Reducción Mamaria Y Mastopexia 686e1f

REDUCCIÓN MAMARIA DR. DE LA PAZ Residente de primer año Cirugia Plastica y Reconstructiva

ANTECEDENTES HISTORICOS 

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Dieffenbach 1848 1ª reducción mamaria Morestin 1909 transposición de CAP Aubert 1923 plexo subdérmico Schwarzman 1930 recomienda anillo dérmico periareolar Aufricht 1949 brassiere de piel como determinante de la forma final

ANTECEDENTES HISTORICOS 

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Wise 1956 papel del marcaje preoperatorio Strombeck 1960 colgajo bipedicular horizontal McKissock colgajo bipedicular vertical Weiner pedículo superior Orlando y Guthrie pedículo superomedial Ribeiro y Georgiade pedículo inferior

FISIOPATOLOGÍA 

Respuesta anormal a estímulo estrogénico (# receptores normal) = HIPERTROFIA MAMA

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Pubertad y embarazo

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Crecimiento tejido graso y fibroso glándula no aumenta

FISIOPATOLOGÍA 

Gigantomastia > 1800 gr por lado

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11-14 años (1ª menstruación)

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Dx diferenciales: ◦ Phyllodes ◦ Hipertrofia virginal(unilateral) ◦ Hamartoma mamario ◦ Fibroadenoma

INDICACIONES PARA CIRUGÍA 

Dorsalgias

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Rash e intertrigo

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Alteraciones en columna cervical y dorsal



Alteraciones psicológicas



Mejorar la calidad de vida

 DOLOR

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA 1. 2.

3. 4.

5.

6.

7.

Mejorar la sintomatología Disminuir volumen y mantener la integridad vascular y nerviosa del CAP Reposicionar CAP Corrección de manera estable, predecible del contorno mamario Adecuado soporte para resultados duraderos Resecar piel excesiva sin dejar tensión al cierre Minimizar cicatrices

CONSIDERACIONES ESTÉTICAS

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Evitar dejar mamas virginales



Disminución con péndulo discreto look maduro

MEDIDAS IDEALES DE LA MAMA 

Diámetro 38-45mm

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Penn: Triángulo equilátero

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Distancia pezón-SIM (IMF) 7 cm (10-12cm)

TAMAÑO Y POSICIÓN CAP (Adapted from Penn J: Breast reduction. Br J Plast Surg 7:357. 1955.)

TAMAÑO POST REDUCCIÓN ??? Regnault :  



Perímetro de la mama para cada tamaño de la copa

La cantidad de tejido a remover dependerá de la relación entre la circunferencia del tórax y la circunferencia de la mama

Reducción en in Remover

Si la relación excede:

1.

◦ ◦ ◦ ◦ ◦

1in 2in 3in 4in 5in

: : : : :

A B C D DD

2. 3. 4.

32–34 36–38 42–44 44–46

100 g 200 g 300 g 400 g

TAMAÑO POST REDUCCIÓN ??? Seitchik:

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  

Predicción de tamaño de mama según constitución corporal: Nivel I <60kg = 400gr Nivel II 61-79 kg=700gr Nivel III >80kg = 1000gr

MARCAJE DE LA CIRUGÍA

MARCAJE DE LA CIRUGÍA

MARCAJE DE LA CIRUGÍA

MARCAJE DE LA CIRUGÍA

PATRÓN DE WISE 

> Ángulo los brazos de la T se alejan y dificulta cierre ◦ Pacientes adultos y piel laxa ◦ No en jóvenes



Base ancha del orificio del patrón > tensión al cierre ◦ Adelgazarlo produce un llenado de polo inferior mayor



El ángulo no afecta la cantidad de tejido a resecar

PATRÓN DE WISE

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

Brazos del patrón adecuados ya que podrían aumentar tensión en el centro de la T Recordar que la piel no da el ajuste y sostén de la reducción

TRANSPOSISICÓN DEL CAP PEDÍCULO DERMO / PARENQUIMATOSO 

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

Se mantiene el CAP unido a dermis circundante y a tejido parenquimatoso subyacente Preserva plexo subdérmico Mejora drenaje venoso y perfusión vascular

PEDÍCULO PARENQUIMATOSO 

Únicamente mantiene CAP con tejido parenquimatoso subyacente

TÉCNICAS DE PRESERVACIÓN DE VASCULARIDAD DEL CAP PEDÍCULOS VASCULARES 

Superior



Inferior



Vertical bipediculado

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Horizontal bipediculado

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Lateral

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Medial

PEDÍCULO SUPERIOR 

Weiner 1974 resección polo inferior con colgajo vascular superior tipo Arie Pitanguy



Resecciones moderadas de 300gr – 900gr por mama



Dificultad por movimiento del CAP distancias largas

PEDÍCULO INFERIOR 

Ribeiro / Georgiade



Puede resecar con seguridad volúmenes de 300-2500 gr



El colgajo debe seguir una relación 3:1 L-A



Mantener las inserciones del pectoral del colgajo para mantener la vascularidad

BIPEDICULADO VERTICAL 

1976 McKissock



El brazo inferior contiene el CAP



El brazo superior se adelgaza y la región superior del CAP solo dermis



Longitud máxima del pedículo de 40 cm

BIPEDICULADO TRANSVERSO 

Strombeck



Requiere resección vertical y horizontal



Si es difícil la colocación del CAP se libera lateralmente



Patrón de Wise guía posición de CAP con SIM



Denervación de CAP

TÉCNICAS DE ACUERDO A TIPO DE CICATRIZ TÉCNICAS DE CICATRIZ PEQUEÑA 

Mamoplastía Vertical

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Mamoplastía Vertical + horizontal pequeña

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Mamoplastía en L

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Mamoplastía horizontal

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Mamoplastía Periareolares

MAMOPLASTÍA VERTICAL 

Claude Lassus 1964 ◦ Resección en bloque de piel grasa y glándula transposición de CAP con colgajo superior sin socavar con cicatriz vertical

 

 

CAP no más de 9 cm Disminuye volumen ptótico Incrementa proyección Problema con cicatriz

MAMOPLASTÍA VERTICAL  

Madeleine Lejour 1994 Modificación de Lassus ◦ Socava por debajo de la piel del polo inferior para facilitar cierre vertical ◦ Liposucción en polo superior para facilitar transposición del CAP ◦ Mayor complicación seroma



Ptosis severa / hipertrofia moderada severa

MAMOPLASTÍA VERTICAL Asplund y Davies

Hall-Findlay

RESECCIONES PEQUEÑAS 380 gr

MAMOPLASTÍA VERTICAL CON HORIZONTAL PEQUEÑA 

Shin y Lee (S-S-S) 150-750 gr



Modificación de Lassus



Resección polos inferior lateral y medial , parte de piel de polo inferior se adosa a piel torácica para un nuevo SIM



Oreja de perro se corrige como una T invertida (311cms)

MAMOPLASTÍA EN L 

Bozoloa similar a la B de Regnault



Jovenes reducción moderada y < 7 cm de transposición



Reducción 380-775 gr

MAMOPLASTÍA HORIZONTAL Yousif y cols. elimina la vertical  CAP pedículo central parenquimatoso  Patrón de Wise solo para estimación  Apariencia de cono  Reducción moderada a grande y transposición de CAP de 7.1 cm 

MAMOPLASTÍA PERIAREOLAR   



Mínima cicatriz Ensanchamiento areolar Ideal para reducciones menores y resección de piel limitada Góes: técnica de doble piel ◦ Malla poliglactina para soporte glandular ◦ Suspensión pectoral y malla ◦ Máxima resección de 500 gr

INJERTO LIBRE DE PEZÓN 

Hipertrofia severa

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Pedículo neurovascular insuficiente



Alta probabilidad necrosis



Thorek 1922 obtiene pobre proyección



> 7 cm de largo de pedículo



Riesgo / beneficio

REDUCCIÓN MAMARIA SECUNDARIA Recurrencia de síntomas  Mal resultado estético  Mal resultado en reducción  Asimetrías  Alto riesgo de complicaciones  Utilizar de ser posible el mismo pedículo que cirugía previa 

LACTANCIA 

Aboudib reporta lactancia normal en 9 casos (de 11) de reducción con técnica de Pitanguy



Marshall reporta lactancia en 73% de las pacientes con caída a 27% a los 3 meses (vs. 82% y 54% en no operadas)

SENSIBILIDAD DEL CAP 

La ↓ de sensibilidad es variable entre técnicas



Hamdi compara pedículo superior vs inferior. ◦ 3 meses: mejor sens cutánea en PS, mejor sens CAP PI ◦ 6 meses: sens CAP equivalente 50% no recupera sens preoperatoria



Greuse evalúa en Lejour ◦ A > ptosis > insensibilidad que se recupera (parcialmente) despúes del año

SCREENING EN CÁNCER La cirugía puede interferir en el proceso de detección del CA mamario.  Ozmen (1,1% de carcinoma en 137 reducciones) recomienda: 

1. Examen físico en todas las pacientes y mamografía en >35 años. 2. Biopsia rápida en zonas sospechosas. 3. Todas las muestras a AP. 4. Marcación de las muestras (posición). 5. Tener un patólogo que examine como si fuera cáncer

NOTAS TÉCNICAS 

En pedículo inferior la distancia del pezón al surco submamario aumenta con el tiempo (bottoming out)



Los radios medial y lateral en polo inferior deben ser similares



Se debe constatar la viabilidad del CAP antes de adelgazar el colgajo



El cierre debe incluir suturas de la glándula



Puntos de fijación glandulares profundos para la porción lateral



Manejo del abultamiento axilar, directo o liposucción

BIBLIOGRAFÍA 

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Lassus C: A 30-year experience with vertical mammaplasty. Plast Reconstr Surg 97:373, 1996 Lejour M: Vertical mammaplasty and liposuction of the breast. Plast Reconstr Surg 94:100, 1994 Hester TR et al: Breast reduction utilizing the maximally vascularized central breast pedicle. Plast Reconstr Surg 76:890, 1985 Penn J: Breast reduction. Br J Plast Surg 7:357. 1955 Botta SA, Rifai R: Personal refinements in the single pedicle Skoog technique for reduction mammaplasty. Aesthetic Plast Surg 15:257, 1991 Hall-Findlay EJ: A simplified vertical reduction mammaplasty: shortening the learning curve. Plast Reconstr Surg 104:748, 1999 Góes JCS: Periareolar mammaplasty: double skin technique with application of polyglactine or mixed mesh. Plast Reconstr Surg 97:959, 1996

BIBLIOGRAFÍA 

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Casas LA, Byun MY, Depoli PA: Maximizing breast projection after free-nipple-graft reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 107:955, 2001 Brink RR: Management of true ptosis of the breast. Plast Reconstr Surg 91:657, 1993 Graf R, Biggs TM, Steely RL: Breast shape: a technique for better upper pole fullness. Aesthetic Plast Surg 24:348, 2000 Gulyás G: Mammaplasty with a periareolar dermal cloak for glandular . Aesthetic Plast Surg 23:164,1999 Flowers RS, Smith EM Jr: “Flip-flap” mastopexy. Aesthetic Plast Surg 22:425, 1998 Svedman P: Correction of breast ptosis utilizing a “fold over” deepithelialized lower thoracic fasciocutaneous flap. Aesthetic Plast Surg 15:43, 1991

GRACIAS