan Rekruitmen/Penerimaan Tenaga Kontrak RSUD Ba’a, SPO Rekruitmen/Penerimaan Tenaga Kontrak di RSUD Ba’a, SPO Usulan Panitia Seleksi Tenaga Kontrak di RSUD Ba’a. 14. Proses rekruitmen staf klinis menjamin bahwa pendidikan, kompetensi, kewenangan, keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman staf klinis pada awalnyadan seterusnya dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dibutuhkan di setiap unit layanan, hal ini diatur dalam SPO Penerimaan Dokter Spesialis, Dokter Umum dan Dokter Gigi, SPO Penerimaan Perawat, SPO Memastikan Keterampilan Klinis, dan Panduan Proses Seleksi Staf Klinis di RSUD Ba’a. 15. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya, hal ini diatur dalam SPO Evaluasi Kinerja Staf Medis Baru di RSUD Ba’a, Evaluasi Staf Klinis Baru di RSUD Ba’a 16. Anggota staf nonklinis yang kompeten direkrut melalui proses yang seragam denganproses rekrutmen staf lainnya. 17. Proses rekruitmen staf non klinis menjamin bahwa pendidikan, kompetensi,kewenangan, keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman staf nonklinis padaawalnya dan seterusnya sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan. 18. Staf nonklinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secaralangsung. 19. Pimpinan unit menjabarkan kualifikasi staf nonklinis yang diperlukan danmemastikan bahwa staf nonklinis dapat memenuhi tanggung jawabnya sesuai denganpenugasannya. 20. Semua staf nonklinis disupervisi dan dievaluasi berkala untuk menjaminkontinuitas kompetensi di posisinya, hal ini diatur dalam SPO Evaluasi Staf non klinis baru di RSUD Ba’a 21. RSUD Ba’a memberikan orientasi umum dan orientasi khusus kepada staf baru klinis maupun non klinis, agar dapat berperan dan berfungsi dengan baik, semua staf baruharus mengetahui dengan benar segala sesuatu tentang rumah sakit dan memahamitanggung jawab pekerjaan klinis atau nonklinis untuk mencapai misi rumah sakit, hal ini diatur lebih kanjut dalam Panduan Orientasi Pegawai Baru di RSUD Ba’a.

22. Orientasi umum yang diberikan kepada semua staf klinis dan non klinis baru adalah tentang rumah sakit, mutu, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi. 23. Orientasi khusus yang diberikan kepada semua staf klinis dan non klinis baru tentang unit kerja, uraian tugas, dan tanggung jawab dalampekerjaannya. 24. Orientasi umum dan orientasi khusus berlaku juga untuk staf kontrak, staf magang, dan peserta didik. 25. Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahamipendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf hal ini diatur lebih lanjut dalam Program pendidikan dan Pelatihan Departemen Umum dan Kepegawaian di RSUD Ba’a. Sumber data yang dapatdigunakan adalah: a. Hasil kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan b. Monitor program manajemen fasilitas c. Penggunaan teknologi medis baru d. Keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja e. Prosedur klinis baru f. Rencana memberikan layanan baru di kemudian hari. 26. Rumah sakit menentukan staf yang diharuskan menerima pendidikan berkelanjutanuntuk mempertahankan kredibilitasnya. Rumah sakit juga menetapkan keharusan adadokumen pelatihan staf yang dimonitor dan didokumentasikan. 27. Rumah sakit memberikan pendidikan keterampilan baru, Untuk mempertahankan kinerja staf danmemberi pelatihan tentang teknologi serta prosedur medis baru maka rumah sakitmenyediakan fasilitas, pendidik, serta waktu untuk memberi pendidikan dan pelatihandi dalam dan di luar rumah sakit. 28. Rumah sakit memberikan Pelatihan harus sesuai dengan perkembangankebutuhan pasien dan hasil capaian pelatihandidokumentasikan dalam file kepegawaian. 29. Pimpinan rumah sakit membantu pelatihan di dalam rumah sakit dengan caramenyediakan ruangan, peralatan, waktu untuk program pendidikan dan pelatihan,serta biayanya. 30. Pelaksanaan pelatihan di dalam rumah sakit dilakukan juga agar dapat mendukungpengembangan profesional berkelanjutan. Teknologi informasi yang tersedia dapatmembantu penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan. Pelatihan diatur sedemikianrupa agar tidak mengganggu pelayanan pasien. 31. Rumah sakit mengadakan pelatihan teknik resusitasi tingkat dasar untuk seluruh stafdan tingkat lanjut untuk staf yang telah ditentukan seperti staf kamar operasi,pelayanan intensif, dan gawat darurat. Pelatihan tersebut dilakukan ulang setiap duatahun bila program pelatihan yang diakui tidak digunakan. Diharapkan agar staf yangmengikuti pelatihan dapat mencapai tingkat kompetensi yang ditentukan, untuk teknik resusitasi tingkat dasar diatur lebih lanjut dalam Panduan Pelatihan BHD di RSUD Ba’. 32. Pelaksanaan program pencegahan serta skrining seperti imunisasi,vaksinasi, dan profilaksis dapat menurunkan secara signifikan insiden infeksi penyakitmenular karena Staf rumah sakit mempunyai risiko terpapar infeksi karena pekerjaannya yanglangsung dan tidak langsung kepada pasien. 33. Pelayanan kesehatan dan keselamatanstaf merupakan hal penting bagi rumah sakit untuk menjaga kesehatan fisik,kesehatan mental, kepuasan, produktivitas, dan keselamatan staf dalam bekerja,.Identifikasi sumberinfeksi berdasar atas epidemilogi sangat penting untuk menemukan staf yang berisikoterpapar infeksi. 34. rumah sakit menyusun program pencegahan kekerasan karena Staf rumah sakit juga dapat mengalami kekerasan di tempat kerja. 35. Kesehatan dan keselamatan staf harus menjadi bagian dari program mutu dankeselamatan pasien rumah sakit. Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihanstaf, penyediaan lingkungan kerja yang aman, pemeliharaan peralatan dan teknologimedis, pencegahan atau pengendalian infeksi terkait perawatan kesehatan (healthcare-associated infections), serta beberapa faktor lainnya menentukan kesehatan dankesejahteraan staf. 36. Program kesehatan dan keselamatanstaf dapat berada di dalam rumah sakit atau diintegrasikan ke dalam programeksternal, hal ini diatur lebih lanjut dalam Panduan Kesehatan dan Keselamatan Staf RSUD Ba’a. Dalam pelaksanaan program kesehatan dan keselamatan maka staf harusmemahami:

a. Cara pelaporan dan mendapatkan pengobatan, menerima konseling, danmenangani cedera yang mungkin terjadi akibat tertusuk jarum suntik, terpaparpenyakit menular, atau mendapat kekerasan di tempat kerja. b. Identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di rumah sakit, masalah kesehatan dan keselamatan lainnya. 37. Program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit tersebut dapat juga mencakup skrining kesehatan awal saat penerimaanpegawai, imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan berkala serta tatalaksana kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai seperti cedera punggung ataucedera lain yang lebih darurat. 38. Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf serta penggunaansumber daya klinis yang ada di rumah sakit dan di komunitas. 39. Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap seorang staf medisuntuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi penugasan klinis dankewenangan klinis untuk menjalankan asuhan/tindakan medis tertentu dalamlingkungan rumah sakit tersebut untuk periode tertentu, hal ini diatur lebih lanjut dalam Medical Staf by Law (Peraturan Internal Staf), Panduan Kredensial Medis, SPO Kredensial Medis, SPO Rekredensial Medis. 40. Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi untukmenunjukkan bukti telah dipenuhinya persyaratan seperti ijazah dari fakultaskedokteran, surat tanda registrasi, izin praktik, fellowship, atau bukti pendidikan danpelatihan yang telah mendapat pengakuan dari organisasi profesi kedokteran. 41. Dokumen kredensial harus diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkandokumen. Dokumen kredensial dapat juga diperoleh dari rumah sakit, perorangan,badan hukum yang terkait dengan riwayat profesional, atau riwayat kompetensi daripelamar seperti surat rekomendasi, semua riwayat pekerjaan sebagai staf medis ditempat kerja yang lalu,catatan asuhan klinis yang lalu, riwayat kesehatan, dan foto. 42. Dokumen kredensial akan diminta rumah sakit sebagai bagian dari proses kredensial danijazah serta STR harus diverifikasi ke sumber utamanya. Syarat untuk verifikasikredensial disesuaikan dengan posisi pelamar. Sebagai contoh, pelamar untukkedudukan kepala departemen/unit layanan di rumah sakit dapat diminta verifikasiterkait jabatan dan pengalaman istrasi di masa lalu. Juga untuk posisi staf medisdi rumah sakit dapat diminta verifikasi riwayat pengalaman kerja beberapa tahun yanglalu. 43. Staf medis adalah semua dokter dan dokter gigi yang memberikan layanan promotif,preventif, kuratif, rehabilitatif, bedah, atau layanan medis/gigi lain kepada pasien, atauyang memberikan layanan interpretatif terkait pasien seperti patologi, radiologi,laboratorium, serta memiliki surat tanda registrasi dan surat izin praktik. 44. Verifikasi adalah sebuah proses untuk memeriksa validitas dan kelengkapankredensial dari sumber yang mengeluarkan kredensial. Proses dapat dilakukan kefakultas/rumah sakit/perhimpunan di dalam maupun di luar negeri melalui email/suratkonvensional/pertanyaan on line/atau melalui telepon. Verifikasi dengan email makaalamat email harus sesuai dengan alamat email yang ada pada website resmiuniversitas/rumahsakit/perhimpunan profesi tersebut dan bila melalui suratkonvensional harus dengan pos tercatat. 45. Kredensial adalah sebuah proses memeriksa dokumendari pelamar, wawancara, danketentuan lain sesuai dengan kebutuhan rumah sakit untuk memutuskan apakahseorang memenuhi syarat diberi rekomendasi kewenangan klinis untuk memberikanasuhan pasien yang dibutuhkan pasien. Untuk pelamar baru, informasi yang diperiksaterutama berasal dari sumber luar. 46. Rekredensial merupakan sebuah proses kredensial ulang setiap 3 tahun. Dokumenkredensial dan rekredensial meliputi: a. STR, izin praktik yang masih berlaku. b. Filepelanggaran etik atau disiplin termasuk infomasi dari sumber luar sepertidari MKEK dan MKDKI. c. Rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan kepadapasien tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan. Bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu, atauproses penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja maka kepada yangbersangkutan dilakukan penugasan klinis ulang.

e. Jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkait pelatihanspesialisasi canggih atau subspesialisasi maka dokumen kredensial harussegera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan sertifikat tersebut.Keanggotaan staf medis mungkin tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidakmempunyai teknologi medis khusus untuk mendukung kewenangan klinistertentu. 47. Rumah sakit menentukan kompetensi seorang anggota staf medis terkait keputusan tentang layananklinis yang diizinkan sering disebut dengan istilah pemberian kewenangan klinis danpenentuan ini merupakan keputusan yang sangat kritis bagi rumah sakit untukmelindungi keselamatan pasien dan juga mengembangkan mutu. 48. Pertimbangan pemberian kewenangan klinis pada penugasan (appointment) pertama adalah sebagai berikut: a. Keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada seorangstaf medis didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yangditerima dari sumber luar rumah sakit. Sumber luar ini dapat berasal dariprogram pendidikan spesialis, surat rekomendasi dari penempatan sebagaistaf medis yang lalu, atau dari organisasi profesi, kolega dekat, dan setiapdata informasi yang mungkin diberikan kepada rumah sakit. Secara umum,sumber informasi ini terpisah dari yang diberikan oleh institusi pendidikanseperti program dokter spesialis, tidak diverifikasi dari sumber kecualiditentukan lain oleh kebijakan rumah sakit, paling sedikit area kompetensisudah dapat dianggap benar. Evaluasi praktik profesionalnya akan menjadibahan validasi tentang kebenaran anggapan kompetensi ini. b. Program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secaraumum tentang kompetensinya di area diagnosis dan tindakan profesi danKonsil kedokteran Indonesia mengeluarkan standar kompetensi ataukewenangan klinis. Perhimpunan profesi lain membuat daftar secara detailjenis/tindak medis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam prosespemberian kewenangan klinis; di dalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan iniseragam; c. Seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan memilikikewenangan klinis berbeda yang disebabkan oleh perbedaan pendidikandan pelatihan tambahan, pengalaman, atau hasil kinerja yang bersangkutanselama bekerja, serta kemampuan motoriknya; d. Keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepadapimpinan rumah sakit dalam sebuah area spesialisasi terkait dengan proseslain, di antaranya:  Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkanoleh rumah sakit yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yangditangani per tahun, rerata lama dirawat, serta angka kematiannya.  AngkaILO dan kepatuhan terhadap PPK meliputi penggunaan obat, penunjangdiagnostik, darah, produk darah, dan lainnya.  Hasil evaluasi praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus(FPPE);  Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium,perhimpunan profesi, dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkansertifikat; e. Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi maka rumahsakit menentukan area pelayanan risiko tinggi seperti prosedur cathlab,penggantian sendi lutut dan panggul, pemberian obat kemoterapi, obatradioaktif, obat anestesi, dan lainnya. f. Prosedur dengan risiko tinggi tersebutmaka staf medis dapat diberikan kewenangan klinis secara khusus. g. Prosedur risiko tinggi, obat-obat, atau layanan yang lain ditentukan dikelompok spesialisasi dan dirinci kewenangannya secara jelas. Beberapa prosedur mungkin digolongkan berisiko tinggi disebabkan oleh peralatanyang digunakan seperti dalam kasus penggunaan robot atau penggunaantindakan dari jarak jauh melalui komputer. Juga pemasangan implan yangmemerlukan kaliberasi, presisi, dan monitor jelas membutuhkankewenangan klinis secara spesifik. h. kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyaiperalatan khusus atau staf khusus untuk mendukung pelaksanaankewenangan klinis. Sebagai contoh, seorang nefrolog kompeten melakukandialisis atau kardiolog kompeten

memasang sten tidak dapat diberikewenangan klinis jika rumah sakit tidak memiliki peralatannya. i. jika anggota staf medis juga mempunyai tanggung jawabistrasi seperti ketua kelompok staf medis (KSM), rumahsakit, atau posisi lain maka tanggung jawab peran ini diuraikan di uraiantugas atau job description. j. Proses pemberian rincian kewenangan klinis.  Terstandar, objektif, berdasar atas bukti (evidence based).  Terdokumentasi di kebijakan rumah sakit.  Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan kredensial staf medis.  Diikuti semua lapisan keanggotaan staf medis.  Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan efektif. k. Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis tersedia dan diumumkankepada setiap staf medis serta ke semua unit pelayanan. l. Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis tersedia dalam bentuk tercetak maupun elektronik (softcopy) pada semua unit pelayanan untuk menjawab pertanyaandari berbagai pihak termasuk pasien, apakah seorang staf medis berwenangmelakukan tindakan klinis tertentu. 49. Monitoring dan evaluasi adalah proses dengan kegiatan terus menerusmengumpulkan dan menganalisis data serta informasi tentang sikap, perkembanganprofesional, dan hasil dari layanan klinis anggota staf medis. 50. Pimpinan medik/unitlayanan bersama komite medis bertanggungjawab untuk mengintegrasikan data daninformasi tentang staf medis dan mengambil tindakan bilamana diperlukan. Beberapa tindakan yang diperlukan antara lain: a. Tindakansegera, dapat dalam bentuk nasehat menempatkan kewenangan tertentu di bawahsupervisi, pembatasan kewenangan, atau tindakan lain untuk membatasi risikoterhadap pasien, dan untuk meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. b. Tindakanyang lebih lama adalah menggabungkan data dan informasi menjadi rekomendasiterkait kelanjutan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis. Proses ini berlangsung paling kurang 3 tahun. c. Tindakan lain mungkin memberi tahu anggota stafmedis yang lain tentang sikap dan hasil layanan klinis yang ada buktinya di data daninformasi dari anggota staf medis. 51. Monitor dan evaluasi berkelanjutan staf medis menghasilkan informasi kritikal danpenting terhadap proses mempertahankan keanggotaan staf medis dan proses pemberian kewenangan klinis, Walaupun dibutuhkan3 tahun untuk memperpanjang keanggotaan staf medis dan kewenangan kliniknya,prosesnya dimaksudkan berlangsung sebagai proses berkelanjutan dan dinamis. 52. Masalah mutu dan insiden keselamatan pasien dapat terjadi jika isu kinerja klinisanggota staf medis tidak dikomunikasikan dan dilakukan tindakan.Proses monitor dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk a. meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien yang aman; b. digunakan sebagai dasar mengurangi variasi di dalam KSM (kelompok stafmedis)/unit layanan dengan cara membandingkan antara kolega, penyusunanPPK (panduan praktik klinis), dan clinical pathway; c. digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja kelompok staf medis/unit layanan dengan cara membandingkan acuan praktik di luar rumah sakit,publikasi riset, dan indikator kinerja klinis nasional bila tersedia. 53. Monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis memuat 3 (tiga) area umum,yaitu perilaku, pengembangan profesional, dan kinerja klinis, hal ini diatur lebih lanjut dalam Panduan Evaluasi Praktek Dokter Berkesinambungan (OPPE) di RSUD Ba’a dan Panduan Pengisian Form Penilaian Kinerja Staf Medis di RSUD Ba’a. 54. Anggota staf medis ialah model atau mentor dalam menumbuhkan budaya aman(safety culture) di rumah sakit. Budaya aman ditandai dengan partisipasi penuhsemua staf untuk melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasatakut untuk melaporkan dan disalahkan (no blame culture). Budaya aman juga sangatmenghormati satu sama lain, antarkelompok profesional, dan tidak terjadi sikap salingmengganggu. Umpan balik staf dalam bentuk survei atau mekanisme lain dapatmembentuk sikap dan perilaku yang diharapkan dapat mendukung anggota stafmenjadi model untuk menumbuhkan budaya aman.

55. Evaluasi perilaku staf medis memuat: a. Evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode etik dandisiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi perilaku yang dapatatau tidak dapat diterima maupun perilaku yang mengganggu, tidak ada laporan dari anggota staf medis tentang perilaku yang dianggap tidakdapat diterima atau mengganggu. b. Mengumpulkan, analisis, serta menggunakan data dan informasi berasal darisurvei staf serta survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit. 56. Proses monitoring dan evaluasi bekelanjutan harus dapat mengenali hasil pencapaian,pengembangan potensial terkait kewenangan klinis dari anggota staf medis, danlayanan yang diberikan. 57. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif antarasubkomite etik dan disiplin, manajer SDM, manajer pelayanan, dan kepala unit kerja. 58. Anggota staf medis berkembang dengan menerapkan teknologi baru danpengetahuan klinis baru. Setiap anggota staf medis dari segala tingkatan akanmerefleksikan perkembangan dan perbaikan pelayanan kesehatan dan praktikprofesional sebagai berikut: a. Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalampromosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, dan asuhandi akhir hidup. Alat ukurnya adalah layanan preventif dan laporan dari pasienserta keluarga. b. Pengetahuan medik/klinik termasuk pengetahuan biomedik, klinis,epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan kepada pasien.Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis termasuk revisi pedoman hasil pertemuan profesional dan publikasi. c. Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan pengembangan,penggunaan bukti ilmiah dan metode pemeriksaan, evaluasi, serta perbaikanasuhan pasien berkelanjutan berdasar atas evaluasi dan belajar terus menerus(contoh alat ukur survei klinis, memperoleh kewenangan berdasar atas studidan keterampilan klinis baru, dan partisipasi penuh pada pertemuan ilmiah). d. Kepandaian berkomunikasi antarpersonal termasuk menjaga danmeningkatkan pertukaran informasi dengan pasien, keluarga pasien, dananggota tim layanan kesehatan yang lain (contoh, partisipasi aktif di rondeilmiah, konsultasi tim, dan kepemimpinan tim). e. Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus, praktiketik, pengertian terhadap perbedaan, serta perilaku bertanggung jawabterhadap pasien, profesi, dan masyarakat (contoh, alat ukur: pendapatpimpinan di staf medis terkait isu klinis dan isu profesi, aktif membantu diskusi tentang etik, ketepatan waktu pelayanan di rawat jalan maupun rawatinap, dan partisipasi di masyarakat). f. Praktik berbasis sistem, serta sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistempelayanan kesehatan yang lebih luas (contoh alat ukur: pemahaman terhadapregulasi rumah sakit yang terkait dengan tugasnya seperti sistem asuransimedis, asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali mutu, dan biaya. Peduli padamasalah resistensi antimikrob). g. Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya danberpartisipasi melaksanakan asuhan yang efisien, serta menghindaripenyalahgunaan pemeriksaan untuk diagnostik dan terapi yang tidak adamanfaatnya bagi pasien serta meningkatkan biaya pelayanan kesehatan(contoh alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya, kepedulianterhadap biaya yang ditanggung pasien, serta berpatisipasi dalam prosesseleksi pengadaan)Sebagai bagian dari proses penilaian, proses monitoring dan evaluasiberkelanjutan, serta harus mengetahui kinerja anggota staf medis yang relevandengan potensi pengembangan kemampuan profesional staf medis. 59. Penetapan ulangadalah proses tinjauan terhadap dokumentasi anggota staf medisuntuk verifikasi: a. kelanjutan izin (licence); b. apakah anggota staf medis tidak terkena tindakan etik dan disiplin dari MKEdan MKDKI; c. apakah tersedia dokumen untuk mendukung penambahan kewenangan klinisatau tanggung jawab di rumah sakit;

d. apakah anggota staf medis mampu secara fisik dan mental memberikan asuhandan pengobatan tanpa supervisi; e. informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal,monitoring, dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf termasuk juga darisumber luar seperti organisasi profesi atau sumber instansi resmi. 60. Filekredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber informasiyang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika seoranganggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihanspesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari sumberyang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari luar(MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang anggota staf medis dan memberi sanksi maka informasi ini harus digunakan untuk evaluasimuatan kewenangan klinis anggota staf medis. 61. Untuk menjamin bahwa file stafmedis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali danada catatan di file tindakan yang diberikan atau tindakan tidak diperlukansehingga penempatan staf medis dapat berlanjut. 62. Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis saat penetapan ulang mencakup halhalsebagai berikut: a. anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar ataspendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi darisumber aslinya (lembaga pemerintah atau kolegium). Pemberian penuhkewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai proses verifikasilengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi sebelumkewenangan klinis diberikan. Contoh, jumlah kasus yang harus disupervisi darikardiologi intervensi; b. kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, atau dihentikan berdasar atas:  Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan.  Pembatasan kewenangan klinis dari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI, atau badan resmi lainnya.  Temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain.  Kesehatan staf medis.  Permintaan staf medis. 63. Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan yang kompetensesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasien, hal ini diatur lebih lanjut dalam Panduan Kredensial Staf Keperawatan, SPO Kredensial Keperawatan, SPO Rekredensial Perawat. Staf keperawatanbertanggungjawab untuk memberikan asuhan keperawatan pasien secara langsung.Sebagai tambahan, asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap outcomepasien secara keseluruhan. 64. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat yangkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan dan harus spesifik terhadap jenisasuhan keperawatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 65. Rumah sakitmemastikan bahwa setiap perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi, serta mandat kepada pasien secaraaman dan efektif dengan cara: a. memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan praktikkeperawatan. b. mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap perawat, sekurangkurangnyameliputi:  bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, sertapengalaman terbaru dan diverifikasi dari sumber aslinya.  bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempatperawat pernah bekerja sebelumnya.  surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukanrumahsakit, antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya. 66. Rumah Sakit perlu melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasipenting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi institusipendidikan pelatihan melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standarmensyaratkan verifikasi sumber

utama dilaksanakan untuk perawat yang akandan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti hilangkarena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini didapatkan dari sumberresmi lain. 67. Hasil kredensial perawat berupa rincian kewenangan klinis menjadi landasan untukmembuat uraian tugas, wewenang, dan tanggungjawab klinis di unit pelayanan tempatperawat tersebut ditugaskan. 68. Rumah sakit perlu memastikan mempunyai profesional pemberi asuhan (PPA) lainnyadan staf klinis lainnya yang kompeten sesuai dengan misi, sumber daya, dankebutuhan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnyabertanggungjawab memberikan asuhan pasien secara langsung. Sebagai tambahan,asuhan memberikan kontribusi terhadap outcome pasien secara keseluruhan. 69. Rumahsakit harus memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan stafklinis lainnya yang kompeten untuk memberikan asuhan dan harus spesifik terhadapjenis asuhan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 70. Rumah sakitmemastikan bahwa setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinislainnya yang kompeten memberikan asuhan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi, sertamandat kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara: a. Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional pemberiasuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dan praktik profesinya. b. Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesionalpemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sekurangkurangnyameliputi:  Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan sertapengalaman terbaru, dan diverifikasi dari sumber aslinya.  Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempatprofesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya pernahbekerja sebelumnya.  Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukanrumah sakit, antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya. c. Rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasipenting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi dariinstitusi pendidikan pelatihan, melalui email, surat tercatat. Pemenuhan standarmensyaratkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk profesional pemberiasuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang akan dan sedang bekerja.Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti hilang karena bencana atausekolahnya tutup maka hal ini didapat dari sumber resmi lain. 71. Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai profesional pemberiasuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya untuk memberikan asuhan dan pelayanankepada pasien atau berpartisipasi dalam proses asuhan pasien, hal ini diatur lebih lanjut dalam Panduan Kredensial PPA dan Staf Klinis Lainnya, SPO Kredensial PPA dan Staf Klinis Lainnya, SPO Rekredensial PPA dan Staf Klinis lainnya. Contohnya, paraprofesional ini termasuk bidan, nutrisionis, apoteker, fisioterapis, teknisi transfusi darah,penata anestesi, dan lainnya. 72. PPA dengan pendidikannya profesi maka termasuk golongan profesional pemberi asuhan (PPA),sedangkan bila pendidikannya vokasi maka kewenangannya adalah sebagai PPAlainnya. 73. Bila profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya tersebut yangdiizinkan bekerja atau berpraktik di rumah sakit maka rumah sakit bertanggung jawab untuk melakukan proses kredensialing. 74. Rumah sakit harus memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya danstaf klinis lainnya tersebut kompeten untuk ikut memberikan asuhan dan harusmenetapkan jenis asuhan serta pengobatan yang diizinkan bila tidak bertentangandengan peraturan perundang-undangan. 75. Rumah sakit memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan stafklinis lainnya tersebut kompeten untuk memberikan asuhan yang aman dan efektifkepada pasien dengan cara: a. Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional pemberia suhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya; b. Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya meliputi:

 Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman terbaru serta diverifikasi dari sumber aslinya.  Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya pernahbekerja sebelumnya.  Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukanrumah sakit, antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya. c. Melakukan setiap upaya memverifikasi informasi penting dari berbagai sumberdengan jalan mengecek ke website resmi dari institusi pendidikan pelatihanmelalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasisumber aslinya dilaksanakan untuk profesional pemberi asuhan dan PPAlainnya yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukanseperti hilangnya dokumen karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini dapat diperoleh dari sumber resmi lain. 76. File kredensial setiap profesionalpemberi asuhan dan PPA lainnya harus tersedia dan dipelihara sertadiperbaharui secara berkala sesuai dengan peraturan perundangundangan.

Ditetapkan di : Ba’a Pada tanggal : 16 Agustus 2018 Direktur Rumah Sakit Umum Ba’a

dr. WidyantoP. Adhy, M. Biomed, SpPD Penata Tk. I NIP. 19810824 200904 1 002