Formulario Inscripción De Emergencia 4l1m39

EMERGENCIA

Secretaría de Asuntos Docentes - Baradero

Distrito ………………………

Fecha …./…./….

DECLARACIÓN JURADA Cobertura de provisionalidades y suplencias DOCUMENTO TIPO NUMERO

SEXO

APELLIDO Y NOMBRE

Nacionalidad: ……………………… Fecha Nacim. …./…./…. Lugar: ……….………. Domicilio: ………………………………………………… Localidad: ………………… : ………………. Teléfonos: …………….. / ………………….. Es Jubilado? SI/NO TÍTULOS Y/O CERTIFICADOS HABILITANTES Y/O BONIFICANTES (Reconocidos por la Comisión Permanente de Títulos) N° de Registro: …………………… TÍTULO – CERTIFICADO – CAPACITACIÓN DOCENTE

EXPEDIDO POR: FOJAS ESTABLECIMIENTO

REPARTICIÓN

DESEMPEÑO EN LA RAMA: ESCUELA

CARGO ASIGNATURA

DESDE

HASTA

FIRMA DEL ASPIRANTE: ………………………………. ACLARACIÓN: …………………………………………….

FIRMA (Autoridad Escolar)