Insf Surrenale - P Chanson r7119

Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson

A- Physiologie

CRH Rétrocontrôle négatif

• Effets métaboliques Hyperglyc., lipolytique, catab.

• Effets anti-inflammatoires

ACTH

SRA Corticosurrénale (zone glomérulée)

Corticosurrénale (zone fasciculée)

– – – – – –

 transcr. cytokines  effets cytokines ∑ lipocortine ( Plipase A2)  prod NO  transcr gène récepteur ß2-ad  effet mol. adhésion

• Effets CV :  réactivité vasc. • Effets hydro-électrolytiques –  réabs. Na, sécr. K colon, TCD –  ∑ AVP

aldostérone

cortisol Réabsorption Na+ Sécrétion de K+ TCD

AH

• Effets SNC • Réponse au stress diphasique – Effets permissifs/méca. défense – Effets suppr./limiter csq H. stress

B- Adaptation chirurgie-réanimation

Évolution de l’ACTH et du cortisol après chirurgie ou en USI • Postop:

– ACTH et cortisol –  ACTH (J2) – Cortisol reste  (par  réponse surrénalienne)

•  cortisol propelle à gravité du stress • Évolution biphasique – 1ére : mise en jeu phénomènes neurohumoraux en réponse à agression (dlr, hypovol.. – 2nde :parallèle au ∑ infl post-agressif (cytokines)

• Actions cortisol – ++/  aiguë – réactions contre hôte

Chirurgie lourde

Test au Synacthène

cortisol ACTH

Polytraumatisme cortisol

ACTH

C- Problèmes diagnostiques et thérapeutiques

Femme de 29 ans…(1) • ATCD – Pharmacienne – Contraception (Minulet) – Polykystose rénale familiale

• HDM – Depuis un an, asthénie, anorexie, amaigrissement (12kg) – Épisodes de « voile noir », palpitations à l’effort ou lors age orthostatisme, vertiges à l’effort… Trandate

Femme de 29 ans…(2) • Hospitalisée en Médecine – FC : 92/mn (repos)  140/mn (assise)  160/mn (debout) – PA : 115/85 (sans hto) – Pigmentation (mais d’origine maghrébine) – Bilan biologique • Natrémie: 124 mmol/l , Na (u): 42 mmol/l • Kaliémie: 4.2 mmol/l, K(u): 21 mmol/l • TCA allongé, F. VIII: 50%, Willebrand : 64%

Suspicion de phéochromocytome… NMN: 715-1029 µg/24h (N:80-360) MN: 109-159 µg/24h (N:50-250)…

Femme de 29 ans…(3) • Suspicion insuffisance surrénale – Cortisol : 3.1µg/dl (N à 8h: 12-22) – ACTH : 1220 pg/ml (N à 8h: 10-60) – Test au Synacthène : 3.1  3.4 µg/dl

• Décompensation… – chute TA, tachycardie: 100/mn, – natrémie : 120 mmol/l, kalièmie : 5.4 mmol/l – Sérum physiologique, hydrocortisone, fludrocortisone…

• Bilan étiologique : – Scanner surrénales… – Ac anti-21hydroxylase++

Rétrocontrôle négatif

ACTH

SRA Corticosurrénale (zone glomérulée)

AH

Corticosurrénale (zone fasciculée)

aldostérone

cortisol Réabsorption Na+ Sécrétion de K+ TCD

CRH

• Insuffisance surrénale périphérique (maladie d’Addison) – Déficit en cortisol – Déficit en aldostérone

L’insuffisance surrénale aiguë (1) • Clinique : – Fièvre +++ – Anorexie, douleurs abdominales – Asthénie, adynamie ou agitation – PA basse… collapsus

L’insuffisance surrénale aiguë (2) • Biologie – Hyponatrémie – Hyperkalièmie – Acidose modérée – Urée augmentée – Hypoglycémie

L’insuffisance surrénale aiguë (3) • Diagnostic – Facile si l’histoire est connue – Sinon, difficile : • Y penser devant tout collapsus avec hyponatrémie et hyperkalièmie • Dosage cortisol et ACTH +++ • Réponse au traitement

L’insuffisance surrénale aiguë (4) Circonstances étiologiques particulières à l’Anesthésie-

Réanimation

• Décompensation IS chronique – Arrêt du traitement substitutif (vomissements, patient à jeun, malade inconscient…) – Augmentation des besoins chirurgie, accouchement, infection, traumatisme…) – A part : déviation du métabolisme du cortisol par inducteur enzymatique…

NORMAL 6ß-Hydroxylase

Cortisol

Effets biologiques

6ß OHCortisol

Foie

Pas d’effets biologiques

TRAITEMENT PAR INDUCTEUR ENZYMATIQUE (RIFAMPICINE)

Rifampicine +++

6ß-Hydroxylase

6ß OHCortisol

Cortisol Foie Effets biologiques

Pas d’effets biologiques

ACTH

NORMAL +

6ß-Hydroxylase

Cortisol

Effets biologiques

6ß OHCortisol

Foie

Pas d’effets biologiques

TRAITEMENT PAR INDUCTEUR ENZYMATIQUE (RIFAMPICINE)

ACTH +

Rifampicine +++

6ß-Hydroxylase

6ß OHCortisol

Cortisol Foie Effets biologiques

Pas d’effets biologiques

ACTH

NORMAL +

6ß-Hydroxylase

Cortisol

Effets biologiques

6ß OHCortisol

Foie

Pas d’effets biologiques

TRAITEMENT PAR INDUCTEUR ENZYMATIQUE (RIFAMPICINE)

ACTH +

Rifampicine +++

6ß-Hydroxylase

6ß OHCortisol

Cortisol Foie Effets biologiques

Pas d’effets biologiques

L’insuffisance surrénale aiguë (5) Circonstances étiologiques particulières à l’Anesthésie-

Réanimation (suite)

• Hémorragie bilatérale des surrénales – Hémorragie massive et spontanée – Y penser +++  Échographie, scanner font le diagnostic – Facteurs de risque • • • •

Maladie thrombo-embolique Troubles de coagulation Postop, postpartum Sepsis

L’insuffisance surrénale aiguë (6) • Diagnostic de l’hémorragie bilatérale des surrénales : – Collapsus + Facteurs de risque + Tableau évocateur (douleurs abdominales, fièvre, hyponatrémie, hyperkaliémie, baisse de l’Hb…)  traitement … scanner – Ultérieurement dosage du cortisol et de l’ACTH

• Traitement de l’ISA – Hydrocortisone 100mg IV puis 50-100mg/6h – Remplissage sérum salé (4000cc/24h)

L’insuffisance corticotrope (1)

Homme de 65 ans (1) • ATCD – Pneumothorax spontané à 20 ans – HTA (Sotalex®) – K épidermoïde du plancher buccal (1987) opéré + RXT

• HDM – Depuis 1 an : dysurie, pollakiurie, fièvre 38° – 04/95 :biopsie adénome prostate… prostatite granulomateuse – 10/95 : rétention aiguë d’urines… résection trans-uréthrale… « abcès » – 01/96, fièvre 38°-38°5, ECBU– 15/05/96, prise AINS… – 23/05/96 : mélena  hospit chir, fiévre 39° + pics 40°, hémoc – Bilan : Écho cardiaque, RX thorax, Scanner thoraco-abdominal

Scanner abdominal

Homme de 65 ans (2) • 06/06/96 Médecine Interne – Origine fièvre ? Pulmonaire ? Urologique (cf épididymes) ? – Sortie le 21/06/96 … BK positifs (crachats, urines…)  Anti- le 11/07/96

Radio de thorax (20/6/96)

Radio de Thorax (11/7/96)

Homme de 65 ans (2) • 06/06/96 Médecine Interne – Origine fièvre ? Pulmonaire ? Urologique (cf épididymes) ? – Sortie le 21/06/96 … BK positifs (crachats, urines…)  Anti- le 11/07/96

• 12/07/96 – Natrémie = 135 mmol/l, Kalièmie = 3.3 mmol/l, urée = 3.4 – Rimifon : 300 mg, Rifampicine :600 mg, Pirilène : 1500 mg puis Myambutol : 1200 mg

• 26/07/96 – Aggravation troubles de déglutition – Détresse respiratoire… Intubation ventilation – RX thorax : foyer de pneumopathie G sur ∑ microréticulonodulaire – Asp. bronchiques : Klebsiella et Coli

Radio de thorax (26/07/96)

JO 21h 0h 3h 6h 9h

FC

140

PA 150 100 50 0

80 DC 10 7.5 RS 5 500 300

Ad (mg/h)

8

NAd (mg/h)

4

DA (µg/kg/mn

Dopamine

Adrénaline

Noradrénaline

0 Rempl. 2CG

3CG

JO

J2

J3 J4 J5

21h 0h 3h 6h 9h 12h 15h 18h 21h 0h 3h 6h 9h 12h

FC

140

J1

PA 150 100 50 0

80 DC 10 7.5 RS 5 500 300

Ad (mg/h)

8

NAd (mg/h)

4

DA (µg/kg/mn

Dopamine

Adrénaline

Noradrénaline

0

* Rempl. 2CG

3CG

100

50

50

50

50

HSHC

*Synacthène: t0’: 8.1 µg/dl t60’: 13.7 µg/dl

Scanner abdominal (22/08/96)

Homme de 65 ans (3) • Réévaluation à distance – Cortisol 8h = 6.9 µg/dl, ACTH = 18 pg/ml (N:10-60) – Test au Synacthène® : Cortisol 6.9 µg/dl17.9 µg/dl – Test à la métopirone :Composé S 0.24 µg/dl 7.6 µg/dl ACTH 18 pg/ml 51 pg/ml – Aldostérone : 79 pg/ml (N), rénine : 4 pg/ml (N)

 Insuffisance corticotrope

IRM

CRH Rétrocontrôle négatif

AH

SRA

ACTH

Corticosurrénale (zone glomérulée)

Corticosurrénale (zone fasciculée)

aldostérone cortisol Réabsorption Na+ Sécrétion de K+ TCD

• Insuffisance corticotrope – Déficit en cortisol – Pas de déficit en aldostérone

Hyponatrémie de l’insuffisance corticotrope • Insuffisance en cortisol : Hyponatrémie de dilution – Sécrétion inappropriée d’ADH – Hypersensibilitè à l’ADH

• Pas d’insuffisance en minéralocorticoïdes : Pas de fuite sodée

Selle turcique « vide » post-hypophysite (?)

21 18 20 17 12 11 13 14 9

19

2

1

10

3 4 5

8 6

16 15

Corticoïdes

7

O Dose équiv (mg)

Activ gluco -cort.

Activ minéra -locort

1/2 vie plasm (mn)

1/2 vie bio (h)

Double liaison C4-C5

Cétone C3

Fluor C9

Double liaison C1-C2

Méthyl C6

Méthyl C16

Hydrocortisone

25.0

1

1

80-115

8-12

+

+

Prednisone

5.0

4

0.8

160

12-36

+

+

+

Prednisolone

5.0

4

0.8

115-250

12-36

+

+

+

Méthylprednisolone

4.0

5

0.5

80-180

12-36

+

+

+

Dexaméthasone

0.75

25

0

110-120

36-72

+

+

+

+

+

Béthaméthasone

0.75

25

0

130-330

36-72

+

+

+

+

+

+

CRH

Rétrocontrôle négatif

AH

ACTH

corticosurrénale

cortisol Effets périphériques

CRH

Rétrocontrôle négatif AH ACTH

corticosurrénale

cortisol

Effets périphériques

Corticoïdes

CRH

Inertie du freinage corticotrope AH ACTH

corticosurrénale

Corticoïdes

cortisol

Effets périphériques

INSUFFISANCE SURRÉNALE

Insuffisance corticotrope postcorticothérapie • Freinage corticotrope d’autant plus important que corticothérapie – Forte dose et/ou prolongée • > 7.5 mg prednisone-équivalent • > 15 jours

– Systémique versus locale (articulaire, cutanée ou inhalée) – Continue versus alternée

• Prévalence exacte inconnue …probablement rare car médecins ont appris à réduire les doses

• Diagnostic différentiel: – Rebond de la pathologie sous-jacente – Syndrome de sevrage des corticoïdes  Remise aux corticoïdes… améliore symptômes puis resevrage

Insuffisance corticotrope • Tableau clinique – Signes non spécifiques : fatigue, adynamie, anorexie, nausées, myalgies, arthralgies, hypoTA, hypoglycémies – Décompensation aiguë : hypoTA sévère… collapsus (vasoplégie ± incompétence myocardique), hyponatrémie +++

• Diagnostic exclusivement biologique – Cortisolémie à distance de la prise du corticoïde (cf réaction croisée) – Épreuves dynamiques

Quel est vraiment le risque d’insuffisance corticotrope chez un patient traité par une corticothérapie au long cours ? • Insuffisance corticotrope existerait chez 1% des patients traités par corticoïdes • Périopératoire : insuffisance surrénale aiguë (complications hémodynamiques ou métaboliques) compliquant une insuffisance corticotrope postcorticothérapie exceptionnelle : < 1% • Néanmoins… couverture systématique

Comment, en pratique, tester la fonction corticotrope après arrêt d’une corticothérapie ? Arrêt corticothérapie

Substitution par hydrocortisone 20 mg/j Tous les 3 mois : dosage de cortisol à 8h Cortisol < 10 µg/dl

10 < Cortisol <19 µg/dl

Cortisol > 19 µg/dl

Test au Synacthène Anormal Refaire test au Synacthène 3 mois plus tard

Normal Fonction corticotrope normale Arrêt de la substitution par HC

Couverture péri-opératoire Besoins en HC : dose à peine > à la dose substitutive ! • Interventions mineures (hernie inguinale, procédures < 1h) : 25 mg/j HC pendant 1 jour • Interventions « modérées » (cholecystectomie, PTH…) : 50-75 mg/j HC pendant 1-2 jours • Interventions lourdes (chirurgie cardiaque, transplantation, , colectomie totale…) : 100-150 mg/j HC pendant 2-3 jours

L’insuffisance surrénale « relative » des patients sévérement malades : mythe ou réalité ? • Réponse normale de l’axe HHS lors d’un stress ? – Évolution biphasique… – Parfois 50 µg/dl… – Rupt. AAo : moy=27µg/dl

• Mortalité corrélée à la cortisolémie (37vs24 µg/dl) • Quelle est la limite inférieure de la normale en cas de maladie sévère ? – 10 µg/dl ? 20 µg/dl ? – Test au Synacthène ?

Chirurgie lourde

cortisol ACTH

Polytraumatisme

cortisol

ACTH

L’insuffisance surrénale « relative » des patients sévérement malades : mythe ou réalité ? (suite) • Test au Synacthène : chez la plupart des patients, cortisol > 18 µg/dl… • mais si cortisolémie déjà élevée… sera modérée… – car axe HHS déjà surstimulé… – ou car surrénale incapable de répondre (ins. surrénale relative) ? • • • •

Lésions préexistantes surrénales ou hypophyse… Destruction aiguë (hémorragie, infection…)… Hypoperfusion ou effet des cytokines… Médicaments (inducteurs enzymatiques, inhibiteurs de la stéroidogénèse)

• Cela justifie-t-il pour autant une corticothérapie ?

L’insuffisance surrénale « relative » des patients sévérement malades : mythe ou réalité ? (suite) • Premières études dans le choc septique avec fortes doses… pas d’effets bénéfiques • Études plus récentes – Doses plus « physiologiques » (100-300 mg HC) – Patients en choc, haut-débit, défaillance multiviscérale… – Corticoïdes accélèrent sevrage catécholamines et ventilation, améliorent survie… – Méca ? • Pas de lésion surrénalienne anatomique • Désensibilisation des récepteurs adrénergiques ?… par les concentrations élevées de GC ?… de catécholamines ? • GC resensibiliseraient les récepteurs aux catécholamines ?