Kamus Indikator Mutu n1o20

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika,

hukum

dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan

kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu: 1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga,dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input

yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan

adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. 2. Proses ialah interaksi professional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variable peningkatan mutu yang penting. 3. Output / outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/ masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang

mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat

input dan

proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya. Perlu adanya alat ukur yang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat diketahui menghasilkan output

apakah

input

dan

proses yang

baik

telah

yang baik pula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan

WHO bertujuan mengukur kinerja rumah sakit secara nyata. Berdasarkan standar akreditasi rumah sakit sesuai Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS t Commition Internasional (JCI) edisi ke-4 berlaku Januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien (PMKP)

merupakan

kriteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang ada, yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimana harus dipenuhi sesuai standar akreditasi. 1

Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit menyebutkan bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan

derajat kesehatan masyarakat,

Undang- Undang Nomor : 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes Nomor: 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta Permenkes Nomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai dengan Specification Manual for The t Commission International Library of Measures Version 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator mutu rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan. Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnya dapat dilaksanakan pada sebagian besar RS. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSI Sakinah Mojokerto dapat seperti yang diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSI Sakinah Mojokerto panduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSI Sakinah Mojokerto dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indicator mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.

1.2. Tujuan a) Tujuan umum Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit rumah sakit terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSI Sakinah Mojokerto. b) Tujuan khusus 1. Dapat terselenggaranya pemilihan indicator mutu sesuai dengan yang diperlukan tiap-tiap unit rumah sakit. 2. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indikator mutu. 3. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan indikator mutu. 1.3. Pengertian 2

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang

digunakan untuk

mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indicator mutu. a)

Indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan

menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variable yang digunakan untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria : 1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai. 2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang dinilai berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. 3. Sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak. 4. Spesifik yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas. b) Mutu Menurut

Crosby,

mutu

adalah

sesuai

yang

disyaratkan

atau

distandarkan

(Conformancetore quirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.

c) Indikator Mutu Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif / kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya / cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit. d) Indikator Mutu Utama Adalah indicator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi kegiatan : penyusunan indikator mutu, sosialisasi, ujicoba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, bench marking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk,

high volume, high cost dan problem prone.

Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. e) Indikator Mutu Unit Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuai dengan yang diharapkan. f)

Indikator Mutu Area Klinis 3

Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis). g) Indikator Mutu Area Manajerial Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di

rumah sakit yang berkaitan dengan proses me-

manage / mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efekti dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target.

h) Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian /insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien. i)

Indikator Mutu Area JCI Library Of Measure Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas

dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan/ berdasar pada ketentuan Commision International Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Acute Myocardial Infarction (AMI) saat pulang/ keluar Rumah Sakit, Angka kejadian decubitus grII /lebih akibat perawatan di rumah sakit, Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit, Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/keluar Rumah Sakit, Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap. j)

Kamus Profil Indikator Kamus profil indicator berisi poin-poin indicator mutu dari tiap unit rumah sakit,di dalamnya

mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, nominator, denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indicator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indicator mutu. k) Dimensi Mutu Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO. l)

Definisi Operasional Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.

m) Frekuensi Pengumpulan Data 4

Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator. n) PeriodeAnalisa Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan. o) Numerator/ Pembilang Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indicator kinerja.

p) Denumerator/ Penyebut Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indicator kinerja. q) Sumber Data Adalah sumber bahan nyata/ keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. r)

Standar/ Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan wajib

dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit. Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagai sumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren yang menuju kebaikan. s) Populasi Adalah wilayah generalisasi yang

terdiri atas

obyek/ subyek yang

mempunyai

kualitasdan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya.(Sugiyono,2007:90) t)

Sample Adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut.

1.4. Ruang Lingkup A. Penyusunan Indikator Mutu Penyusunan indikator mutu terdiri atas : 1) Usulan indicator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu. 2) Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada direksi. 3) Penetapan kebijakan tentang indicator mutu B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit 1) Indikator Area Klinis, terdiri atas 24 indikator mutu (10 indikator mutu utama, 14 indikator mutu unit) 2) Indikator Area Manajerial, terdiri atas 35 indikator mutu (9 indikator mutu utama, 26 indikator mutu unit) 3) Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 12 indikator mutu (6 indikator mutu utama, 6 indikator mutu unit) 4) Indikator JCI library of measure (JCILM), terdiri atas 5 indikator mutu. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil 5

indikator,

tidak

perlu

dilakukan

pengumpulan

data

dan

analisa

data.

(Luwiharsi,2013) 5) Total indikator mutu seluruhnya adalah 76 indikator mutu yang terdiri dari 30 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 46 judul indicator mutu unit. C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama Tabel Judul Indikator Mutu Utama adalah indicator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi

di rumah sakit, meliputi kegiatan penyusunan indicator mutu, sosialisasi, uji

coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan

pelaporan, benchmarking, publikasi,

monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan Pengurus Perkumpulan Kesehatan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indicator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indicator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut: INDIKATOR MUTU UTAMA A. INDIKATOR AREA KLINIS NO. AREA INDIKATOR 1 IAK 1 Assesmen Pasien

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Assesment awal keperawatan

2

IAK 2 Pelayanan Laboratorium

3

IAK 3 Pelayanan Radiologi & Diagnostic

pada pasien baru Rawat Inap dalam 24 Pelaporan nilai kritis laboratorium jam. Respon Time pemeriksaan CITO dari UGD

4

Imaging Bedah IAK4 Prosedur

Kepatuhan melaksanakan proses Time Out pada

pasien

pre

5

IAK5 Penggunaan Antibiotika Dan Obat Ketepatan waktu dikamar operasi

6

Lainya IAK6 Anesthesi dan Penggunaan Sedasi

incise

pembedahan

pemberian

antibiotika

pada pasien rawat inap Transfer pasien pasca pembiusan dari recovery room IBS keruang rawat inap

7

IAK7 Penggunaan darah dan Produk darah Angka Golongan sesuai kesalahan dengan aldrette scoredarah

8

IAK8 Ketersediaan, isi dan penggunaan Kelengkapan catatan medic

9

IAK9 Pencegahan dan control Infeksi

assessment

nyeri

pasien

rawat inap dalam waktu < 2x24 jam Angka kejadian Infeksi Luka Infus (ILI)

B. INDIKATORAREAMANAJEMEN NO. AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR 1 IAM 1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan Ketersediaan obat esensial di Rumah dan obat untuk memenuhi Keb. IAM 2 Pelaporan yang diwajibkan oleh Pasien peraturan per Undang - undangan

Sakit Ketepatan waktu laporan insiden

3

oleh sekretariatan) IAM 3 (dipantau Manajemen Resiko

FMEA setahun sekai

4

IAM 4 Manajemen penggunaan

Utilisasi Ruang VVIP

5

Sumberdaya IAM 5 Harapan dan kepuasan Pasien dan

Kepuasan pasien/ keluarga terhadap

2

keluarga

keselamatan pasien

berbagai factor pendukung pelayanan di rumah sakit

6

6

IAM 6 Harapan dan kepuasan Pegawai

Kepuasan karyawan yang terhadap

7

IAM 7 Demografi Pasien dan Diagnostik

8

Klinik IAM 8 Manajemen Keuangan

berbagai factor pendukung kinerja di 10 Penyakit terbanyak di Klinik Rawat rumah sakit Jalan ratio. Current

9

IAM 9 Pencegahan dan Pengendalian

Kepatuhan penggunaan APD

peristiwa yang membahayakan C. NO. 1

keselamatan pasien, keluarga pasien SASARAN KESELAMATAN PASIEN dan staf. AREA INDIKATOR SKP1 Proses Identifikasi pasien dg benar

JUDUL INDIKATOR Pemahaman pasien baru rawat inap terhadap pemakaian gelang identitas

2

SKP2 Meningkatkan Komunikasi yang efektif

Kepatuhan DPJP dalam melakukan verifikasi setelah melakukan komunikasi verbal/ pertelepon antara dokter dan perawat dalam waktu ≤ 24 jam pada pasien baru rawat inap

3

SKP3 Meningkatkan Keamanan Obat yang Kepatuhan petugas dalam perlu diwaspadai

4

melaksanakan Pengecekan ganda pada

pemberian obat high alert SKP4 Memastikan lokasi pembedahan yang Kepatuhan petugas melakukan

site

benar, prosedur yang benar dan pada marking pada tindakan pembedahan 5

pasien yang resiko benar.infeksi akibat SKP5 Mengurangi

Kepatuhan

6

pelayanan kesehatan SKP6 Mengurangi resiko cidera akibat

kesehatan Kelengkapan assessment risiko jatuh

jatuh. D. INDICATOR INTERNATIONAL LIBRARY(IIL)

pada pasien baru rawat inap dalam

NO. AREA INDIKATOR 1

IIL 1

Acute Myocardial Infarction (AMI)

cuci

tangan

petugas

waktu 24 jam JUDUL INDIKATOR Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Acute Myocardial Infarction (AMI) saat

2

IIL 2

Nursing Sensitive Care (NSC)

pulang/keluar Rumah Sakit Angka kejadian decubitus grII / lebih akibat

3

IIL 3

Standar keselamatan Pasien

perawatan di rumah sakit Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah

4

IIL 4

Ischemic Stroke

Sakit Aspirin diresepkan untuk pasien dengan

5

IIL 5

Acute Myocardial Infarction (AMI)

Ischemic Stroke saat pulang/ keluar Rumah Angka Kematian pasien AMI saat rawat Sakit inap

INDIKATOR MUTU UNIT KODE AREA INDIKATOR A. INDIKATOR AREA KLINIS

NO.

JUDUL INDIKATOR MUTU UNIT

7

IAK 1 Assesmen Pasien

1 Pelaksanaan Inisial Asessment Keperawatan 2 Kelengkapan

Pengkajian

Awal

Medis

Dan

Keperawatan terhadap Pasien Rawat Inap di Instalasi 3 Kelengkapan Informed Consent tindakan medis Gawat Darurat segera setelah mendapatkan penjelasan dari dokter 4 Angka kepatuhan visite preanasthesi IAK 2 Pelayanan Laboratorium IAK 3 Pelayanan Radiologi &

Pada operasi elektif 5 Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan 6 Pelaksana Expertise Hasil Pemeriksaan Foto Laboratorium

Diagnostic Imaging IAK 4 Prosedur Bedah

7 Kelengkapan laporan operasi

IAK 5 Penggunaan Antibiotika dan

8 Pasien

Obat Lainnya IAK 6 Kesalahan Medis dan KNC

dengan strategi DOTS 9 Tidak ada kejadian Sentinel, KTD, KNC, dan KPC

IAK 7 Anesthesi dan Penggunaan IAK 8 Penggunaan darah dan Sedasi produk darah IAK 9 Ketersediaan, isi dan

10 Kelengkapan Informed Consent anastesi 11 Kejadian Reaksi Tranfusi

baru

TB

Rawat

Jalan

yang ditangani

12 Ketepatan waktu pelayanan dokumen Rekam Medis

penggunaan Catatan medic pasien Rawat Inap dalam waktu ≤ 10 Menit IAK 10 Pencegahan dan control 13 Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi 14 Kepatuhan

infeksi

petugas

kesehatan

dalam melakukan

pemilahan antara sampah medis dan non medis. B.

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

IAM 1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk

1 Persentase tidak terealisasinya pengadaan obat sesuai perencanaan kebutuhan farmasi.

IAM 2 memenuhi Pelaporan Keb. yangPasien diwajibkan 2 Ketepatan waktu dan kelengkapan oleh Peraturan

per

Undang-

IAM 3 undangan Manajemen Resiko (dipantau oleh sekretariatan)

Penyajian laporan keuangan 3 Waktu penyerahan laporan indicator Mutu dari unit ke Tim PMKP 4 Kemampuan menangani BBLR 1500–2500 gram 5 Angka Kematian Ibu Melahirkan 6 Angka pelaporan insiden ≤ 2x24jam

IAM 4 Manajemen penggunaan sumber daya

7 Angka kepatuhan petugas disetiap Unit/ Bagian pengguna layanan loundry dalam melakukan kotor dalam dan linen bernoda. management 8 pemilahan Kepatuhan linen perawat melakukan nyeri selama pasien dirawat 9 Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas oleh sekertariatan setelah di disposisi oleh direktur 10 Respon time petugas dalam waktu ≤3 hari tehnik Elektromedis dalam menanggapi laporan kerusakan alat. 11 Terlaksananya proses penghapusan arsip sesuai waktu yang ditetapkan. 12 Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap (retrieval) oleh petugas rekam medik, yang dipinjam oleh bagian / unit lain dalam waktu ≤ 15 mnt. 8

13 Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai tanggal pelayanan. 14 Angka pemenuhan pelayanan transportasi sesuai dengan jadwal kebutuhan. 15 Tingkat kepuasan pasien / keluarga terhadap

IAM 5 Harapan dan kepuasan pasien dan

pelayanan di IGD 17 Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien 18 Ketepatan waktu kedatangan dokter spesialis sesuai

Keluarga

dengan jadwal praktik. 19 Rata-Rata pasien kembali keperawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam IAM 6 Harapandankepuasanpegawa 20 TingkatKepuasandokter IAM 7 Demografi i

Pasien

dan 21 Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat

Diagnostik

inap Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto di dalam

IAM 8 Klinik Manajemen Keuangan

kabupaten Mojokerto.barang inventaris dengan 22 wilayah Ketidaksesuaian pengadaan APB (Anggaran pendapatan belanja) 23 Ketepatan dan kelengkapan pengisian form klaim pada pasien rawat jalan tanggungan. 24 Kelengkapan berkas istrasi pada pasien pulang rawat inaptanggungan asuransi 25 Tempat tidur dengan pengaman

IAM 9 Pencegahan dan Pengendalian peristiwa yang C.

26 Respon Time pelayanan security dalam menanggapi

laporan kejadian membahayakan keselamatan SASARANKESELAMATANPASIEN pasien, keluarga pasien dan

SKP1 Proses 1 Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya staf. Identifikasi pasien dengan benar penggunaan gelang identitas pada pasien baru Rawat SKP2 Meningkatkan Komunikasi 2 Penggunan metode SBAR saat menerima telpon Inap yang SKP3 Meningkatkan Keamanan 3 Kepatuhan pelabelan obat High Alert Efektif Obat yang perlu diwaspadai SKP4 Memastikan lokasi 4 Tidak ada kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pembedahan yang benar,

pada tindakan operasi.

yang resiko benar dan SKP5 prosedur Mengurangi infeksi 5 Angka Dekubitus nosokomial. pada pasien yang benar. SKP6 akibat Mengurangi resiko cidera 6 Kepatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh / pelayanankesehatan akibat Stiker Kuning. jatuh. D. Kamus Profil Indikator Mutu Konten form profil indicator mutu meliputi : judul indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional,

frekuensi

pengumpulan

data,

periode

analisa,

numerator,

denumerator,

sumberdata, standar, penanggung jawab.(Sumber:dr.Luwiharsih) E. Populasi Dan Sampel Aspek sampling dalam pengukuran indicator mutu rumah sakit adalah : 9

1) Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya. (Sugiyono,2007:90) 2) Sample adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut. 3) Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika

kaya akan informasi, maka sampelnya lebih

bermanfaat. Menentukan jumlah sample : a) Jika ukuran populasinya ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) b) Jika populasi 320 – 639 ( 20 % total populasi) c) Jika populasi 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64) d) Jika populasi < 64 ( jumlah sampel perbulan 100%populasi) F. Sosialisasi Indikator Mutu ke Unit Terkait. Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indicator mutu antara lain dilaksanakan diwebsite, media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan. G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan atau dalam waktu yang telah ditentukan. H. Revisi dan Menyepakati Bersama Revisi dari hasil uji coba indicator mutu terpilih dari unit terkait. I. Implementasi Indikator Mutu Penerapan indicator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. J. Validasi Indikator Mutu Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan alam prosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan / sesuai target (minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit - SPM RS). Apakah data atau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya. Jumlah sample validasi yang digunakan : 1) Jika sampel 1-16, maka 100 % dijadikan sampel. 2) Jika sampel 17-160, maka minimal sampe 16% atau 10%. 3) Jika sampel 161– 480,maka sampel 10%. 4) Jika sampel > 480, maka sampel 48. 10

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi Indikator Mutu : 1)

Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi.

2)

Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal.

3)

Validasi data dilakukan saat : a. Implementasi pengukuran proses baru. b. Publikasi data. c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan. d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui. e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah.

4) Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan. 5) Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh orang kedua. 6) Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi cukup jauh, maka bias melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus akurasi :

Jumlah Temuan x 100% Total Sampel a. Data baik jika hasil ketidakakurasian data tidak melebihi dari 10% b. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian diimplementasikan kepada unit terkait, setelah correctiveaction dilakukan ; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90% Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran frekuensi analisa data oleh unit. 7) Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective raction sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh Direktur. 8) Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data statistic deskriptif. 9) Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabelitas data. K. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indicator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan 11

indicator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indicator mutu pada unit terkait. a) Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan. b) Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan. c) Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu) tahun. L. Analisa Data Indikator Mutu Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target). Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir. M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan atau Tri Bulanan Rapat tinjauan manajemen / rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indicator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan. N. Bencmarking Bencmarking = uji standar mutu = menguji atau mambandingkan standar mutu yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain : Benchmarch dengan badan akreditasi (badan hukum dan perundangan, benchmark dengan literature dan base practice, benchmark dengan standar. Dengan melakukan atau melalui bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practice. Benchmarking ada dua jenisnya yaitu : 1) Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSI Sakinah Mojokerto adalah : a. Indikator sasaran mutunya sama. b. Unitnya setipe pada RSI Sakinah Mojokerto. c. Jenis layanan setipe. d. Periode frekuensi pengukuran data sama 2) Eksternal Benchmarking

adalah

membandingkan

performa,

target

atau proses

dengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner Benchmarking : a. Jenis rumah sakit sesuai type minimal Rumah Sakit type B. b. Type organisasi rumah Sakit sama dibawah naungan NU. c. Hubungan kompetitif. d. Jenis pasien yang dilayani. e. Ukuran organisasi. 12

f.

Lokasi geografis.

Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar, dilakukan langkah sesuai siklus PDCA : Plan : Plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru Do : Lakukan trial selama 3 bulan Cek : Cek / diukur penggunaannya selama 3 bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak. Action : Action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut. N. Publikasi Data Indikator Mutu Publikasi Data Indikator Mutu antara Lain website, media Informasi, mading dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan. Hasil pencapaian indicator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjutan angka capaian indicator mutu yang telah didapat. O. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau belum (Lienert,2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indicator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari target diterima € dikomunikasikan € upaya perbaikan (Pancheon,2008). Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah kinerja program / proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja program / proyek dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA (Plan, Do, Study, Action). PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu : 1) Design  Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran design dalam proses perubahan dapat dijelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSI Sakinah Mojokerto. 2) Meassure  Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal database. 13

3) Assess  Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas. 4) Improvement  Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya. 5) Redesign  Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring dan mengevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada. P. Pelaporan Ke Direksi Pelaporan hasil pelaksanaan indicator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1(satu) bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bula sekali. Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada Pengurus Kumkes

BAB 2 TATALAKSANA

A. Usulan Indikator Mutu Utama PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSI SAKNAH MOJOKERTO UNIT : …………………………………….. Judul Indikator Program Dimensi Mutu Tujuan Dasar Pemikiran / Literatur Definisi Operasional Kriteria (Inklusi & Eksklusi) 14

Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Formula Target Pengukuran Indikator Sumber data Target Sampel / Tempat Pengambilan Data Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul Data Frekuensi Penilaian Data Periode Waktu Pelaporan Rencana Analisa Rencana Penyebaran Hasil Data

B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indicator mutu, kemudian dilakukan pemilihan indikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (Rawat inap, Farmasi, IGD, OK, SKP) dengan criteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk, high volume, high cost, problem prone (Katzand Greencit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS. Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil indikator. Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan laporan PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT RSI SAKINAH MOJOKERTO UNIT: …………………………………….. Judul Indikator Program Dimensi Mutu Tujuan Dasar Pemikiran / Literatur Definisi Operasional Kriteria (Inklusi & Eksklusi) Tipe Indikator 15

Jenis Indikator Numerator Denumerator Formula Target Pengukuran Indikator Sumber data Target Sampel / Tempat Pengambilan Data Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul Data Frekuensi Penilaian Data Periode Waktu Pelaporan Rencana Analisa Rencana Penyebaran Hasil Data

Nama Jabatan Tanda Tangan

Disiapkan Oleh :

Diperiksa oleh :

Disetujui / ditunda/

(unitRS)

(KomiteMutu)

ditolak(olehdireksi)

(Sumber: dr. Luwiharsi) C. Kamus / Profil Indikator Mutu Utama dan Mutu Unit (Terlampir). D. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait. E. Indikator mutu utama Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indicator mutu antara lain dilaksanakan di website (ITBlog), media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

F. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang pelaksanaan indicator mutu utama pada unit terkait. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indicator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan, pelaporan dari direksi keyayasan setiap 1 (satu) tahun. G. Formulir yang disediakan ada 5 macam : 1) Formulir sensus harian,disebut form A. 2) Formulir laporan bulanan, disebut form B. 16

3) Formulir rekapitulasi indicator mutu dari unit kepada mutu,disebut form C. 4) Formulir rekapitulasi indikator mutu di komite mutu,disebut form D. 5) Formulir rekapitulasi pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite mutu, disebut form E H. Petunjuk Pengisian 1) Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan medik/ unit rekam medic atau unit lain. Penanggung jawab pengisian format sensus harian adalah Manager /Section Manager/ Penanggung jawab unit terkait/ Chief (laporan dibuat setiap bulan selambat - lambatnya tangga l8 bulan berikutnya). 2) Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh Manager / Section Manager/ Penanggung jawab unit terkait/ Chief berdasarkan form.A.

pada data-data yang ada pada

Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan

berikutnya pada komite mutu. 3) Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indicator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. 4) Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indicator mutu utama/ unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan. 5) Hasil analisa rekapitulasi (selesai dikomite mutu sampai tanggal 15). Dari indicator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambatlambatnya tanggal 18 bulan berikutnya. I. Sistem Pencatan Dan pelaporan Di Rumah Sakit

UNIT

UNIT

UNIT

UNIT

MANAGER / SECTION MANAGER/ PENANGGUNG JAWAB UNIT TERKAIT CHIEF KOMITE MUTU DIREKTUR PENGURUS KUMKES 17

1) Sensus Harian Indikator Mutu Rumah Sakit (Format sederhana unit terkait, A1, A2, A3) dibagikan pada semua unit terkait. Petugas penanggung jawab format sensus harian indicator mutu adalah kepala ruangan unit terkait. 2) Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada kepala Instalasi/ kabag unit terkait. 3) Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/ kasi/ kepala instalasi/ penjabat unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada komite mutu. 4) Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan kedalam formulir C yang sudah disediakan. 5) Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapitulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu. 6) Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur setiap 3 bulan untuk dilakukan tindak lanjut. 7) Hasil akhir pencapaian indikator mutu RS dilaporkan oleh direksi kepada yayasan setiap 1 tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut. J. Analisa Mutu Pelayanan Rumah Sakit Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit : a. Pemeriksaan tentang kelengkapan dankebenaran laporan yang diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistic. b. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan. c. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel umum, barchart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang ada pada statistic deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time series analysis (analisis kecenderungan menurut waktu).

18

BAB 3 DOKUMENTASI

Dokumentasi

dalam

pelaksanaan

indikator

mutu

adalah

sebagai

bukti

adanya

pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit rumah sakit. 1) Standar Prosedur Operasional (SPO) indicator mutu. 2) Format usulan indicator mutu dari unit. 3) Kebijakan direksi tentang indicator mutu. 4) Profil indicator mutu. 5) Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indicator mutu utama (sensus harian (form A, warna kuning), formulasi indicator mutu, form checklist, dokumen lainnya). 6) Formulir laporan dari unit kepada komite mutu (Form B,warna pink). Adanya form pelaporan indicator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap dengan tangan dan nama terang. 7) Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepada komite mutu (Form C, warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tribulan, dan tindak lanjut. 8) Formulir rekapitulasi data indikator mutu dikomite mutu (Form D, warna ungu) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tribulan, dan tindak lanjut. 9) Dokumen deskripsi data indicator mutu. 10) Hasil kegiatan rapat pimpinan indicator mutu. 11) Bukti sosialisasi indicator mutu ke unit. 12) Dokumentasi pelaporan komite mutu (baik ke direktur atau Pengurus KUMKES).

19

BAB 4 PENUTUP

Keberadaan suatu indicator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu. Upaya peningkatan mutu tetap harus merupakan kesepakatan/ komitmen diantara seluruh karyawan dan pimpinan rumah sakit. Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan dalam persaingan yang terus meningkat harus dapat memanfaatkan brerbagai instrument mutu.

20

LAMPIRAN 1 FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU Unit

:………

Judul Indikator Area

:………

(misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di igd dalam 24 jam – area klinis). Bulan

:………

Tahun

:……… :……… (Rawat jalan/ Rawat Inap, dll)

Area Monitor Sumber Data

:……… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen Pasien Jatuh dll)

Sample Size

:………

Jika ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), Jika 320 – 639 ( 20% total populasi), Jika 64– 319 (jumlah sampel perbulan 64), Jika< 64 (jumah sampelperbulan 100% populasi) Tanggal

Tabulasi Jumlah Indikator

Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator

Numerator

(sesuai dengan formula)

(sesuai dengan formula) 1 2 3 4 5 6 … 30 Jumlah MOJOKERTO,…………………….2017 Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator Mutu

Penanggung jawab Manager / Section Manager

Unit

– Penanggung jawab unit / Chief

(................................................)

(................................................)

21

LAMPIRAN 2 FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manager / section Manager – Penanggung Jawab Unit Terkait / Chief) Ke Komite Mutu.

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KMRS NAMA UNIT : INDIKATORSASARANMUTU : AREA : NUMERATOR : DENUMERATOR FORMULA : TARGET : HASILINDIKATOR UNIT : KESIMPULAN : ANALISA …………………………………………………………………………………………….…… : …………………………………………………………………………………………….…… Target tercapai …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Rekomendasi …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Tindak lanjut …………………………………………………………………………………………….…… Mojokerto, ………………2017

Penanggung jawab

Verifikator Tim Mutu

(ketua/sekretaris)

(……………………..)

(………………………….)

22

LAMPIRAN 3 FORM C. Rekapitulasi indikator mutu dari unit ke komite mutu Unit

: …...............................................................................................

Jenis Indikator Mutu

: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu)

No

JL

JIM

F

T N

CAPAIAN BULAN KE I II III D H N D H N D

∑ HCT

MSLH

ATB

TL

H

Keterangan: JL

: Jenis Layanan

∑HCT

: Rerata Hasil Capaian Target

JIM

: Judul Indikator Mutu

H

: Hasil

F T

: Formula : Target

MSLH ATB

: Masalah : Analisa Tri Bulan

N

: Numerator

TL

: Tindak Lanjut

D

: Denumerator

Mojokerto, tanggal………… Unit pelapor Komite mutu Nama terang dan tanda tangan

Nama terang dan tanda tangan (ketua, sekretaris, anggota)

(.......................................)

(.......................................)

23

LAMPIRAN 4 FORM. D REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU Area

: Area Klinis /Area Management/ Area Keselamatan Pasien*

JenisIndikator Mutu

: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu)

No

JL

JIM

F

T N

I D

CAPAIAN BULAN KE II III H N D H N D

∑HCT

MSLH

ATB

TL

H

Keterangan: JL

: Jenis Layanan

∑HCT

: Rerata Hasil Capaian Target

JIM

: Judul Indikator Mutu

H

: Hasil

F T

: Formula : Target

MSLH ATB

: Masalah : Analisa Tri Bulan

N

: Numerator

TL

: Tindak Lanjut

D

: Denumerator

Mojokerto, tanggal………… Unit pelapor Komite mutu Nama terang dan tanda tangan

Nama terang dan tanda tangan (ketua, sekretaris, anggota)

(.......................................)

(.......................................)

24

LAMPIRAN 5 FORME. Rekapitulasi Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Data Indikator Mutu Rumah Sakit Nama Indikator Utama :..………………...................... Area No Jenis

:..........................(Klinis/Manajerial/SKP) *PilihSalahSatu Indikator Nilai Pencapai Waktu

Layanan

an

pemantauan

sekarang Pencapaian 1 2 3 4 1)

IGD

Assesm 75%

50%

en 2) 3) 4) 5) 6)

Gap

√

Tinda Unit

Analisis k

Verifikator

Penanggung jawab Komite

Lanjut Unit Nama

5 Blm

Sosial IGD

Dr.A

TTD Nama

TT

Ariyanto

i sosialis -sasi

awal

LAMPIRAN 6

KAMUS PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA 1. Indikator Area Klinis (IAK) IAK 1 : Assesment Pasien 25

1

Nama Indikator

Kelengkapan Assesment awal keperawatan pada pasien baru Rawat Inap dalam 24 jam.

2

Program

Mutu

3

Dimensi

o

Kelayakan

○ Efisiensi

o

Ketersediaan

○ Efektivitas

o

Kesinambungan

○ Manfaat

4

Tujuan

o Ketepatan waktu ○ Keselamatan  Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM keperawatan dalam melakukan pengkajian / Assesment pada saat pasien masuk RS.  Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan

5

Dasar pemikiran/ literatur

Standar Akreditasi RS assessment keperawatan dalam 24 jam.

6

Definisi Operasional

Assesment awal keperawatan terhadap pasien baru adalah penilaian yang dilakukan oleh perawat jaga ruangan untuk memastikan bahwa asuhan Keperawatan yang dilakukan tepat bagi pasien. Kriteria Assesment awal keperawatan lengkap : 1. Identitas pasien 2. Anamnesis 3. Pemeriksaan fisik 4. Diagnosis Keperawatan 5. Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan Askep

7

Kriteria

6. Inklusi Tanggal/: jam a. Seluruh lembar assessment keperawatan pada 7. pasien Tanda tangan perawat baru rawat inap.dan nama terang. b. Eksklusi : Pasien baru yang meninggal < 24 jam, pasien

8

Tipe Indikator

yang pulang paksa < 24 jam. o Struktur ○ Proses

9

Jenis Indikator

o Outcome ○ Ratebased

10 Numerator

○ Proses dan Outcome ○ Persentase ○ Lainnya :

Jumlah assesment awal keperawatan pada pasien baru rawat inap yang terisi lengkap dalam waktu 24 jam.

11 Denominator

Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap

12 Cara Pengukuran

Jumlah assesmen awal keperawatan yang terisi lengkap dalam 24jam

13 Target Pengukuran Indikator 14 Sumber Data

------------------------------------------------------------------x100% 100% Total jumlah pasien rawat inap o Medical record baru di unit□pelayanan Sistem pelaporan : o Catatan data

□ Lainnya :

o Laporan Kepuasan pasien 26

15 TargetsampeldanUkuran sampel(n):

o ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) o 320 – 639 (20% total populasi) o 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) o < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

Tempat pengambilan data : Rawat Inap 16 Metodologi Pengumpulan Data √ Retrospektif 17 18 19 20

□ Concurrent

Pengumpuldata Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan Mohon dijelaskan mengenai

Staf Rawatinap √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan √ Bulanan √Triwulan □Kuartal □Lainnya: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung jawab

rencana analisis :

pelayanan akan melakukan analisis data terhadap kepatuhan perawat dalam mengisi lembar assessment awal keperawatan. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap

21 Mohon dijelaskan bagaimana

kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman Rawat

Hasil data akan disebarluaskan Inap pada staf: IAK 2 : Pelayanan Laboratorium 1 NamaIndikator 2 Program 3 Dimensi

4 Tujuan

Pelaporan nilai kritis laboratorium Mutu o

Kelayakan

○ Efisiensi

o

Ketersediaan

○ Efektivitas

o

Kesinambungan

○ Manfaat

o Ketepatan waktu ○ Keselamatan Tergambarnya kecepatan pelaporan nilai kritis dengan standart waktu ≤ 30 menit

5 Dasar pemikiran / literatur

Kepmenkes Nomor 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

6 Definisi

Pelaporan nilai kritis adalah Pelaporan yang dilakukan apabila ditemukan nilai kritis dalam pemeriksaaan laboratorium sampai ke

7 Kriteria

DPJP dalam waktu ≤ 30 menit  Inklusi : Seluruh pelayanan hasil pemeriksaan laboratorium Rutin (Darah Lengkap & Urin Lengkap) pada pasien rawat Inap pada jam kerja sift pagi (jam 07.30 s/d 14.30)  Eksklusi : Pemeriksaan Laboratorium selain (Darah Lengkap

8 Tipe Indikator

& Urin Lengkap) o Struktur ○ Proses o Outcome

9 Jenis Indikator 10 Numerator

○ Ratebased

○ Proses dan Outcome ○ Persentase

○ Lainnya :

Jumlah kumulatif waktu pelaporan nilai kritis pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan urine lengkap dalam 1 bulan 27

11 Denominator

Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium darah

12 Cara Pengukuran

lengkap dan urin lengkap dalam bulan tersebut. Jumlah kumulatif waktu pelaporan nilai kritis pemeriksaan Laboratorium darah lengkap dan urine lengkap dalam 1 bulan ------------------------------------------------------------------------Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan


Laboratorium ≤ 30 menit darah lengkap dan urin lengkap dalam bulan tersebut □ Medical record □ Sistem pelaporan :√ Catatan data

15 Target sampel dan Ukuran

√ Lainnya : lembar expertise □Laporan Kepuasan pasien o ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

Sampel (n) :

o 320 – 639 (20% total populasi) o 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) o < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16 17 18

Tempat pengambilan dataData : Instalasi Laboratorium Metodologi Pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent Pengumpul data Staf instalasi laboratorium Frekuensi Penilaian Data □ Harian □Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan

19 Periode waktu pelaporan

√ Bulanan □Triwulan □ Kuartal □ Lainnya :

20 Mohon dijelaskan mengenai

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan

rencana analisis :

analisa data terhadap waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium rutin. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap


kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman instalasi

hasil data akan disebarluaskan Laboratorium pada staf : IAK 3 : Pelayanan Radiologi Dan Diagnostic Imaging 1 Nama Indikator

Waktu tunggu pelayanan CITO dari UGD

2 Program

Mutu

3 Dimensi

□Kelayakan

√ Efisiensi

□ Ketersediaan

√ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan □ Manfaat 4 Tujuan

□ Efektivitas □ Keselamatan Tercapainya waktu tunggu pelayanan CITO ≤ 60 Menit


Kepmenkes Nomor 129 Tahun 2008 Tentang Standart

6 Definisi

Pelayanan Waktutunggu pelayanan CITO dari UGD Mulai dari permintaan Minimal Rumah Sakit sampai dengan Adanya hasil ≤ 60 Menit

7 Kriteria

o

8 Tipe Indikator

o Eksklusi : □ Struktur □ Proses


□ Ratebased √ Persentase □ Lainnya : Outcome Jumlah semua Pelayanan CITO dari UGD ≤ 60 Menit

11 Denominator

Jumlah semua Pelayanan CITO

Inklusi

: Seluruh pelayanan foto thorax □ Outcome √ Proses dan

28

12 Cara Pengukuran

Jumlah semua Pelayanan CITO dari UGD ≤ 60 Menit ------------------------------------------------------------x100% Jumlah semua Pelayanan CITO

13 Target Pengukuran Indikator

100%

14 Sumber Data

□ Medical record □ Sistem pelaporan: □ Catatan data


√ Lainnya : lembar Expertise □Laporan Kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

Sampel (n) :

□ 320-639 (20% total populasi) √ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64), Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan foto thorak dalam1bulan antara ± 400 –500 orang □ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16 Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif □ Concurrent Tempat pengambilan dataData : Unit Radiologi 17 Pengumpul data Staf Unit Radiologi 18 Frekuensi Penilaian Data

□ Harian

□ Tribulan

□ Kuartal

√ Lainnya : Bulanan


√ Bulanan □ Triwulan

□ Kuartal

□ Lainnya :


Data dikumpulkan setiap bulan, kemudian PIC akan

rencana analisis :

melakukan analisa data terhadap waktu hasil foto thorax. Untuk berikutnya

Analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Unit kenaikan atau penurunan angka capaian. hasil data akan disebarluaskan Radiologi.


pada staf : IAK 4 : Prosedur Bedah 1 Nama Indikator

Kepatuhanpetugas dalam melaksanakan proses Time Out pada pasien Pre Operasi

2 Program

Keselamatan pasien

3 Dimensi

□ Kelayakan

□ Efisiensi

□ Ketersediaan

□ KetepatanWaktu

□ Kesinambungan

□ Manfaat

4 Tujuan

□ Efektivitas √ Keselamatan Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada

6 Definisi

keselamatan Standar Akreditasi RS Pasien. Time Out adalah Tindakan yang dilakukan sebelum operator

7 Kriteria

tindakan melakukan sayatan operasi. o Inklusi : Seluruh pelayanan bedah

8 Tipe Indikator

o Eksklusi : □ Struktur √ Proses

9 Jenis Indikator

□ Ratebased √ Persentase □ Lainnya : Outcome


□ Outcome □ Proses dan

29

10 Numerator

Jumlah pasien yang sudah dilakukan Time Out

11 Denominator

Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan

12 Cara Pengukuran

Jumlah pasien yang sudah dilakukan Time Out ----------------------------------------------------x100% Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan


100%

14 Sumber Data

√ Medical record


□ Lainnya : □ Laporan Kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

sampel (n) :

□ Sistem pelaporan :

□ Catatan data

□ 320 - 639(20% total populasi) □ 64 - 319(jumlah sampel perbulan 64) □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16 Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif Tempat pengambilan dataData : Unit Ruang operasi□ Concurrent 17 18 19 20

Pengumpul data Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan Mohon dijelaskan mengenai

Staf Ruang operasi √ Harian □Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Bulanan √ Bulanan □Triwulan □ Kuartal □ Lainnya : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

rencana analisis :

melakukan Analis adata terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi chec

klist bedah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka hasil data akan disebarluaskan ruang operasi. capaian. pada staf:


IAK 5 : Penggunaan Antibiotika Dan Obat Lainnya 1 Nama Indikator

Ketepatan Waktu pemberian Antibiotika

2 Program

Keselamatan Pasien

3 Dimensi

□ Kelayakan

□ Efisiensi

□ Ketersediaan

□ KetepatanWaktu

□ Kesinambungan

√ Manfaat

4 Tujuan

□ Efektivitas √ Keselamatan Tergambarnya Ketepatan Waktu pemberian antibiotika pada


pasien rawat Inap Kebijakan.

6 Definisi

Pemberian obat antibiotika pada pasien rawat inap tepat waktu dengan range maksimal 1Jam dari waktu yang sudah

7 Kriteria

ditentukan oleh DPJP o Inklusi : Seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan antibiotik

8 Tipe Indikator 9 Jenis Indikator

o Eksklusi : Pasien Rawat Inap tanpa pemberian obat □ Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan antibiotik □ Ratebased √ Persentase □ Lainnya : Outcome 30

10 Numerator

Jumlah pasien yang diberikan Antibiotika oleh DPJP dengan

11 Denominator

tepat waktu dengan Ranges waktu maksimal 1 jam dari jadwal Jumlah pasien yang mendapatkan obat antibiotik pemberian

12 Cara Pengukuran

Σ Pasien yang diberi obat antibiotic sesuai dengan waktu pemberian dengan ranges waktu maksimal 1 Jam dari jadwal pemberian ----------------------------------------------------------------------x100% Σ Pasien yang mendapatkan obat antibiotik


100%

14 Sumber Data

√ Medical record

□ Sistem pelaporan :

□ Catatan data 15 Target sampel dan Ukuran Sampel (n) :

□ Lainnya : □ Laporan Kepuasan

□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) pasien □ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16 17 18 19 20

Metodologi Pengumpulan Tempat pengambilan dataData : Pengumpul data Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan Mohon dijelaskan mengenai

√ Retrospektif □Concurrent Rekam Medik Staf rawat inap □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

rencana analisis :

melakukan analisis data terhadap kepatuhan DPJP dalam menggunakan obat antibiotik sesuai dengan Clinical Pathway. Untuk bulan

berikutnya analisa terhadap Data berupa grafik akan akan dilakukan dipasang pula di papan pengumuman kecenderungan kenaikan atau hasil data akan disebarluaskan Rawat Inap penurunan angka capaian. pada staf :


IAK 6 : Kesalahan Medikasi Dan Kejadian Nyaris Cedera 1 Nama Indikator

Kepatuhan petugas dalam melakukan pengkajian dispensing

2 Program 3 Dimensi

Keselamatan pasien obat □ Kelayakan □ Efisiensi

□ Ketersediaan

□ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan □ Manfaat 4 Tujuan

□ Efektivitas √ Keselamatan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan


pengkajian Peraturan Kesehatan RI Nomor 58 tahun 2014 dispensing Menteri obat

6 Definisi

tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Kesadaran dari dalam diri pegawai untuk melakukan pengkajian terhadap dispensing obat. Dispensing obat terdiri dari penyiapan, penyerahan, dan pemberian informasi obat. 31

7 Kriteria

o Inklusi

8 Tipe Indikator

o Eksklusi : □ Struktur √ Proses

9 Jenis Indikator

Outcome □ Ratebased √ Persentase

10 Numerator

Σ Resep obat yang dilakukan pengkajian dispensing obat

11 Denominator

dalam bulan yang sama. Σ Resep obat dalam satu bulan.

: Pasien dengan dispensing obat □ Outcome □ Proses dan □ Lainnya :

Σ Resep obat yang dilakukan pengkajian dispensing obat

12 Cara Pengukuran

Dalam bulan yang sama --------------------------------------------------------- x100% 13 Target Pengukuran Indikator 14 Sumber Data

Σ Resep obat dalam satu bulan 100% □ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data


√ Lainnya : Buku Kendali Farmasi □ Laporan Kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

Sampel (n) :

□ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16 Metodologi Pengumpulan □Retrospektif Tempat pengambilan dataData : Instalasi Farmasi √ Concurrent 17 Pengumpul data 18 Frekuensi Penilaian Data

Staf Instalasi Farmasi √ Harian □Tribulan

□ Kuartal

□ Lainnya : Bulanan


√ Bulanan

□ Kuartal

□ Lainnya :


Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

Rencana analisis :

√ Tribulan

melakukan

analisis data terhadap angka Kepatuhan petugas dalam Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman melakukan pengkajian dispensing obat. Hasil data akan disebarluaskan Instalasi Farmasi


pada staf : IAK 7 : Penggunaan Anestesi Dan Sedasi 1

Nama Indikator

Transfer pasien paska pembiusan di transfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette score

2

Program

Mutu dan keselamatan pasien

3

Dimensi

□ Kelayakan □ Ketepatan Waktu

□ Efisiensi

□ Ketersediaan

□ Kesinambungan

4

Tujuan

□ Manfaat □ Efektivitas √ Keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter anastesi untuk

5 6

Dasar pemikiran / literatur Definisi

pemulihan pasien pasca operasi dengan pembiusan Standar Akreditasi RS Semua pasien pasca pembiusan di kamar operasi yang di transfer ke ruang rawat inap dengan menggunakan pedoman penilaian Aldrette 32

score

7

Kriteria

Inklusi : Seluruhpasienbedah

8 9

Tipe Indikator Jenis Indikator

Eksklusi : Pasien yang mendapatkan anestesi local □Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome □Ratebased √ Persentase □ Lainnya :

10 Numerator 11 Denominator 12 Cara Pengukuran

Jumlah pasien yang sudah dilakukan edukasi oleh DPJP Jumlah anastesipasien yang mendapat tindakan anastesi dalam 1 bulan Jumlah pasien yang sudah di transfer dengan menggunakan Aldrette score ----------------------------------------------------------x100%


Jumlah pasien yang di tempatkan di recovery room dalam 1 100% bulan √ Medical record □ Sistem pelaporan :


□Catatan data □ Lainnya : □ Laporan Kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

sampel (n) :


pengambilan dataData : Instalasi Rawat Inap 16 Tempat Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif □ Concurrent 17 Pengumpul data RawatI nap 18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Bulanan 19 Periode waktu pelaporan

√ Bulanan √ Triwulan □ Kuartal □ Lainnya :



rencana analisis :

melakukan analisa data terhadap Kepatuhan DPJP anastesi dalam memberikan edukasipadapasienpreanastesi.Untuk bulan berikutnya analisa


akan berupa dilakukan pulaakan terhadap kecenderungan kenaikan atau Data grafik dipasang di papan pengumuman

penurunan hasil data akan disebarluaskan Rawat Inap pada staf :

angka capaian.

IAK 8 : Penggunaan darah dan produk darah 1 Nama Indikator

Angka kesalahan golongan darah

2 Program

Keselamatan pasien

3 Dimensi

□ Kelayakan

□ Efisiensi

□ Ketersediaan

□ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan 4 Tujuan

□ Manfaat √ Efektivitas □ Keselamatan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam penggunaan Produk

5 Dasar pemikiran /literatur

darah Standar Akreditasi RS

6 Definisi

Kejadian yang tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah dalam bentuk ketidaksesuaian golongan darah antara pasien dan persediaan darah dari PMI 33

7 Kriteria

Inklusi : Semua pasien yang mendapatkan tranfusi darah dari PM

8 Tipe Indikator 9 Jenis Indikator 10 Numerator

Eksklusi : □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan □Ratebased √ Persentase □ Lainnya: Outcome Jumlah ketidaksesuaian golongan darah dari PMI

11 Denominator

Jumlah pesanan darah dalam1bulan dipelayanan RI dan

12 Cara Pengukuran

Rawat Intensif. Jumlah semua pesanan darah yang sesuai dengan golongan darah Pasien ------------------------------------------------------- x100% Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan


100%

14 Sumber Data

□Medical record

15 Target sampel dan Ukuran sampel

□Lainnya : □ Laporan Kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

□ Sistem pelaporan : √ Catatan data

□ 320 – 639 (20% total populasi)

(n) :

□ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) 16 Metodologi Pengumpulan Tempat pengambilan dataData : 17 Pengumpul data

√ Retrospektif Pelayanan Darah□ Concurrent Staf pelayanan Bank Darah

18 Frekuensi Penilaian Data 19 Periode waktu pelaporan 20 Mohon dijelaskan mengenai

□ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : √ Bulanan □ Triwulan □ Kuartal □ Lainnya : Bulanan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC

rencana

akan

analisis :

Melakukan analisa data terhadap efektifitas penggunaan darah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula

terhadap kecenderungan kenaikandiatau penurunan angka Data berupa grafik akan dipasang papan pengumuman data akan disebarluaskan pada staf: capaian. Unit

21 Mohon dijelaskan bagaimana hasil

Pelayanan Darah IAK 9 : Ketersediaan, Isi, Dan Penggunaan Catatan Medic Pasien 1 Nama Indikator

Kelengkapan assessment nyeri pasien rawat inap dalam

2 Program 3 Dimensi

waktu < 2 × 24 Mutu jam setelahpasienpulang □ Kelayakan □ Efisiensi

□ Ketersediaan

√ Ketepatan Waktu

□ Kesinambungan □ Manfaat

√ Efektivitas

□ Keselamatan

4 Tujuan

Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas


resume medis pasien StandarAkreditasiRS 34

6 Definisi

Resume Medis adalah Ringkasan medis (assessment nyeri) pasien yang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah sakit dan harus terisi lengkap < 2 × 24 jam setelah pasien dinyatakan pulang. Ringkasan pulang terdiri dari : 1. Identitas pasien 2. Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat. 3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,

7 Kriteria

o 4.

diagnosis akhir, pengobatan danseluruh tindak lanjut Inklusi : Berkas resume medis pasien rawat Nama dan tanda dokter atau dokter gigipulang yang inap dalam waktutangan < 2 x 24 jam setelah pasien

8 Tipe Indikator

o memberikan Eksklusi : - pelayanan kesehatan. □Struktur □ Proses √ Outcome

9 Jenis Indikator

□Ratebased √ Persentase □ Lainnya : Outcome

10 Numerator

Jumlah resume medis pasien rawat inap yang terisi lengkap <

□ Proses dan

2 x 24 jam. 11 Denominator 12 Cara Pengukuran

Jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan Jumlah resume medis pasien rawat inap yang terisi lengkap < 2 × 24 jam dalam 1 bulan ------------------------------------------------------------------x100%


Jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan 100% √ Medical record □ Sistem pelaporan :


□ Catatan data □ Lainnya : □ Laporan Kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

Sampel (n) :


16 Metodologi Pengumpulan □Retrospektif Tempat pengambilan dataData : Rekam Medik 17 Pengumpul data

√ Concurrent

Staf Rekam Medik

18 Frekuensi Penilaian Data

√ Harian


√ Bulanan √ Triwulan □Kuartal □Lainnya:



rencana analisis :

□Tribulan □Kuartal

□Lainnya: Bulanan

melakukan analisa data terhadap kepatuhan DPJP dalam melengkapi Resume Medis pasien pulang.Untuk bulan berikutnya analisa akan

dilakukan pula terhadap kenaikan atau Data berupa grafik akan kecenderungan dipasang di papan pengumuman angka capaian. Hasil data akan disebarluaskan penurunan Ruang


pada staf:

Rekam Medik

35

IAK 10 : Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilans, Dan Pelaporan 1 Nama Indikator 2 Program

Angka kejadian infeksi Luka Infus (ILI) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

3 Dimensi

□Kelayakan

□Efisiensi

□Ketersediaan

□Ketepatan Waktu □Kesinambungan □Manfaat 4 Tujuan

□Efektivitas √ Keselamatan 1. Mendapatkan data dasar endemic angka kejadian infeksi aliran darah perifer

5 Dasar pemikiran / literatur 6 Definisi

2. Menurunkan angka kejadian infeksi Standar Akreditasi RS 1. ILI adalah infeksi di daerah lokal tusukan / inserta IV cateter dengan tanda sebagai berikut : merah, bengkak,terasa seperti terbakar dan sakit bila ditekan 1. Kejadian ILI adalah jumlah kejadian infeksi pada pasien yang terpasang IVL dibagi total jumlah hari pemasangan

8 Tipe Indikator

IVL dalam kurun waktu tertentu dikalikan1.000 (standar o Inklusi : Semua pasien yang terpasang IVL o/oo) o Eksklusi : □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome

9 Jenis Indikator

□ Ratebased √ Persentase □ Lainnya :

10 Numerator

Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi Luka Infus

11 Denominator

(ILI) dalam bulan tersebut. Jumlah hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan

7 Kriteria

12 Cara Pengukuran

∑Pasien rawat inap yang mengalami infeksi Luka Infus (ILI) -------------------------------------------------------------------x1000 ∑Hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan


0%

14 Sumber Data

□Medical record

□Sistem pelaporan :

√Catatan data

√ Lainnya : hasil surveilans infeksi RS 15 Target sampel dan Ukuran Sampel (n) :

□Laporan Kepuasan Pasien √ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), Jumlah pasien yang terpasang infus antara 600 –1000 perbulan □ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16 Metodologi Pengumpulan Tempat pengambilan dataData : 17 Pengumpul data 18 Frekuensi Penilaian Data

□Retrospektif √ Concurrent Rawat Inap Staf rawat inap / IPCN / IPCLN (PPI) √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya : Bulanan


√ Bulanan √ Triwulan □Kuartal □Lainnya : 36

20 Mohon dijelaskan mengenai Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap angka Infeksi Luka Infus (ILI).Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula

21 Mohon dijelaskan bagaimana hasil data akan disebarluaskan

terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman. capaian.

pada staf : 2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM) IAM 1 : Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat Penting Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien 1 Nama Indikator

Ketersediaan obat emergensi diunit farmasi

2 Program

Mutu

3 Dimensi

□Kelayakan

□Efisiensi

√ Ketersediaan

□Ketepatan Waktu □Kesinambungan

□ Manfaat

4 Tujuan

□Efektivitas □Keselamatan Tergambarnya mutu manajemen dan stok obat emergensi di


unit farmasi Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014

6 Definisi

tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Jumlah jenis obat emergensi di unit farmasi yang harus

7 Kriteria

o Inklusi tersedia


o Eksklusi : Alkes Emergensi √ Struktur □ Proses □ Outcome □Proses dan Outcome □Ratebased √ Persentase □ Lainnya: Jumlah jenis obat emergensi di unit farmasi yang tersedia

11 Denominator 12 Cara Pengukuran

: Seluruh jenis obat emergensi di unit farmasi

dalam Jumlah jenis obat emergensi di unit farmasi yang seharusnya Sebulan. tersedia. Jumlah jenis obat emergensi di unit Farmasi yang tersedia dalam sebulan ----------------------------------------------------------- x100%


Jumlah jenis obat emergensi di unit Farmasi yang harus 100% tersedia

14 SumberData

□ Medical record

□ Sistem pelaporan : √ Catatan data

□ Lainnya : Perencanaan Kebutuhan Farmasi 15 Target sampel dan Ukuran sampel (n) :

□ Laporan Kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

Tempat pengambilan data :

Unit farmasi 37

16 Metodologi Pengumpulan Data √ Retrospektif

□Concurrent

17 Pengumpul data

Unit Farmasi


□ Harian □Tribulan

19 Periode waktu pelaporan 20 Mohon dijelaskan mengenai

□ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

Rencana analisis :

□ Kuartal

√ Lainnya : Bulanan

melakukan analisa data angka ketersediaan pengadaan obat per bulan.

Untuk bulan berikutnya akan dilakukan pula terhadap Data berupa grafik akananalisa dipasang di papan pengumuman di kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. hasil data akan disebarluaskan unit farmasi


pada staf : IAM 2 : Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-Undangan 1 Nama Indikator

Ketepatan waktu penyerahan berkas rekam medic < 2 x 24 jam

2 Program 3 Dimensi

setelah selesai pelayanan Rawat Inap. Mutu □ Kelayakan □ Efisiensi

□ Ketersediaan

√ Ketepatan Waktu

□ Manfaat

□ Kesinambungan

4 Tujuan

□ Efektivitas □ Keselamatan Tergambarnya kinerja unit dalam menyerahkan hasil kerja


sesuai dengan target yang telah ditentukan oleh peraturan Standar Akreditasi RS yang berlaku. Ketepatan waktu pengiriman / penyerahan berkas rekam medic sebagai perwujudan kinerja pelayanan secara periodic setelah

7 Kriteria

selesai pelayanan Rawat Inap. o Inklusi :Semua berkas rekam medic pasien pulang

8 Tipe Indikator

o Eksklusi : □Struktur √Proses

9 Jenis Indikator

□Ratebased √ Persentase

10 Numerator

Jumlah penyerahan berkas rekam medic < 2 x 24 jam setelah

11 Denominator

selesai pelayanan. Jumlah seluruh berkas rekam medic setelah selesai pelayanan

12 Cara Pengukuran

rawat inap. Jumlah penyerahan berkas rekam medic < 2 x 24 jam

□ Outcome

□Proses dan Outcome

□ Lainnya :

setelah selesai pelayanan -----------------------------------------------------------------x100% 13 Target Pengukuran Indikator 14 Sumber Data

100%Jumlah seluruh berkas rekam medic setelah selesai pelayanan. □Medical record □Sistem pelaporan : □Catatan data √ Lainnya : Exspedisi laporan □ Laporan Kepuasan pasien 38

15 Target sampel dan Ukuran sampel (n) :

□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

Tempat pengambilan dataData : Seluruh Rawat Inap 16 Metodologi Pengumpulan □Retrospektif √ Concurrent 17 Pengumpul data

Unit Rekam Medik


□Harian


□Bulanan √ Tribulan □Kuartal □Lainnya: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

Rencana analisis :

√ Bulanan

□Kuartal

□Lainnya:

melakukan

Analisa data terhadap ketepatan waktu penyerahan berkas Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman unit rekam medic < 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat Hasil data akan disebarluaskan terkait. Inap. pada staf :


IAM 3: Manajemen Risiko 1 Nama Indikator 2 Program

Kejadian Tertusuk Jarum Manajemen Risiko

3 Dimensi

□ Kelayakan

□ Efisiensi

□ Ketepatan Waktu


□ Ketersediaan

4 Tujuan

□ Efektivitas √ Keselamatan Tergambarnya angkakejadian tertusuk jarum yang terjadi pada


petugas. Standar Akreditasi RS

6 Definisi

Angka Kejadian tertusuk jarum suntik merupakan kondisi yang menunjukkan kejadian petugas medis, paramedis, maupun nonmedis tertusuk jarum suntik. Kejadian tersebut bisa terjadi pada saat proses pemilihan jarum suntik/ benda tajam,

7 Kriteria

penggunaan, pembuangan, sampai dengan pemusnahan. o Inklusi : Seluruh kejadian tertusuk jarum yang sudah terpapar pasien

8 Tipe Indikator

o Eksklusi : Tertusuk jarum baru □ Struktur √ Proses □ Outcome


□ Rate based √ Persentase □ Lainnya : Outcome Laporan insiden tertusuk jarum


0

14 Sumber Data

□ Medical record

9 Jenis Indikator

□Sistem pelaporan :

√ Lainnya : Laporan insiden

□ Proses dan

□Catatan data

□Laporan Kepuasan Pasien 39


-

sampel (n) : 16 17 18 19

Tempat pengambilan data : Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan

20 Mohon dijelaskan mengenai Rencana analisis :

Seluruh ruang pelayanan □Retrospektif √ Concurrent Staf Tim PPI √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya : Bulanan √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya : Tahunan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan Analisa data terhadap kejadian tertusuk jarum. Untuk bulan

berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman unit kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. hasil data akan disebarluaskan terkait


pada staf : IAM 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya 1 Nama Indikator

Kemampuan petugas IPS dalam menangani kerusakan alat

2 Program 3 Dimensi

Medis dan Non Medis Mutu √ Kelayakan √ Efisiensi

□ Ketersediaan

□ Ketepatan Waktu

√ Manfaat

□ Kesinambungan

4 Tujuan

√ Efektivitas □ Keselamatan Tergambarnya kemampuan petugas tehnik dalam melakukan


tugasnya. SPM Kemampuan Petugas IPS dalam menangani alat adalah kemampuan petugas UPS yang ada dirumah sakit dalam menangani kerusakan alat baik medis maupun non medis

7 Kriteria

yang sudah dilaporkan ke bagian tehnik. o Inklusi : Seluruh SIP / laporan kerusakan alat yang sudah diterima oleh petugas IPS.

8 Tipe Indikator 9 Jenis Indikator

o Eksklusi : □Struktur □Proses √ Outcome □ ProsesdanOutcome □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:

10 Numerator

Jumlah seluruh SIP / laporan kerusakan yang sudah bisa diselesaikan.


Jumlah seluruh SIP / Laporan kerusakan dalam 1 bulan. ∑SIP laporan kerusakan yang sudah bisa diselesaikan ------------------------------------------------------------------x100%


∑Seluruh laporan kerusakan dalam 1 bulan 100% □Medical record □ Sistem pelaporan √ Catatan data □Lainnya : 40

15 TargetsampeldanUkuran sampel(n):

□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

Tempat pengambilan dataData : 16 Metodologi Pengumpulan

UPS □Retrospektif

17 Pengumpul data

Staf UPS

18 Frekuensi Pengumpulan Data

√ Harian


√ Bulanan □ Tribulan □Kuartal □Lainnya Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

Rencana analisis :

√ Concurrent

□ Bulanan


□Lainnya

melakukan analisa data terhadap kemampuan petugas IPS dalam menangani kerusakan alat medis dan non medis, untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap

21 Mohon dijelaskan bagaimana hasil data akan disebarluaskan

kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data berupa grafik akan dilaporkan pada dan dipasang pada papan pengumuman di Bagian IPS.

pada staf : IAM 5 : Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga Pasien 1

Nama Indikator

Kepuasan pasien / keluarga terhadap berbagai faktor

2

Program

pendukung pelayanan dirumah sakit Mutu

3

Dimensi

√ Kelayakan

□ Efisiensi

□ Ketersediaan

□ Ketepatan Waktu

□ Kesinambungan

√ Manfaat

4

Tujuan

□ Efektivitas □ Keselamatan - Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit - Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan element-element tingkat kepuasan pasien /

5

Dasar pemikiran / literatur

SPMkeluarga yang ditetapkan. 41

6

Definisi

1. Kepuasan pasien / keluarga adalah respon dari perilaku yang ditunjukkan oleh pasien / keluarga dengan membandingkan antara kinerja atau hasil yang dirasakan dengan harapan, apabila hasil yang dirasakan dibawah harapan, maka pasien / keluarga akan kecewa, namun bila sesuai harapan, maka pasien / keluarga akan puas, dan bila kinerja melebihi harapan, pasien / keluarga akan sangat puas. (Tjiptono ; 2005) 2. Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan rumah sakit berdasarkan elemen–elemen tingkatkepuasan pasien /keluarga yang ditetapkan, yang meliputi : a) Tangi bles (Penampilan / bukti langsung), yaitu penampilan fisik dan perlengkapan yang memadai b) Reliability ( Keandalan ), yaitu kemampuan memberikan pelayanan yang dijanjikan dengan akurat dan memuaskan c) Assurance ( Jaminan ), meliputi suatu pengetauan dan ketrampilan yang dimiliki petugas dalam melayani pasien. d) Responsiveness (Daya Tanggap) merupakan respon atau kesigapan petugas dalam membantu dan memberikan pelayanan dengan cepat dan tanggap. e) Emphaty (Empati) merupakan kemampuan petugas dalam membina hubungan, memberi perhatian dan memahami kebutuhan pasien. (Parasuramanetall;1998) 3. Formulir kepuasan pasien adalah formulir yang diisi oeh pasien rawat inap untuk mengukur tingkat kepuasan pasien yang berupa kuesioner dengan menggunakan skala likert yaitu mengukur kepuasan pasien /keluarga dengan jawaban yang mempunyai gradasi dari sangat puas, puas, cukup puas dan tidak puas. Jawaban kuasioner kemudian diubah menjadi angka(skor) sebagai berikut: Dari hasil perolehan nilai prosentase, maka dapat dikategorikan sebagai berikut : - Bila jawaban sebesar 76–100% = Tinggi (sangat puas ) - Bila jawaban sebesar 56–75% = Sedang (puas) - Bila jawaban sebesar<56% = Rendah (tidak puas ) (Nursalam;2003)

42

7

Kriteria

Inklusi : 1. Tidak mengalami gangguan mental 2. Pasien yang sedang mengalami perawatan di RSI Sakinah Mojokerto 3. Khusus untuk pasien anak, responden adalah orang tua atau keluarga yang sedang menunggu pasien 4. Dapat menulis dan membaca 5. Berusia17- 60tahun

8 9

TipeIndikator Jenis Indikator

Eksklusi : Pasien rawat jalan, pasien yang tidak bisa mengisi □Struktur □Proses √ Outcome □Proses danOutcome questioner √ Ratebased □ Persentase □ Lainnya:

10 Numerator

Jumlah pasien / keluarga yang menyatakan puas terhadap

11 Denominator

pelayanan di RS. Seluruh pasien yang disurvei dalam bulan yang sama

12 Cara Pengukuran

Jumlah pasien / keluarga yang menyatakan puas terhadap pelayanan di RS ------------------------------------------------------------------x100%


Seluruh pasien yang disurvei dalam bulan yang sama ≥ 90%

14 Sumber Data

□Medical record □ Sistem pelaporan : □Catatan data


□Lainnya : √ Laporan Evaluasi Kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

sampel (n) :

□ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi)

16 Tempat Metodologi pengambilan Pengumpulan dataData : Instalasi Rawat Inap√ Concurrent □Retrospektif 17 Pengumpul data Staf Unit Humas 18 Frekuensi Penilaian Data

□Harian

□Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Semesteran


□Bulanan

□Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Semesteran


Dimensi kualitas jasa yang dinilai terdiri dari lima indikator, yaitu

Rencana analisis :

Realibility, Responsiveness, Assurance, Emphaty,dan Tangible. Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap hasil survei kepuasan pelanggan RSI Sakinah Mojokerto. Untuk semester berikutnya

analisa akan grafik dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan Data berupa dipasang pada papan pengumuman. hasil data akan disebarluaskan atau penurunan angka capaian. Mohon dijelaskan bagaimana

pada staf : IAM 6 : Harapan Dan Kepuasan Staf 43

1 Nama Indikator

Kepuasan karyawan terhadap berbagai factor pendukung

2 Program 3 Dimensi

kinerja di rumah sakit Mutu □Kelayakan □Efisiensi

□ Ketersediaan

□Ketepatan Waktu □Kesinambungan √ Manfaat 4 Tujuan

□Efektivitas □Keselamatan 1. Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap pekerjaannya di RSI Sakinah Mojokerto 2. Untuk mengetahui karyawan yang dianggap memiliki kepuasan kerja tertinggi dan terendah 3. Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi


kepuasan kerjaRS karyawan di RSI Sakinah Mojokerto Standar Akreditasi - Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi harapan dan memberikan kepuasan bekerja bagi karyawan. - Karyawan yang dimaksud adalah karyawan yang sudah

7 Kriteria

bekerja minimal tahun ,tidak sedang cuti dan secara aktif - Inklusi : Seluruh1 karyawan yang di survey.

8 Tipe Indikator

masih bekerja di RSI Sakinah Mojokerto. - Eksklusi : pegawai yang cuti, tugas diluar Rumah Sakit. □Struktur □ Proses √Outcome □Proses dan Outcome

9 Jenis Indikator

□Ratebased

10 Numerator

Jumlah karyawan yang menyatakan puas terhadap element-

11 Denominator

element tingkat kepuasaan karyawan yang ditetapkan RS. Jumlah seluruh karyawan yang disurvei dalam periode yang

12 Cara Pengukuran

Jumlah karyawan yang menyatakan puas terhadap elementsama

√ Persentase □ Lainnya :

element tingkat kepuasaan karyawan yang ditetapkan RS -------------------------------------------------------------------x100% 13 Target Pengukuran Indikator 14 SumberData

Jumlah seluruh karyawan yang disurvei dalam periode ≥ 70% yangsamarecord □Medical □Sistem pelaporan: □Catatan data □Lainnya : √ Laporan Kepuasan staf

15 Target sampel dan Ukuran Sampel (n) :

□ ≥ 640(jumlahsampelperbulan128) √ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ < 64( jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16 17 18 19

Tempat pengambilan dataData : Metodologi Pengumpulan Pengumpul data Frekuensi Pengumpulan Data Periodewaktupelaporan

Seluruh unit yang disurvei □Retrospektif √ Concurrent Staf Unit GA and HRD □Harian √ Tribulan □Kuartal □Bulanan □Tribulan □Kuartal

□ Lainnya √ Lainnya : Semester 44

20 Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama tribulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap hasil survey kepuasan staf perawat RSI Sakinah Mojokerto. Untuk tribulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan


kenaikan ataugrafik penurunan angka Data berupa dipasang padacapaian. papan pengumuman.

hasil data akan disebarluaskan pada staf : IAM 7 : Demografi Dan Diagnosis Klinis Pasien 1 Nama Indikator 2 Program

10 penyakit terbanyak di Klinik Rawat Inap Mutu

3 Dimensi

□Kelayakan

□Efisiensi

□Ketersediaan

□KetepatanWaktu □Kesinambungan √ Manfaat 4 Tujuan

□Efektivitas □Keselamatan √ Morbiditas Untuk mengetahui jumlah 10 penyakit terbanyak pasien rawat


Inap Standar Akreditasi RS

6 Definisi

10 penyakit terbanyak adalah 10 penyakit yang memiliki angka

7 Kriteria

kejadian terbanyak di Klinik Rawat Inap - Inklusi : Seluruh penyakit yang ada di Klinik Rawat Inap

8 Tipe Indikator

- Eksklusi : □Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan Outcome


√ Ratebased □ Persentase □Lainnya 10 penyakit terbanyak di Klinik Rawat Inap

11 Denominator

-

12 Cara Pengukuran

Mendata dan mengelompokkan10 penyakit terbanyak di Klinik


Rawat Inap 10 penyakit terbanyak di Klinik Rawat Inap

14 Sumber Data

√ Medical record □ Sistem pelaporan: □ Catatan data □ Lainnya : □Laporan Kepuasan pasien


-

Sampel (n) : Tempat pengambilan data : Instalasi Rawat Inap 16 Metodologi Pengumpulan Data √ Retrospektif □Concurrent 17 Pengumpul data 18 Frekuensi Penilaian Data

Staf Rawat Jalan □Harian √Bulanan


√ Bulanan □Triwulan □ Kuartal □Lainnya Setelah data di kumpulkan selama satu bulan, PIC akan

Rencana analisis :


□Lainnya

melakukan analisa data terhadap 10 penyakit terbanyak di di Klinik Rawat Inap RSI Sakinah Mojokerto. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. 45


Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman

hasil data akan disebarluaskan instalasi rawat Inap pada staf : IAM 8 : Manajemen Keuangan 1 Nama Indikator

Kelengkapan Form Surat Ijin Permintaan barang rumah tangga

2 Program

dari unit terkait ke Unit Inventarisasi dan rumah tangga. Mutu

3 Dimensi

□Kelayakan

4 Tujuan

KetepatanWaktu Tergambarnya ketertiban istrasi unit terkait dalam □Kesinambungan □Manfaat √Efektivitas □ Keselamatan

√ Efisiensi

□Ketersediaan □

menggunakan surat ijin permintaan yang sesuai dengan 5 Dasar pemikiran / literatur 6 Kriteria

prosedur yang ada. SOP permintaan barang ke unit IRT - Inklusi : SIP Kebutuhan rutin rumah tangga

7 Tipe Indikator

- Eksklusi : SIP yang bukan Kebutuhan rutin rumah tangga □Struktur □Proses □ Outcome √ Proses danOutcome

8 Jenis Indikator

□Ratebased

9 Numerator

Jumlah form SIP Kebutuhan rutin rumah tangga yang diisi

10 Denominator

lengkap. Jumlah seluruh form SIP Kebutuhan rutin rumah tangga yang

11 Definisi

masuk diunit IRT Kelengkapan pengisian form Surat Ijin Pengajuan barang

√ Persentase

□ Lainnya:

rumah tangga dari unit terkait adalah : 1. Unit 2. Tanggal 3. Nama barang 4. Saldo akhir 5. Jumlah pengajuan 6. Satuan 12 Cara Pengukuran

7.∑Form Tanda tangan chief terkait SIP Kebutuhan rutin rumah tangga yang diisi lengkap 8. Persetujuan Manager -------------------------------------------------------------x100% ∑Seluruh form SIP Kebutuhan rutin rumah tangga yang masuk


di Unit IRT 100% □Medical record □ Sistem pelaporan: □Catatan data √ Lainnya: form SIP Kebutuhan rutin rumah tangga. □Laporan Kepuasan pasien 46

15 Target sampel dan Ukuran Sampel (n) :

□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320 – 63 (20% total populasi) √ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64),Jumlah SIP dalam satu bulan ± 250–300SIP □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16 Metodologi Pengumpulan Data √ Retrospektif □Concurrent Tempat pengambilan data : Unit Inventaris & Logistik Rumah Tangga 17 Pengumpul data Unit Inventaris & logistic Rumah tangga. 18 Frekuensi Penilaian Data

□Harian


□Bulanan □ Triwulan □Kuartal √ Lainnya: Tahunan


Setelah data dikumpulkan tiap bulan,PIC akan melakukan

Rencana analisis :

□ Tribulan □Kuartal

√ Lainnya:Bulanan

analisa data terhadap kelengkapan pengisian form Surat Ijin Permintaan barang rumah tangga.Untuk berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau


penurunan Data berupaangka grafikcapaian. akan dipasang pada papan pengumuman

Hasil data akan disebarluaskan instalasi rawat Inap. pada staf : IAM 9: Pencegahan dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf 1 2 3

Nama Indikator Program Dimensi

Kepatuhan penggunaan APD Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □KetepatanWaktu □Kesinambungan

√ Manfaat

Tujuan

□Efektivitas √Keselamatan 1. Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam pemakaian

5

Dasar pemikiran/literatur

APD Standar Akreditasi RS 2. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam penggunaan APD

6

Definisi

APD (alat pelindung diri) adalah kelengkapan yang wajib

4

digunakan saat bekerja sesuai bahaya dan resiko kerja untuk menjaga keselamatan pekerja itu sendiri dan orang Inklusi : Seluruh petugas yang menggunakan APD sesuai disekelilingnya indikasi

7

Kriteria

8

Tipe Indikator

9

Jenis Indikator

□ Struktur:Seluruh □Prosespetugas □Outcome danOutcome Eksklusi yang√Proses menggunakan APD tanpa □Ratebased √ Persentase □ Lainnya: indikasi

10

Numerator

Jumlah petugas yang patuh terhadap penggunaan APD sesuai

11

Denominator

indikasi Jumlah seluruh petugas yang disurvei 47

12

Cara Pengukuran

Jumlah seluruh petugas yang patuh terhadap penggunaan APD sesuai indikasi -----------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh petugas yang disurvei 70% □Medical record √ Sistem pelaporan:

13 14

Target Pengukuran Indikator Sumber Data

15

Target

16 17

sampel (n): APD Metodologi Pengumpulan Data □ Retrospektif Pengumpul data PPI

18 19 20

Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan Mohon dijelaskan mengenai

√ Harian □Tribulan □Kuartal □ Lainnya: √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya: Setelah ada hasil dari pengumpulan data, PIC akan melakukan

Rencana analisis :

analisa tentang Kepatuhan penggunaan APD. Untuk berikutnya

sampel

dan

□Catatan data

□Lainnya: Ukuran Seluruh petugas yang mempunyai kesempatan menggunakan √ Concurrent

analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan 21

Mohon

dijelaskan

angka capaian. bagaimana atau Data penurunan berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman

hasil data akan disebarluaskan unit terkait pada staf: 3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP) ISKP 1: Ketepatan Identifikasi Pasien Dengan Benar 1

Nama Indikator

Pemahaman pasien baru rawat

inap terhadap

2 3

Program Dimensi

gelang Keselamatan pasien identitas □Kelayakan □Efisiensi

□Ketersediaan

pemakaian

□KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat 4

Tujuan

□Efektivitas √ Keselamatan 1. Pasien paham tentang pelaksanaan identifikasi pasien

5 6

Dasar pemikiran/literatur Definisi

2. Tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien Standar Akreditasi RS Evaluasi pemahaman pasien baru (<24 jam) tentang pemakaian gelang. Pasien menggunakan minimal 2 (dua) dari 3 (tiga) parameter yaitu nama, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis, dan pasien mengerti tentang tujuan dari pemasangan

7

Kriteria

gelang tersebut terjadi kesalahan dalam Inklusi :identitas Pasien baru dengantidak tingkat kesadaran tinggi, pasien identifikasi pasien anak dengan pendampingan keluarga atau penunggu pasien Eksklusi: Pasien diruangan NICU dan Ruang bayi, pasien


dengan penurunan kesadaran, pasien gangguan jiwa □ Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan Outcome □ Ratebased √Persentase □ Lainnya: Jumlah pasien yang paham/mengerti terhadap pemakaian

11 Denominator

gelang identitas Jumlah pasien baru rawat inap yang disurvei 48

12 Cara Pengukuran

Jumlah pasien yang paham/mengerti terhadap pemakaian gelangi dentitas ----------------------------------------------------------x100%


Jumlah pasien baru rawat inap yang disurvei 100% □Medical record □ Sistem pelaporan:□Catatan data


√ Lainnya: survey □ Laporan Kepuasan pasien □ ≥ 640(jumlah sampel perbulan 128)

sampel(n):

□320-639(20% total populasi) □64-319(jumlah sampel perbulan 64) □<64(jumlah sampel perbulan 100% populasi)

pengambilan data:Data Unit-unit Rawat Inap 16 Tempat Metodologi Pengumpulan □ Retrospektif 17 Pengumpul data KPRS

√ Concurrent

18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya 19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya 20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan rencana analisis :

melakukan analisis data terhadap evaluasi pemahaman pasien

baru rawat inap bagaimana Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman terhadappemakaiangelangidentitas hasil data akan disebarluaskan Unit-unit terkait

21 Mohon

dijelaskan

pada staf: ISKP 2: Meningkatkan Komunikasi Efektif 1

Nama Indikator

Kepatuhan DPJP

dalam

melakukan

verifikasi setelah

melakukan komunikasi verbal/pertelepon antara dokter dan 2 3

Program Dimensi

perawat dalam waktu ≤ 24jam pada pasien baru rawat inap Keselamatan pasien □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □KetepatanWaktu √ Kesinambungan □Manfaat

4.

Tujuan

□Efektivitas √ Keselamatan Tenaga kesehatan dapat menjalankan komunikasi efektif

5 6


(verbal order) Standar Akreditasi RS sehinggatidakterjadiKTD Verifikasi Komunikasi adalah dilakukannya verifikasi terhadap akurasi dari instruksi lisan dengan cara catat (write), baca

7

Kriteria

8 9 10

Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator

11

Denominator

kembali (read back), Inklusi : Semua pasien baru yang dikonsulkan via verbal/telpon dankonfirmasiulang(reconfirm)terhadapinstruksiyangditerima <24 jam dan ditandatangani. Eksklusi:□Struktur √Proses □Outcome □ Proses danOutcome □Ratebased √ Persentase □ Lainnya: Jumlah Catatan Komunikasi Terintegrasi pada pasien baru yang sudah dilakukan verifikasi oleh petugas dalam waktu ≤ 24 Jumlah pasien baru yang dikonsulkan ke dokter oleh perawat jam via telepon & verbal 49

12

Cara Pengukuran

Jumlah Catatan Komunikasi Terintegrasi pada pasien baru yang sudah dilakukan verifikasi oleh petugas dalam waktu ≤ 24 jam ------------------------------------------------------------------x100%

13 14


Jumlah 100% pasien baru yang dikonsulkan ke dokter oleh perawat √ □ Sistem pelaporan: □ Catatan data viaMedical teleponrecord & verbal □Lainnya:

15

□Laporan Kepuasan pasien

Target sampel dan Ukuran

□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

Sampel (n):

□320-639 (20% total populasi) □64-319 (jumlah sampel perbulan 64 )

16 17 18 19 20

□<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Metodologi Pengumpulan Data √ Retrospektif □Concurrent Pengumpul data Staf Rawat Inap Tempatpengambilandata: SeluruhUnitRawatInap Frekuensi Penilaian Data □Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan Periode waktu pelaporan □Bulanan √ Tribulan □Kuartal □Lainnya: Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan rencana analisis :

melakukan analisis data terhadap Kepatuhan petugas dalam melakukan

21

verifikasi

setelah

melakukan

komunikasi

verbal/pertelepon dalam ≤ 24 jam Data berupa grafik akanwaktu dipasang pada papan pengumuman Hasil data akan disebarluaskan padapasienbaruRawatInap unit-unit rawat inap Mohon dijelaskan bagaimana

pada staf: ISKP 3: Keamanan obat-Obatan 1

Nama Indikator

Kepatuhan petugas dalam melakukan pengecekan ganda

2 3

Program Dimensi

pada pemberian obat high alert Keselamatan pasien □Kelayakan □Efisiensi

□Ketersediaan

□Ketepatan Waktu □Kesinambungan√ Manfaat 4

Tujuan

□Efektivitas Tergambarnya

√ Keselamatan kepatuhan petugas

5 6


pengecekan ganda pada pemberian obat high alert Standar Akreditasi RS Obat high alert adalah obat-obatan yang beresiko tinggi

dalam

melakukan

untuk menyebabkan bahaya yang besar pada pasien jika tidak 7

Kriteria

digunakan secara tepat.pemberian Pengecekan dilakukan oleh Inklusi :Pasien dengan obatganda high alert

8 9 10

TipeIndikator Jenis Indikator Numerator

petugas setiap akan memberikan obat high alert. Eksklusi :□Struktur √ Proses □Outcome □ ProsesdanOutcome □Ratebased √Persentase □ Lainnya: Jumlah pasien dengan terapi obat high alert yang sudah

11

Denominator

dilakukan Jumlah pasien yang mendapat terapi obat high alert pengecekanganda 50

12

Cara Pengukuran

Jumlah pasien dengan terapi obat high alert yang sudah dilakukan pengecekan ganda -------------------------------------------------------x100%

13 14

Jumlah 100% Pasien yang mendapat terapi obat high alert □Medical record □Sistem pelaporan:


□Catatan data 15

√ Lainnya: form pengecekan ganda

□Laporan Kepuasan pasien Target sampel dan Ukuran sampel □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320-639 (20% total populasi)

(n):

□64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) 16 17 18 19 20

21

Metodologi Pengumpulan □ Retrospektif Concurrent Tempat pengambilan data:Data Unit ICU, OK dan Instalasi√IGD Pengumpul data Staf ICU Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan Periode waktu pelaporan √ Bulanan √ Triwulan □Kuartal □Lainnya: Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satubulan, PIC akan rencana analisis :

melakukan analisis

Mohondijelaskanbagaimanahasil

dalam melakukan pengecekan ganda pada pemberian obat DataberupagrafikakandipasangpadapapanpengumumandiUn high alert it terkait

dataakandisebarluaskanpadastaf

data

terhadap

Kepatuhan

petugas

: ISKP 4: Kepastian Benar Lokasi Operasi, Benar Prosedur, Dan Benar Pasien 1 2 3

Nama Indikator

Kepatuhan petugas dalam melakukan site marking pada tindakan

Program Dimensi

pembedahan Keselamatan pasien □Kelayakan □Efisiensi

□Ketersediaan

□KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat 4 5 6

Tujuan

□Efektivitas √ Keselamatan Mengidentifikasi lokasi operasi agar tepat lokasi,tepat prosedur,


tepat pasien pada tindakan operasi Standar Akreditasi RS Sitemarking adalah proses kegiatan member tanda pada lokasi operasi atau pada tempat yang akan dilakukan insisi oleh

7

Kriteria

Inklusi operator : Seluruh pasien yang dioperasi dan dilakukan site marking

8 9 10


Eksklusi:Pasien yang dioperasi tapi tidak perlu dilakukan site □ Struktur √ Proses □Outcome □ Proses danOutcome marking □ Ratebased √ Persentase □ Lainnya: Jumlah pasien yang dilakukan site marking

11

Denominator

Jumlah pasien operasi yang harus dilakukan site marking dalam 1 bulan

12

Cara Pengukuran

∑Pasien operasi yang dilakukan site marking -------------------------------------------------------------x100% ∑Pasien operasi yang harus dilakukan site marking dalam 1 bulan

51

13 14


100% □Medical record

□Sistem pelaporan: □ Catatan data

√ Lainnya:sensus harian jumlah pasien operasi dalam 1 bulan 15


□Laporan Kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan128

sampel(n):

□ 320-639(20% total populasi) □ 64-319(jumlah sampel perbulan64)

16 17 18 19 20

□ <64(jumlah sampel perbulan 100% populasi) Metodologi Pengumpulan Data □Retrospektif √ Concurrent Pengumpul data Staf Unit Kamar Bedah Tempatpengambilandata: Unitkamaroperasi Frekuensi Penilaian Data □ Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan Periode waktu pelaporan □Bulanan √ Triwulan □Kuartal □Lainnya: Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan rencana analisis :

21

melakukan analisis data terhadap Angka kepatuhan petugas

dalam melakukan site marking pada tindakan pembedahan Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman unit hasil data akan disebarluaskan kamar bedah sentral pada staf:

ISKP 5: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan 1

Nama Indikator

Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan

2 3

Program Dimensi

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □Ketepatan Waktu □Kesinambungan √ Manfaat

4

Tujuan

□Efektivitas √ Keselamatan 1. Mengetahui tingkat kepatuhan cuci tangan petugas 2. Meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas

5


Standar Akreditasi RS

6

Definisi

Kepatuhan yang dilakukan oleh petugas untuk melaksanakan cuci tangan berdasarkan 6 langkah cuci tangan dan five

7

Kriteria

momment Inklusi :Seluruh petugas yang mempunyai opportunity/indikasi cuci tangan Eksklusi :-

8 9 10


□Struktur √Proses □Outcome □ ProsesdanOutcome □Ratebased √Persentase □ Lainnya: ∑ Seluruh petugas yang melakukan tindakan cuci tangan sesuai

11 12

Denominator Cara Pengukuran

∑Petugas yang disurvei Dengan 6 langkah cuci tangan & five momment ∑Seluruh petugas yang melakukan tindakan cuci tangan sesuai dengan 6 langkah cuci tangan & five moment -------------------------------------------------------------x100%

13

Target Pengukuran Indikator

∑Petugas yang disurvei 80% 52

14

Sumber Data

15

Target

sampel

□Medicalrecord □ Sistempelaporan: □Catatandata dan

√ Lainnya:survei □LaporanKepuasanpasien Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □320-639 (20% total populasi)

sampel(n):

√ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64), □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) 16 17 18 19 20

Tempat pengambilan data: Seluruh Bagian, Instalasi dan Unit-unit. Metodologi Pengumpulan Data □Retrospektif √ Concurrent Pengumpul data IPCN/PPI Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan□Kuartal □ Lainnya:Bulanan Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan rencana analisis :

21

Mohon

dijelaskan

melakukan analisis data terhadap angka kepatuhan cuci tangan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman

hasil data akan disebarluaskan disetiap unit terkait pada staf: ISKP 6: Pengurangan Resiko Bahaya Akibat Pasien Jatuh. 1 Nama Indikator

Kelengkapan assesment risiko jatuh pada pasien baru rawat

2 Program

inap dalam waktu 24 jam Keselamatan pasien

3 Dimensi

□ Kelayakan

4 Tujuan

□ Kesinambungan □Manfaat □Efektivitas √ Keselamatan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan

5 Dasar pemikiran/literatur 6 Definisi

assesment Standar Akreditasi RS risikojatuhpadapasienbarudalamwaktu 24jam. Penilaian yang dilakukan oleh perawat terhadap scoring

7 Kriteria

assessment risiko jatuh pasien rawat inap dalam waktu 24 jam Inklusi : Assesment risiko jatuh pada pasien baru

□Efisiensi □Ketersediaan □KetepatanWaktu

Eksklusi :tidak adanya form assessment risiko jatuh pada 8 TipeIndikator

berkas rekam medis □Struktur √Proses

9 Jenis Indikator

□Ratebased √ Persentase □ Lainnya:

10 Numerator

Jumlah assessment risiko jatuh pada pasien baru rawat inap

11 Denominator

yang terisi lengkap dalam 24 jam dalam bulan yang sama Jumlah assesment risiko jatuh dalam 1 bulan

12 Cara Pengukuran

Jumlah assessment risiko jatuh pada pasien baru rawat inap

□Outcome

□Proses danOutcome

yang terisi lengkap dalam 24 jam dalam bulan yang sama -----------------------------------------------------------x100% 13 Target Pengukuran Indikator

Jumlah 100% assessment risiko jatuh dalam 1 bulan

14 Sumber Data

√ Medical record □ Sistem pelaporan:

□Catatan data

□Lainnya: hasil survey □Laporan Kepuasan pasien 53


□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □320-639 (20% total populasi)

sampel(n):

□64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) 16 Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif Tempat pengambilan dataData : Rawat Inap 17 Pengumpul data Tim KPRS

□Concurrent


□Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya: Bulanan


□ Bulanan



rencana analisis :

√ Triwulan

□ Kuartal

□ Lainnya:

melakukan analisis data terhadap Kelengkapan assessment


risiko jatuh pada pasien baru dalam waktu 24 jam Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman

hasil data akan disebarluaskan Unit pada staf:

Rawat Inap

1. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY (IIL) 1. Acute Myocardial Infarction (AMI) Judul Indikator : Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Acute Myocardial Infarction (AMI) saat pulang / keluar Rumah Sakit 1. Judul Indikator

Aspirin diresep kan untuk pasien dengan Acute Myocardial Infarction

2. Tipe Indikator

(AMI) saat pulang / keluar Rumah Sakit □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome

3. Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

4. Tujuan

Untuk mengetahui kualitas pelayanan AMI, Sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita Acute Myocardial Infarction (AMI) dapat mengurangi resiko adverseevent dan kematian.

5. Definisi Operasional

Aspirin atau asam asetil salisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa sakit ataunyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi (peradangan). Acute Miocardial Infarction (AMI) adalah kematian otot jantungakibat suplai darah tidak cukup untuk jantung. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat pulang /keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check

6. Alasan/ Implikasi/ Rasionalisasi

dokumen bahwa setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar Rumah Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi risiko Sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan aspirin. adverse event dan kematian sebesar 20 %. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang lama pada pasien AMI saat pasien tersebut pulang / keluar Rumah Sakit

54

7. Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan Data 8. Periode Analisa Data

Setiap bulan di Instalasi Rawat Inap Setiap 3 bulan di KOMITE MUTU

9. Periode Analisa data dan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala Pelaporan

ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing– masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada KOMITE MUTU dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi

10. Numerator

serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 Jumlah pasien AMI yang diresepkan saatMUTU. pasien pulang / bulan yang akan dikoordinasikan olehAspirin KOMITE

11. Denumerator

keluar Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar Rumah Sakit dalam bulan RumahSakitdalamsatubulan yang sama.

12. Formula

Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/ keluar Rumah Sakit dalam satu bulan ---------------------------------------------------------------x100% Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar Rumah Sakit Dalam bulan yang sama

13. Standart

100%

14. SumberData

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh Kepala Ruang rawat inap,yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI setelah pasien keluar rumah sakit o

Inklusi

: Pasien dengan AMI

o Eksklusi : PasienyangmeninggalsaatmasukRS Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat MRS 15. Area

Instalasi Rawat Inap

16. PenanggungJawab/

Kepala Instalasi Rawat Inap / Kepala Bidang Pelayanan Medis

Pengumpul Data 2. Nursing Sensitive Care (NSC) Judul Indikator : Angka kejadian decubitus gr II / lebih akibat perawatan di rumah sakit 1. Judul Indikator

Angka kejadian decubitus grII / lebih akibat perawatan di rumah sakit

2. Tipe Indikator

Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

3. Dimensi Mutu

Safety

4. Tujuan

Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden dekubitus. 55

5. Definisi Operasional

Decubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure

6. Alasan/ Implikasi/ Rasionalisasi

Ulcer Advisory ,NPUAP, 2009)disebabkan oleh kualitas pelayanan Decubitus merupakan insiden yang Insiden decubitus akibat sehingga perawatanpemantauan di rumah sangat sakit ditemukan keperawatan yang buruk, diperlukan atau melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan untuk didokumentasikan setelah24jampertamasejakmulaiwakturawatinap keperawatan, insiden decubitus dilaporkan berkisar antara 2,7% sampai

7. Frekuensi Pengumpulan

29,5% berbagai studi klinis. Setiap dalam bulan Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan pasien decubitus.

Data 8. Periode Analisa Data

Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien. Setiap bulan di Instalasi Rawat Inap dan Setiap 3 bulan di Komite Mutu

9. Periode Analisa data

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan

dan

Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian

Pelaporan

data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada

10. Numerator

seluruh pasien komponen rumahdengan sakit setiap 3 bulan yang akanlebih dikoordinasikan Jumlah decubitus kategori /grade II atau tinggi yang

11. Denumerator

oleh Komite Mutu. dalam 1 bulan. berusia ≥ 18tahun Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang

12. Formula

sama pasien decubitus dengan kategori / grade II atau lebih tinggi yang Jumlah berusia ≥ 18 tahun dalam1bulan ÷ Jumlah seluruh pasien baru yang

13. Standart SumberData

berusia ≥ 18 tahun. ≤ 2,7% dalambulanyang samax100%= % Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi : insiden decubitus dengan kategori / grade II atau lebih tinggi, pasien berusia ≥ 18tahun. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS Eksklusi : - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun. - Pasien dengan ulkus decubitus yang didapat diluar rumah sakit. - Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian. - Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak

14. Area 15. Penanggung Jawab/

terkontrol). Instalasi Rawat Inap - Pasien terminal, kebidanan (post partum dan SC tanpa komplikasi) Kepala Instalasi Rawat Inap

Pengumpul Data 3. Standar Keselamatan Pasien Judul Indikator : Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit 56

1. Judul Indikator

Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

2. Tipe Indikator 3. Dimensi Mutu 4. Tujuan

Struktur ⁪Proses √Outcome ⁪Proses & Outcome Keselamatan Pasien Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam

5. DefinisiOperasional

menjalankan sasaran keselamatan pasien Saat pasien awal masuk rumah sakit, perawat akan mengisi Form assessment resiko jatuh pada pasien tersebut. Selama perawatan di rumah sakit,jumlah pasienyang jatuhdengan ataupun tanpa cidera selama perawatan di rumah sakit pada

6. Alasan/Implikasi/Rasionalisasi Kejadian pasien jatuh dirumah sakit merupakan masalah yang pasien yang beresiko jatuh harus didokumentasikan. serius karena dapat menyebabkan cedera ringan sampai kematian, serta memperpanjang lama perawatan (Length of 7. Frekwensi Pengumpulan Data 8. PeriodeAnalisa

stay/LOS) dirumah sakit dan biaya perawatan menjadi lebih Setiap bulan 

9. Periode Analisa Data dan Pelaporan

Setiap bulan diinstalasi rawat inap

 Setiap 3 (tiga) bulan sekali di komite mutu Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masingmasing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta

didesiminasikan kepada

seluruh komponen

10. Numerator 11. Denominator 12. Sumber data

Jumlah pasiensetiap rawat inap yangyang jatuh dengan ataupun tanpa oleh rumah sakit 3 bulan akan dikoordinasikan Jumlah seluruh pasien rawat inap dengan resiko jatuh Komite mutu. Laporan incident report dari KPRS, form assessment risiko

13. Area 14. Standar 15. Penanggung

pasien jatuh Rawat Inap 0% Tim KPRS, Kepala Bagian Keperawatan

Jawab/Pengumpul Data 4. Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/keluar RumahSakit Judul Indikator: Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/keluar Rumah Sakit 1.

Judul Indikator

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/keluar

2. 3. 4.

Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Rumah Sakit □Struktur □ Proses √ Outcome □Proses danOutcome Keselamatan pasien Untuk mengetahui kualitas pelayanan Stroke iskemik, Sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita Ischemic Stroke dapat mengurangi resiko adverse event dan kematian 57

5.

Definisioperasional Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi (peradangan). Ischemic Stroke adalah kondisi medis yang ditandai dengan terganggunya aliran darah ke dalam otak akibat dari sumbatan pada pembuluh darah di dalam otak oleh gumpalan darah. Aspirin diresepkan untuk pasien Ischemic Stroke pada saat pulang/keluar rumah sakit yang

6.

Alasan/Implikasi/ Rasionalisasi

dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien Ischemic Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi risiko adverse Stroke pada saat pulang/keluar Rumah Sakit dalam keadaan hidup harus event dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat diresepkan aspirin merekomendasikan penggunaan Setiap bulan aspirin dalamperiodewaktu yang lamapadapasienIschemicStrokesaat

7.

Frekwensi

8.

Pengumpulan Data pasien Periode Analisa  tersebutpulang/keluarRumahSakit Setiap bulan di Instalasi Rawat Inap

9.

 Setiap 3 bulan di Komite Mutu Periode Analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan Dan Pelaporan

oleh kepala ruangan

Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing–masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh

10

Numerator

11

Denumerator

12

Formula

komponen rumahIschemic sakit setiap 3 bulan yang akan Aspirin dikoordinasikan oleh Jumlah pasien Stroke yang diresepkan saat pasien KomiteMutu pulang/keluar Jumlah pasien Ischemic Stroke yang pulang/keluar Rumah Sakit dalam RumahSakitdalamsatubulan bulan yang sama Jumlah pasien Ischemic Stroke yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/keluar Rumah Sakit dalam satu bulan ---------------------------------------------------------------x100% Jumlah pasien Ischemic Stroke yang pulang/keluar Rumah Sakit Dalam

13 14

Standart SumberData

bulan 100% yang sama Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh Kepala Ruang rawat inap, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan Ischemic Stroke setelah pasien keluar rumah sakit Inklusi

: Pasien dengan Ischemic Stroke

Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS 15 16

Pasien dengan dokumentasi alasan tanpa Aspirin saat MRS Area Instalasi Rawat Inap Penanggung jawab/ Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan Medis pengumpul data

5. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap Judul Indikator: Angka Kematian Pasien AMI Saat Rawat Inap 58

1. 2. 3. 4.

Judul Indikator Tipe Indikator DimensiMutu Tujuan

Angka Kematian Pasien AMI Saat Rawat Inap Struktur Proses Outcome Proses & Outcome Efektifitas dan Keselamatan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam

5.


Penatalaksanaan pasien Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal dunia selama perawatan di rumah sakit dibandingkan dengan jumlah seluruh pasien

6.

AMI yang

dirawat. Data diambil dari rekam medis. Alasan/Implikasi/Rasion AMI atau Acute Myocardial Infarction adalah menurunnya suplai darah alisasi

ke otot jantung akibat gangguan aliran darah ke otot jantung. Laju mortalitas awal (30hari) pada IMA adalah 30% dengan lebih dari separuh

7.

Frekuensi

kematian terjadi sebelum pasien mencapai rumah sakit. Setiap bulan

8. 9. 10. 11. 12. 13.

Pengumpulan Periode Analisa Data Data Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung Jawab

Setiap 3 bulan Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di Rumah Sakit Semua pasien dengan AMI yang dirawat di Rumah Sakit IntegratedNote/RekamMedis ≤25% Kepala bagian medic dan rawat inap

/Pengumpul data

59

LAMPIRAN 7 KAMUS/PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT INDIKATOR MUTU AREA KLINIS 1. Area indikator: Asesment pasien a. Judul Indikator: Kelengkapan assessment awal medis ≤24 jam setelah pasien MRS. 1.

Judul Indikakator

Kelengkapan assessment awal medis ≤24 jam setelah pasien

2. 3.

Program Dimensi

MRS. Mutu □Efektivitas □Efisiensi √ Manfaat

4. 5. 6.

⁯□Kelayakan □Ketersediaan □Kesinambungan

√ Keselamatan Kepatuhan □Ketepatan waktu Tergambarnya petugas dalam melengkapi

Tujuan

Assesmen awal medis Dasar pemikiran/Literatur Standar Akreditasi RS Consenttindakanmedis Definisi Assesmen awal medis adalah persetujuan

yang

form

diberikan

oleh pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan dari

dokter

mengenai tindakanmedis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Kelengkapan informed Consent adalah kelengkapan dari isi Informed Consent tindakan segera setelah Inklusi: Seluruh informed Consent medis tindakan medis yangdokter akan menjelaskan tentang tindakan medis yang akan dilakukan dilakukan pada pasien

7.

kriteria

8. 9. 10.

Type Indikator Jenis Indikator Numerator

Eksklusi:□Struktur √ Proses □ Outcome⁯□Proses danOutcome □Ratebased √ Presentasi ⁯□Lainnya Jumlah Informed Consent yang diisi dengan lengkap

11.

Denominator

Jumlah seluruh Informed Consent pasien dalam satu bulan

12.

Cara pengukuran

Jumlah Informed Consent yang diisi dengan lengkap -----------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh Informed Consent pasien dalam satu bulan

13.

Target

14.

indicator Sumber data

15.

□ Catatan data □ Laporan kepuasan pasien Target sampel dan ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), Sampel(n)

pengukuran 100% √ Medical record □Sistem pelaporan ⁯□ Lainnya

□320-639 (20%total populasi) □64-319 (jumlah sampel perbulan 64)

16.

□<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Tempat pengambilan data Unit-unit Rawat inap RSI Sakinah 60

17.

Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif

□ concurrent

18. 19.

data Pengumpulan data Chief Ward Frekwensi penilaian data √ Harian □ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya

20.

Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya

b. Judul Indikator: Inisiasi Menyusui dini 1

Nama Indikator

Inisiasi Menyusui dini (IMD)

2 3

Program Dimensi

Mutu □Kelayakan □Ketersediaan

□Efisiensi √Efektivitas

□Manfaat □ Keselamatan

4

Tujuan

√ Kesinambungan √ Ketepatan waktu Memperoleh gambaran angka inisiasi menyusui dini di ruang

5 6

Dasar pemikiran/literatur Definisi Operasional

bersalin RSI Sakinah Standar Akreditasi RS Inisiasi menyusui dini adalah proses bayi menyusu kepada ibunya segera setelah dilahirkan, dimana bayi dibiarkan mencari puting susu ibunya sendiri (tidak disodorkan ke puting susu). Inisiasi menyusui dini akan sangat membantu keberlangsungan pemberian

7

Kriteria

ASI eksklusif dan lama menyusui. Inklusi : Seluruh ibu baru melahirkan spontan di ruang bersalin RSI Sakinah yang memungkinkan menyusui bayinya Eksklusi : - ibu baru melahirkan yang tidak dapat menyusui bayinya karena kondisi klinis (sectio caesaria, salah satu ibu atau bayi diharuskan dirawat secara terpisah) - Ibu baru melahirkan dengan kondisi salah satu ibu atau

Tipe Indikator Jenis Indikator

meninggal. □Struktur bayi √ Proses □Outcome □Proses danOutcome □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:

10

Numerator

Jumlah ibu baru melahirkan dan bayinya yang dilakukan IMD

11

Denominator

Jumlah proses kelahiran spontan hidup ruang bersalin dalam 1

12

Cara Pengukuran

bulan Jumlah ibu baru melahirkan dan bayinya yang dilakukan IMD

8 9

----------------------------------------------------------------------------x100% Jumlah proses kelahiran spontan hidup ruang bersalin dalam 1 13

bulan. Target Pengukuran Indikator >90%

14

Sumber Data

√ Medical record □ Sistem pelaporan:


□Catatan data □Lainnya: □Laporan Kepuasan pasien □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

sampel(n):

□320-639 (20% total populasi)

15

□64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

Tempat pengambilan data:

Ruang bersalin

61

16

Metodologi Pengumpulan

√ Retrospektif

□Concurrent

17 18 19 20

Data Pengumpul data Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan Mohon dijelaskan mengenai

Chief VK √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan √ Bulanan √Triwulan □Kuartal □Lainnya: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

rencana analisis :

melakukan analisis data pasien yang dilakukan inisiasi menyusui dini. Untuk bulan berikutnya analisis akan dilakukan pula terhadap

21

Mohon dijelaskan

kecenderungan kenaikan atau penurunan persentase tindakan. Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman ruang

bagaimana

bersalin

Hasil data akan disebarluaskan pada staf: c. Judul indikator: HD Cito ≤ 30 menit sejak menghubungi petugas HD 1

Nama Indikator

HD Cito ≤ 30 menit

2 3

Program Dimensi

Mutu □Kelayakan □Ketersediaan

√Efisiensi √Efektivitas

□Manfaat √ Keselamatan

4

Tujuan

√ Kesinambungan √ Ketepatan waktu Memperoleh gambaran angka HD cito di HD Department RSI

5


Sakinah Standar Akreditasi RS

6


HD atau Hemodialisis adalah proses pembersihan darah dari zatzat sampah, melalui proses penyaringan di luar tubuh dikarenakan ginjal pasien tidak mampu melakukan proses tersebut. Disebut Hemodialisis cito adalah kondisi dimana pasien memerlukan tindakan hemodialisis secepat mungkin. HD cito ≤ 30 menit adalah Hemodialisis dilaksanakan dalam waktu

7

Kriteria

≤ 30 menit sejak dilakukan permintaan HD cito oleh petugas Inklusi : - HD cito ≤ 30 menit di HD department RSI Sakinah ruangan kepada petugas HD. Eksklusi : - HD reguler (tidak cito) - pasien meninggal < 30 menit sebelum sempat HD (meski sudah dimintakan HD cito) atau perubahan kondisi pasien yang membuat tidak memungkinkan

8

Tipe Indikator

dilakukan HD (misal□Proses cardiac arrest.) □Struktur untuk √ Proses □Outcome danOutcome

9

Jenis Indikator

□Ratebased

10

Numerator

Jumlah HD cito ≤ 30 menit

11

Denominator

Jumlah kasus HD cito di HD department RSI sakinah

12

Cara Pengukuran

Jumlah HD cito ≤ 30 menit

√ Persentase

□ Lainnya:

----------------------------------------------------------------------------x100% 13

Jumlah kasus HD cito di HD department RSI sakinah Target Pengukuran Indikator >90% 62

14

Sumber Data

√ Medical record □ Sistem pelaporan: □Catatan data

15

□Lainnya: □Laporan Kepuasan pasien


□≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

sampel(n):

□320-639 (20% total populasi) □64-319 (jumlah sampel perbulan64)

16

Metodologi Pengumpulan

□<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) √ Retrospektif □Concurrent

17

Data Tempat pengambilan data: Pengumpul data

Hemodialisis Department Chief HD

18 19

Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan

√ Harian □Tribulan □Kuartal √ Bulanan √Triwulan □Kuartal

20

Mohon dijelaskan mengenai


rencana analisis :

melakukan analisis data Jumlah HD cito ≤ 30 menit. Untuk bulan

□Lainnya:Bulanan □Lainnya:

berikutnya analisis akan dilakukan pula terhadap kecenderungan 21

Mohon dijelaskan

kenaikan atau penurunan persentase. Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman

bagaimana hasil data akan

Hemodialisis Department

disebarluaskan pada staf: 2. Area Indikator: Pelayanan Laboratorium Judul Indikator: Pelaksanaan Ekspertasi hasil laboratorium 1.

JudulIndikator

Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

2.

Program

Mutu

3

Dimensi

Kelayakan

4.

Tujuan

Kesinambungan⁯Manfaat⁯Keselamatan √ Efektifitas Pembacaan Dan Verifikasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

5.

6.

√Efisiensi⁯Ketersediaan⁯Ketepatan

Dilakukan

Oleh

Tenaga

Dasar pemikiran

Memastikan Ketepatan Diagnosis Kepmenkes No.129 Tahun 2008

/literature

Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Definisi

Pelaksanaan

ekspertasi

Ahli

tentang

laboratorium

adalah

Untuk Standart

dokter

spesialis patologi klinik yang mempunyai

kewenangan

untuk

pemeriksaan

melakukan

pembacaan

hasil

laboratorium. Bukti dilakukan ekspertasi adalah adanya 7.

Kriteria

8

Tipe Indikator

tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang Inklusi: Hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik dikirimkan pada dokter yang meminta Eksklusi:□Struktur □ Proses √ Outcome □ ProsesdanOutcome

9.

Jenis Indikator

□Ratebased √Persentase□ Lainnya:

10.

Numerator

Jumlah Hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinikdalam satubulan 63

11.

Denominator

Jumlah seluruh hasil pemeriksaan patologi klinik

12.

Cara pengukuran

Jumlah Hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya Oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan ------------------------------------------------------------------x100%

13.

Target Pengukuran

Jumlah seluruh hasil pemeriksaan patologi klinik 100%

Indikator 14.

SumberData

□Medical record

□ Sistem Pelaporan

√ Lainnya : Lembar Expertise

□Catatan Data

□Laporan Kepuasan Pasien

Target sampel dan

√ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

Ukuran sampel


(n):Tempat

□64-319 (jumlah sampel perbulan 64)

16.

Metodologi

□<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) √ Retrospektif □ Concurrent

17.

Pengumpulan Data Pengumpul data Pengambilandata:

Chief Radiologi Instalasi Laboratorium

18.

Frekuensi Penilaian Data

√ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan

19.

Periode waktu pelaporan

√ Bulanan □Tribulan

15.

□Kuartal□Lainnya

3. Area Indikator: Pelayanan Radiologi & Diagnostic Imaging Judul Indikator: Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Radiologi 1.

JudulIndikator

Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Radiologi

2.

Program

Mutu

3

Dimensi

Kelayakan

4.

Tujuan

Kesinambungan⁯Manfaat⁯Keselamatan √ Efektifitas Pembacaan Dan Verifikasi Hasil Pemeriksaan

√Efisiensi⁯Ketersediaan⁯Ketepatan

Radiologi Dilakukan Oleh Tenaga Ahli Untuk Memastikan 5.

6.

Dasar pemikiran

Ketepatan Diagnosis Kepmenkes No.129

/literature

Pelayanan Minimal RumahSakit

Definisi

Pelaksanaan ekspertasi Radiologi adalah dokter spesialis

Tahun

2008

tentang

Standart

Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan Radiologi. Bukti dilakukan ekspertasi adalah adanya bacaan hasil imaging dan tandatangan 7. 8

pada

lembar

hasil

pemeriksaan

Kriteria

dikirimkan pada dokter yang meminta Inklusi: Hasil pemeriksaan Radiologi

Tipe Indikator

Eksklusi:□Struktur

□ Proses √ Outcome

yang

□ ProsesdanOutcome 64

9.

Jenis Indikator

□Ratebased √Persentase□ Lainnya:

10.

Numerator

Jumlah Hasil pemeriksaan Radiologi yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis Radiologi dalam satu bulan

11.

Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan Radiologi

12.

Cara pengukuran

Jumlah

hasil

pemeriksaan

radiologi

yang

diverifikasi

hasilnya Oleh dokter spesialis radiologi dalam satu bulan 13.

------------------------------------------------------------------x100% 100% Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi

Target Pengukuran Indikator

14.

□Medical record

SumberData


√ Lainnya : Lembar Expertise

□Catatan Data

□Laporan Kepuasan Pasien

Target sampel dan

√ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

Ukuran sampel


(n):Tempat


16.

Metodologi

□<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) √ Retrospektif □ Concurrent

17.

Pengumpulan Data Pengumpul data Pengambilandata:

Chief Radiologi Instalasi Laboratorium

18.


√ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan

19.



15.

□Kuartal□Lainnya

4. Area Indikator: Prosedur Bedah Judul Indikator: Kelengkapan laporan operasi 1

Judul Indikator

Kelengkapan laporan operasi

2

Program

Mutu

3

Dimensi

□Kelayakan

4

□Efisiensi

□Ketersediaan

□KetepatanWaktu

□Kesinambungan □Manfaat

□Efektifitas

√ Keselamatan tanggung

jawab

□Morbiditas

Tujuan

Tergambarnya

dokter

operator

untuk

5


melakukan dokumentasi tindakan operasi yang tepat dan Standart Akreditasi Rumah Sakit prosedural

6

Definisi

Laporan operasi adalah semua pencatatan /dokumentasi tentang

7

Kriteria

8

Tipe Indikator

tindakan pembedahan secara jelas dan terperinci mulai dari Inklusi :Seluruh pasien yang dilakukan tindakan dikamar awal sampai akhir dari tindakan pembedahan tersebut operasi Eksklusi :□Struktur

√ Proses

□outcome □ Proses danOutcome 65

9

□Rate Based √ Persentase □Lainnya

Jenis Indikator

10 Numerator

Jumlah laporan operasi yang diisi dengan lengkap

11 Denominator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan pembedahan dalam

12 Cara Pengukuran

satu bulan Jumlah laporan operasi yang diisi dengan lengkap -------------------------------------------------------------x100% Jumlah pasien yang mendapat tindakan pembedahan dalam

13 Target

satu bulan Pengukuran 100%

14 Indikator Sumber Data

√ Medical Record □ Sistem Pelaporan: □Catatan data □Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien

15 Target sample dan Ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), sampel(n):

□320-639 (20% total populasi) □64-319 (jumlah sampel perbulan64)

□<64Kamar (jumlah sampel perbulan100% populasi) Tempat pengambilan data: Unit Operasi 16 Metodologi pengumpulan

√ Retrospektif □Concurent

data 17 Pengumpul Data

Chief OK


√ Harian


√ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya

□ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya

5. Area Indikator : Penggunaan Anti biotika dan Obat Lainnya Judul Indikator: Pasien TB Rawat Jalan yang ditangani dengan strategi DOTS 1 2 3

4

Judul Indikator Program Dimensi

Tujuan

Pasien baru TB Rawat Jalan yang ditangani dengan strategi DOTS MDGS 

Kelayakan

 Efisiensi



Ketersediaan

 KetepatanWaktu



Kesinambungan

 Manfaat

√ Efektivitas √ Keselamatan Terselenggarannya pelayanan rawat jalan pada pasien TB dengan strategi DOTS.

5 6

Dasar pemikiran / literatur Definisi

Panduan TB DOTS WHO. Pelayanan pasien baru rawat jalan dengan TB yang menggunakan 5 (lima) strategi penanggulangan TB Nasional. Penegakan diagnosis, follow up, pengobatan pasien TB harus melalui pemeriksaan mikroskopis

TB,

Pengobatan harus menggunakan panduan obat anti TB yang sesuai dengan standart penanggulangan TB nasional dan semua pasien TB yang diobati harus di evaluasi secara

Kohort

Nasional.

sesuai

dengan

penanggulangan

TB 66

7

Kriteria

1. Inklusi : Seluruh pasien baru rawat jalan dengan TB yang diterapi dengan strategi DOTS. 2. Eksklusi : Pasien TB lama yang diterapi dengan Strategi DOTS dirawat jalan.

8

Tipe Indikator

9

Jenis Indikator

10

Numerator



Struktur

√ Proses



Outcome

 Proses dan Outcome

□Ratebased√ Persentase□ Lainnya:

∑ Pasien baru TB Rawat jalan yang diterapi dengan strategi DOTS.

11

Denominator

12

Cara Pengukuran

∑ Seluruh pasien baru TB rawat jalan. ∑ Pasien baru TB Rawat jalan yang diterapi dengan strategi DOTS x100% ∑Seluruh pasien baru TB rawat jalan

13

Target Pengukuran Indikator 100%

14

Sumber Data

√ Medical record □ Sistem pelaporan: □ Catatan data □Lainnya: □hasil survey □Laporan Kepuasan pasien

15 Target sampel dan

□≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),

Ukuran sampel


(n):

□64-319 (jumlah sampel perbulan 64) √ <64 (jumlah sampel perbulan 100%)

pengambilan data 16 Tempat Metodologi Pengumpulan

Unit Rawat Jalan √ Retrospektif

17 Data Pengumpul data

Chief Ambulatory


√ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan

19 Periode waktu pelaporan :

√ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:

□ Concurrent

6. Area Indikator : Kesalahan Medis dan KNC Judul Indikator : Tidak ada kejadian Insiden Keselamatan Pasien 1. 2.

Judul indikator Program

Tidak ada kejadian Insiden Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien

3.

Dimensi

□Kelayakan

□Efisiensi

□Ketersediaan □

Ketepatan waktu □Kesinambungan□Manfaat □Efektifitas

√ Keselamatan 67

4.

Tujuan

5.

Pasien Dasar pemikiran/literature Standar Akreditasi RS (Sentinel,KTD,KNC,danKPC) Definisi Insiden Keselamatan Pasien:

6.

Meningkatkan

a. Kondisi

Angka

pelaporan Insiden

Potensial

Cidera

circumstance adalah

kondisi

berpotensi

Keselamatan

(KPC)/Reportable yang

sangat

untuk menimbulkan cidera, tetapi belum

terjadi insiden. b. Kondisi Nyaris Cidera (KNC)/Nearmiss, Close call adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. c. KejadianTidakCidera(KTC)/ No harm incident Adalah Insiden yang terpapar ke pasien, tetapi tidak d. Menimbulkan cidera. Inklusi: Seluruh Laporan Insiden(KTD)/Adverseevent Keselamatan Pasienadalah e. Kejadian Tidak Diharapkan

6.

Kriteria

7. 8. 9.

Tipe indikator Jenis indikator Numerator

10. 11. 12.

Denominator Cara pengukuran Laporan Insiden Keselamatan Pasien Target pengukuran 0 laporan

13.

indikator Sumber data

14.

Eksklusi:insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien. □Struktur√ Proses □Outcome □Proses danOutcome √f.Rate Sentinel Based□ Event Persentase adalah kejadian □Lainnya: tak terduga (KTD) yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius.

□Medical

record

√Sistem

pelaporan

□Catatan

data

□Lainnya: Target sampel dan ukuran □≥640 (jumlah sampel perbulan 128), □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien Sampel(n): □320–639 (20% total populasi) □64–319(jumlah sampel perbulan 64)

15.

Tempat pengambilan data □<64 Rawat(jumlah Inap sampel perbulan 100% populasi) Metodologi pengumpulan □Retrospektif √ Concurrent

16. 17. 18.

Data Pengumpul data KPRS Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal

7. Area Indikator:Anesthesi dan Penggunaan Sedasi Judul Indikator: Kelengkapan Informed Consent anastesi 1 2

Judul Indikator Program

Kelengkapan Informed Consent anestesi Mutu

3

Dimensi

□Kelayakan

4

Tujuan

□Efisiensi

□Ketersediaan

□KetepatanWaktu

□Kesinambungan □Manfaat

□Efektifitas

√ Keselamatan

□Morbiditas

Tergambarnya Kepatuhan petugas dalam melengkapi form informed consent anestesi 68

5


Standart Akreditasi RumahSakit

6

Definisi

Informed concent anestesi adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan dari dokter anastesi mengenai tindakan anestesi yang akan dilakukan

7

Kriteria

terhadap pasien Inklusi :Seluruh tersebut pasien bedah yang mendapat prosedur

8

Tipe Indikator

Eksklusi:pasien yang mendapatkan anestesi lokal anestesi □ Struktur √ Proses □ outcome □ Proses dan Outcome

9

Jenis Indikator

□ Rate Based √ Persentase □Lainnya

10

Numerator

Jumlah Informed Consentyang diisi dengan lengkap

11

Denominator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan anestesi dalam satu

12

Cara Pengukuran

Jumlah bulan Informed Consent yang diisi dengan lengkap -----------------------------------------------------------x100%

13 14

Jumlah pasien yang mendapat tindakan anestesi dalam satu Target Pengukuran Indikator 100% bulan Sumber Data √ Medical Record □ Sistem Pelaporan: □Catatan data □Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien

15

Target sample dan Ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), □320-639 (20% total populasi)

sampel(n):

□64-319 (jumlah sampel perbulan 64) Tempat pengambilan data:

□<64 (jumlah sampel perbulan 100% Populasi) Unit Kamar Operasi

Pengumpulan √ Retrospektif □ Concurrent

16

Metodologi

17

Staf Anestesi

18

Pengumpul Data data Frekuensi Penilaian Data

19


√ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya

√ Harian

□ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya

8. Area Indikator: Penggunaan darah dan produk darah Judul Indikator : Kejadian Reaksi Tranfusi 1. 2. 3


Kejadian Reaksi Tranfusi Klinis Kelayakan ⁯ Efisiensi ⁯Ketersediaan⁯Ketepatan

4. 5.

Tujuan Dasar pemikiran

Kesinambungan⁯Manfaat √ Keselamatan⁯Efektifitas Tergambarnya management Risiko pada Unit Pelayanan Darah Standart Akreditasi Rumah Sakit

6.

/literatur Definisi

Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai,atau gangguan

7.

Kriteria

system seluruh imun sebagai tranfusidarah darah. Inklusi: pasienakibat yang pemberian mendapat tranfusi

8 9. 10.


Eksklusi:□Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome □Ratebased √Persentase□ Lainnya: Jumlah Kejadian Reaksi Tranfusi Dalam Satu Bulan 69

11. 12.

Denominator Cara pengukuran

Jumlah Seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi dalam satu bulan Jumlah Kejadian Reaksi Tranfusi Dalam Satu Bulan ------------------------------------------------------------------x100%

13.

Target Pengukuran

Jumlah Seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi dalam satu bulan 0%

14.

Indikator SumberData

√ Medical record

15.

Target sampel dan

□Lainnya : Lembar Expertise □Laporan Kepuasan Pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

Ukuran sampel


(n):Tempat


□Sistem Pelaporan

□Catatan Data

√ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

17

Metodologi Pengambilan data: Pengumpulan Data Pengumpul data

√ Retrospektif □ Concurrent Instalasi Pelayanan Darah Staf Instalasi Pelayanan Darah

18

Frekuensi Penilaian

√ Harian □ Tribulan □Kuartal □ Lainnya:Bulanan

19

Data Periode waktu


16

□Kuartal □Lainnya

pelaporan 9. Area Indikator: Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik Judul Indikator: Ketepatan Waktu penyediaan dokumen rekam medis pasien Rawat Inap ≤10 Menit 1.

Judul indikator

Ketepatan waktu pelayanan dokumen Rekam Medis pasien

2.

Program

Rawat Inap dalam waktu ≤ 10 Menit Mutu

3.

Dimensi

□Kelayakan

4.

Tujuan

√Ketersediaan Kecepatan Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap □Kesinambungan □Manfaat √Efektifitas □Keselamatan

√KompetensiTehnis

dalam 5.

Menyediakan Dokumen Dasar pemikiran/literature Kepmenkes No.129 Rekam Tahun Medis 2008

6.

Definisi

tentang

Standart

Pelayanan  Dokumen Rekam Medis Rawat Inap adalah dokumen Minimal RumahSakit rekam medis pasien baru/pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. 

Ketepatan waktu pelayanan dokumen rekam medis rawat inap adalah waktu mulai pasien menyerahkan surat pengantar MRS sampai rekam medic rawat inap

7.

Kriteria

tersedia dan siap dikirim kemendaftar rawat inapsebagai dalam pasien waktu Inklusi :Seluruh Pasien yang Menit rawat≤10 inap

8. 9.

Tipe indikator Jenis indikator

Eksklusi:□Struktur √ Proses □Outcome □Proses danOutcome √ Rate Base □ Presentase □Lainnya: 70

10.

Numerator

Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat inap yang

11.

Denominator

disediakan dalam waktu ≤ 10 Menit Jumlah seluruh pasien yang mendaftar sebagai pasien

12.

Cara pengukuran

rawat inap Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat inap yang disediakan dalam waktu ≤10 Menit -------------------------------------------------------- x100 % Jumlah seluruh pasien yang mendaftar sebagai pasien rawat inap

13.

Target

pengukuran 100%

14.


15.

□Lainnya : Lembar Expertise □Laporan Kepuasan Pasien Target sampel dan ukuran √ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan128) Sampel(n):

□Medical record


√ Catatan Data

□ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16.

Metodologi pengumpulan Concurent Tempat Pengambil Data √ Unit TPPRI □Retrospektif

17. 18. 19.

Data Pengumpul data Staf TPPRI Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya : Bulanan Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya :

10. Area Indikator: Pencegahan dan control infeksi a. Judul Indikator: Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi 1.

Judul indikator

Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi

2.

Program

Pencegahan dan Pengendalian Rumah Sakit

3.

Dimensi mutu

□Kelayakan □Ketersediaan □Kesinambungan □Efektivitas

4. 5.

Tujuan Dasar pemikiran/

Mengetahui kejadian infeksi luka operasi Standar Akreditasi RS Pedoman Surveilans Infeksi

6.

literatur Definisioperasional

Infeksi luka operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada

□Efisiensi □KetepatanWaktu □Manfaat √ Keselamatan

semua kategori luka sayatan operasi yang dilakukan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (color), pengerasan 7.

Kriteria

(tumor), gangguan fungsi

(fungsiolesa) dan keluarnya nanah(pus) dalam waktu lebih Inklusi: Semua pasien operasi yang dirawat dan control di dari poli 3x24 jam. rawat jalan RSI Sakinah Mojokerto. Eksklusi: Seluruh pasien Operasi yang dirawat dan tidak control

8. Tipe Indikator 9. Jenis Indikator 10. Numerator

di □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses danOutcome □Ratebased √Persentase Lainnya: Poli rawat jalan RSI Sakinah□Mojokerto. Jumlah infeksi luka operasi perbulan. 71

11. Denominator 12. Cara Pengukuran

Jumlah operasi pada bulan tersebut. Jumlah infeksi luka operasi perbulan --------------------------------------------------x100%

13. Target

Jumlah total operasi pada bulan tersebut 0%

Pengukuran 14. SumberData Indikator

□Medicalrecord □ Sistempelaporan √ Catatandata

15. Target

√ Lainnya:hasil surveilans infeksi RS sampel □≥640(jumlah sampel perbulan 128),

dan ukuran sampel(n) □320–639(20%total populasi) □64–319(jumlah sampel perbulan 64) Rawat Inap dan Rawat Jalan □<64(jumlah sampelperbulan100%populasi)

Tempat pengambilan 16. Metodologi data

□Retrospektif √ Concurrent

Pengumpulan Data 17. Pengumpul data 18. Frekuensi Penilaian

Staf rawat inap/rawat jalan/IPCN/IPCLN (PPI) √ Harian □Tribulan □Bulanan □Kuartal □Lainnya:

Data 19. Periode

waktu □Harian □Tribulan √ Bulanan □Kuartal □Lainnya:

pelaporan b. Judul Indikator: Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan pemilahan antara sampah medis dan non medis 1.

Judul indikator

Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan pemilahan

2. 3.

Program Dimensi

antara sampah medis dan nonmedis. Mutu dan keselamatan pasien □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □Ketepatanwaktu□Kesinamungan √ Manfaat

4.

Tujuan

√ Efektifitas Tergambarnya

√ Keselamatan kepatuhan petugas

dalam

melakukan

pemilihan sampah Agar pemilihan sampah medis dan nonmedis dapat dilakukan 5. 6.


dari sumber 1204 penghasil sampah Permenkes tentang kesehatan lingkungan Rumah Sakit Kegiatan pemilahan sampah adalah kegiatan pemilahan sampah yang dilakukan oleh petugas kesehatan di ruangan antara sampah medis dan nonmedis saat proses

7.

Kriteria

pembuangan sampah di kesehatan tempat sampah Inklusi: Seluruh petugas

8. 9. 10.


Eksklusi:□Struktur √Proses □ Outcome □ Proses danOutcome □ RateBased√ Persentae □Lainnya: Jumlah Unit/Bagian yang sudah melakukan pemilahan antara

11.

Denominator

sampah medis dan nonmedis Jumlah seluruh Unit/Bagian yang disurvey 72

12.

Cara pengukuran

Jumlah Unit/Bagian yang sudah melakukan Pemilahan antara sampah medis dan nonmedis --------------------------------------------------------------x100%

13. 14.

Target pengukuran indikator Jumlah 100% seluruh Unit/Bagian yang disurvey Sumber data □Medical record □ Sistem pelaporan □Catatan data

15.

Target sampel dan ukuran

√ Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien □≥640 (jumlah sampel perbulan 128),

Sampel(n):

□320–639 (20% total populasi) □64–319 (jumlah sampel perbulan 64)

16. 17. 18. 19.

□64 (jumlah perbulan populasi) Tempat pengambilan data Rawat inap, sampel rawat jalan, IGD, 100% ICU dan Kamar Operasi Metodologi pengumpulan □Retrospektif √ Concurrent Pengumpul data Bagian kesehatan lingkungan dan cleaning servise data Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya:Semesteran

73

INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 1. Area Indikator: Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien 74

1. Judul indicator

Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan Obat Sesuai

2. Program

Perencanaan Kebutuhan Farmasi Mutu

3. Dimensi

□ Kelayakan

□ Efisiensi

√ Ketersediaan

□ Ketepatan waktu

□ Kesinambungan

□ Manfaat

□ Efektifitas

□ Keselamatan

4. Tujuan

Tergambarnya ketersediaan obat sesuai perencanaan

5. Dasar pemikiran/ literature

kebutuhan farmasi Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014 tentang Standart Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

6. Definisi

Jumlah jenis obat yang tidak terealisasi sesuai perencanaan kebutuhan farmasi.

7. Kriteria

o Inklusi : Seluruh jenis obat yang ada di perencanaan kebutuhan farmasi

8. Tipe Indikator

o Eksklusi : Alkes √ Struktur □Proses □Outcome □Proses dan Outcome

9. Jenis Indikator

□ Rate Based √ Persentase

10. Numerator

Jumlah yang tidak terealisasi jenis obat dalam sebulan.

11. Denominator

Jumlah seluruh jenis obat yang ada di perencanaan kebutuhan

12. Cara pengukuran

farmasi Jumlah jenis obat yang tidak terealisasi dalam sebulan ------------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh jenis obat yang ada di perencanaan kebutuhan

13. Target pengukuran 14. 15.

farmasi

<10%

indicator Sumber data

□ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data


□ Lainnya : √ Laporan Perencanaan Kebutuhan Farmasi ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

Sampel (n) :

320 – 639 (20%total populasi) 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16.

Metodologi pengumpulan Tempat pengambilan data

□Retrospektif √ Concurrent Logistik Farmasi

17.

data Pengumpul data

Staf Logistik Farmasi

18.

Frekuensi penilaian data

□ Harian

19.


□ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Semesteran

□ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan

75

2. Area Indikator : Pelaporan yng diwajibkan oleh peraturan perUndang-undangan (dipantau oleh sekretariatan) a. Judul Indikator : Ketepatan waktu dan kelengkapan penyajian laporan keuangan 1

Judul Indikator

Ketepatan waktu dan kelengkapan penyajian laporan

2

Program

Mutu keuangan

3

Dimensi

Ketepatan waktu, Efektif dan Efisien

4

Tujuan

Laporan keuangan dapat tersaji secara lengkap, cepat, tepat

5

Dasar pemikiran / literatur

dan valid. Kebijakan

6

Definisi

Penyajian laporan keuangan disampaikan secara lengkap

7

Kriteria

dan tepat. waktu selambat-lambatnya tanggal 20 bulan Inklusi : Jumlah data yang digunakan sebagai data dasar berikutnya laporan keuangan Eksklusi : Jumlah data yang tidak digunakan sebagai data

8

Tipe Indikator

dasar laporan keuangan Proses dan outcome

9

Jenis Indikator

Prosentase

10 Numerator

Jumlah data dari unit yang diserahkan keakuntansi yang

11 Denominator

lengkap dan tepat waktu. Jumlah seluruh data dari unit yang digunakan sebagai data dasar laporan keuangan.

12 Cara Pengukuran

Jumlah data dari unit yang diserahkan keakuntansi yang lengkap dan tepat waktu. ----------------------------------------------------------------100% Jumlah seluruh data dari unit yang digunakan sebagai data


100%

14 Sumber Data

Catatan data


20

dasar laporan keuangan.

sampel (n) : Tempat pengambilan data : 16 Metodologi Pengumpulan Data

Unit Akuntansi Concurrent

17 Pengumpul data 18 Frekuensi Penilaian Data 19 Periode waktu pelaporan

Unit Akuntansi Harian Bulanan

b. Judul Indikator : Waktu penyerahan laporan indicator mutu dari unit ke Tim PMKP 1. Judul indikator

Ketepatan waktu penyerahan laporan indicator mutu dari unit ke Tim. PMKP

2. Program

Mutu

3. Dimensi

□ Kelayakan

□ Efisiensi

√ Ketepatan waktu


□ Efektifitas

□ Keselamatan

4. Tujuan

□ Ketersediaan

Tergambarnya kinerja istrasi rumah sakit dalam melaporkan hasil indicator mutu.

5. Dasar pemikiran/ literatur Standar Akreditasi RS

76

6. Definisi

Pengiriman/ penyerahan laporan Indikator Mutu sebagai perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodic ≤ tanggal 10 disetiap  Inklusi : Seluruh Laporan Indikator Mutu Utama (10 IAK, bulannya. 9 IAM, 6 SKP)

7. Kriteria

8. Tipe indikator

 Eksklusi : □Struktur √ Proses

9. Jenis indikator

□Rate Based

10. Numerator

Jumlah laporan indicator mutu yang dilaporkan ≤ tanggal 10

□Outcome □ Proses dan Outcome

√ Persentase

□ Lainnya :

setiap bulannya. 11. Denominator

Jumlah seluruh laporan indicator mutu yang dilaporkan Jumlah laporan indicator mutu yang dilaporkan ≤

12. Cara pengukuran

tanggal 10 setiap bulannya ----------------------------------------------------------- x100% 13. Target pengukuran

Jumlah seluruh laporan indicator mutu yang dilaporkan 100%

indikator 14. Sumber data

□Medical record □ Sistem pelaporan√ Catatan data □Lainnya:□ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien

15. Target

sampel

dan o

≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

ukuran

o

320 – 639 (20% total populasi)

Sampel(n):

o

64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)

Tempat pengambilan

o < z 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Bagian PMRS

data 16. Metodologi pengumpulan □Retrospektif √ Concurrent data 17. Pengumpul data

Tim Mutu

18. Frekuensi penilaian data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan 19. Periode waktu pelaporan □ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Semesteran 3. Area Indikator : Manajemen Resiko a. Judul Indikator : Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram 1

Judul Indikator

Kemampuan menangani BBLR 1500–2500 gram

2

Program

Keselamatan Pasien

3

Dimensi

□Kelayakan

√ Efisiensi

□Ketersediaan

□KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat □Efektivitas 4

Tujuan

√Keselamatan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit meliputi (SDM, Sarana dan prasarana, dan factor pendukung lain) dalam

5

Dasarpemikiran/literatur

menangani BBLR Minimal Menkes 2008 Standar Pelayanan

6

Definisi

BBLR adalah bayi yang lahir dengan Berat Badan 1500–2500 gram

77

7

Kriteria

Inklusi :Seluruh BBLR dengan berat antara 1500–2500 gram Eksklusi :Bayi dengan BB <1500 gram

8 9 10


√ Struktur □ Proses □Outcome □Proses danOutcome □Ratebased √Persentase□ Lainnya: ∑BBLR 1500–2500 gram yang berhasil ditangani

11

Denominator

∑Seluruh BBLR 1500–2500 gram yang ditangani

12

Cara Pengukuran

∑BBLR 1500–2500 gram yang berhasil ditangani -----------------------------------------------------------x100%

13

Target

14

Indikator SumberData

∑Seluruh BBLR 1500–2500 gram yang ditangani Pengukuran 100% □Medical record

□Sistem pelaporan √ Catatan data

□Lainnya: survey □Laporan Kepuasan pasien 15

Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □320-639 (20% total populasi)

sampel(n):

□64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) 16

Metodologi Pengumpulan Tempat pengambilan data: □Retrospektif Unit Neonatus

√ Concurrent

17 18 19

data Pengumpul data Staf Unit Neonatus Frekuensi Penilaian Data √Harian □ Tribulan Periode waktu pelaporan: √ Bulanan □Tribulan

□Kuartal □ Lainnya: Bulanan □Kuartal □Lainnya

b. Judul Indikator: Angka Kematian Ibu Melahirkan 1.

Judul Indikator

Kejadian kematian ibu karena persalinan

2. 3.

Program Dimensi

Mutu □ Efektivitas

⁯□ Kelayakan

□ Efisiensi

⁯□ Ketersediaan

□ Manfaat

√ Kesinambungan

4.

Tujuan

√ Keselamatan √ Ketepatanwaktu Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan

5.

Dasar pemikiran/

Standar Akreditasi RS persalinan

6.

Literatur Definisi

Kematian ibu melahirkan yang

disebabkan

karena pendarahan

preeklamsi eklamsi dan sepsis. Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan, semua skala persalinan dan nifas. Preeklamsi dan eklamsi merupakan kumpulan dari dua dan tiga tanda yaitu; -

Tekanan darah sistolik >160 mmhg dan diastolik >110 mmhg

-

Proteinuri >5gr/24gr atau proteinuria 3+/4+

-

Edem tungkai

Eklampsi adalah tanda preeklampsi yang disertai kejang atau 7.

kriteria

8.

Type Indikator

penurunan kesadaran Inklusi: jumlah pasien yang mengalami kematian dengan sebab Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi penanganan aborsi pendarahan preeklampsi, eklampsi dan sepsis persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh Eksklusi:√ Struktur ⁯Proses ⁯Outcome ⁯ ProsesdanOutcome px/penolong 78

9. Jenis Indikator 10. Numerator

⁯Ratebased √ Presentasi ∑ Kematian pasien persalinan karena pendarahan, preeklampsi dan

11. Denominator

sepsis ∑ Pasien persalinan yang pendarahan preeklampsi/ yangsepsis

12. Cara pengukuran

Tiap bulan

13. Target pengukuran

Pendarahan ≤ 1%

indicator 14. Sumber data

Preeklampsi <30% √ Medical record ⁯ □ Sistem pelaporan

15. Target sampel dan

⁯□ Catatan data ⁯ □ Laporan kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

ukuran

□ 320–639 (20% total populasi)

Sampel (n)

√ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)

16. Tempat

⁯ □ Lainnya

□<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) pengambilan Unit VK/Bersalin

data 17. Metodologi

√ Retrospektif

pengumpulan data 18. Pengumpul data

Staf Unit VK/Bersalin

19. Frekwensi

⁯ □ Concurent

penilaian √ Harian ⁯□Tribulan ⁯□ Kwartal

⁯□ Lainnya

waktu √ Bulanan ⁯□ Tribulan⁯ □ Kwartal⁯□ lainnya

20. Periode data pelaporan

c. Judul Indikator: Angka pelaporan insiden ≤2x24 jam 1. 2. 3.

Angka pelaporan insiden ≤ 2x24 jam Mutu □Kelayakan √ Efisiensi □Ketersediaan

Judul indikator Program Dimensi

√ Ketepatanwaktu □Kesinambungan □Manfaat 4.

Tujuan

√ Efektifitas □Keselamatan Untuk mencegah dan menurunkan angka kejadian insiden di

5. 6.


Rumah Standar Akreditasi RS Sakit Islam Sakinah Mojokerto Pelaporan insiden adalah suatu mendokumentasikan tidak diharapkan, pasien.

insiden

yang

sistem

untuk

tidak disengaja dan

yang dapat mengakibatkan

cidera pada

Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian

7.

Kriteria

yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau Inklusi: Laporan Insiden Keselamatan Pasien asuhan Seluruh keperawatan

8. 9.


Eksklusi:□ Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome □ RateBased √ Persentase □ Lainnya:

10. 11. 12.

Numerator Denominator Cara pengukuran

Total laporan insiden ≤2X24 Jam Total pelaporan insiden Total laporan insiden ≤2X24 Jam ---------------------------------------------x100%

Total pelaporan insiden pengukuran ≥ 60 % □ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data

13. 14.

Target Sumber data indikator

15.

√ Lainnya: Form Insiden Keselamatan Pasien Target sampel dan ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), Sampel(n):

□ 320–639 (20% total populasi) □ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)

<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Tempat pengambilan data □ Rawat jalan, rawat inap, unit khusus 79

16.

Metodologi pengumpulan


17.

data Pengumpul data

KPRS

18.

Frekuensi penilaian data

□ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya:Bulanan

19.


□ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran

4. Area Indikator: Manajemen penggunaan sumber daya a. Judul Indikator: Angka kepatuhan petugas di setiap unit/Bagian pengguna layanan Loundry dalam melakukan pemilahan linen kotor dan linen bernoda. 1.

Judul Indikator

2. 3

Program Dimensi

4.

Tujuan

Angka kepatuhan petugas di setiap Unit/ Bagian pengguna layanan Mutu Loundry dalam melakukan kotor dan linen √ Kelayakan √Efisiensi √ pemilahan Kepatuhan linen ⁯ Ketepatan bernoda. Kesinambungan⁯Manfaat ⁯Keselamatan √ Efektifitas Untuk mengetahui angka kepatuhan petugas di setiap Unit/Bagian pengguna pelayanan loundry dalam melakukan pemilihan

5.

Dasar pemikiran

6.

/literature Definisi

linen

kotor

dan

linen

bernoda,

sehingga

mempermudah mempercepat Standar Pelayanan dan Minimal Menkes 2008 proses mencucian dan pengembalian linen bersih  Kepatuhan pemilahan adalah kepatuhan petugas disetiap Unit/Bagian pengguna layanan laundry dalam memilah linen kotor dan linen bernoda sebelum dilakukan pengambilan oleh petugas laundry.  Linen Kotor adalah linen yang sudah dipakai atau digunakan.  Linen Bernoda adalah linen kotor tapi terdapat noda misalnya:

7.

Kriteria

8 9. 10.


darah bekas operasi, noda BAB pada bayi (meconial), noda Inklusi: Seluruh unit/bagian pengguna layanan loundry bekas muntahan pasien, dll Eksklusi: Unit/bagian yang tidak menggunakan layanan loundry □ Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan Outcome □ Ratebased √ Persentase □ Lainnya: Jumlah Unit/Bagian yang patuh dalam melakukan pemilahan linen

11.

Denominator

kotor dan linen yang bernoda dalam kurun waktu 1 bulan. Jumlah unit/bagian yang menggunakan layanan loundry

12.

Cara pengukuran

Jumlah unit/bagian yang patuh dalam melakukan pemilahan linen kotor dan linen yang bernoda dalam kurun waktu 1 bulan. ----------------------------------------------------------------------x100%

PengukuranJumlah 100% Unit/Bagian yang menggunakan layanan loundry

13.

Target

14.

indikator Sumber Data

□ Medical record

15.

Target sampel dan

□Lainnya: survey □ Laporan Kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan128)

Ukuran sampel

□ 320-639 (20% total populasi)

(n):

□ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64)

□ Sistem pelaporan √ Catatan data

□ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) 16 17

Tempat PengambilanUnit Loundry Metodologi □Retrospektif data: Pengumpulan Data Pengumpul data Staf Loundry

√ Concurrent

80

18

Frekuensi Penilaian √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan

19

Data Periode waktu

√ Bulanan □ Tribulan

□ Kuartal □ Lainnya

pelaporan b.

Judul Indikator: Kepatuhan perawat dalam melakukan management nyeri selama pasien

dirawat 1.

Judul indikator

Kepatuhan perawat dalam melakukan management nyeri

2.

Program

selama pasien dirawat Mutu

3.

Dimensi

□Kelayakan

□ Efisiensi

□Ketersediaan

√ Ketepatanwaktu □ Kesinambungan√ Manfaat 4.

□ Efektifitas Tergambarnya

Tujuan

√ Keselamatan pemahaman dan

kedisiplinan

SDM

keperawatan dalam melakukan management nyeri selama 5.


pasien dirawat Standar Akreditasi RS

6.

Definisi

Management

Nyeri adalah pengkajian yang

dilakukan

oleh Perawat kepada pasien yang merasakan atau mengeluh nyeri selama pasien menjalani perawatan sampai pasien tidak merasakan/mengeluh nyeri, meliputi: 1. Scoring skala nyeri (Berdasarkan Usia) 7.

2. Intervensi Farmakologi/Non Farmakologi Inklusi : Seluruh Pasien Yang Merasakan nyeri/Mengeluh 3. Rencana Pengkajian/evaluasi ulang Nyeri 4. Tanda tangan dan nama perawat Eksklusi:

Kriteria

a. Pasien baru yang meninggal <24jam 8. 9. 10.


b. Pasien dengan tingkat kesadaran menurun □ Struktur √ Proses □ Outcome □Proses dan Outcome □ Rate Based √ Persentase □Lainnya: Jumlah pasien yang dilakukan management nyeri

11.

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang merasakan/mengeluh nyeri

12.

Cara pengukuran

Jumlah pasien yang dilakukan management nyeri ------------------------------------------------------x100%

Jumlah seluruh pasien yang merasakan/mengeluh nyeri pengukuran 100%

13.

Target

14.


15.

□ Lainnya: □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128), Sampel(n):

√Medical record □Sistem pelaporan □ Catatan data


16.

<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Tempat pengambilan data □ Unit VIP/ Wahid Hasyim Metodologi pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent

17. 18. 19.

data Pengumpul data Staf VIP/ Wahid Hasyim Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal

81

c.

Judul Indikator: Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas dari unit/bagian oleh

sekertariatan setelah didisposisi oleh direktur dalam waktu ≤ 3 hari 1.

Judul indikator

Ketepatan

waktu

pengembalian

pengajuan

berkas

dari

unit/bagian oleh sekertariatan setelah didisposisi oleh direktur 2. 3.

dalam waktu ≤3 hari Mutu □Kelayakan √Efisiensi

Program Dimensi

□Ketersediaan

√ Ketepatanwaktu□Kesinamungan □Manfaat 4.

Tujuan

√ Efektifitas □Keselamatan Tergambarnya ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas

5.

Dasarpemikiran/literatur

dari unit/bagian oleh sekertariatan setelah didisposisi oleh direktur Standart Prosedur Operasional

6.

Definisi

Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas yang sudah didisposisi adalah ketepatan penyerahan berkas yang diajukan oleh

unit/bagian

yang

sudah

ditandatangani

oleh

direksi

kesekertariat sampai dengan berkas disposisi terkirim ketiap 7.

Kriteria

Inklusi :seluruh direksi bagian/unit yangberkas dituju yang dalamdidisposisi waktu ≤ 3kepada hari

8. 9. 10.


Eksklusi:□ Struktur □ Proses □ Outcome√ Proses dan Outcome □ Rate Based√ Persentae □Lainnya: Jumlah berkas disposisi yang sudah dikembalikan kepada

11. 12.


Bagian/Unit dalam waktu ≤ 3 hari Jumlah berkas dokumen yang didisposisi Jumlah berkas disposisi yangsudah dikembalikan

kepada

Bagian/Unit dalam waktu ≤3 hari ----------------------------------------------------------------x100% Jumlah berkas dokumen yang didisposisi pengukuran ≥ 90%

13.

Target

14.

indikatordata Sumber

□Medical record □ Sistem pelaporan √ Catatan data

15.


□Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128),

Sampel(n):


16.

□ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Tempat pengambilan data Unit Sekertariat Metodologi pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent

17. 18. 19.

data Pengumpul data Frekuensi penilaian data Periode waktu pelaporan

Unit Sekertariat/TU √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Bulanan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran

d. Judul Indikator: Respon time petugas tehnik elektromedis/IPS dalam menanggapi laporan kerusakan alat. 1.

Judul indikator

Respon

time petugas tehnik elektromedis dalam menanggapi

2. 3.

Program Dimensi

laporan kerusakan alat. Mutu □Kelayakan √Efisiensi

□Ketersediaan

√ Ketepatanwaktu √ Kesinamungan □Manfaat √ Efektifitas

□Keselamatan 82

4.

Tujuan

Tergambarnya kecepatan petugas dalam menanggapi laporan

5.

Dasar pemikiran/

kerusakan alat. Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008

6.

literatur Definisi

Respon Time Menanggapi alat adalah Kecepatan

waktu

yang Dibutuhkan mulai laporan kerusakan alat diterima oleh petugas Elektromedis sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan 7.

Kriteria

terhadap alat yang rusak di unit/bagian melapor untuk Inklusi : Seluruh laporan Kerusakan alat yangyang dilaporkan

8. 9. 10.


ditindak lanjuti maksimal dalam waktu ≤15 menit harus sudah Eksklusi: Kerusakan yang tidak dilaporkan □Struktur □ Proses □ Outcome √Proses danOutcome ditanggapi. □ RateBased√ Persentase □ Lainnya: Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15 menit

11. 12.


dalam 1 bulan Jumlah seluruh Laporan kerusakan alat dalam satu bulan Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15 menit dalam 1 bulan -----------------------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh Laporan kerusakan alat yang dilapokan

13.

Target pengukuran

≥80% dalam satu bulan

14.


□ Medical record □ Sistem pelaporan √Catatan data

15.

Target

sampel

□Lainnya: □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien dan □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128),

ukuran


Sampel(n):

□ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)

Tempat

64(jumlah pengambilan □Bagian UPSsampel perbulan 100% populasi)

16.

data Metodologi

17. 18.

pengumpulan data Pengumpul data Petugas UPS Frekuensi penilaian √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Bulanan

19.

data Periode

□ Retrospektif √ Concurrent

waktu √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran

pelaporan e. Judul Indikator: Terlaksananyaproses penghapusan arsip sesuai waktu yang ditetapkan 1.

Judul indikator

Terlaksananya proses

2. 3.

Program Dimensi

yang Mutu ditetapkan □ Kelayakan □ Ketersediaan □ Kesinambungan √ Manfaat

penghapusan arsip sesuai waktu

√ Efektifitas

√ Efisien Untuk mengetahui

angka

□ Keselamatan

4.

Tujuan

kepatuhan

pelaksanaan

5. 6.

proses penghapusan arsip Dasar pemikiran/literature Standart Operasional Prosedur Definisi  Penghapusan arsip adalah pemusnahan arsip yang sudah tidak terpakai sesuai waktu yang ditetapkan  Proses

penghapusan

adalah

terlaksanannya

proses penghapusan/pemusnahan beberapa arsip yang sudah

disetujui

oleh

direktur

untuk

dilakukan

pemusnahan sesuai waktu yang ditentukan 83

7.

Kriteria

Inklusi: seluruh arsip yang sudah disetujui oleh direktur untuk dilakukan proses penghapusan Ekslusi: arsip yang sudah waktunya dilakukan proses Penghapusan namun belum disetujui oleh direktur untuk

8. 9.


dilakukan penghapusan□ Outcome □Struktur proses √ Proses □RateBaset √ Presentase □Lainnya: Outcome

10.

Numerator

Jumlah arsip yang sudah dilakukan proses penghapusan,

11.

Denominator

sesuai dengan jadwal yang ditentukan Jumlah seluruh arsip yang sudah disetujui oleh direktur

12.

Cara pengukuran

untuk dilakukan proses penghapusan Jumlah arsip yang sudah dilakukan proses penghapusan,

□ Proses dan

sesuai dengan jadwal yang ditentukan ----------------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh arsip yang sudah disetujui oleh direktur 13.

Target pengukuran

untuk 100% dilakukan proses penghapusan

14.


□ Medical record

15.

□ Lainnya : Lembar Expertise □ Laporan Kepuasan Pasien Target sampel dan ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), Sampel(n):


√ Catatan Data

□320-639 (20% total populasi) □64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16.

Tempat pengambilan data Ruang Arsip √ Concurent Metodologi pengumpulan □ Retrospektif

17. 18.

data Pengumpul data Staf Arsip Frekuensi penilaian data □ Harian

19.

□Tribulan

√Lainnya : Tiap 6 Periode waktu pelaporan □ Bulanan □Tribulan Bulan sekali √Lainnya : Tiap 6 Bulan

□Kuartal □Kuartal

f. Judul Indikator: Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap (retrieval) oleh petugas rekam medik, yang dipinjam oleh bagian/unit lain dalam waktu ≤15 menit 1

NamaIndikator

Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap (retrieval) oleh petugas rekam medik, yang di pinjam oleh bagian/unit lain dalam waktu ≤ 15mnt Mutu □ Kelayakan □ Efisiensi √ Ketersediaan √ KetepatanWaktu □ Kesinambungan □ Manfaat □ Efektifitas □ Keselamatan □ Morbiditas Tergambarnya ketepatan pelayanan petugas rekam medis

2 3

Program Dimensi

4

Tujuan

5

dalam Dasarpemikiran/literatur Standart Pelayanan Minimal RS Menyediakan berkas RM rawat inap dari ruang penyimpanan

84

6

Definisi

1. Dokumen RM rawat inap retrieval adalah dokumen rekam medis pasien yang pernah dirawat di RSI Sakinah Mojokerto, yang dipinjam oleh bagian/ unit pasien saat

dirawat

terkait

untuk keperluan

kembali atau setelah dirawat

(pengurusan resume medis). 2. Waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap adalah waktu mulai bagian /unit yang membutuhkan melakukan 7

Kriteria

8 9 10 11 12

Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denominator Cara Pengukuran

peminjaman sampaiRekam petugas rekam menyediakan Inklusi: Seluruh berkas Medik rawatmedis inap yang dipinjam berkas RM tersebut. dari unit rekam medis Eksklusi:□Struktur √ Proses □ outcome □ Proses danOutcome □Rate Based √ Persentase □Lainnya Jumlah berkas rekam medic RI yang dapat disediakan ≤ 15mnt Jumlah seluruh berkas rekam medik yang dipinjam Jumlah berkas rekam medic RI yang dapat disediakan ≤15 mnt -----------------------------------------------------------------x100%

13 Target Pengukuran

Jumlah seluruh berkas rekam medic RI yang dipinjam 100%

Indikator 14 SumberData

□ Medical Record □ Sistem Pelaporan: √ Catatan data

15 Target

sample

Ukuran sampel(n):

□ Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien dan□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64) √ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Unit rekam medis

Metodologi Pengumpulan √ Concurent □ Retrospektif 16 data 17 Pengumpulan Data Staf rekam medik Tempat pengambilan 18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya data 19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : g. Judul Indikator: Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai tanggal pelayanan 1

Nama Indikator

Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai

2 3

Program Dimensi

tanggal pelayanan Mutu Ketepatan waktu, Efektif dan Efisien

4

Tujuan

Laporan keuangan dapat tersaji secara lengkap, cepat, tepat

5

Dasar pemikiran /literatur

dan valid Kebijakan

6

Definisi

Ketepatan petugas dalam melakukan entry data billing Rawat

7

Kriteria

Inap secara lengkap dan tepat waktu Inklusi :Jumlah data yang digunakan sebagai data dasar Billing Rawat Inap Eksklusi: Jumlah data yang tidak digunakan sebagai data

8

Tipe Indikator

dasar Billing Rawat Inap Proses dan outcome

9

Jenis Indikator

Prosentase

10 Numerator

Jumlah data yang diinput sesuai dengan tanggal pelayanan

85

11 Denominator

Jumlah seluruh data transaksi Rawat Inap yang digunakan

12 Cara Pengukuran

sebagai data dasar Billing Rawat Inap Jumlah data yang diinput sesuai dengan tanggal pelayanan -----------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh data transaksi Rawat Inap yang digunakan

13 Target Pengukuran

sebagai 100% data dasar Billing Rawat Inap

Indikator 14 Sumber Data Catatan data 15 Target sampel dan Ukuran 128 sampel(n):

Tempat pengambilan data: Concurrent Unit SIM 16 Metodologi Pengumpulan Data 17 Pengumpul data

Unit SIM


Bulanan


3 Bulan

h. Judul Indikator: Angka pemenuhan pelayanan transportasi sesuai dengan jadwal kebutuhan. 1.

Judul indikator

Angka

pemenuhan

layanan

2. 3.

Program Dimensi

jadwal kebutuhan. Mutu □ Kelayakan □ Efisiensi

transportasi

sesuai

dengan

√ Ketersediaan

√ Ketepatanwaktu □ Kesinamungan □Manfaat 4.

Tujuan

5.


6.

Definisi

□ Efektifitas □ Keselamatan Tergambarnya pemenuhan kebutuhan layanan transportasi sesuai 1. Standart Pelayanan Minimal Kemenkes 2008 dengankebutuhanbaikAmbulanpasienmaupunkedinasan. 2. SK Direktur tentang Kebijakan Transpotasi. Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien

dan

kedinasan

dan

adalah

kesesuaian

antara

permintaan

pemenuhan kebutuhan ambulance pasien dan kedinasan yang 7.

Kriteria

diajukan oleh Unit Permintaan pengguna. layanan transportasi Ambulan Inklusi: Seluruh pasien dan kedinasan. Eksklusi:

Permintaan layanan transportasi yang

bukan

8. Tipe indikator 9. Jenis indikator 10. Numerator

kepentingan □ Struktur □ pasien Prosesdan√kedinasan. Outcome □ Proses dan Outcome □ Rate Based √ Persentae □ Lainnya: Jumlah Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien

11. Denominator

dan kedinasan Seluruh Permintaan layanan transportasi Ambulan pasien

12. Cara pengukuran

dan Jumlah Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien dan kedinasan. kedinasan dalam satu bulan --------------------------------------------------------------------x100%

13. Target pengukuran

Seluruh Permintaan layanan transportasi Ambulan pasien dan 90% kedinasan dalam satu bulan

indikator 14. Sumber data

□ Medical record □ Sistempelaporan √ Catatan data □ Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien

86

15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan128), Sampel(n):


64 (jumlah Tempat pengambilan data □Rawat Inap sampel perbulan 100% populasi) 16. Metodologi pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent data 17. Pengumpul data Petugas Ambulance (driver) 18. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Bulanan 19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran 5. Area Indikator: Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga a. Judul Indikator: Tingkat kepuasan pasien/keluarga terhadap pelayanan di IGD 1.

Judul indikator

Tingkat kepuasan pasien/keluarga terhadap pelayanan diIGD

2.

Program

Mutu

3.

Dimensi

√ Kelayakan

□ Efisiensi

□ Ketersediaan

□ Ketepatanwaktu □ Kesinamungan √ Manfaat 4.

Tujuan

□ 1. Efektifitas □ Keselamatan Mengkaji dan menganalisis

keluhan

pelanggan

terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh petugas IGD 2. Tergambarnya pelayanan

persepsi

berdasarkan

pasien

terhadap

elemen-elemen

mutu tingkat

5.

Dasar pemikiran/

SPM kepuasan pasien/keluarga yang ditetapkan.

6.

literatur Definisi

1. Kepuasan pasien/keluarga adalah pernyataan puas oleh pasien/keluarga terhadap pelayanan di IGD berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pasien/keluarga yang ditetapkan. 2. Formulir kepuasan pasien adalah formulir yang diisi oleh pasien rawat inap pasien

untuk mengukur tingkat kepuasan

yang berupa kuesioner dengan menggunakan

skala likert yaitu mengukur kepuasan pasien/keluarga dengan jawaban yang mempunyai gradasi dari sangat puas, puas, cukup puas dan tidak puas. Jawaban kuesioner kemudian diubah menjadi angka (skor) sebagai berikut: 

Sangat puas diberi nilai skor 3



Puas diberi nilai skor 2



Cukup puas diberi nilai 1



Tidak puas diberi nilai 0

Kemudian

data

diolah

berdasarkan

nilai

skor

yang

masuk.Untuk mengukur prosentase setiap responden: Total skor : total sampel : Nilai skor tertinggi x100 Dari

hasil

perolehan

nilai

prosentase,

maka

dapat

dikategorikan sebagai berikut:  Bila jawaban sebesar 76–100% = Tinggi (sangat puas)  Bila jawaban sebesar 56–75% = Sedang (puas)  Bila jawaban sebesar <56%= Rendah (tidakpuas) (Nursalam; 2003)

87

7.

Kriteria

INKLUSI: 1. Pasien emergency/keluarga pasien yang datang di IGD RSI Sakinah dengan kondisi ESI 1,2 dan 3. 2. Khusus untuk pasien anak, responden adalah orang tua atau keluarga yang sedang menunggu pasien. 3. Dapat menulis dan membaca

8.

Tipe indikator

9. Jenis indikator 10. Numerator 11. Denominator 12. Cara pengukuran

EKSKLUSI: □ Struktur □ Proses √ Outcome □Proses dan Outcome Pasien rawat Inap, pasien yang tidak bias mengisi kuesioner √ RateBased □ Persentae □ Lainnya: Jumlah pasien/keluarga yang menyatakan puas terhadap pelayanan Seluruh pasien yang disurvei dalam bulan yang sama diRS Jumlah pasien/keluarga yang menyatakanpuas terhadap pelayanan di IGD ------------------------------------------------------------------x100%

13. Target pengukuran 14. Sumber indikatordata

≥ 90% pasien yang disurvei dalam bulan yang sama Seluruh □ Medical record □ Sistem pelaporan □Catatan data

15. Target sampel dan

□ Lainnya:√ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien Jumlah populasi pasien yang dating di IGD dengan kondisi

ukuran Sampel(n):

ESI 1,2 dan 3 mulai bulan Januari s/d Juni 17 dengan ratarata 200 pasien. Untuk penentuan jumlah sample menggunakan Rumus Yamane (Rakhmat Jalaluddin: 2005), adalah: N n= ----------Nd2+1 Dimana: n: Ukuran sampel N: JumlahPopulasi

data 16. Metodologi

d2: Tingkat kesalahan yang ditetapkan 10% maka, Instalasi Gawat Darurat 200 □Retrospektif √Concurrent n= ------------------

pengumpulan data 17. Pengumpul data 18. Frekuensi penilaian

200x0,1 +1 Staf Unit Marketing n=9,5 dibulatkan menjadi 10 √Lainnya:Semesteran □ Harian □Tribulan □Kuartal

data 19. Periode waktu

□ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya: Semesteran

20. Mohon dijelaskan pelaporan

Dimensi kualitas jasa yang dinilai terdiri dari lima indikator,

Tempat pengambilan

mengenai rencana analisis:

yaitu -

Reliability,

-

Responsiveness,

-

Assurance,

-

Emphaty dan

-

Tangible.

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap hasil survey kepuasan pelanggan RSI Sakinah Mojokerto. Untuk semester berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

88

21. Mohon dijelaskan

Data berupa grafik akan dilaporkan pada Dokumen Laporan

bagaimana hasil data

Hasil Kinerja RSI Sakinah Mojokerto dan dipasang pada

Akan disebarluaskan

papan pengumuman.

pada staf: b. Judul Indikator: Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan dan Non Racikan Di Instalasi Rawat Jalan 1.

Judul indikator

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan dan Non

2. 3.

Program Dimensi

Racikan Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan Mutu □Kelayakan √Efisiensi □Ketersediaan □Ketepatanwaktu √ Kesinambungan □Manfaat

4. 5. 6.

Tujuan Dasar pemikiran/literature Definisi

√ Efektifitas □Keselamatan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008 Waktu tunggu pelayanan obat Racikan dan Non Racikan

adalah

tenggang

waktu

mulai

pasien

menyerahkan resep sampai dengan menerima obat Racikan dan Non Racikan di Instalasi Farmasi Rawat Jalan (1 dan 2) Instalasi Farmasi: Pelayanan Farmasi yang dilakukan pada pasien rawat jalan (Umum dan 7.

Kriteria

8.

Tipe indikator

Tanggungan Asuransi) Instalasi Farmasi BPJS: Inklusi: Seluruh resep pasien rawat jalan yang diterima Pelayanan Farmasi yang dilakukan pada pasien rawat oleh farmasi jalan (Tanggungan Asuransi BPJS) Eksklusi: pasien Rawat Inap □Struktur □Proses □Outcome

9.

Jenis indikator

√ Proses dan Outcome √ RateBased □ Persentase □Lainnya:

10.

Numerator

Jumlah Kumulatif waktu tunggu obat Racikan dan Non Racikan Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan yang

11.

Denominator

Disurvei dalam satubulan Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan

12.

Cara pengukuran

Jumlah Kumulatif waktu tunggu obat Racikan dan Non Racikan

Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan yang

disurvei dalam satu bulan ----------------------------------------------------Target pengukuran indikator

≤Jumlah 30menit Obat yang Non Racikan pasien disurvei dalam satu bulan

14.

Sumber data

≤ 60menit Obat Racikan □Medical record □Sistem pelaporan √Catatan data

15.


□ Lainnya: □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128),

Sampel(n):


13.

□ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64) 16. 17. 18. 19.

Tempat pengambilan data Metodologi pengumpulan data Pengumpul data Frekuensi penilaian data Periode waktu pelaporan

□ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Instalasi Farmasi □Retrospektif √ Concurrent Staf Farmasi √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Semesteran

89

c. Judul Indikator: Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien 1. Judul Indikator

Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien

2. Program 3 Dimensi

Mutu □ Kelayakan

4. Tujuan

□ Kesinambungan⁯□ Manfaat⁯□ Keselamatan √ Efektifitas Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

5. Dasar pemikiran

Standar Akreditasi

/literatur 6. Definisi

Sisa makanan adalah porsi makanan yang tidak dimakan oleh

√Efisiensi⁯□ Ketersediaan⁯□ Ketepatan

pasien 7. Kriteria

Inklusi Seluruhpedoman pasien rawat inapgizi rumah sakit) (sesuai: dengan asuhan Eksklusi: Pasien rawat jalan

8 Tipe Indikator 9. Jenis Indikator 10. Numerator

□Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome □Rate based √ Persentase □ Lainnya: Jumlah kumulatif sisa makanan dari pasien yang disurvey

11. Denominator

Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam satu bulan

12. Cara pengukuran

Jumlah kumulatif sisa makanan dari pasien yang disurvey ---------------------------------------------------------------------

x100

13. Target Pengukuran

Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam satu bulan ≤20 %

Indikator 14. Sumber Data 15. Target sampel dan

√ Survei:Laporan Bulanan □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

Ukuran sampel


(n):Tempat

□ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16 Pengambilandata: Metodologi

Seluruh pasien rawat√ inap. □Retrospektif Concurrent

PengumpulanData 17 Pengumpul data

Ahli Gizi

18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □ Lainnya: Bulanan 19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan

d.

□ Kuartal□Lainnya

Judul Indikator: Ketepatan Waktu Kedatangan Dokter Spesialis Sesuai Dengan Jadwal

Praktik 1

Judul Indikator

Ketepatan Waktu Kedatangan Dokter Spesialis Sesuai

2

Program

Dengan Jadwal Praktik Mutu 90

3

4 5 6

Dimensi

Tujuan Dasar pemikiran/literatur Definisi

□Kelayakan

√ Efisiensi

□Ketersediaan

√KetepatanWaktu

□Kesinambungan

√ Manfaat

√ Efektivitas kedisiplinan dokter □ Keselamatan Peningkatan Standart Pelayanan Minimal Ketepatan waktu kedatangan adalah ketepatan waktu kedatangan dokter spesialis Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik yang sudah ditentukan Toleransi waktu

7

keterlambatan menit Inklusi: Seluruh<30 dokter spesialis yang praktik di RJ

Kriteria


Eksklusi: Dokter spesialis yang tidak praktik di RJ □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses danOutcome □ Ratebased √ Persentase□ Lainnya: ∑ Dokter spesialis RJ yang datang tepat waktu sesuai


dengan ∑Seluruh dokterspesialis RJ yang praktik dalam satu hari Jadwal praktik dalam hari tersebut ∑Dokter spesialis RJ yang datang tepat waktu sesuai dengan jadwal praktik dalam hari tersebut --------------------------------------------------------x100%

13 Target Pengukuran Indikator 14 Sumber Data 15 Target

sampel

∑Seluruh dokter spesialis RJ yang praktik dalam satu hari 100% □ Medical record □ Sistem pelaporan: □ Catatan data

□ Lainnya:√ hasil survey □ Laporan Kepuasan pasien danUkuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),

sampel


(n):

□64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100%

16 17 18 19

Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data Tempat pengambilan data Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan :

Unit Rawat Jalan □ Retrospektif √ Concurrent Staf PR-Marketing dan Rawat jalan √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:

91

e.

Judul Indikator: Rata–Rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama

<48 jam 1.

Judul indikator

Rata–Rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan

2. 3.

Program Dimensi

kasus yang sama <48 jam Mutu dan Keselamatan Pasien □ Kelayakan □Ketersediaan □Kesinambungan

4.

Tujuan

□Manfaat □Efektifitas √ Keselamatan Tergambarnya Keberhasilan Perawatan Intensif

5. 6.

Dasar pemikiran/literature Standart Akreditasi RS Definisi Pasien yang kembali ke perawatan intensif dan ke ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <48jam

7.

Kriteria

Inklusi: Seluruh Pasien yang dirawat di Ruang Intensif Care Unit

8.

Tipe indikator

Eksklusi:□ Struktur

9.

Jenis indikator

□RateBaset Outcome

10.

Numerator

Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan

11.

Denominator

kasus yang sama <48 jam Jumlah pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan

12.

Cara pengukuran

Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan

□ Proses √ Presentase

√ Outcome

□ Proses dan

□Lainnya:

kasus yang sama <48 jam -------------------------------------------------------x100% Jumlah pengukuran ≤ 5% pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan

13.

Target

14.


15.

□ Lainnya : Lembar Expertise □ Laporan Kepuasan Target sampel dan ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), Pasien Sampel(n):

□ Medical record □ Sistem Pelaporan √ Catatan Data

□ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □ <64 (jumlah sampel perbulan 100%

17.

Metodologi pengumpulan Retrospektif Concurent Tempat pengambilan data □ Unit Perawatan√ Intensif (ICU/ICCU) data Pengumpul data Instalasi Perawatan Intensif

18. 19.

Frekuensi penilaian data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya :

16.

6. Area Indikator: Harapan dan kepuasan pasien, keluarga dan staf Judul Indikator: Tingkat Kepuasan dokter 1. 2.

Judul indicator Program

Tingkat Kepuasan Dokter Mutu 92

3.

Dimensi

√ Kelayakan

□ Efisiensi

□Ketersediaan

□ Ketepatan waktu □ Kesinamungan √ Manfaat 4.

Tujuan

□ Efektifitas □ Keselamatan 1. Untuk mengetahui tingkat kepuasan

Dokter

terhadap

pekerjaannya Di RSI Sakinah Mojokerto 2. Untuk mengetahui Dokter yang dianggap memiliki kepuasan kerja tertinggi dan terendah 5. 6.

Dasar pemikiran/literature Definisi

3. Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi SPM kepuasan Dokter di RSI Sakinah Mojokerto. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas terhadap kemampuan harapan

rumah

sakit

dalam

memenuhi

dan memberikan kepuasan bekerja bagi Dokter.

Dokter yang dimaksud adalah seluruh dokter baik dokter internal maupun eksternal, dokter yang sudah bekerja minimal 1 tahun, 7.

Kriteria

tidak sedang cuti Dokter dan secara masih bekerja di RSI Sakinah Inklusi : Seluruh yangaktif disurvei

8. 9. 10.

Tipe indicator Jenis indicator Numerator

Mojokerto Eksklusi : Dokter yang cuti, tugas di luar Rumah Sakit □Struktur □ Proses √Outcome □Proses danOutcome □Ratebased√ Persentase □ Lainnya: Jumlah Dokter yang menyatakan puas terhadap element-

11. 12.


element tingkat kepuasaan yang ditetapkan RS Jumlah seluruh Dokter yang disurvei dalam periode yang sama Jumlah Dokter yang menyatakan puas terhadap elementelement tingkat kepuasaan yang ditetapkan RS ---------------------------------------------------------------x100%

13.

Jumlah seluruh Dokter yang disurvei dalam periode yang sama Target pengukuran indicator ≥70%

14.

Sumberdata

□Medical record

15.


□Lainnya: √ Laporan Kepuasan staf □≥ 640(jumlah sampel perbulan 128)

Sampel(n):

□320-639(20% total populasi),

□Sistem pelaporan: □ Catatan data

□64-319(jumlah sampel perbulan 64) □<64(jumlah sampel perbulan 100% populasi) 16. 17. 18. 19.

Tempat pengambilan data Rawat Inap dan Rawat Jalan Metodologi pengumpulan □Retrospektif √ Concurrent Pengumpul data Staf HRD data Frekuensi penilaian data √ Harian □ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Semester

93

7. Area Indikator: Demografi Pasien dan Diagnostik Klinik Judul Indikator: Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap di rumah sakit 1

Judul Indikator

Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap rumah

2

Program

sakit islam Sakinah didalam wilayah kabupaten Mojokerto Mutu

3

Dimensi

□ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan □ KetepatanWaktu □ Kesinambungan √ Manfaat

4

Tujuan

□ Efektifitas □ Keselamatan □ Morbiditas Untuk mengetahui jumlah 10 wilayah kecamatan pengguna

5 6


layanan rawat inap di RSI Sakinah Mojokerto Standart Pelayanan Minimal RS 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap

diRSI

Sakinah Mojokerto adalah 10 wilayah (kecamatan ) yang 7

Kriteria

8

Tipe Indikator

memiliki angka kunjungan terbanyak dirawat inap Inklusi: Seluruh Wilayah kecamatan di kabupaten Mojokerto Eksklusi: Luar Wilayah Kabupaten Mojokerto □ Struktur □ Proses □ outcome √ Proses dan Outcome

9

Jenis Indikator

√ RateBased □ Persentase □Lainnya


10 besar daerah terbanyak di pelayanan rawat inap Mendata dan mengelompokkan 10 besar daerah pengguna


pelayanan rawat inap di dalam wilayah kabupaten Mojokerto Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap di dalam wilayah kabupaten Mojokerto

14 SumberData

√ Medical Record □ Sistem Pelaporan: □ Catatan data

15 Target sample dan Ukuran

□ Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien -

sampel(n): Tempat pengambilan data:

Unit Rekam Medik

16 Metodologi Pengumpulan data √ Retrospektif □Sistem Pelaporan: □Catatandata 17 Pengumpulan Data 18 Frekuensi Penilaian Data 19 Periode waktu pelaporan

Staf Rekam Medik □ Harian √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya √ Bulanan □ Tribulan □ Kaurtal □ Lainnya

8. Area Indikator: Manajemen Keuangan a. Judul Indikator: Ketidaksesuaian pengadaan barang inventaris dengan APB (Anggaran pendapatan belanja) 1

Judul Indikator

Ketidaksesuaian pengadaan barang inventaris dengan APB 94

2

Program

Mutu

3

Dimensi


4

Tujuan

Kesesuaian pengadaan barang dengan APB

5


APB Rumah Sakit

6

Definisi

Barang Inventaris adalah barang yang usia manfaatnya >2 tahun dan Harga/Nilai Pembeliannya diatas 200 ribu/jenis barang/unit. Ketidaksesuaian pengadaan barang Inventaris sesuai

7

dengan: Jumlah APB adalah Ketidaksesuaian Pengajuan Inklusi pengadaan barang yang tidak sesuai

Kriteria

pengadaan dengan APBbarang dari unit dengan APB


Eksklusi: Jumlah pengadaan barang yang bukan Proses dan outcome inventaris Prosentase Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai dengan

11 Denominator

APB Jumlah seluruh pengadaan barang inventaris

12 Cara Pengukuran

Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai dengan

8

Tipe Indikator

APB ------------------------------------------------x100% 100% Jumlah seluruh pengadaan barang inventaris Catatan data

13 Target Pengukuran Indikator 14 Sumber Data 15 Target

sampel

dan

Ukuran 64

sampel(n): 16 17 18 19

Metodologi Pengumpulan Tempat pengambilan data:Data Pengumpul data Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan

Unit IRT Concurrent Unit IRT Harian Bulanan

95

b.

Judul Indikator: Ketepatan dan kelengkapan pengisian form klaim pada pasien rawat jalan

tanggungan 1 Judul Indikator

Ketepatan dan kelengkapan pengisian form klaim

2 Program

pada pasien rawat jalan tanggungan. Mutu

3 Dimensi


4 Tujuan

Pengisian form klaim menjadi lengkap dan tepat

5 Dasar pemikiran/ literatur 6 Definisi

nominal SPO (Standart Prosedur Operasional) Berkas Form klaim harus lengkap

7 Kriteria

dan

benar

jumlah Inklusi :Jumlah form klaim pasien rawat jalan nominalnya. tanggungan. Eksklusi: Jumlah form klaim pasien rawat inap


tanggungan. Proses dan outcome Prosentase Jumlah form klaim pasien rawat jalan tanggungan

11 Denominator

yang tepat dan lengkap Jumlah seluruh form klaim pasien rawat jalan

12 Cara Pengukuran

tanggungan. Jumlah form klaim pasien rawat jalan tanggungan yang tepat dan lengkap ---------------------------------------------x100%

13 Target Pengukuran Indikator 100% Jumlah seluruh form klaim pasien rawat jalantanggungan. 14 Sumber Data Catatan data 15 Target sampel dan Ukuran sampel(n): 128

Tempat pengambilan data: 16 Metodologi Pengumpulan Data 17 Pengumpul data

Unit Penagihan Concurrent Unit Penagihan


Harian


Bulanan

c.

Judul Indikator: Kelengkapan Berkas istrasi Pada Pasien Pulang Rawat Inap Tanggungan Asuransi

1

Judul Indikator

Kelengkapan berkas istrasi pasien pulang rawat

2 3

Program Dimensi

inap tanggungan asuransi Mutu Efektif dan Efisien 96

4

Tujuan

Berkas

istrasi

pasien

pulang

rawat

inap

tanggungan asuransi menjadi lengkap sesuai dengan 5


persyaratan yang ditentukan oleh asuransi SPO

6

Definisi

Berkas istrasi pasien pulang dinyatakan lengkap apabila ada: berkas resume medis yang diisi lengkap, surat jaminan, ID Card pasien, copy hasil pemeriksaan penunjang, dan ketentuan

7

lain yang ditentukan oleh

asuransi penanggung. Inklusi :Jumlah pasien tanggungan asuransi.

Kriteria

Eksklusi: Jumlah pasien tanggungan perusahaan dan 8 Tipe Indikator 9 Jenis Indikator 10 Numerator

pasien umum Proses dan outcome Prosentase Jumlah berkas istrasi yang lengkap pada pasien

11 Denominator

pulang rawat inap tanggungan asuransi. Jumlah seluruh berkas istrasi pasien pulang rawat inap tanggungan asuransi.

12 Cara Pengukuran

Jumlah berkas istrasi yang lengkap pada pasien pulang rawat inap tanggungan asuransi. --------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh berkas istrasi pasien


100% Pulang rawat inap tanggungan asuransi.

14 Sumber Data

Catatan data

15 Target

sampel

danUkuran 128

sampel(n): 16 17 18 19

Metodologi Pengumpulan Data Tempatpengambilandata: Pengumpul data Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan

Unit Finance Concurrent Unit Finance Harian Bulanan

97

9. Area Indikator: Pencegahan dan Pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. a. Judul Indikator:Tempat tidur dengan pengaman 1 2 3


Ketersediaan tempat tidur dengan pengaman Keselamatan pasien □ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan

□ KetepatanWaktu

√ Kesinambungan □ Manfaat □ Efektivitas √ Keselamatan Mencegah terjadinya pasien jatuh dari tempattidur

4

Tujuan

5

Dasar pemikiran /literatur Standar Akreditasi RS

6

Definisi

Tempat tidur pengaman adalah tempat tidur yang memiliki pagar pengaman yang digunakan untuk mencegah terjadinya pasien jatuh

7

Kriteria

8

Tipe Indikator

dari tempat tidur dan sebagainya yang berakibat kecacatan atau Inklusi: Jumlah tempat tidur kematian. Eksklusi : □Struktur □Proses □Outcome√ Proses dan Outcome

9

Jenis Indikator

□Ratebased √ Persentase □ Lainnya:

10 Numerator 11 Denominator

Jumlah tempat tidur yang memiliki pagar pengaman Jumlah banyaknya tempat tidur

12 Cara Pengukuran

Jumlah tempat tidur yang memiliki pagar pengaman ---------------------------------------------------------------x100%

13 TargetPengukuran

Jumlah banyaknya tempat tidur 100%

Indikator 14 SumberData

□ Medical record √ Catatan data

15 Target

sampel

□ Sistem pelaporan: □Lainnya □Laporan Kepuasan pasien

dan □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

Ukuran

□ 320-639 (20% total populasi)

sampel(n):

□ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □ <64 (jumlah sampel perbulan 100%populasi)

Unit Kelas 3 16 Metodologi Pengumpulan □Retrospektif

√ Concurrent

Tempat pengambilan Data 17 Pengumpul data Staf Unit Kelas 3 data: 18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan 19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:

b. Judul Indikator: Respon Time pelayanan security dalam menanggapi laporan kejadian 1. 2.


ResponTime pelayanan security dalam menanggapi laporan Mutu dan Keselamatan Pasien kejadian

98

3.

□ Kelayakan

Dimensi

□Efisiensi

□Ketersediaan

√ Ketepatanwaktu □Kesinamungan □Manfaat □ Efektifitas √ Keselamatan Untuk mengetahui kecepatan pelayanan

4.

Tujuan

keamanan

dalam

5. 6.

menanggapi pelaporan kejadian yang ada dirumah sakit Dasar pemikiran/literatur Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008 Definisi Respon Time adalah kecepatan pelayanan keamanan dirumah sakit sejak ada pelaporan kejadian misalnya : pencurian, kebakaran, dll sampai petugas keamanan datang saat kejadian

7.

Kriteria

Inklusi: Seluruh laporan Kejadian yang dilaporkan ke unit security

8. 9.


Eksklusi: Kejadian yang tidak dilaporkan □Struktur □ Proses √ Outcome □Proses danOutcome □ RateBased√ Persentae □Lainnya:

10. Numerator 11. Denominator 12. Cara pengukuran

Jumlah laporan kejadian yang ditanggapi ≤ 15 menit dalam satu Jumlah bulan seluruh kejadian yang dilaporkan dalam satubulan Jumlah laporan kejadian yang ditanggapi ≤ 15menit dalam satubulan -----------------------------------------------------------------x100%

13. Target indikator 14. Sumber data

Jumlah seluruh kejadian yang dilaporkan pengukuran ≥ 80% □ Medical record

□ Sistem pelaporan√ Catatan data

□ Lainnya: □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien 15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan128), Sampel(n):

□ 320–639 (20%total populasi) □ 64–319 (jumlah sampel perbulan64)

□ <64 (jumlah sampel perbulan100% populasi) Tempat pengambilan data Unit Keamanan 16. Metodologi pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent data 17. Pengumpul data Staf Pelayanan Keamanan 18. Frekuensi penilaian data □Harian □ Tribulan □ Kuartal √Lainnya:Bulanan 19. Periode waktu pelaporan □Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □Lainnya: Semesteran

99

SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Area Indikator : Proses Identifikasi pasien dengan benar. Judul Indikator : Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang identitas pada pasien baru Rawat Inap. 1. Judul indicator

Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang identitas pada pasien baru Rawat Inap

2. Program

Keselamatan pasien

3. Dimensi



Kelayakan



Ketersediaan □ Ketepatanwaktu



Kesinamungan √ Manfaat

□Efisiensi

4. Tujuan

 Efektifitas √ Keselamatan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam memberikan penjelasan kepada

5. Dasar

pasien tentang gelang identitas pasien Standart MinimalRS

6. Definisi pemikiran/literatur

Gelangi dentitas pasien adalah salah satu alat yang digunakan dalam melakukan identifikasi pasien, gelang yang dipakai oleh pasien rawat inap yang memiliki 3 parameter yaitu nama, umur dan nomer gelang identitas

pasien

berfungsi

untuk

mencegah

terjadinya

Insiden

7. Kriteria

Keselamatan Pasien. Inklusi: Seluruh pasien baru rawat inap yang disurvei


Eksklusi:□ Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome □ RateBased √ Persentae □Lainnya: Jumlah pasien yang sudah dijelaskan tentang fungsi gelang identitas

11. Denominator 12. Cara pengukuran

pasien oleh petugas Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan Jumlah pasien yang sudah dijelaskan tentang Fungsi gelang identitas pasien oleh petugas ---------------------------------------------------------x100%

13. Target pengukuran Jumlah 100% pasien yang disurvei dalam 1 bulan indikator 14. Sumber data

□Medical record □ Sistem pelaporan □Catatan data

√ Lainnya: Survey □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien 15. Target sampel dan □ ≥640(jumlah sampel perbulan 128), ukuran

□ 320–639(20% total populasi)

Sampel(n):

□ 64–319(jumlah sampel perbulan 64)

Tempat

□ 64(jumlah Rawat inap sampel perbulan 100% populasi)

pengambilan data 16. Metodologi


pengumpulan data 17. Pengumpul data Unit KPRS 18. Frekuensi penilaian √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan data 19. Periode

waktu √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya:

pelaporan

2. Area Indikator: Meningkatkan Komunikasi yang efektif 100

Judul Indikator: Penggunan metode SBAR saat menerima telepon 1. 2.


Penggunan metode SBAR saat menerima telepon Keselamatan Pasien

3.

Dimensi

□ Kelayakan

□ Efisiensi

□ Ketersediaan

□ Ketepatan waktu □ Kesinambungan √ Manfaat □ Efektifitas √ Keselamatan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam menggunakan

4.

Tujuan

5.

metode Dasar pemikiran/literature Standar Akreditasi RS SBAR saat menerima telepon Definisi Komunikasi SBAR adalah metode

6.

terstruktur

untuk mengkomunikasikan informasi penting yang membutuhkan perhatian segera dan tindakan berkontribusi terhadap eskalasi yang efektif dan meningkatkan 7.

keselamatan pasien Inklusi: Seluruh komunikasi pertelepon yang dilakukan

Kriteria

antara dokter dan perawat 8. 9.


Eksklusi:□ Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome □ RateBased √ Persentase □Lainnya:

10.

Numerator

Jumlah pasien yang dikonsulkan per telepon dengan

11.

Denominator

metode SBAR Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan

12.

Cara pengukuran

Jumlah pasien yang dikonsulkan per telepon dengan metode SBAR -------------------------------------------------x100%

pengukuran Jumlah 100% pasien yang disurvei dalam satu bulan

13.

Target

14.


15.


√ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data


□ <64 (jumlah Tempat pengambilan data Rekam Medik sampel perbulan 100% populasi) 16.

Metodologi pengumpulan √ Retrospektif □ Concurrent

17. 18. 19.

data Pengumpul data Unit KPRS Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal

3. Area Indikator: Meningkatkan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai Judul Indikator: Kepatuhan pelabelan obat High Alert 1.

Judul indikator

Kepatuhan pelabelan obat High Alert

2.

Program

Keselamatan Pasien 101

3.

Dimensi

□ Kelayakan

□ Efisiensi

□ Ketepatan waktu 4. 5. 6.

Tujuan

□Ketersediaan

□ Kesinambungan

√ Manfaat □ Efektifitas √ Keselamatan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam

meningkatkan Dasar pemikiran/literature Standar Akreditasi RS keselamatanpasiendanmengurangiinsidenkeselamatanpasi Definisi Obat en high alert adalah obat-obatan yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan/menimbulkan adanya komplikasi/ membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya) Kepatuhan pelabelan adalah kepatuhan petugas farmasi dalam memberikan penandaan/ stiker pada

7.

Kriteria

8. 9.


obat–obatan jenis high alert sebelumobat tersebut Inklusi : Seluruh Obat High Alert digunakan/dimasukkan ke dalam kotak emergensi Eksklusi:□ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome □ RateBased √ Persentase □ Lainnya:

10.

Numerator

Jumlah obat high alert yang sudah dilakukan pelabelan

11. 12.


Jumlah obat high alert yang ada di Unit Jumlah obat high alert yang sudah dilakukan Pelabelan -----------------------------------------------------x100% Jumlah obat

13.

Target pengukuran

high alert yang ada di Unit 100%

14.


√Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data

15.

□ Lainnya: □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128), Sampel(n):


<64OK (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Tempat pengambilan data □ ICU, dan IGD 16.

Metodologi pengumpulan □Retrospektif √ Concurrent

17.

data Pengumpul data

18. 19.

Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal

Tim KPRS

4. Area Indikator : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan pada pasien yang benar Judul Indikator : Tidak ada kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pada tindakan operasi 1.

Judul indikator

Tidak ada kejadian salah. lokasi, prosedur dan pasien pada tindakan operasi. 102

2.

Program

3.

Dimensi

4.

Keselamatan Pasien. 

Kelayakan

□ Ketersediaan



Ketepatan waktu

□ Efisiensi



Kesinambungan

 Efektifitasketelitian Tergambarnya

Tujuan

□ Manfaat √ Keselamatan petugas dalam memastikan

lokasi 5.

Dasar

6.

literature Definisi

pembedahan yang benar,prosedur yang benar dan pada pemikiran/ Standar Akreditasi RS pasien yangbenar Tidak terjadi kesalahan pada penandaan lokasi operasi, prosedur tindakan operasi dan pasien yang akan dilakukan tindakan operasi sehingga akan mengurangi insiden

7.

keselamatan pasien Inklusi : jumlah seluruh laporan kejadian

Kriteria

salah

lokasi,

prosedur dan pasien pada tindakan operasi 8. 9. 10. 11. 12.

Tipe indikator Jenis indikator Numerator Denominator Cara pengukuran

Eksklusi:□ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome √ Rate Based □ Persentase □Lainnya: Laporan kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pada tindakan operasi

13.

Target

14.


15.


pengukuran 100% □ Medical record √ Sistem pelaporan □ Catatan data

□ 320–639(20% total populasi) □ 64–319(jumlah sampel perbulan 64)

□<64(jumlah sampel perbulan100%populasi) Tempat pengambilan data KPRS 16.

Metodologi pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent

17. 18. 19.

data Pengumpuldata KPRS Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal

5. Area Indikator : Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan kesehatan Judul Indikator: Kejadian Luka Dekubitus 1.

Nama indikator

: Kejadian Luka Dekubitus

2.

Program

: Pencegahan dan Pengendalian RumahSakit

3.

Dimensi mutu

□ Kelayakan □ Ketersediaan □ Kesinambungan

□ Efisiensi □ Ketepatan Waktu □ Manfaat

103

□ Efektivitas 4.

Tujuan

√ Keselamatan

1. Mendapatkan

data

dasar

endemic

angka

kejadian luka dekubitus 5.


2. Menurunkan angka kejadian infeksi Standar Akreditasi RS Pedoman Surveilans Infeksi

6.

Definisi operasional

Kerusakan

/

kematian

dibawah kulit, bahkan

kulit

sampai

jaringan

menembus otot

sampai

mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu 7.

area

secara

terus

menerus

sehingga

mengakibatkan gangguan darah setempat. Inklusi : Semua pasien sirkulasi tirah baring total yang di

Kriteria

dapatkan luka dekubitus saat pasien MRS di RSI Sakinah. 8.

Tipe Indikator

Eksklusi □ Struktur:- □ Proses √ Outcome □ Proses dan

9. 10.

Jenis Indikator Numerator

Outcome □ Ratebased √ Persentase □ Lainnya: Banyaknya kejadian luka dekubitus baru

11.

Denominator

Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring total

12.

Cara Pengukuran

Banyaknya kejadian luka dekubitus baru -------------------------------------------------- x1000 Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring total

13. 14.

=……‰=……% 0% □ Medical record □ Sistem pelaporan:

Target Pengukuran Indikator SumberData

□ Catatan data

`

□ Laporan Kepuasan pasien

√ Lainnya: hasil surveilans infeksi RS 15.

Target

sampel

dan

ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128 □ 320-639 (20% total populasi)

sampel(n)

□ 64-319( jumlah sampel perbulan 64) 16.

Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan Data

□ <64 ( jumlah Unit rawat inapsampel perbulan 100% populasi) □ Retrospektif √ Concurrent

17.

Pengumpul data

Staf rawat inap/rawat jalan/ IPCN/IPCLN (PPI)

18.


√ Harian

□ Tribulan

□ Kuartal

□ Bulanan

□ Lainnya: √ Bulanan

□ Triwulan

□ Kuartal

□ Lainnya:

19.


6. Area Indikator : Mengurangi resiko cidera akibat jatuh Judul Indikator: Kepatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning 1.

Judul indikator

Kepatuhan Pemasangan Penandaan RisikoJatuh/Stiker Kuning

2. 3.

Program Dimensi

Keselamatan pasien □ Kelayakan □ Efisiensi

□ Ketersediaan

□ Ketepatanwaktu □ Kesinamungan √ Manfaat 4.

Tujuan

√ Efektifitas √ Keselamatan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning 104

5.

Dasar pemikiran/literature

Standart Minimal RS

6.

Definisi

Kepatuhan Petugas dalam melakukan pemasangan penandaan Risiko Jatuh pada Bed Tempat tidur pasien/pemasangan Stiker Kuning pada gelang identitas pasien pada seluruh pasien Rawat

7.

Kriteria

Inapoyang memiliki Risikopasien terjatuh Inklusi : Seluruh yang berisiko jatuh


o Eksklusi : □ Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan Outcome □ Rate Based √ Persentae □ Lainnya: Jumlah pasien yang sudah dilakukan pemasangan penandaan

11. Denominator 12. Cara pengukuran

Risiko Jatuh/Stiker Kuning Jumlah pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan Jumlah pasien yang sudah dilakukan pemasangan penandaan risiko Jatuh/Stiker Kuning ---------------------------------------------------------x100%

13. Target pengukuran indikator

100%

14. Sumber data

□ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data

15. Target sampel dan ukuran

√ Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128),

Sampel (n):

Jumlah pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan


Tempat pengambilan data

□ 64(jumlah sampel perbulan 100% populasi) Rawat inap

16. Metodologi pengumpulan data □ Retrospektif √ Concurrent 17. Pengumpul data 18. Frekuensi penilaian data

Unit KPRS √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Bulanan

19. Periode waktu pelaporan

√ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:

105

Kamus Indikator Mutu n1o20

Overview 4q3b3c

More details 26j3b

Related Documents 171j1w

Kamus Indikator Mutu n1o20

Kamus Indikator Mutu n1o20

Kamus Pelaksanaan Indikator Mutu 6q6m26

Kamus Indikator Mutu (3) 61175v

Kamus Indikator Mutu Iri 4p1v5i

Kamus Indikator Mutu Utama 646i27

More Documents from "tiwa ramadan" 14420

Kamus Indikator Mutu n1o20

Gs 4d6h45

Synaptic Transmission 4h443f

The Object Of Mathematics Learning 2b7163

What Is Mathematics f3r4c

Portland Bolt Bolt Torque Chart 5b1x3d