Intervensi Nanda Nic-noc 2e582

No.

Diagnosa Keperawatan

1.

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Definisi : Ketidakmampuan untuk ihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas Batasan Karakteristik :  Tidak ada batuk  Suara nafas tambahan  Perubahan frekuensi nafas  Perubahan irama nafas  Sianosis  Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara  Penurunan bunyi nafas  Dispneu  Sputum dalam jumlah yang berlebihan  Batuk yang tidak efektif  Orthopneu  Gelisah  Mata terbuka lebar Faktor yang berhubungan dengan:  Lingkungan : perokok pasif, mengisap aspa, merokok  Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.  Fisiologis: Jalan napas alergik, asma, penyakit paru obstruktif kronik, hiperplasi dinding bronchial, infeksi, disfungsi neuromuskular

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. klien menunjukkan keefektifan jalan nafas dengan Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.

Intervensi NIC: Airway Suction 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning 3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 8. Monitor status oksigen pasien 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion 10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Managemen 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berikan bronkodilator bila perlu 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 12. Monitor respirasi dan status O2

2.

Ketidakefektifan Pola Nafas Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi Batasan karakteristik :  Perubahan kedalaman pernafasan  Perubahan ekskursi dada  Mengambil posisi tiga titik  Penurunan ventilasi semenit  Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi  Penurunan kapasitas vital  Peningkatan diameter anterior-posterior  Pernafasan cuping hidung  Menggunakan otot pernafasan tambahan  Bradipneu  Takipneu  Dispneu  Orthopnea Faktor yang berhubungan :  Ansietas  Posisi tubuh  Deformitas tulang  Deformitas dinding dada  Keletihan  Hiperventilasi, Hipoventilasi sindrom  Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Kelelahan otot pernafasan  Nyeri  Disfungsi Neuromuskuler  Obesitas  Injuri tulang belakang  Dyspnea  Nafas pendek  Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi  Penurunan pertukaran udara / menit  Menggunakan otot pernafasan tambahan  Orthopnea  Pernafasan pursed-lip  Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Penurunan kapasitas vital

NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..klien menunjukkan keefektifan pola nafas, dengan Kriteria hasil:  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC : Airway Management 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berikan bronkodilator bila perlu 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 12. Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 2. Pertahankan jalan nafas yang paten 3. Atur peralatan oksigenasi 4. Monitor aliran oksigen 5. Pertahankan posisi pasien 6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 8. Monitor suara paru 9. Monitor pola pernapasan abnormal 10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 11. Monitor sianosis perifer 12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3.

Ketidakefektifan Perfusi jaringan Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan. Batasan karakteristik : Renal  Perubahan tekanan darah di luar batas parameter  Hematuria  Oliguri/anuria  Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal  Secara usus hipoaktif atau tidak ada  Nausea  Distensi abdomen  Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) Peripheral  Edema  Tanda Homan positif  Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban)  Denyut nadi lemah atau tidak ada  Diskolorisasi kulit  Perubahan suhu kulit  Perubahan sensasi  Kebiru-biruan  Perubahan tekanan darah di ekstremitas  Bruit  Terlambat sembuh  Pulsasi arterial berkurang  Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral  Abnormalitas bicara  Kelemahan ekstremitas atau paralis  Perubahan status mental  Perubahan pada respon motorik  Perubahan reaksi pupil  Kesulitan untuk menelan  Perubahan kebiasaan

NOC :  Circulation status  Tissue Perfusion : cerebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……..klien menunjukkan keefektifan perfusi jaringan dengan Kriteria Hasil : a. mendemonstr asikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b. mendemonstr asikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul 2. Monitor adanya paretese 3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi 4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi 5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung 6. Monitor kemampuan BAB 7. Kolaborasi pemberian analgetik 8. Monitor adanya tromboplebitis 9. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi Intrakranial Pressure (I) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) 1. Berikan informasi kepada keluarga 2. Set alarm 3. Monitor tekanan perfusi serebral 4. Catat respon pasien terhadap stimuli 5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas 6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal 7. Monitor intake dan output cairan 8. Restrain pasien jika perlu 9. Monitor suhu dan angka WBC 10. Kolaborasi pemberian antibiotik 11. Posisikan pasien pada posisi semifowler 12. Minimalkan stimuli dari lingkungan

Kardiopulmonar  Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter  Penggunaan otot pernafasan tambahan  Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)  Abnormal gas darah arteri  Bronkospasme  Dyspnea  Aritmia  Hidung kemerahan  Retraksi dada  Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan :  Hipertensi  Diabetes melitus  Hipovolemia / Hipervolemia  Aliran arteri / vena terganggu / terputus  Hipoventilasi  Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler  Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah  Keracunan enzim  Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb  Penurunan konsentrasi Hb dalam darah  Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (mis: DM, Hiperlipidemia)  Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis: merokok. Gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)  Merokok  Gaya hidup monoton 4.

Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik :  pH darah arteri abnormal

NOC:  Respiratory Status : Gas exchange  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

NIC : Airway Management 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas

 pernafasan abnormal (mis: kecepatan, irama, kedalaman)  Gangguan penglihatan  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  samnolen  Iritabilitas  Hipoksia  kebingungan  nasal faring  AGD Normal  sianosis  warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Hipoksemia  sakit kepala saat bangun Faktor faktor yang berhubungan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar

selama…. Gangguan pertukaran klien teratasi dengan Kriteria hasil:  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  AGD dalam batas normal  Status neurologis dalam batas normal

buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 12. Monitor respirasi dan status O2 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Respiratory Monitoring 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur 4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 5. Catat lokasi trakea 6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) 7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama 9. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya AcidBase Managemen 1. Monitro IV line 2. Pertahankanjalan nafas paten 3. Monitor AGD, tingkat elektrolit 4. Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP) 5. Monitor adanya tanda tanda gagal nafas 6. Monitor pola respirasi 7. Lakukan terapi oksigen 8. Monitor status neurologi 9. Tingkatkan oral hygiene

5.

Nyeri Akut Definisi : pengalaman emosional Sensori yang tidak menyenangkan dan yang muncul akibat kerusakan jaringan secara aktual atau potensial atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi < 6 bulan. Batasan karakteristik :  Perubahan dalam selera makan dan minum  Perubahan tekanan darah  Perubahan frekuensi jantung  Perubahan frekuensi pernafasan  Laporan isyarat  diaforesis  Tingkah laku distraksi, (mis: jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang)  Mengekspresikan perilaku (mis: gelisah, merengek, menangis)  Masker wajah (mis: mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar,atau tetap pada satu fokus meringis)  Sikap melindungi area nyeri  Fokus menyempit (mis: ggn persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)  Indikasi nyeri dapat diamati  Perubahan posisi untuk menghindari nyeri  Sikap tubuh melindungi  Dilatasi pupil  Melaporkan nyeri secara verbal  Gangguan tidur Faktor yang berhubungan:

NOC :  Pain Level,  Pain control  Comfort level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..... nyeri pada klien berkurang atau hilang dengan Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal

NIC : Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15. Tingkatkan istirahat 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic istration 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya

 Agen cidera (biologi, kimia, fisik, psikologis)

nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 6.

6.

Resiko infeksi Definisi : mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenetik Faktor-faktor resiko :  Penyakit kronis (diabetes melitus, obesitas)  Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen  Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat (gangguan, peritalsis, kerusakan integritas kulit, perubahan sekseri pH, penurunan kerja siliaris, pecah ketuban dini, pecah ketuban lama, merokok, stasis cairan tubuh, trauma jaringan)  Ketidakadekuatan pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin, imunosepresi, supresi respon inflamasi)  Vaksinasi tidak adekuat  Pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat (wabah)  Prosedur Infasif  Malnutrisi

NOC :  Immune Status  Knowledge : Infection control  Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..... masalah resiko infeksi teratasi dengan Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2. Pertahankan teknik isolasi 3. Batasi pengunjung bila perlu 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum 10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 11. Tingktkan intake nutrisi 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Monitor hitung granulosit, WBC 3. Monitor kerentanan terhadap infeksi 4. Batasi pengunjung 5. Saring pengunjung terhadap penyakit menular 6. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko 7. Pertahankan teknik isolasi k/p 8. Berikan perawatan kuliat pada area epidema

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 7.

Intoleransi aktivitas Definisi : ketidakcukupan energi secara fisiologis atau psikologis pada seseorang untuk bertahan aau menyelesaikan aktivitas sehri-hari yang harus atau ingin dilakukan Batasan karakteristik:  Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas  Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas  Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia / iskemia  Ketidaknyamanan setelah beraktivitas  Menyatakan merasa letih  Menyatakan merasa lemah Faktor yang berhubungan :  Tirah Baring atau imobilisasi  Kelemahan umum  Ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen  Immobilisasi  Gaya hidup yang dipertahankan (monoton)

NOC :  Self Care : ADL  Toleransi aktivitas  Konservasi energi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. klien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADL’s) secara mandiri  Keseimbangan aktivitas dan istirahat  Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat  Level kelemahan  Energy psikomotor  Status kardiopulmonary adekuat  Sirkulasi status baik  Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

NIC : Activity Therapy 1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek 6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang 8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas 9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan 11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual Energy Management 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

4. 5.

8.

Hambatan Mobilitas Fisik Definisi : keterbatasan pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstrimitas secara mandiri dan terarah Batasan karakteristik:  Pengurangan reaksi waktu  Keterbatasan kemampuan untuk gerak kasar  Kesulitan berpidah  Keterbatasan kemampuan untuk gerak biasa  Keterbatasan tentang gerak  Keterbatasan rentang gerak  Dyspenea  Berpindah-adanya tremor  Perubahan langkah  Postur yang tidak stabil  Hambatan berpindah  Pergerakan yang lambat  Tidak terkoordinasinya gerakan Faktor-faktor yang berhubungan:  Intoleransi aktifitas  metabolisme sel  Kekakuan pada sendi  Kecemasan  Kurang dukungan ingkungan (mis: fisik / sosial )  Presentase bantuan layanan pada lansia  Hamabatan kognitif  Kardiovaskular  Kontraktur  Penurunan integritas tulang  Kepercayaan kebudayaan  Malnutrisi  Penurunan kondisi  Medikasi  Penurunan kesabaran

NOC :  movement : Active  Mobility level  Self care: ADLs  Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.... masalah hambatan mobilitas fisik teratasi dengan Kriteria Hasil:  Klien meningkat dalam aktifitas fisik  Mengerti dari tujuan peningkatan mobilitas  Memperbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)

Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas 7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien NIC : Exercise therapy : ambulation 1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

            9.

10.

Hambatan muskuloskeletal Depresi Hambatan neuromuskular Penurunan kontrol otot Nyeri Penurunan kekuatan otot Pergerakan aktifitas fisik Inisiatif berpindah Ketidaknyamanan Gaya hidup Gangguan sensorik

Defisit perawatan diri Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik :  ketidakmampuan untuk mandi,  ketidakmampuan untuk berpakaian,  ketidakmampuan untuk makan,  ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan :  Kelemahan fisik  kerusakan kognitif atau perceptual,  kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

NOC :  Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik :  Gangguan pada bagian tubuh  Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Gangguan permukaan kulit (epidermis)

NOC :  Tissue Integrity Membranes

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... masalah defisit perawatan diri teratasi dengan Kriteria Hasil : a. Klien terbebas dari bau badan b. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs c. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

:

Skin

and

Mucous

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... masalah kerusakan integritas kulit

NIC : Self Care assistane : ADLs 1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. 6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. 7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. 8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari NIC : Pressure Management 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

11.

Faktor yang berhubungan : Eksternal :  Hipertermia atau hipotermia  Substansi kimia  Kelembaban udara  Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)  Immobilitas fisik  Radiasi  Usia yang ekstrim  Kelembaban kulit  Obat-obatan Internal :  Perubahan status metabolik  Tulang menonjol  Defisit imunologi  Faktor yang berhubungan dengan perkembangan  Perubahan sensasi  Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)  Perubahan status cairan  Perubahan pigmentasi  Perubahan sirkulasi  Perubahan turgor (elastisitas kulit)

teratasi dengan Kriteria Hasil : a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) b. Tidak ada luka/lesi pada kulit c. Perfusi jaringan baik d. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alam

4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 8. Monitor status nutrisi pasien 9. pasien dengan sabun dan air hangat

Resiko Cidera Definsi : berisiko mengalami cidera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaftif dan sumber defensif individu. Faktor resiko : Eksternal  Mode transpor atau cara perpindahan  Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)  Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor  Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)  Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)  Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam

NOC :  Risk Kontrol Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... masalah resiko injury teratasi dengan Kriteria Hasil :  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera  Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal  Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status

NIC : Environmental Management safety (Manajemen Lingkungan) 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 4. Memasang side rail tempat tidur 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. 7. Membatasi pengunjung 8. Memberikan penerangan yang cukup 9. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

masyarakat, mikroorganisme) Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain)) Internal  Psikolgik (orientasi afektif)  Mal nutrisi  Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.  Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)  Disfugsi gabungan  Disfungsi efektor  Hipoksia jaringan  Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)  Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

kesehatan



12.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik :  badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah  Luka, inflamasi pada rongga mulut  Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan  Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan  Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa  Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan  Miskonsepsi

NOC:  Nutritional status: Adequacy of nutrient  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient intake  Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi Kriteria hasil : a. Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan b. BBI sesuai dengan tinggi badan c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi d. Tidak ada tanda- tanda malnutrisi e. Menunjukkan penigkatan fungsi pengecapan dari menelan f. Tidak terjadi penurunan BB yang berarti

10. 11.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan 12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

NIC : Nutrition Managemen 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5. Berikan substansi gula 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

 Kehilangan BB dengan makanan cukup  Keengganan untuk makan  Kram pada abdomen  Tonus otot jelek  Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Kurang berminat terhadap makanan  Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Diare dan atau steatorrhea  Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Suara usus hiperaktif  Kurangnya informasi, misinformasi Faktor yang berhubungan :  Faktor biologis  Faktor ekonomi  Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien  Ketidakmampuan untuk mencerna makanan  Ketidakmampuan untuk menelan makanan  Faktor psikologis

Resiko Aspirasi Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko :  peningkatan tekanan dalam lambung  selang makanan  situasi yang menghambat  elevasi tubuh bagian atas  penurunan tingkat kesadaran  adanya tracheostomy atau selang endotracheal  keperluan pengobatan  adanya kawat pada rahang  peningkatan residu lambung  menurunnya fungsi sfingter esofagus  gangguan menelan  NGT

Nutrition Monitoring: 1. BB pasien dalam batas normal 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan 5. Monitor lingkungan selama makan 6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 8. Monitor turgor kulit 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah 10. Monitor mual dan muntah 11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht 12. Monitor makanan kesukaan 13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan 14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 15. Monitor kalori dan intake nuntrisi 16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. 17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control  Swallowing Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……..resiko aspirasi tidak teratasi dengan Kriteria Hasil : a. Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal b. Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene c. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnorma

NIC: Aspiration precaution 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan 2. Monitor status paru 3. Pelihara jalan nafas 4. Lakukan suction jika diperlukan 5. Cek nasogastrik sebelum makan 6. Hindari makan kalau residu masih banyak 7. Potong makanan kecil kecil 8. Haluskan obat sebelumpemberian 9. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

   

Operasi/trauma wajah, mulut, leher Batuk dan gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung

Kelebihan Volume Cairan Dalam Tubuh Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik :  Berat badan meningkat pada waktu yang singkat  Asupan berlebihan dibanding output  Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP  Distensi vena jugularis  Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion  Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis  Suara jantung SIII  Reflek hepatojugular positif  Oliguria, azotemia  Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan :  Penurunan fungsi ginjal  Mekanisme pengaturan melemah  Asupan cairan berlebihan  Asupan natrium berlebihan

NOC :  Electrolit and acid base balance  Fluid balance  Hydration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. masalah kelebihan volume cairan dalam tubuh teratasi Kriteria Hasil: a. Terbebas dari edema, efusi, anaskara b. Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu c. Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) d. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal e. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan f. Menjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC : Fluid management 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 3. Pasang urin kateter jika diperlukan 4. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) 5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP 6. Monitor vital sign 7. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) 8. Kaji lokasi dan luas edema 9. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian 10. Monitor status nutrisi 11. Berikan diuretik sesuai interuksi 12. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l 13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi 2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) 3. Monitor berat badan 4. Monitor serum dan elektrolit urine 5. Monitor serum dan osmilalitas urine 6. Monitor BP, HR, dan RR 7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung 8. Monitor parameter hemodinamik infasif

9. 10.

Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB 11. Monitor tanda dan gejala dari odema 12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin Kekurangan Volume Cairan Dalam Tubuh Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik :  Kelemahan  Haus  Penurunan turgor kulit/lidah  Membran mukosa/kulit kering  Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi  Pengisian vena menurun  Perubahan status mental  Konsentrasi urine meningkat  Temperatur tubuh meningkat  Hematokrit meninggi  Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan:  Kehilangan volume cairan secara aktif  Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC:  Fluid balance  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid Intake Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. masalah kekurangan volume cairan dalam tubuh teratasi dengan Kriteria Hasil : a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal c. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC : Fluid management 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 3. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan 4. Monitor vital sign 5. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian 6. Kolaborasikan pemberian cairan IV 7. Monitor status nutrisi 8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan 9. Dorong masukan oral 10. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output 11. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 12. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) 13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk 14. Atur kemungkinan tranfusi 15. Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management 1. Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan 2. Pelihara IV line 3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit 4. Monitor tanda vital 5. Monitor responpasien terhadap penambahan cairan 6. Monitor berat badan 7. Dorong pasien untuk menambah intake oral 8. Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan 9. Monitor adanya tanda gagal ginjal

Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik:  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi  saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan :  penyakit/ trauma  peningkatan metabolisme  aktivitas yang berlebih  pengaruh medikasi/anastesi  ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat  terpapar dilingkungan panas  dehidrasi  pakaian yang tidak tepat

NOC :  Thermoregulation Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. masalam hipertermi teratasi dengan Kriteria Hasil : a. Suhu tubuh dalam rentang normal b. Nadi dan RR dalam rentang normal c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC : Fever treatment 1. Monitor suhu sesering mungkin 2. Monitor IWL 3. Monitor warna dan suhu kulit 4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct 7. Monitor intake dan output 8. Berikan anti piretik 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam 10. Selimuti pasien 11. Lakukan tapid sponge 12. Berikan cairan intravena 13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 14. Tingkatkan sirkulasi udara 15. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 3. Monitor TD, nadi, dan RR 4. Monitor warna dan suhu kulit 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan 11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan 12. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 8. Monitor suara paru 9. Monitor pola pernapasan abnormal 10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 11. Monitor sianosis perifer 12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 13. dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign Hipotermi

NOC :  Thermoregulation  Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil : a. Suhu tubuh dalam rentang normal b. Nadi dan RR dalam rentang normal

NIC : Temperature regulation 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 3. Monitor TD, nadi, dan RR 4. Monitor warna dan suhu kulit 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan 11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan 12. Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Ansietas Definisi : Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonom (sumber seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Perasaan takut yang desebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memberi kemampuan individu untuk bertindak menghadapi ancaman. Batasan Karakteristik:  Perilaku:  Penurunan produktivitas  Gerakan yang ireleven  Gelisah  Melihat sepintas  Insomnia  Kontak mata yang buruk  Affektif  Fisiologis  Simpatik  Parasimpatik  Kognitif Faktor yang berhubungan:  Perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan, kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status

NOC :  Anxiety control  Anxiety Level  Coping Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 6. Dorong keluarga untuk menemani anak 7. Lakukan back / neck rub 8. Dengarkan dengan penuh perhatian 9. Identifikasi tingkat kecemasan 10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi 12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi 13. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

peran) Pemajanan toksin Terkait keluarga Herediter Infeksi / kontaminan interpersonal Penularan penyakit interpersonal Kirisis situasional, krisis maturasi Stress, ancaman kematian Penyalahgunaan zat Ancaman pada(status ekonomi, lingkungan, kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran, konsep diri)  Konflik tidak disadari mengenai tujuan penting hidup  Konflik tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting  Kebutuhan yang tidak dipenuhi         

Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

NOC :  Cardiac Pump effectiveness  Circulation Status  Vital Sign Status

NIC : Cardiac Care 1. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) 2. Catat adanya disritmia jantung 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput 4. Monitor status kardiovaskuler 5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung 6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi 7. Monitor balance cairan 8. Monitor adanya perubahan tekanan darah 9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia 10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan 11. Monitor toleransi aktivitas pasien 12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu 13. Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 3. Pasang urin kateter jika diperlukan 4. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan 5. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) 6. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP 7. Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit 8. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) 9. Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis 10. Kaji lokasi dan luas edema 11. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian 12. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program 13. Monitor status nutrisi 14. Berikan cairan 15. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program 16. Berikan cairan IV pada suhu ruangan 17. Dorong masukan oral 18. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output 19. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 20. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) 21. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l 22. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit 23. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk 24. Atur kemungkinan tranfusi 25. Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi 2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP

---

Vital Sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor adanya pulsus paradoksus 8. Monitor adanya pulsus alterans 9. Monitor jumlah dan irama jantung 10. Monitor bunyi jantung 11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 12. Monitor suara paru 13. Monitor pola pernapasan abnormal 14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 15. Monitor sianosis perifer

16.

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign