Musicoterapia E A Reabilitação Do Paciente Neurológico 3g4a2n

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, identificarem como deve ser realizada essa daptação, e em que demanda ela está embasada. Cabe aqui a tarefa ao Terapeuta Ocupacional, pois é ele quem realizará a avaliação funcional do desempenho do paciente e, a partir daí, elaborará um plano de ação conjunta, para que o desejo inicial do paciente e do musicoterapeuta quanto ao uso do instrumento musical seja efetivado. Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico

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A terapia ocupacional e o processo de adaptação Terapia Ocupacional é uma disciplina da saúde que se preocupa com pessoas que estão fisicamente e/ou mentalmente prejudicadas, desabilitadas ou em desvantagem, seja temporária ou permanentemente. O Terapeuta Ocupacional habilitado envolve os pacientes em atividades destinadas a promover o restabelecimento e o uso máximo de suas funções, com o objetivo de ajudar essas pessoas a satisfazer as demandas que podem ser profissional, pessoal e doméstica e a participar da vida num sentido mais amplo.3

E a adaptação é “um ramo da tecnologia assistiva que se define como a modificação da tarefa, método e meio ambiente, promovendo independência e função. O ato de adaptar promove ajuste acomodação e adequação do indivíduo a uma nova situação”3. Para que o processo de adaptação traga as respostas desejadas, o terapeuta ocupacional deve realizar uma avaliação do paciente focalizando todo o seu contexto de vida, e não somente a prescrição da adaptação. A sua necessidade deve ser levada em consideração, e a interface com o processo da Musicoterapia também, ou seja, é preciso identificar em que momento ele está dentro deste processo que é construído de vários momentos. Ao adaptar instrumentos, introduzir posturas facilitadoras, intervir em equipamentos no setor de Musicoterapia, o terapeuta ocupacional está contribuindo diretamente para melhora de perfomace em uma área que contém estratégias diferenciadas para ganhos motores (destreza manual e outros), melhora da comunicação e da fala e, principalmente, aumento da autoestima. “A musicoterapia rompe o conceito de vulnerabilidade, uma vez que as possibilidades do paciente, sejam elas quais forem, são tomadas como condição real e inegável, na qual se articula e se dá o progresso. A face artística da abordagem terapêutica, num dado momento, conduz o paciente a romper as barreiras da patologia, revelando potencias de expressão. E, como na arte, quando há qualquer potencial de expressão, se torna uma necessidade”2. Segundo Trombly, o processo de adaptação envolve sete aspectos: 1. Análise da tarefa: identificação das habilidades do indivíduo versus ambiente físico. 2. Identificação do problema. 3. Reconhecimento dos princípios de compensação: por exemplo, talher angulado. 264

Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico

4. Propostas de soluções: utilização de criatividade do terapeuta em conjunto com a colaboração do paciente e da família. 5. Conhecimento de recursos alternativos para solução do problema. 6. Verificação periódica da adaptação. 7. Treinamento, visando ao uso funcional da adaptação.3

No caso das adaptações para instrumentos musicais, a análise é realizada em conjunto com o musicoterapeuta, situação em que as particularidades instrumentais precisam ser consideradas, pois o produto final geralmente é auditivo e sonoro. Não se pode correr o risco de a melodia e o ritmo serem perdidos ou alterados. Além do mais, o treinamento dessa adaptação será realizado pelo musicoterapeuta, uma vez que é o seu processo em questão. Cabe dizer, aqui, o quão importante é essa parceria entre os dois profissionais, para que os ajustes necessários possam ser realizados e transformados segundo as necessidades e para que as revisões sistemáticas dessa adaptação sejam realizadas e monitoradas. Todo esse processo ocorre com supervisão de casos, que é solicitada pelo musicoterapeuta quando avalia, inicialmente, tanto a necessidade para os pacientes de adaptar os instrumentos quanto as interferências nos mobiliários, para que seu processo consiga alcançar o desenvolvimento estabelecido. Essa supervisão é realizada in loco, com o paciente em atividade no Setor de Música, e essa participação do terapeuta ocupacional no setor vai acontecer quantas vezes forem necessárias, até que o paciente e o musicoterapeuta concordem em que a etapa que envolvia o terapeuta ocupacional está finalizada no momento. Nas páginas seguintes, são apresentados exemplos de adaptações e mobiliários usados no Setor de Musicoterapia da AACD – Associação de Assistência à Criança Deficiente em parceria com a Terapia Ocupacional.


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ESPELHO MÓVEL

Especificações: Altura do espelho: Largura do espelho: Altura do lateral: Largura da lateral: Rodízios:

1,70 m 70 cm 40 cm 50 cm de chapa de 3”

A utilização deste espelho facilita a autocorreção da postura, a lateralidade e a expressão corporal.

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PRANCHA INCLINÁVEL COM REGULAGEM DE ALTURA

Especificações: Largura: Comprimento: Altura: Observações:

54 cm 39 cm de 19 a 28 cm, com intervalo de 1,5 cm (as medidas podem variar, de acordo com as necessidades do paciente) Coloca-se uma borda na parte inferior da prancha para apoiar a folha. A prancha deve ser forrada com fórmica.

O uso dessa prancha auxilia na percepção visual, uma vez que permite a aproximação das imagens a serem vistas, como no caso de partituras etc.


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MESA COM RECORTE E PÉS DOBRÁVEIS

Especificações: Largura: Comprimento: Altura da mesa: Recorte da mesa: Observações:

60 cm 56 cm 50 cm 16 cm A mesa deve ser forrada com fórmica.

Para a manipulação de instrumentos musicais, a criança deverá estar bem sentada e posicionada, com os pés apoiados, liberando os membros superiores para a função, com estabilidade de tronco e altura adequada para apoio dos membros superiores sobre a mesa.

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E PARA TRIÂNGULO, METALOFONE E OUTROS INSTRUMENTOS DE PERCUSSÃO

Este e facilita a utilização de baquetas, mesmo quando o paciente se encontra sentado em banco baixo ou no chão.


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SUBSTITUIDOR DE PREENSÃO PARA BAQUETA

Trata-se de adaptação realizada em material termomoldável para paciente com Distrofia Muscular, com dificuldade de manter a preensão dos objetos.

ES PARA PANDEIRO, COM ALTURA E INCLINAÇÃO VARIÁVEIS

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ADAPTAÇÃO PARA FLAUTA PARA PACIENTE COM DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA

CADEIRAS PARA O SETOR DE MÚSICA

A cadeira utilizada no Setor de Musicoterapia (à esquerda) será adaptada (à direita) mediante a necessidade do paciente do ponto de vista de altura e de profundidade, de modo a favorecer a postura adequada. Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico

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CONJUNTO DE ESPUMAS PARA ENCOSTO DE CADEIRA

Esse conjunto de espumas serve para complementar a adaptação da cadeira, conforme a necessidade do atendimento do paciente.

POLTRONINHA

Favorece a intervenção pela adaptação da profundidade desejada das cadeiras. 272


ADAPTAÇÃO FEITA COM MATERIAL TERMOPLÁSTICO PARA PACIENTE COREATETÓIDE, PARA INTERAÇÃO COM TECLADO ELETRÔNICO

ADAPTAÇÃO TRIANGULAR (para facilitação da preensão em pinça)


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TUBOS DE ESPUMA (para facilitação da preensão)

Esses materiais (adaptações triangulares e tubos de espuma) são encontrados no mercado especializado (casas de aparelhos ortopédicos) e servem para facilitar a preensão e o manuseio, e podem ser adaptados a baquetas e a outros instrumentos musicais como, por exemplo, o chocalho.

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BIG KEYBORAD

Instrumento musical desenvolvido com material resistente ao toque com a mão fechada (em punho), que facilita o processo de atividade física dos membros superiores. Este equipamento funciona em interface com o teclado, utilizando todos os recursos do teclado interfaceado.


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MATERIAIS ENCONTRADOS NO MERCADO DE INSTRUMENTOS MUSICAIS

ADAPTAÇÃO PARA PALHETA DE VIOLÃO

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TAMBOR ADAPTADO Especificações: Comprimento: Profundidade: Altura: Tela para prender a pele:

32 cm 26 cm 44 cm 36 x 26 cm

Tambor confeccionado para ser colocado embaixo da cadeira e ser tocado com os pés, geralmente para crianças com grande movimentação involuntária de membros superiores.

BANCOS DE MADEIRA PARA APOIO

Especificações: Banco 1 2 3 4 5 6 7 8

Comprimento 56 cm 51 cm 46 cm 42 cm 38 cm 33 cm 30 cm 26 cm

Largura 24 cm 24 cm 24 cm 24 cm 24 cm 24 cm 24 cm 24 cm

Altura 58 cm 51 cm 44 cm 36 cm 29 cm 22 cm 15 cm 8 cm

Para serem utilizados para apoio dos pés e facilitar as alturas posturais necessárias que favoreçam a execução de instrumentos, com melhor controle postural e transferência de peso.


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COLETE DE NEOPRENE

O colete possibilita o posicionamento de tronco, proporcionando melhora do desempenho dos membros superiores no uso do instrumento.

ADAPTAÇÃO DE BAQUETAS PARA BATERIA

Adaptação feita para paciente com malformação congênita de membros superiores. 278


ADAPTAÇÃO PARA BERIMBAU

Esta adaptação para berimbau foi realizada pelo próprio capoeirista.

Considerações finais A Musicoterapia na reabilitação é a utilização da experiência musical e das relações que se desenvolvem através delas, como meio para ajudar pessoas que foram debilitadas por doenças, lesões ou traumas a readquirirem os níveis anteriores de funcionamento ou adaptações na extensão do possível.1

Dentro do universo da reabilitação, o terapeuta ocupacional e o musicoterapeuta trabalham em conjunto, quando necessário, na busca pela habilitação e reabilitação do indivíduo. É sabido que se fazem necessárias adaptações, ajustes posturais e intervenções por meio de manuseios para a adequação do tono muscular e das possibilidades de dissociações de movimentos etc. Mas esses profisMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 279

sionais em conjunto precisam estar atentos ao ambiente no qual o paciente está inserido, pois esse ambiente é considerado o primeiro momento de motivação e estimulação para o paciente para que qualquer modalidade de intervenção aconteça. O trabalho em equipe aqui descrito tem o paciente e sua família como os membros mais importantes da equipe, porque somente assim as dificuldades iniciais poderão ser transformadas em desempenho funcional e em consequente autonomia.

Referências 1. Fernandes AC, Ramos ACR, Casalis MEP, Hebert SK. Medicina e reabilitação: Princípios e prática. São Paulo: Artes Médicas; 2007. 2. Lima CLA, Fonseca LF. Paralisia cerebral: Neurologia, ortopedia, reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 3. Teixeira E, et al. Terapia ocupacional na reabilitação física. São Paulo: Roca; 2003.

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9. PROCEDIMENTOS DE INTERVENÇÃO EM MUSICOTERAPIA PARA O SISTEMA DA QUALIDADE VISÃO DO CENTRO DE REABILITAÇÃO DA AACD

Marilena do Nascimento

O Centro de Reabilitação da AACD, por sua excelência ao atendimento à pessoa com deficiência física e neurológica, possui a certificação do Sistema da Qualidade ISO-9001 para prestação de serviços de reabilitação e tem os procedimentos de todos os setores alinhados a essa filosofia. Os procedimentos terapêuticos seguem rigorosamente as exigências dessa certificação. Segue a descrição parcial dos procedimentos em Musicoterapia, que se encontra arquivada na íntegra em pasta do setor e no Escritório da Qualidade da AACD.

Avaliação inicial O procedimento de avaliação inicial tem por objetivo levantar os dados pessoais do paciente (adulto ou criança) e informações sobre suas condições Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 281

psico-afetivo-motoras e suas funções de musicalidade, para identificar objetivos musicoterapêuticos na visão da reabilitação física / cognitiva aplicada no setor de Musicoterapia. DEFINIÇÕES - Anamnese: histórico biográfico e clínico do paciente. - Ficha musicoterapêutica: histórico sonoro-musical do paciente. - Testificação sonoro-musical: é uma etapa específica e complementar da ficha musicoterapêutica, na qual se observa a reação aos sons, ao ritmo, aos diferentes instrumentos, ou seja, o que os estímulos sonoros provocam no paciente. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO A avaliação é individual. São atendidas crianças de 8 meses a 16 anos e 11 meses, e adultos a partir de 17 anos. A avaliação infantil ou de adultos é realizada em sessão com uma hora e 20 minutos de duração. Na avaliação é realizada a coleta de dados no prontuário do paciente e entrevista com o responsável / cuidador. O musicoterapeuta preenche o formulário de Anamnese de Musicoterapia e a Ficha Musicoterapêutica. A partir dos dados colhidos, elabora-se o relatório de avaliação inicial. No caso do enquadramento do paciente no setor, o musicoterapeuta deve transmitir ao responsável / cuidador / paciente os objetivos terapêuticos definidos. O paciente poderá ser enquadrado em um dos seguintes procedimentos: Atendimento individual; Orientação; Grupo musicoterapêutico infantil; Grupo Fonoaudiologia e Musicoterapia (infantil / adulto); Grupo Psicologia e Musicoterapia. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DO PACIENTE Clínicas: todas as clínicas atendidas na instituição. Origem: encaminhamento pelo setor médico, Avaliação Global (avaliação multiprofissional) ou reuniões de discussão de casos.

Atendimento individual O atendimento individual tem por objetivo estimular e desenvolver as habilidades perceptivas e cognitivas através das funções musicais que venham a 282


contribuir para a reabilitação física, cognitiva e de integração social do paciente (adulto e infantil). DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO O atendimento é realizado por um musicoterapeuta a um paciente infantil ou adulto que tenha realizado a avaliação inicial do setor. O atendimento acontece uma vez por semana, com duração de 40 minutos. O período de tratamento varia de três a 10 meses, conforme a demanda do paciente. O paciente receberá alta do setor quando os objetivos iniciais tenham sido alcançados; casos de pacientes sem evolução deverão ser revistos em supervisão interna do setor ou em supervisão geral ou reunião mensal, para os pacientes adultos. De preferência a cada três meses, o atendimento deverá ser realizado com a participação do paciente / responsável / cuidador, para os esclarecimentos da evolução do tratamento. Os atendimentos deverão ser registrados em relatório terapêutico. O musicoterapeuta deverá elaborar o relatório de evolução trimestral, e o relatório de alta ou desligamento. Na Testificação Sonoro-Musical, o musicoterapeuta observará constantemente as reações do paciente frente aos estímulos sonoros percussivos rítmicos melódicos musicais, em diferentes instrumentos, e avaliará o que esses estímulos podem provocar durante a terapia. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DO PACIENTE Clínicas: Paralisia Cerebral, Lesão Encefálica Infantil Adquirida, Lesão Encefálica Adquirida (Adulto), Malformação Congênita, Mielomeningocele, Doença Neuromuscular, Amputados, Poliomielite, Lesão Medular. Origem: encaminhamento pelo setor médico ou Avaliação Global ou reunião de discussão de caso. MÉTODOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO • Testificação Sonoro-Musical • Improvisação • Re-criação • Composição • Receptivo Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 283

• Modelo: Musicoterapia criativa (Nordoff-Robbins); Musicoterapia Analítica (Mary Priestley): Imagens guiadas (GYIM) e Musicoterapia comportamental. CRITÉRIOS DE ALTA E DESLIGAMENTO Alta: quando os objetivos do tratamento forem atingidos, considerando o diagnóstico, o prognóstico e o tempo de realização das terapias. Desligamento: de acordo com os critérios da instituição.

Orientação O procedimento de orientação tem por objetivo orientar o paciente / familiar / cuidador para as possibilidades de inclusão social do paciente (crianças ou adultos) através da musicalização e do aprendizado musical, quando for de interesse do paciente e da família. A orientação é realizada por um musicoterapeuta para o paciente infantil ou adulto, que tenha ado por avaliação inicial do setor. O atendimento é realizado uma vez por semana, com duração de 40 minutos. O período total de orientação pode variar de um a 12 atendimentos. Os atendimentos são registrados no relatório terapêutico e, no momento da alta ou desligamento, é elaborado o relatório final. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DO PACIENTE Clínicas: todas as clínicas atendidas na instituição. Origem: encaminhamento pelo setor médico ou Avaliação Global ou reunião de discussão de caso. MÉTODOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO • Testificação Sonoro-Musical. • Musicoterapia receptiva e ativa (escuta, imitação, improvisação, recriação e composição). • Musicoterapia didática. • Musicoterapia comportamental. CRITÉRIOS DE ALTA E DESLIGAMENTO Alta: quando os objetivos do tratamento forem atingidos, considerando o diagnóstico, o prognóstico e o tempo de realização das terapias. Desligamento: de acordo com os critérios da instituição. 284


Grupo musicoterapêutico O procedimento musicoterapêutico em dupla tem como objetivo agrupar pacientes para os quais tenham sido identificados os mesmos objetivos terapêuticos e com desenvolvimento neuropsicomotor semelhante. Os objetivos terapêuticos incluirão o favorecimento de trocas sociais e de experiências, focadas na reabilitação física e cognitiva, estimulando as habilidades musicais, a função dos membros superiores, atenção-concentração, comunicação verbal e não-verbal. Para iniciar o atendimento, os pacientes deverão ter realizado a avaliação inicial do setor. As duplas são abertas com pacientes que possuam nível mental / cronológico semelhantes, independentemente do diagnóstico clínico. O grupo tem duração de três a 10 meses, e os atendimentos são realizados uma vez por semana em sessão de 40 minutos. Após esse período, o paciente receberá alta do setor quando os objetivos iniciais tenham sido alcançados; os casos de pacientes sem evolução deverão ser revistos em supervisão interna do setor ou supervisão geral ou reunião de discussão de caso (pacientes adultos). A cada três meses, o atendimento deverá ser realizado com a participação do paciente / responsável / cuidador, para esclarecimentos sobre a evolução do tratamento. Cada atendimento realizado deverá ser registrado em relatório terapêutico. O musicoterapeuta deverá elaborar o relatório de evolução trimestral e o de alta ou desligamento. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DO PACIENTE Clínicas: Paralisia Cerebral, Lesão Encefálica Infantil Adquirida, Lesão Encefálica Adquirida (Adulto), Malformação Congênita, Mielomeningocele, Doença Neuromuscular, Amputados, Poliomielite. Origem: encaminhamento pelo setor médico ou Avaliação Global ou reunião de discussão de caso. MÉTODOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO • Testificação Sonora. • Musicoterapia recreativa, receptiva e ativa (escuta, imitação, improvisação, re-criação e composição). Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 285

• Associação de materiais diversos, imagens e escrita com o estímulo sonoro. • Exercícios de percepção e execução rítmica instrumental, vocal e corporal. CRITÉRIOS DE ALTA E DESLIGAMENTO Alta: quando os objetivos do tratamento forem atingidos, considerando o diagnóstico, o prognóstico e o tempo de realização das terapias. Desligamento: de acordo com os critérios da instituição.

Atendimento conjunto de Musicoterapia e Fonoaudiologia As intervenções no atendimento em conjunto de Fonoaudiologia e Musicoterapia visam: Para a criança: - Estimular, através do “fazer musical”, a função dos membros superiores, a atenção-concentração, a comunicação verbal e não-verbal, propiciando a interação social. - Favorecer trocas de experiências e aceitação de limites, despertando potenciais das habilidades musicais e promovendo melhora da autoestima. - Adequar a coordenação pneumo-fono-articulatória. Para o Adulto: - Favorecer a comunicação, a produção fonoarticulatória e os aspectos cognitivos da linguagem através das funções musicais. Na Testificação Sonoro-Musical, o musicoterapeuta exerce observação constante das reações do paciente frente aos estímulos sonoros percussivos rítmicos melódicos musicais, em diferentes instrumentos, e avalia o que esses estímulos podem provocar durante a terapia. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO 1. INFANTIL Os atendimentos são realizados por um musicoterapeuta e um fonoaudiólogo, no Setor de Musicoterapia. O atendimento em conjunto pode ser oferecido a um até três pacientes que possuam nível mental / cronológico semelhante, independentemente do diagnóstico clínico. Tem duração de até 10 meses, e é realizado em uma sessão semanal de 40 minutos. Em qualquer momento, após atingir os objetivos propostos, o 286


paciente poderá receber a alta. O musicoterapeuta deverá preencher a avaliação inicial, e o fonoaudiólogo deverá realizar a avaliação de linguagem na criança. Os terapeutas responsáveis deverão elaborar, em conjunto, o relatório de evolução trimestral e o relatório de alta ou desligamento. A cada três meses deverá ser realizado o relatório de evolução em conjunto. Os casos que excederem 10 meses de atendimento deverão ser discutidos em supervisão interna do setor ou supervisão geral, a fim de reavaliar os objetivos com a proposta de alta ou desligamento. O atendimento realizado deverá ser registrado em relatório terapêutico. A cada três meses, o atendimento deverá ser realizado com a participação do paciente e do responsável / cuidador, para esclarecimentos sobre a evolução do tratamento. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DO PACIENTE Clínicas: Paralisia Cerebral, Lesão Encefálica Infantil Adquirida, Doença Neuromuscular, Lesão Medular, Mielomeningocele, Malformação Congênita, Amputados. Origem: encaminhamento por avaliação inicial do Setor de Musicoterapia e da Fonoaudiologia e/ou por reunião de discussão de caso. MÉTODOS UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO • Testificação Sonora. • Musicoterapia recreativa, receptiva e ativa (escuta imitação, improvisação, re-criação e composição). • Associação de material lúdico e imagens com o estímulo sonoro. CRITÉRIOS DE ALTA E DESLIGAMENTO Alta: quando os objetivos do tratamento forem atingidos considerando o diagnóstico, o prognóstico e o tempo de realização das terapias. Desligamento: de acordo com os critérios da instituição. 2. ADULTO Os atendimentos são realizados por um musicoterapeuta e um fonoaudiólogo, no Setor de Musicoterapia. Como requisito para o enquadramento no procedimento, é necessário que o paciente tenha realizado a avaliação inicial e submetido à aplicação da ficha Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 287

musicoterapêutica específica. O fonoaudiólogo deverá submeter o paciente à avaliação específica do seu setor. O atendimento em conjunto pode ser oferecido a um até três pacientes que possuam condições clínicas e capacidade intelectual semelhantes, independentemente do diagnóstico clínico e fonoaudiológico. O atendimento é realizado em uma sessão semanal de 40 minutos para um paciente, estendida para 80 minutos a partir do segundo paciente, com duração de até 10 meses. Em qualquer momento, um dos pacientes pode receber alta. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DO PACIENTE Clínicas: Lesão Encefálica Adquirida, Doença Neuromuscular, Lesão Medular, Poliomielite, Amputados. Origem: encaminhado por reunião mensal ou por avaliação inicial do Setor de Musicoterapia ou Fonoaudiologia. Disponibilidade familiar / paciente. MÉTODOS UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO Testificação Sonoro-Musical. Musicoterapia receptiva e ativa: escuta, imitação, improvisação, recriação e composição através de: 1) Exercícios de percepção e execução rítmica instrumental e corporal. 2) TREINO das habilidades auditivas através de sons verbais, ambientais e instrumentais. Exercícios para estimular os níveis fonêmico, fonológico, sintático, lexical, semântico e pragmático da linguagem oral e/ou escrita. Exercícios para estimulação de habilidades cognitivas. Exercícios vocais e fonoarticulatórios universais. CRITÉRIO DE ALTA E DESLIGAMENTO Alta: quando os objetivos do tratamento forem atingidos considerando o diagnóstico, o prognóstico e o tempo de realização das terapias. Desligamento: de acordo com os critérios da instituição.

Grupo de Musicoterapia e Psicologia O Grupo de Musicoterapia e Psicologia está dirigido para crianças com dificuldades de adaptação em grupos pré-existentes e para favorecer as trocas de 288


experiências e aceitação dos limites através de habilidades musicais, perceptivas e cognitivas, promovendo aprendizado, integração social e a melhora da autoestima. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO A terapia é realizada por um psicólogo e um musicoterapeuta, no Setor de Musicoterapia. O enquadramento no procedimento será realizado a partir da avaliação inicial do Setor de Musicoterapia e do levantamento da ficha musicoterapêutica. É realizada avaliação psicológica das crianças. O grupo é composto de quatro a oito pacientes (grupos semiabertos) que possuam nível mental / cronológico semelhante, independentemente da patologia. A idade dos participantes pode variar de 10 a 14 anos. Na Testificação sonoro-musical, o musicoterapeuta exerce observação constante das reações do paciente frente aos estímulos sonoros percussivos rítmicos melódicos musicais, em diferentes instrumentos, e avalia o que esses estímulos podem provocar durante a terapia. Os atendimentos são realizados uma vez por semana, em sessão de uma hora de duração. O tempo total de atendimento em grupo pode durar até 10 meses. Após esse período, será necessário revisar o caso em reunião de discussão de caso ou supervisão interna do setor ou supervisão geral, para alteração de conduta ou fechamento do caso. O musicoterapeuta deve elaborar o relatório terapêutico semanal do atendimento realizado. A cada 12 sessões, o grupo conta com a participação do responsável / cuidador para avaliação da evolução do tratamento. Trimestralmente, o relatório é elaborado em conjunto pelos terapeutas. Na alta ou desligamento, o relatório dever ser elaborado também em conjunto pelos terapeutas. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DO PACIENTE Clínicas: Paralisia Cerebral, Lesão Encefálica Infantil Adquirida, Doença Neuromuscular, Mielomeningocele, Lesão Medular, Amputados, Poliomielite, Malformação Congênita. Origem: após avaliação psicológica e musicoterapêutica por encaminhamento da reunião de discussão de casos.

Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 289

MÉTODOS UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO • Testificação Sonoro-Musical. • Musicoterapia recreativa. • Musicoterapia receptiva. • Musicoterapia ativa. • Improvisação, re-criação, composição. • Modelos: imagens guiadas (GYM). • Musicoterapia comportamental. • Método psicoafetivo. CRITÉRIOS DE ALTA E DESLIGAMENTO Alta: quando os objetivos do tratamento forem atingidos considerando o diagnóstico, o prognóstico e o tempo de realização das terapias. Desligamento: de acordo com os critérios da instituição.

Grupo de Musicoterapia e Fonoaudiologia O Grupo de Musicoterapia e Fonoaudiologia visa favorecer a comunicação, a produção fonoarticulatória e os aspectos cognitivos da linguagem por meio das funções musicais. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Para o enquadramento no grupo, o paciente deve ter realizado avaliação inicial no Setor de Musicoterapia e uma avaliação no Setor de Fonoaudiologia. A terapia é realizada por um musicoterapeuta e um fonoaudiólogo. O grupo poderá ser composto de três a cinco pacientes. As atividades envolvidas no atendimento incluem: Exercício de aquecimento vocal, respiração, fonação, ressonância, entoação e articulação de fala. Treino das habilidades de ritmo, velocidade de fala e intensidade vocal (quando se aplicar). Estimulação da compreensão e da expressão da linguagem oral, gráfica, através de conteúdos linguísticos e musicais melódicos. Estimulação das habilidades cognitivas (atenção, memória, planejamento). Encaminhamento para avaliação específica, quando necessário. Os terapeutas devem elaborar relatório bimestral em conjunto para discussão de caso em reunião de equipe e elaborar o relatório de alta ou desligamento. 290


CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DO PACIENTE Clínicas: Lesão Encefálica Adquirida, Doença Neuromuscular, Lesão Medular. Origem: encaminhamento por avaliação global ou reunião de discussão de casos. Disponibilidade familiar / paciente. MÉTODOS UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO • Exercícios vocais e fonoarticulatórios universais. • Exercícios para estimular os níveis fonêmico, fonológico, sintático, lexical, semântico e pragmático da linguagem oral e/ou escrita. • Exercícios para estimulação de habilidades cognitivas. • Treino das habilidades auditivas através de sons verbais, ambientais e instrumentais. • Testificação sonora musicoterapêutica. • Musicoterapia receptiva e ativa (escuta, imitação, improvisação e recriação). • Exercícios de percepção e execução rítmica instrumental e corporal. CRITÉRIOS DE ALTA E DESLIGAMENTO Alta: quando os objetivos do tratamento forem atingidos considerando o diagnóstico, o prognóstico e o tempo de realização das terapias. Desligamento: de acordo com os critérios da instituição. O Sistema da Qualidade, por se tratar de um modelo dinâmico, tem como princípio a melhoria contínua dos processos de trabalho. Essa melhoria contínua implica na atualização e na revisão dos documentos do Sistema da Qualidade, conforme os requisitos da norma ISO 9001, e da exigência interna de seus usuários, dos colaboradores e da política interna da instituição. A finalidade da implantação do sistema é oferecer um serviço de excelência aos clientes; portanto, os documentos acima referidos são válidos para este momento histórico e servem exclusivamente para o ambiente interno de trabalho. As descrições dos procedimentos norteiam e definem o trânsito da atuação dos mais diferentes setores que compõem a organização da AACD, dentre os quais, sinteticamente, poderíamos citar: istração, Centro de Reabilitação e Hospital. O Setor de Musicoterapia tem seus serviços implantados no Centro de Reabilitação. Portanto, seus procedimentos terapêuticos transitam, de modo mulMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 291

tidisciplinar, com outros 22 setores (terapeutas dos outros setores, setor médico, setores de apoio e o setor de agendamento do paciente). A definição das áreas de atuação entre as equipes é necessária por se tratar de uma equipe multiprofissional com grande número de profissionais de diferentes áreas. A importância do Sistema da Qualidade também é verificada nos treinamentos de equipes e na implantação das novas unidades de reabilitação. Com base em experiências que tenham cunho científico e metodologia e em novas técnicas de abordagem terapêutica, a implementação é disseminada em todas as unidades em cada área específica. Pelo Sistema da Qualidade, organiza-se a logística do trânsito dos pacientes entre as terapias, com a metodologia aplicada em cada área a partir da descrição de seus procedimentos. As descrições dos procedimentos norteiam os os necessários para o desenvolvimento dos serviços oferecidos para a reabilitação. O sistema contempla também a exigência de educação continuada, promovendo, dessa forma, a retroalimentação da atualização e do aperfeiçoamento técnico, bem como a evolução de todos os colaboradores da instituição. Cabe colocar que o sistema define atuações dentro da área terapêutica com a visão na logística dos atendimentos ao paciente, priorizando a reabilitação de forma individual e com nível qualitativo muito próximo, indiferente ao profissional que venha a atender este sujeito. Para a área de Musicoterapia, poderíamos abrir um leque ainda maior de possibilidades de atendimento terapêutico; mas, para isso, precisaríamos de maior área física de atendimento ao paciente, mais equipamentos e mais colaboradores. Seria necessário um novo projeto-modelo para implantação, o que se faz com levantamentos e estudos prévios para a sua aplicação. O Sistema da Qualidade não tem a missão de definir o programa terapêutico, e sim a dinâmica entre as áreas, com o objetivo de otimizar o trânsito do paciente, a eficiência e a efetividade dos serviços, e a qualidade do atendimento terapêutico, seja para o paciente atendido na unidade central ou em outra unidade afiliada.

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PARTE 2 OUTRAS EXPERIÊNCIAS


10. IMPLICAÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS NO PROCESSO DE REABILITAÇÃO MULTIPROFISSIONAL

Camila da Veiga Prade

A Neuropsicologia é especialidade da Psicologia que estuda a relação entre o funcionamento cerebral, em condições normais e patológicas, e o comportamento humano. Por sua vez, a abordagem neuropsicológica conceitualiza o comportamento em termos de três sistemas funcionais: cognição (como o cérebro processa e lida com informações), emoção (sentimentos e motivação) e funções executivas (como o cérebro regula a expressão do comportamento). Uma condição de sofrimento cerebral raramente leva a distúrbios em apenas um desses sistemas, e em geral pode envolver todas as dimensões do comportamento5. O sistema cognitivo se refere àquelas habilidades relacionadas à maneira como o cérebro processa e lida com estímulos e informações, as quais podem ser divididas em funções receptivas – representadas pelas habilidades sensoriais, perceptivas, visoespaciais e agnosias (habilidades de seleção, aquisição, classificação e integração de informações); funções de memória e aprendizagem (habilidades de registro e evocação de informações); funções de pensamento (habilidades de organização e reorganização de informações); e funções expressivas – 294


representadas pelas habilidades práxicas, construtivas e de linguagem (meios pelos quais as informações se tornam ações ou se exteriorizam). Ao investigarmos o funcionamento cerebral pela observação do comportamento, devemos ter em mente que as “habilidades cognitivas são propriedades funcionais de um indivíduo que não são diretamente observáveis, mas sim inferidas pelo comportamento (...). Todo comportamento (incluindo o desempenho em testes neuropsicológicos) é multideterminado: um paciente pode falhar em uma tarefa de pensamento abstrato não por conta de um déficit em formação de conceitos, mas devido a um déficit de atenção, linguagem ou discriminação do estímulo”8. Ademais, a consciência, a atenção e a velocidade de processamento devem ser consideradas como variáveis altamente responsáveis pela eficiência dos processos mentais, uma vez que envolvem uma série de pré-requisitos que garantem e mantêm as atividades das funções cognitivas. Em relação ao sistema relativo à emoção, fortemente viabilizado por estruturas do sistema límbico e lobos frontais, que envolvem mecanismos neurais específicos de controle de comportamento emocional e social, ressaltamos que desordens afetivo-emocionais e de personalidade são frequentes após uma lesão cerebral, desordens essas que incluem, por exemplo, alterações do humor, do insight e da motivação. Destacam-se, principalmente, alterações como agitação psicomotora, labilidade emocional, desinibição ou inibição do comportamento (perseveração mental e motora, diminuição da iniciativa – quadros de abulia), alterações do comportamento sexual e apetite, e alterações afetivo-emocionais (alterações do humor, apatia, afeto achatado, descontroles emocionais e agressividade). Devemos, ainda, atentar para distúrbios emocionais não relacionados diretamente à organicidade dos quadros neurológicos, mas que se configuram como reações psicológicas de ajustamento e enfrentamento da condição de adoecimento e incapacidade, dentre os quais podemos citar depressão, ansiedade e irritabilidade, frequentemente associadas a conteúdos de medo do futuro, isolamento social, vergonha ou pânico da perda de habilidades intelectuais, baixa autoestima e mudanças na aparência física. Cabe, ainda, ressaltar o quadro de “reação catastrófica”3 descrito como resposta de ansiedade e frustração frequentemente observada em pacientes com lesão cerebral. Ocorre em pacientes que parecem adaptar-se suavemente a situações-problema, mas começam a apresentar, abruptamente, mudanças de humor com a manifestação de estados agudos depressivos e/ou ansiosos, não-cooperação com o tratamento, irritação, verbalizações emocionalmente inapropriadas e evitação / resistência em situações sociais desafiadoras ou difíceis. Esaa reação parece aumentar à medida que o indivíMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 295

duo experimenta episódios recorrentes de fracasso e ampliação da percepção de sua condição, sentindo-se sobrecarregado e incapaz de lidar com tarefas facilmente solucionáveis. Outro conceito importante a ser apontado é a anosognosia – déficit da autopercepção que tem causas orgânicas envolvendo o sistema cognitivo (associando-se à hemianopsia e hemiplegia em lesões de lobos parietal direito e sistema córtico-talâmico, e à amnésia, em lesões de lobos frontais). Nessa condição, o indivíduo não consegue perceber seus déficits motores, sensitivos e cognitivos, nem reconhece que algo está errado, negando ativamente as dificuldades. Em algumas situações, uma avaliação neuropsicológica pode diferenciar a anosognosia da negação defensiva, reação psicológica que parece motivada pela preocupação do indivíduo com o autoconceito, eleita como forma de reduzir a ansiedade frente ao reconhecimento da incapacidade, e, nesse sentido, o indivíduo muitas vezes pode até reconhecer o déficit quando confrontado. Finalmente, o sistema que envolve as funções executivas é o responsável pela regulação da cognição e do comportamento social, sendo fortemente associado aos lobos frontais. São funções regulatórias de planejamento, iniciativa, execução de comportamentos dirigidos a metas, principalmente em novas situações. Incluem desde o comportamento motor até flexibilidade e antecipação mental, abstração e formação de conceitos, automonitorização, capacidade de beneficiar-se do do meio para autocorreção, julgamento e crítica, e regulação da expressão emocional. Desordens nesse sistema podem afetar desde tarefas rotineiras e previsíveis (vestir-se, comer, dirigir) até aquelas mais complexas e inusuais, pois afetam ambos os pólos de iniciação e terminação de um comportamento, surgindo aí déficits de iniciativa e de perseveração mental e motora. Cabe ressaltar que déficits em funções executivas podem ocorrer concomitantemente com desempenho razoável em funções básicas e intelectuais preservadas, e mesmo prejuízos sutis podem ser socialmente disfuncionais e causar comportamentos de difícil manejo.

Avaliação neuropsicológica e o impacto das alterações neuropsicológicas na funcionalidade O planejamento de um programa de reabilitação multiprofissional do paciente neurológico deve incluir, idealmente, a realização de uma avaliação neuropsicológica formal para o entendimento do perfil neuropsicológico do indivíduo. Supondo que qualquer atividade funcional envolva diversas habilidades 296


cognitivas, a aplicação de uma bateria de testes neuropsicológicos é um método que permite relacionar estas atividades com o nível e padrão das habilidades atuais. Permite, ainda, a identificação de forças e fraquezas cognitivas por meio de medidas padronizadas, gerando inferências sobre capacidades funcionais e, assim, provendo respostas à razão pela qual o indivíduo falha nas tarefas a ele solicitadas. Além disso, sua aplicação é fundamental para registro formal e padronizado do desempenho do paciente ao longo de seu processo de recuperação neuropsicológica e funcional4. A seguir será descrita cada uma das principais funções neuropsicológicas investigadas em uma avaliação neuropsicológica, bem como as alterações usualmente observadas e sua relação com a funcionalidade do indivíduo. Os processos de atenção incluem habilidades simples e complexas que exigem a disponibilidade do indivíduo para canalizar e focalizar seus recursos de atenção e manter e processar informações recebidas das modalidades tanto verbais quanto visuais. A correlação neuroanatômica de tais processos se refere ao sistema reticular ativador ascendente e suas relações com núcleos intralaminares do tálamo que têm função excitatória do córtex cerebral, permitindo que o organismo se oriente para os estímulos. Estruturas como a amígdala, o hipocampo e os lobos frontais também intervêm nessa reação de orientação aos estímulos. É importante saber que mesmo déficits de atenção mais sutis podem contribuir para a ocorrência de reações de baixa tolerância à frustração, inquietação, e podem, inclusive, se exacerbar em situações de estresse, ambiguidade e em tarefas mais complexas que os terapeutas venham a solicitar ao paciente6. Sabe-se que o comprometimento da atenção não é sempre difuso e global, mas pode ser específico (tipos de atenção) e relacionado a modalidades verbal / visual, dependendo do hemisfério cerebral lesionado. É importante lembrar que déficits de atenção podem estar relacionados à velocidade lenta de processamento, devendo-se realizar testes de tempo de reação ou analisar os tempos de execução, quando há suspeita. Em geral, a avaliação neuropsicológica investiga os seguintes processos da atenção: amplitude da atenção (habilidade de reter quantidade razoável de informações mentalmente para a realização de determinada tarefa); controle mental / memória operativa (habilidade de reter e operacionalizar informações mentalmente); atenção sustentada (habilidade de manter o foco atencional ao longo de uma tarefa contínua); atenção seletiva e controle inibitório (habilidade de resistir às interferências para focalizar estímulos); atenção dividida (habilidade de manipular dois ou mais tipos de informações simultaneamente); e atenção Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 297

visoespacial (habilidades de atenção a detalhes e varredura de estímulos visuais). Na esfera da atenção, é particularmente relevante a avaliação de uma possível síndrome de heminegligência, que tem especial importância na avaliação do retorno ao trabalho, sendo bastante incapacitante devido à implicação direta com a deambulação independente e autonomia geral4. A síndrome de heminegligência, classicamente observada em lesões do córtex parietal direito, pode ser definida como uma tendência a ignorar estímulos e iniciar a ação tanto em hemiespaço como hemicorpo contralateral à lesão. Estudos em humanos apontaram que este tipo de déficit não é relacionado a dificuldades de orientação ao estímulo localizado no hemiespaço contralateral ao hemisfério cerebral lesado, mas sim a uma incapacidade de o indivíduo liberar sua atenção caso esteja focalizando um estímulo posicionado no lado do espaço não afetado, em geral o direito2. A avaliação das habilidades sensório-motoras e perceptivas tem grande valor para a investigação da funcionalidade do indivíduo, bem como para a correta interpretação do desempenho do sujeito nas diversas atividades que avaliam o sistema cognitivo. Os resultados dos testes referentes a tais funções, além de indicar a necessidade de uma avaliação ortóptica ou audiológica complementar, alerta a equipe para incapacidades que podem estar sendo distorcidas pelo processamento anormal de informações sensoriais. Soma-se a isso o fato de que um distúrbio sensório-motor ou perceptivo pode acarretar incapacidades motoras na ausência de deficiência física / motora1,4. As habilidades visoperceptivas , visoespacias, visoconstrutivas e as agnosias visuais integram o sistema visual e podem ser afetadas por lesões de hemisfério direito (informações partem do córtex visual primário e fluem em direção aos lobos parietal e temporal). A avaliação neuropsicológica pode incluir a avaliação dessas funções, o que permitirá identificar possíveis dificuldades que têm relação direta com a funcionalidade do indivíduo, tais como problemas em perceber distâncias e posições relativas entre objetos no espaço, dificuldades para diferenciar uma figura de um fundo, achar rapidamente um objeto-alvo, reconhecer padrões, movimento e localização de estímulos visuais (por exemplo, colocar água em um copo, ou pegar escada rolante, realizar sínteses visuais, que permitem discernir um objeto mesmo sem vê-lo inteiramente (por exemplo, reconhecer um livro se estiver empilhado, ou placas encobertas no trânsito), antecipar mentalmente quando um estímulo se encaixará com outro, e para a leitura de textos. Outras habilidades associadas ao sistema visual que a avaliação neuropsicológica pode investigar são as habilidades visoconstrutivas e de orientação 298


espacial, as quais envolvem a integração das habilidades visoperceptivas com atividade motora (por exemplo, cópia de desenhos, imitação de modelos, fazer uma escultura e leitura). A habilidade construtiva está apoiada em outras habilidades, tais como detecção de ângulos, determinação de distância ou comprimento, orientação espacial, percepção de profundidade, coordenação visomotora, síntese visual e funcionamento motor. Prejuízos na habilidade construtiva interferem na atividade ocupacional e recreacional (por exemplo, carpintaria, empacotar, tocar um instrumento, copiar modelos, pintar etc.). A orientação espacial envolve a habilidade de navegação no espaço, podendo interferir, se prejudicada, em atividades tais como ler um mapa ou uma partitura, situar-se na vizinhança, reconhecer pistas visuais e espaciais como nomes de ruas e símbolos. Quanto à habilidade de leitura, podemos citar a alexia pura, que se refere à incapacidade de reconhecer letras visualmente, o que não é relacionado a uma desordem específica de linguagem expressiva e/ou receptiva. Ainda nesta esfera, devemos citar a agnosia visual, incapacidade de ter o ao reconhecimento de certos componentes do mundo visual, na ausência de qualquer distúrbio sensorial elementar, de linguagem e de perturbações intelectuais. Pode estar relacionada a objetos, figuras, formas, letras, números, cores, fisionomias, sendo que esses déficits frequentemente estão associados. A agnosia resulta de lesão das áreas associativas sensoriais, causando dificuldades na etapa discriminativa de identificação visual (agnosia visual aperceptiva) e na etapa de categorização do estímulo visual, e os erros podem ser morfológicos, funcionais ou perseverativos. Outro domínio cognitivo a ser coberto pela avaliação neuropsicológica são as praxias. As praxias são as habilidades relacionadas à capacidade de executar um movimento, cujas perturbações são definidas como apraxias. As apraxias consistem na incapacidade de realização de atos motores sob comando ou imitação, na ausência de déficit de compreensão, de sensibilidade ou da força muscular, que podem ocorrer como resultado de lesão da área pré-motora ou motora suplementar, por lesões parietais e suas conexões. Destacam-se a apraxia ideomotora, apraxia ideatória e apraxia construtiva. A primeira se refere a gestos simples e que não incluem a manipulação de objetos reais. É a inabilidade de realizar atos motores sob comando verbal, embora esses atos sejam facilmente realizados de modo espontâneo; portanto, pode não ser notada na vida cotidiana, que comporta inúmeros movimentos já automatizados pelo aprendizado repetido. A apraxia ideatória é uma incapacidade bilateral e em geral associada à apraxia ideomotora, que se refere a manipular objetos adequadamente e a perturMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 299

bações dos gestos que implicam na manipulação de objetos reais. O indivíduo apráxico vai demonstrar suas dificuldades por meio de gestos inapropriados, pouco elaborados, incoerentes e desorganizados. A apraxia construtiva designa a alteração da capacidade de construir, ou seja, reunir elementos em dois ou três planos no espaço. Envolve o manejo de dados visoperceptivos e visoespaciais, ordenados pela atividade motora. É observada quando o indivíduo se mostra incapaz de reproduzir ou copiar um modelo visual apresentado, na ausência de distúrbios visuais, perceptivos ou motores. A avaliação das alterações da linguagem é fundamental, pois influenciam no desempenho cognitivo global do indivíduo, prejudicam a interação social e são extremamente frustrantes quando afetadas. As regiões cerebrais implicadas nos processos de linguagem se localizam no hemisfério esquerdo, na grande maioria dos casos, e compreendem como principais áreas o lobo frontal (área motora primária, área de Broca), o lobo temporal (área de Wernicke, área auditiva primária) e regiões subcorticais (fascículo arqueado). Em geral, o exame neuropsicológico da linguagem envolverá a investigação de habilidades tanto do polo receptivo (compreensão da linguagem falada e escrita) e expressivo (escrita, gestos e expressão facial), devendo abarcar componentes fundamentais tais como: o discurso espontâneo, capacidades de repetição, fluência, compreensão, nomeação, leitura e escrita. As habilidades referentes à voz e à fala (disfonias e disartrias) são, em geral, investigadas na avaliação fonoaudiológica1. A análise cuidadosa do padrão de déficits nas áreas de memória e aprendizagem tem grande importância na eleição de estratégias de reabilitação, em virtude de os déficits de aprendizagem de novas informações terem efeito profundo no progresso da reabilitação, no engajamento e na manutenção das estratégias propostas pelo terapeuta. O lobo temporal medial inclui estruturas implicadas na memória verbal e visual, como hipocampo, córtex entorrinal e para-hipocampal. A preservação de tais estuturas é necessária para registro e recordação de informações previamente apreendidas. Outras áreas importantes para os processos de memória são a região diencefálica (tálamo e corpos mamilares) e córtex frontal, implicado na organização de informações, o que é essencial para sua aquisição e recuperação eficientes e para sua codificação em curto prazo, manipulação e organização. Os testes neuropsicológicos visam a investigação do desempenho do indivíduo em diversos tipos de memória, podendo ser em ambas as modalidades, a verbal e a visual. Os principais tipos de memória avaliados são: memória semântica (conceitos e ideias que aprendemos gradualmente ao longo dos anos); me300


mória episódica (memórias de experiências pessoais, familiares e sociais. Permite o registro e a lembrança de informações referenciadas em um contexto temporal e espacial); memória para habilidades e procedimentos (memória de habiliades que se tornam automáticas com a prática); e memória prospectiva (memória para coisas que estamos planejando fazer no futuro). Além disso, o exame neuropscológico investiga o desempenho mnéstico do indivíduo no aspecto relativo à duração de tempo que se ou entre a recepção da informação e sua posterior recordação, sendo, então, dividido em: memória de curto prazo ou memória de trabalho (informação recebida alguns segundos antes) e memória de longo prazo, que inclui a memória tardia (informação recebida alguns minutos antes), a memória recente (informação recebida alguns dias-semanas antes) e memória remota (informação recebida alguns anos antes). Uma esfera de grande relevância é a que se refere às funções executivas, já descritas anteriormente. Para a investigação de tais funções, a avaliação neuropsicológica engloba medidas e tarefas que exigem raciocínio lógico e resolução de problemas, o que depende da integração de diversas funções cognitivas básicas, que estão relacionadas com a capacidade de julgamento, insight, abstração e formação de conceitos. Além disso, o neuropsicólogo também observa qualitativamente o desempenho do paciente, uma vez que habilidades para lidar com situações novas e resolver problemas não fazem parte da bateria de testes convencional, e mesmo déficits sutis em funções executivas podem ser disruptivos socialmente e funcionalmente, evidenciando comportamentos de difícil manejo social, e podem afetar diversas funções cognitivas. O conhecimento do nível de funcionamento do indivíduo nesta esfera é relevante, já que uma disfunção em um único componente pode ser devastadora e causar incapacidades significativas do ponto de vista funcional. Indivíduos com dificuldades nesta área tendem ao pensamento concreto, o que certamente influenciará em seu nível de crítica e engajamento no tratamento9. A investigação sobre o nível de eficiência intelectual e habilidades acadêmicas também é medida importante. Para tanto, as baterias de inteligência envolvem em geral subtestes verbais e não-verbais / execução, a fim de se avaliar o padrão global dos pacientes com lesão cerebral. No que se refere à reabilitação de indivíduos vítimas de lesão encefálica adquirida, os subtestes verbais se mostram menos sensíveis, pois avaliam funções cristalizadas e, portanto, menos susceptíveis aos efeitos da lesão. Por outro lado, os subtestes de execução são mais úteis, pois avaliam habilidades “fluidas”, muito sensíveis aos efeitos da lesão. Dentre as habilidades acadêmicas, medidas como Matemática, Leitura e Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 301

Escrita são úteis para adequar opções vocacionais e vida independente e decidir a abordagem do tratamento1. Por fim, é de extrema importância a investigação de desordens afetivoemocionais, que são frequentes após uma lesão cerebral traumática. Disfunções nessa esfera afetam paciente e familiares, influindo na qualidade de seu engajamento e na aceitação do tratamento. Acima de tudo, uma boa avaliação desses aspectos auxilia na diferenciação entre déficits de crítica e comportamentos relacionados ao mecanismo de defesa psíquica de negação em algumas situações durante o processo de reabilitação. Auxiliar os pacientes a ampliar a compreensão de sua condição após a lesão é tarefa difícil. Exposição repetida e gradual a tarefas que revelem as forças e limitações dos pacientes é importante para a ampliação da autopercepção após uma lesão. Além disso, é crucial a avaliação do funcionamento emocional atual do paciente, por meio de levantamento acurado de padrões emocionais e traços de personalidade anteriores. Estes dados serão importantes para a contemplação de problemas e para se levantar quais recursos o paciente possui para enfrentar problemas como: controle da raiva, desordens alimentares, sensibilidade social, motivação para mudança, habilidade de sustentação de metas e objetivos e percepção das necessidades e consequências das mudanças comportamentais.

A avaliação neuropsicológica e sua contribuição no processo de reabilitação multiprofissional Ao refletirmos sobre remediação ou minimização de déficits neuropsicológicos (envolvendo cognição, emoção e funções executivas), devemos entender que o dano cerebral que o indivíduo sustenta pode causar limitações nas várias habilidades cognitivas necessárias para ar atividades funcionais demandadas pelo mundo real e, portanto, nas atividades demandadas pelas diversas disciplinas em um processo de reabilitação. Para tanto, é necessária a realização de uma avaliação não apenas quantitativa dos déficits neuropsicológicos, mas também qualitativa e funcional, que e o maior número possível de funções neuropsicológicas em caráter situacional, que simulem ou se realizem no ambiente característico do paciente. Aqui, devemos discutir a diferença entre a avaliação neuropsicológica formal e a avaliação neuropsicológica de natureza funcional. Na avaliação neuropsicológica formal, o neuropsicólogo, por meio da utilização de testes padronizados, visa identificar déficits e disfunções cognitivas com uma preocupação 302


diagnóstica. Seu objetivo é responder às questões relativas ao nível intelectual, estabelecer medidas comparativas (idade e escolaridade), e a relação entre o tipo de distúrbio neuropsicológico (por exemplo, memória, leitura) e as esferas cognitivas. Por sua vez, o neuropsicólogo profissional de reabilitação também deve agregar à sua investigação métodos voltados para a avaliação funcional de habilidades para guiar e monitorar futuras intervenções, preocupando-se com o tratamento e remediação. Seu objetivo é responder às questões concernentes a problemas da vida diária (este indivíduo pode voltar para sua casa, para a escola e para o trabalho?). Para tanto, o profissional deve interagir com os outros terapeutas envolvidos no tratamento, observando o paciente nas diversas situações terapêuticas (em sessões de terapia ocupacional, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia etc.), e deve estabelecer uma relação direta e contínua com o tratamento. Para o entendimento do que seria uma avaliação neuropsicológica mais funcional e voltada para reabilitação, devemos rever algumas definições como a de McLellan7 sobre reabilitação cognitiva: “Processo em que indivíduos que sofreram lesão cerebral trabalham juntos com profissionais de saúde com o objetivo de remediar ou aliviar déficits cognitivos decorrentes de um dano cerebral”, bem como a definição de Wilson sobre a reabilitação neuropsicológica: “Processo mais abrangente, uma vez que inclui e visa a melhora de déficits cognitivos, emocionais, psicossociais e comportamentais causados por uma lesão cerebral”. Tais definições nos apontam aspectos fundamentais a serem levados em conta no processo de avaliação neuropsicológica que pretende auxiliar o planejamento de uma reabilitação multiprofissional: a necessidade de uma compreensão multidisciplinar do paciente, a importância do papel do próprio paciente na identificação de suas dificuldades e o aspecto abrangente e para além das alterações cognitivas, incluindo-se aí as esferas emocional e psicossocial do comportamento. Assim, a avaliação neuropsicológica para reabilitação deve incluir testes e atividades em que o indivíduo fique frente a frente com múltiplas prioridades, imprevistos e interações interpessoais. Ela não exclui a realização de uma bateria de testagem neuropsicológica, como já descrito, mas deve somar às suas conclusões informações extraídas de métodos compreensivos e ecológicos, tais como: entrevista inicial que englobe aspectos funcionais e de vida diária, procedimentos de observação do comportamento, utilização de testes com validade ecológica e escalas e questionários padronizados. Os resultados da bateria neuropsicológica, já discutidos, somados às conclusões de abordagens mais funcionais servem direto ao levantamento de hipóteses e à formulação de possíveis estratégias compensatórias para as habiliMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 303

dades disfuncionais a serem utilizadas no planejamento de um programa multiprofissional de reabilitação. A avaliação neuropsicológica provê informações que auxiliam no planejamento das atividades mais adequadas ao paciente e, principalmente, na definição dos elementos a serem observados e levados em conta pelos demais terapeutas, tais como suas habilidades de organização, estilo de comunicação, uso espontâneo de estratégias, preparação, execução e término das atividades e possíveis reações emocionais. Assim, dá subsídios ao terapeuta na tarefa de contextualizar os domínios cognitivos, ou seja, compreender como a disfunção neuropsicológica detectada na avaliação se dá nas atividades propostas. Boas situações de observação para o terapeuta, além da situação de atendimento em sua disciplina, são as próprias atividades de vida diária, situações na casa, escola, trabalho e terapias, atividades ocupacionais e na comunidade. Observações incidentais podem ter especial utilidade, como em intervalos de avaliação e sala de espera, ligações telefônicas, maneira como o paciente chega às consultas, em interações com outras pessoas e no ambiente da reabilitação. Durante o procedimento de observação, o terapeuta deve estar atento ao ambiente, ao paciente e a si mesmo. Em relação ao ambiente, devem-se registrar os fatores que causaram variação no desempenho, tais como: momentos nos quais o indivíduo se distraiu, eventuais pistas ambientais que utilizou, diferenças no desempenho diante da presença de outras pessoas ou em diferentes períodos do dia. Quanto ao paciente, deve-se atentar para seu nível de motivação, familiaridade com a tarefa e grau de fadiga e estresse na atividade. Deve-se, por fim, registrar os comportamentos do próprio terapeuta, como, por exemplo, o tipo de assistência fornecida, aspectos da postura e relação estabelecida com o paciente durante a atividade. Pode ser útil também realizar um registro quantitativo da observação, como o tempo levado para completar as tarefas, número de erros, número de pistas fornecidas (verbais, escritas ou físicas) e número de os iniciados pelo paciente espontaneamente. Em síntese, a avaliação neuropsicológica formal somada a abordagens funcionais de avaliação contribui para o trabalho da equipe multiprofissional de reabilitação, uma vez que auxilia no planejamento da intervenção e na seleção de métodos e estratégias mais apropriados e direcionados à condição do paciente. A Neuropsicologia contribui para a equipe multiprofissional de reabilitação entender melhor as demandas e as condições do ambiente em que se espera que esse indivíduo atue, bem como os comportamentos que devem ser levados em conta para auxiliar o paciente a reaprender, recuperar ou compensar a perda de suas habilidades. 304


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11. MUSICOTERAPIA INTEGRATIVA E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA

Gabriela Wagner

(Revisão do texto traduzido de Maria Helena B. Cavalcanti Rockenbach)

Neste artigo nos propomos a abordar o trabalho do musicoterapeuta a partir da compreensão integrativa da experiência sonoro-musical com objetivos terapêuticos no campo da reabilitação da pessoa com comprometimentos neurológicos em geral, e/ou da criança e adolescente em particular. Antes de nos aprofundarmos neste tema, é importante destacarmos nosso reconhecimento aos pacientes e a seus familiares por sua comovente criatividade para enfrentar, conviver e superar com esforço suas limitações e viver o dia-adia, apesar de tudo. A complexidade das necessidades dessa população requer uma abordagem interdisciplinar, na qual o musicoterapeuta atue junto a médicos clínicos, neurologistas, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, arte-terapeutas, mestres e professores em oficinas e espaços de recreação. Sem dúvida, o ser humano é sempre mais do que uma dessas disciplinas, ou seja, de especializa306


ções nas quais nos formamos. Mas é a partir desta especificidade que tentamos otimizar nossa contribuição ao seu bem-estar, à melhoria de sua qualidade de vida, à sua habilitação ou reabilitação. Em musicoterapia, quando falamos de “processo terapêutico”, referimonos a uma proposta de interação e intervenção a partir de possibilidades que o “complexo-som-ser-humano”4 pode nos oferecer. Este sistema aberto que nos identifica como receptores e produtores de sonoridades, por sua vez imersos em uma paisagem sonora, sejam musicais ou não, caracteriza-se também por sua particular complexidade. Sabemos que a complexidade humana nunca será plenamente compreensível para nós mesmos, pois sua dimensão é maior do que as construções mentais que possamos fazer. Nosso trabalho está fundamentado na experiência clínica, na qual se dão diferentes orientações de desenvolvimento com objetivos compartilhados e específicos. A reabilitação neurológica se beneficia da cooperação interdisciplinar. Como musicoterapeutas nos distinguimos por colocar em jogo a experiência subjetiva de anos de formação musical, nossa relação de amor e ódio com a música e nossas possibilidades de utilizá-la como recurso e/ou ferramenta para o esboço de técnicas e procedimentos para acompanhar a um outro em um caminho possível de subjetivação. Diferenciamo-nos pela experiência de musicalização, além da formação como agentes de saúde. Acordamos com todos aqueles que consideram que, como musicoterapeutas, trabalhamos com uma das invenções mais notáveis, junto com a linguagem verbal, que caracterizam o ser humano, e acredito em seu poder transformador no marco da relação terapêutica. Entendemos por Musicoterapia Integrativa uma proposta terapêutica fundamentada a partir de uma hipótese que contempla a realidade psiconeuroimunoendócrina da experiência musical e dos processos predominantemente não verbais sonoro-musicais, intra e interpessoais envolvidos. Em relação à experiência musical, por um momento, só a consideramos como um processo participativo que envolve a percepção e a expressão a partir de vivências que, nem sempre, são possíveis de serem explicadas por meio de palavras. Falar dessa experiência sempre nos deixará cientes de sua incompletude, ao não se poderem ar as diferentes facetas do inefável, o que apenas podemos compreender pela própria experiência. Os diferentes âmbitos de utilização da Musicoterapia nos conectam a indivíduos com diferentes necessidades. As técnicas e os procedimentos são selecionados a partir de presunções sobre a particularidade do outro, sua relação com Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 307

seu ambiente, seu sofrimento e sua criatividade para lidar com ele. O produto corpóreo-sonoro-musical da sessão se ressignifica no marco de um esquema conceitual, referencial e operacional musicoterapêutico (ECROMT)16. Neste caso falamos de ressignificação como um processo de interpretação dos dados de observação e registro dos processos corpóreo-sonoro-musicais não verbais, verbais e verbais musicais, intra e interpessoais da sessão de Musicoterapia. Analisar os êxitos sonoro-musicais nos apresenta o desafio de nomear, estabelecer categorias de análises para a experiência musical, produto das técnicas e procedimentos utilizados. Do mesmo modo, traz à consciência experiências, conhecimentos e emoções, em função de uma atribuição retrospectiva para construir um novo significado. Ressignifica-se o antigo que surgiu no “aqui e agora”, condicionando o futuro do processo musicoterapêutico. Desta maneira, cada modelo teórico prático de Musicoterapia ressignifica os êxitos de uma sessão, tendo em vista uma concepção do ser humano e um conhecimento ou epistemologia próprios. Por exemplo, do ponto de vista das musicoterapias psicodinâmicas, o produto corpóreo-sonoro-musical (PCSM) da sessão se ressignifica como discurso corporal sonoro-musical em interação. No esquema conceitual, referencial e operativo musicoterapêutico (ECROMT) dos modelos de improvisação de Mary Priestley e Juliette Alvin, influenciadas pelas teorias psicanalíticas anglo-saxônicas, os parâmetros musicais se modificam à maneira de reflexo de processos emocionais e psicodinâmicos subjacentes. Matizes, textura, densidade cronométrica, tempo, duração, altura, harmonia, centro tonal, processos de configuração de estruturas sonoromusicais, seleção de instrumentos, produção vocal não verbal, músico-verbal e verbal nos abrem as portas do inconsciente. As formas particulares de expressão serão determinadas pelos mecanismos de defesa do sujeito para manejar os processos subjacentes mencionados. A lógica psicodinâmica para ar o não verbal latente em toda a comunicação se complementa no Modelo Benenzon de Musicoterapia, com uma modificação paradigmática que resulta de sua formulação de ISO de ressonância2 e ISO de identidade sonora3 em interação com conceitos ligados a este ECROMT. A dinâmica da sessão, os objetivos, as técnicas essenciais e os procedimentos terapêuticos são determinados pelos conhecimentos referidos aos processos de subjetivação do outro. A generalização e os gráficos quantitativos de investigação são excluídos como opção de esboço neste ECROMT. Cada história musicoterapêutica entre paciente(s) e o musicoterapeuta é resultado de intersubjetividades únicas. 308


O PCSM se ressignifica de modo diferente desde as teorias comportamentais dos modelos médicos. Neste ECROMT estamos falando da utilização da experiência musical em interação e de seus elementos de diagnóstico, prognóstico e tratamento. A realidade multisensorial nos envolve de acordo com a organização funcional do sistema nervoso. A pessoa em qualquer fase da vida pode apresentar diferentes problemáticas em relação ao sistema de entrada da informação, ou seja, percepção, integração, associação intermodal, conhecimento semântico e seleção léxica do código verbal, conhecimento do código gestual, da dança ou outras interações não verbais convencionais. Quanto ao sistema de saída de informação, ele pode apresentar apraxias e desordens visoconstrutivas, entre outros. Neste constructo teórico- prático, falamos de sistemas funcionais de cooperação hemisférica, sistemas linguísticos e sistemas de controle supramodal. O musicoterapeuta, neste contexto, se forma com o objetivo de prever, colaborar com o diagnóstico e prognóstico e tratar das problemáticas derivadas das dificuldades dos pacientes utilizando a experiência musical como ponto de partida para uma atenção multimodal, predominantemente não verbal, corpóreosonoro-musical, e que o envolve em seus aspectos biofisiológicos, afetivos e sensações corporais (cinestésicas e kinestésicas) que o acompanham, imagens, aspectos cognitivos e condutas da pessoa na interação social. A investigação qualitativa não é relevante neste contexto. O modelo matemático-estatístico para descrever uma situação, em uma mostra estatisticamente significativa, que permita a possibilidade de generalizar e inferir possíveis previsões sobre a evolução e possíveis resultados do tratamento, conduz a diversos caminhos científicos, altamente consensuais. Este ECROMT pode embasar uma investigação na Musicoterapia Baseada em Evidências a partir dos modelos da Medicina Baseada em Evidências (EBM). Considerando-se as etapas propostas por Jean Piaget, o PCSM é o reflexo de um processo contínuo de estados sucessivos do desenvolvimento das inteligências, das possibilidades de operações mentais, jogos, socialização etc. As técnicas e os procedimentos, bem como as consignas dos musicoterapeutas, devem levar em conta os níveis de compreensão que o paciente possa ter. A ressignificação do PCSM na interação musicoterapêutica no contexto da Musicoterapia Criativa, Música centrada no Modelo Nordoff-Robbins, vem se transformando desde a sua criação. Inicialmente as idéias de Rudolf Steiner, fundador da Antroposofia, e mais tarde a Psicologia Humanista Existencial de Abraham Maslow foram referências do conceito de homem e seu significado. Ao considerar-se musicocentrada, a ressignificação está focalizada nas Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 309

técnicas e procedimentos musicoterapêuticos que facilitam o desenvolvimento da musicalidade e seus efeitos, tanto no paciente ou cliente, como no musicoterapeuta. Se a ressignificação se realiza desde os pressupostos das escolas sas de Musicoterapia, os processos emocionais e psicodinâmicos subjacentes na interação de improvisação da sessão de musicoterapia se ressignificam a partir de presunções sobre a dinâmica inconsciente e o papel da narrativa verbal como via de o. Focalizar o olhar sobre os efeitos da experiência musical receptiva, não improvisada, como condutor de uma viagem interior, tendo como guia um musicoterapeuta especializado nesta abordagem, é a base de sua ressignificação, preconizada por Helen Bonny, em seu Modelo de Imagens Guiadas e Música (GIM). Hoje, há dez anos do X Congresso Mundial de Musicoterapia realizado em Washington, podemos nos dar conta dos novos constructos e ECROMT de musicoterapeutas que enriquecem nossos conhecimentos. Repensar, aprofundar, analisar e compartilhar, a partir de seus fundadores, os caminhos da Musicoterapia mais relevantes neste momento foram os objetivos de Bruscia quando convocou especialistas nos seguintes cinco modelos: Modelo Benenzon de Musicoterapia, Modelo Cognitivo Conductual, Modelo Analítico, Modelo Nordoff Robbins e Modelo GIM, para um trabalho conjunto prévio ao Congresso. A mobilização das idéias pós-Seminário foi sumamente valiosa já que, entre outras possibilidades, permitiu uma metanálise das diferenças e convergências. A experiência pessoal de coordenar a apresentação dos representantes do Modelo Benenzon de Musicoterapia com o Dr. Bruscia resultou ser um ano de trabalho inesquecível para a autora deste capítulo. Nestes dez anos têm surgido novas propostas, porém não é o objetivo deste capítulo aprofundar a compreensão delas. Do ponto de vista neuropsicológico, a experiência musical é, em si mesma, uma vivência integradora. Sobre este tema discorreremos mais adiante. Por hora, sugiro repensar as diferentes opções de ressignificação das vivências sonoro-musicais em interação no processo musicoterapêutico, brevemente expostas, anteriormente, em função de uma visão integradora. Integração não é sinônimo de soma, e sim de reformulação e mudança de paradigma. Começaremos por aplicar uma visão sistêmica nas convergências encontradas na meta-nálise dos diferentes modelos de Musicoterapia, tendo como foco as possíveis necessidades da criança e do adolescente com comprometimentos neurológicos.

310


1. A Musicoterapia: Dos estudos empíricos à confirmação científica De acordo com a definição da Federação Mundial de Musicoterapia, Musicoterapia é a utilização da música e/ou de seus elementos (som, rítmo, melodia e harmonia), por um musicoterapeuta qualificado, com um cliente ou grupo, destinada a facilitar e promover a comunicação, relação e aprendizagem, mobilidade, expressão, organização e outros objetivos terapêuticos relevantes, a fim de atender suas necessidades físicas, mentais, sociais e cognitivas. A Musicoterapia busca desenvolver potenciais físicos e restaurar funções do indivíduo para que ele ou ela alcance melhor organização intra e interpessoal e, consequentemente, melhor qualidade de vida através da prevenção, reabilitação e tratamento. Toda prática musicoterapêutica é baseada em nossas capacidades envolvidas na escuta e decodificação de uma mensagem sonoro-musical e na produção, reprodução, criação livre, composição e improvisação do outro. É fundamentada em algumas das arestas de um “fazer musical” com objetivos não musicais. “Fazer música” é sinônimo de experiência musical ou de musicalização. A experiência de “musicalização” se desenvolve desde o momento de nossa concepção em situação de interação com outras pessoas e com nosso ambiente. Esta vivência compartilhada é inerente ao ser humano. É uma experiência universal predominantemente não verbal, multisensorial, que nos interessa, sobretudo, pelos aspectos sonoro-musicais a partir dos quais surge a opção humana de produzir ideias musicais. O corpo em movimento é nossa opção de fonte sonora para o rítmico. A voz é o “instrumento” melódico primário por excelência. Os instrumentos musicais são prolongamentos de nosso corpo. Os estudos empíricos da prática musicoterapêutica têm demonstrado que a música e seus parâmetros, sob o ponto de vista da neurocomunicação, permitem compartilhar estados de ânimo (alegria, tristeza etc.). Em relação à comunicação social, promovem a integração (coros, orquestras, grupos de dança), e do ponto de vista psicológico, podem provocar mudanças intrapsíquicas e interpessoais. Sabemos que seu valor semântico variará conforme esteja ou não acompanhada pelos processos linguísticos (canção com letra). Do ponto de vista semântico, por seu caráter analógico, é polissêmica (significados múltiplos). A comunicação não verbal sonoro-musical e as infinitas matizes de seus medidores, tais como a mímica, os gestos, a dança, a pintura, a escultura, e a própria música, tornam-se protagonistas da criatividade humana em reabilitação. A experiência musical na interação terapêutica facilita a percepção dinâmica de Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 311

outro e/ou outros, em movimento, em uma temporalidade espacial inserida em um devir constante, ao mesmo tempo em que permite situações reparadoras das falhas vinculares, promovendo a integração de um vínculo “eu e tu”, “eu e nós,” em um plano não verbal. O desenvolvimento das técnicas de neuroimagem tem contribuído, enormemente, para a investigação de nossa musicalidade, confirmando os sucessos das investigações empíricas em Musicoterapia. Ainda que a oposição entre as Musicoterapias psicodinâmicas e as neurológicas seja ainda notável na América Latina, estabelecemos um diálogo entre os diferentes modelos de Musicoterapia em benefício da pessoa com comprometimento neurológico. Do ponto de vista epistemológico, é interessante discutir se este diálogo se dá entre: - Temas criados por nossa mente para uma orquestra de incrível precisão e complexidade como nosso corpo? - Temas gerados por um complexo humano surpreendente e maravilhoso? Neste trabalho estabelecemos uma integração das possíveis respostas a essas perguntas, recordando que, neste capítulo, nos propomos a abordar o trabalho do musicoterapeuta a partir da compreensão integrativa da experiência sonoro-musical com objetivos terapêuticos no campo da reabilitação da pessoa com comprometimento neurológico em geral, e da criança e adolescente em particular.

1.1 Um modelo de improvisação psicodinâmica a partir de uma concepção da mente criativa e da experiência na história de vida Sintetizando Benenzon, o termo Musicoterapia se refere, de forma simultânea, a dois campos de questionamentos inter-relacionados entre si. Por um lado, se refere a uma disciplina científica cujo objeto de estudo é o complexo som-ser-humano-som3 assim como a busca de elementos diagnosticados e métodos terapêuticos derivados. Por outro lado, o mesmo termo é utilizado para definir um processo e um método terapêutico específico, com tendência a modificar aspectos psicodinâmicos da personalidade humana e a superar sintomas patológicos de diversas etiologias17.

312


A Musicoterapia é um processo terapêutico musical e interpessoal. A relação vincular com o musicoterapeuta é fundamental para seu desenvolvimento. Lembremos que a música é um dos elementos que Benenzon3 denomina de “complexo som-ser humano-som”. Este conceito é parte do sistema de conceitos referenciais que fundamentam a prática do Modelo Benenzon de Musicoterapia. É fundamental considerar que cada definição de Musicoterapia forma parte de um esquema conceitual, referencial e operativo que alicerça sua prática. Este ECROMT (esquema conceitual, referencial e operativo musicoterapêutico)16 define as opções de experiência musical bem como seu sentido. Esse último surge da ressignificação realizada no padrão do ECROMT. Como definir a experiência musical? Este termo faz referência à experiência humana resultante de nossos comportamentos musicais em interação com outros e com o ambiente. Experiência e percepção são termos relacionados. O dicionário da Língua Espanhola6 define experiência como “aprendizagem que se adquire com o uso, a prática, ou o viver”. O termo “viver” cede lugar a dois conceitos utilizados, com frequência, em Musicoterapia: “vivência” e “ vivencial”. O termo “vivência” se define também como o “ato psíquico”. A experiência musical é um processo complexo a partir de uma vivência estética cheia de transformações de dimensões fisiológicas, emocionais, cognitivas e espirituais. Falamos de música como uma combinação intencional de sonoridades, no marco de uma cultura, graças a processos criativos de estruturação formal em uma linguagem com características semânticas próprias. A experiência musical é sempre multissensorial. A vivência musical é multifacetada. Os sons e a música são informantes de situações a serem compartilhadas. Imaginemos os sons do pátio de um jardim de infância durante o recreio. Sua paisagem sonoro-musical é composta por barulhos, os acelerados de corridas, gritos, palavras, risos, choros, rimas cantadas, em coro, para pular corda, e mais adiante há uma serenata de crianças cantando com a professora etc. Tudo isso nos permite imaginar como estão. Imaginemos agora ar pela porta de um Centro de Reabilitação para crianças com diferentes problemas neurológicos, do desenvolvimento e retardo mental, quando estão em seu tempo livre. A paisagem sonora é diferente. É provável que escutemos o ruído do movimento de cadeiras de rodas, bem como lamentos ou gritos, sussurros e silêncios, golpes estereotipados, risos ou choros que nos remetem à identidade sonora ambiental do lugar (ISO Ambiental). Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 313

Estamos submersos em uma esfera de som onde a música pode acontecer em qualquer parte. Esta, por sua vez, pode ser percebida como comunicação ou isolamento, como escolha ou submissão ao desejo do outro. Pode ser mensagem ou manipulação subliminar. O advento da tecnologia ligada à produção de música, bem como seu registro, sua execução e sua reprodução, produziram modificações transformadoras em nosso ambiente sonoro. Esses desenvolvimentos e mudanças têm efeitos, às vezes, positivos e, às vezes, nitidamente negativos. Continuando nossa explanação, tomaremos como base um esquema proposto por Benenzon para compreensão e estudo de sua complexidade.

Silencio

Esquema I

Tambor de Agua

Temperatura Color

Transtemporalidad Ti e m Yopo Pie (ANZ Transespacialidad de laIEU) Vacío te (Microfenómenos nc Totémicos) ia Rituales

Consciente

Preconsciente

Iso Familiar Iso Ambiental

Caos Iso Cultural

Iso Gestáltico Iso Universal

Inconsciente

Memoria noverbal Musicoterapeuta

Iso en Interacción

Comunicación Inconsciente

Paciente

Este esquema tem como ponto de partida o conceito dualístico de corpo biológico e erótico. Apropria-se da dinâmica do aparato psíquico proposto por Freud em seu primeiro tópico, formulado ao fim do século XX. Este modelo topográfico (consciente, pré-consciente e inconsciente) propõe uma compreen314


são dos processos de recordação, esquecimento e evocação consciente ou inconsciente. Simboliza os processos de retroalimentação () entre paciente e terapeuta na interação (na percepção e ao expressar-se) utilizando setas. Define categorias para a compreensão dos diferentes processos intrapsíquicos envolvidos. Sugere uma hipótese sobre a construção de um mundo intersubjetivo com características trans-temporais e trans-espaciais como resultado da interação no contexto não verbal. Pressupõe a existência de um psiquismo fetal. Os vestígios das memórias intrauterinas estão inscritos principalmente em nosso inconsciente. Eles sugerem a corporalidade ou corporeidade da experiência através do conceito “Eupele” de Anzieu. Neste espaço relacional entra em jogo a interação não verbal que pode ser corporal, vocal ou instrumental. Pode haver simultaneidade ou sucessão de eventos sonoros musicais. O conceito de caos se liga ao de incerteza no aparecimento de uma sucessão de silêncios e interação sonora. O lugar privilegiado de objeto intermediário está representado pelo tambor de água. O fluir das energias psíquicas está representado pela linha pontilhada. Benenzon considera que o princípio de Identidade Sonora condensa, além dos arquétipos sonoros herdados, tanto seus aspectos ontogenéticos como filogenéticos5. Resumindo: entende-se como experiência musical um processo de participação que envolve a percepção e a expressão a partir de vivências nem sempre codificadas em palavras. Falar da experiência musical nos deixa sempre à margem de inconclusão ao não se poder ar as diferentes facetas do inefável e que só é possível resolver pela própria experiência. Há algo mais sobre a experiência musical. Ouvir, escutar, reproduzir, criar, simbolizar, e decodificar, aprender e executar um instrumento musical, memorizar e evocar uma frase musical, uma canção, com ou sem palavras, construir um objeto sonoro e afiná-lo etc., são atividades complexas que envolvem processos emocionais internos e competências muito diferentes. Permitir a comunicação é o primeiro elo da função simbólica. É o produto de processos internos, simbólicos, intuitivos, racionais, emocionais, afetivos, místicos e/ou criativos, possíveis graças a desenvolvimentos maturativos neuropsicológicos que também são muito complexos. A história da sonoridade do homem nos mostra algo do seu “lado obscuro”, complementando os conhecimentos oriundos de séculos de pensamento positivista. Seu estudo enriquece nosso conhecimento sobre nós mesmos.


Sabemos que as experiências prematuras são e serão de suma importância na constituição do psiquismo. As musicoterapias psicodinâmicas coincidem na alegação de que essas primeiras relações vinculares com o ambiente são fundamentais. Neste mundo intersubjetivo entre adultos e crianças pequenas a música ocupa um lugar privilegiado em todas as culturas. A reabilitação de uma criança com distúrbios neurológicos deve facilitar a construção desse diálogo íntimo da relação não verbal, musical, corpóreo-sonoro-musical. A identidade sonoro-musical da criança tem tantas faces como situações de interação com o ambiente e com seu mundo interior. A musicalidade da criança tem componentes inatos, universais, pois foram construídos durante a gestação, e até agora, pelo menos, são assim. Há aspectos particulares em seus movimentos, em suas formas de expressão sonora como o choro, o cantarolar e os protorrítmos implícitos nessa expressão, o registro e a extensão de sua voz, entre outros parâmetros, que são características individuais (configuração particular desse complexo único de sonoridades, ou seja, a identidade sonora como Gestalt). Na interação da criança com sua mãe e/ou cuidadores, haverá um processo de autorreconhecimento mútuo, benéfico para ambos. A relação complementária que a mãe desenvolve no reconhecimento das necessidades da criança e seus recursos para o desenvolvimento de bem-estar e de responder em função delas permite reconhecer-se em situações novas e enfrentar o desafio que exige acompanhá-la (identidade sonora complementária da mãe). Mãe e filho estão imersos em uma cultura. O crescimento dessa criança com necessidades especiais, devido ao seu comprometimento neurológico, acontecerá dentro deste contexto sócio-cultural. Existem períodos críticos para o estabelecimento de vínculos de apego. Com frequência as crianças pequenas com problemas neurológicos são institucionalizadas com a ideia de que um tempo maior de reabilitação ajudará para o melhor desenvolvimento de suas potencialidades. Não concordamos com essa ideia. Os pais devem converter-se em aliados da equipe de reabilitação, por isso é fundamental que participem de reuniões psicoeducacionais com outros pais. As separações prolongadas sem outras figuras compensatórias podem provocar, mais tarde, a falta de esperança, tristeza e desespero11. Dubourdieu7 cita Kohut quando nos fala da necessidade de vivenciar espelhamento e aceitação, afirmando que é interessante rever o conteúdo verbal das canções infantis. Com frequência, em ambos os aspectos, a narrativa e a forma musical sugerem contenção e aceitação. Kohut12 também faz referência à neces316


sidade humana de fusão com a grandeza, com a força e com a calma. A experiência musical permite essas vivências em uma tenra idade, que logo podem ser revividas na sessão de Musicoterapia, em momentos de necessidade de tratamento, e na possibilidade de inclusão em um grupo ou coral após a alta. Há necessidade de vivenciar a presença de algo em essência similar a ele. É neste nível que se desenvolve nossa identidade grupal sonora musical, ou ISO grupal. As relações serão fraternais, gemelares ou de semelhança, mas não de complementaridade. Essas necessidades empáticas nos acompanham durante toda a nossa vida, porém são essenciais nos períodos de vulnerabilidade e dependência de outros. A interação corpóreo-sonoro-musical baseada na associação livre e criativa do musicoterapeuta tem que estar acompanhada de saberes como da psicologia do desenvolvimento e da musicalidade fundamentados em conhecimentos da neuropsicologia. Reconsideremos nosso objeto de estudo inicial, ou seja, o “complexo som-ser-humano-som”. Neste esquema podemos observar a complexidade do fenômeno da experiência sonoro-musical do ser humano. A própria formação do musicoterapeuta implica na integração de conhecimentos em diferentes disciplinas que têm como foco o ser humano. O musicoterapeuta se prepara como profissional em cursos, escolas, universidades, conservatórios etc., com diferentes conteúdos programáticos. Os programas de estudo devem abranger uma área musical, uma área de psicoterapia e psiquiatria, uma área médica, outra de educação especial, e dos processos cognitivos envolvidos em toda aprendizagem e, evidentemente, a utilização específica aprendida na clínica musicoterapêutica. Ao falar de complexo devemos abstrair o conceito de estímulo e busca de respostas de causa e efeito na reabilitação da criança com problemas neurológicos de diversas etiologias. Outra vez devemos recorrer ao paradigma da complexidade, à teoria dos sistemas abertos e à do caos14, bem como à teoria geral dos sistemas (Esquema I). A mesma sessão de Musicoterapia está inscrita em um “vir a ser” em que cada experiência musical tem um sentido dinâmico no manejo da energia vibratória. A sonoridade humana e de seu ambiente tem o valor da paisagem sonora. Benenzon denomina este fenômeno de identidade sonora ambiental. O embrião, e mais tarde o feto, relaciona-se com seu ambiente intrauterino de forma multissensorial. No entanto, é importante recordar que a memória auditiva é uma das primeiras a desenvolver-se. A identidade sonora ambiental intrauterina está cheia de sonoridades e de polirritmias, regulares e irregulares, que se conMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 317

fundem com as ressonâncias das vozes, instrumentos musicais e ruídos do ambiente, associados a uma sensação cinestésica de bem-estar. A geração de ideias sonoro-musicais pode ter como objetivo evocar essas ou outras recordações inconscientes. O Esquema I nos introduz a uma visão psicodinâmica para ar a própria história sonoro-musical e por onde há aspectos das experiências do processo de musicalização do musicoterapeuta. Em outras palavras: o lugar da música na própria biopsicografia. Do ponto de vista empírico, está demonstrado o valor das canções e suas variações como recurso para um grande número de técnicas e procedimentos. A história de vida sonoro-musical, resgatada durante as entrevistas musicoterapêuticas, aproxima-nos dessa biopsicografia. O objetivo da exposição que segue é aproximar o leitor a uma das evidências científicas que nos dão respostas para o “como?” e o “por quê?”.

1.2. Para repensar em 2009: Tomografia cerebral por emissão de pósitrons de regiões ativadas pelo reconhecimento da música familiar Sach M, Takeda K, Nagata K, Shimosegawe E, Kuzuhara S. Positron-Emssion Tomography of brain regions activated by recognition of familiar music. Am J Neuroradiol 2006; 27:1101-6. Resumo do trabalho apresentado ANTECEDENTES E OBJETIVO: Podemos reconhecer a música que nos é familiar, escutando apenas um ou dois comos iniciais. As regiões cerebrais que participam neste processamento cognitivo ainda são indeterminadas. Foi utilizada a tomografia por emissão de pósitrons (PET) para estudar as mudanças no fluxo sanguíneo cerebral regional (rCBF) que ocorrem quando se escuta música familiar. MÉTODO: Foi utilizada a técnica de obtenção de imagens de PET (tomografia por emissão de pósitrons) para identificar as regiões cerebrais associadas ao reconhecimento das melodias familiares (reconhecimento de familiaridade), como, por exemplo, melodias de canções de ninar muito conhecidas. Pessoas que não eram músicos realizaram dois tipos de atividades musicais: o reconhecimento de peças musicais familiares (capacidade para o reconhecimento da familiaridade) e a detecção da alteração deliberada de notas nas mesmas pe318


ças (capacidade para detecção da alteração). RESULTADOS: Durante o reconhecimento de uma melodia familiar se observa a ativação de porções bilaterais dos lóbulos temporais, regiões temporais superiores e giros para-hipocampais. A tarefa de detecção de alteração bilateral ativa a regiões de precunias superiores / inferiores de lóbulos parietais, e a superfície lateral dos lóbulos frontais, o que parece mostrar uma correlação com a análise da música. CONCLUSÃO: Levantamos a hipótese de que, durante a tarefa de reconhecimento de uma melodia familiar (reconhecimento de familiaridade), as regiões do cérebro participam na recuperação da memória de longo prazo e no processamento verbal e emocional das melodias familiares. Nossos resultados reforçam a hipótese encontrada na literatura como resultado de estudos de grupos e de caso em que as regiões dos lóbulos temporais participam no reconhecimento de melodias familiares. [Nota do autor: Foi adicionada às imagens originais a imagem de uma mão adulta segurando a de uma criança, com a ideia de sugerir a ressignificação desta informação na função de uma relação musicoterapêutica.]

Regiones cerebrales que participan en el reconocimiento de melodías familiares con alteraciones.

Regiones cerebrales que participan en el reconocimiento de melodías familiares.

Regiões cerebrais ativadas durante o reconhecimento de melodias familiares (à esquerda) e regiões cerebrais que participam do reconhecimento de melodias familiares com alterações (à direita).

O espaço à nossa disposição não permite analisar todas as possíveis contribuições desse estudo para uma evidência científica neurológica do que foi observado desde a investigação musicoterapêutica da teoria e da prática.


No entanto, acreditamos ser importante acrescentar suas conclusões relacionadas aos processos cognitivos envolvidos e as regiões cerebrais que sustentam esta possibilidade. Quando os sujeitos da amostra deviam julgar se a melodia lhes era familiar ou não (escutar, discriminar alturas e perceber a sequência como configuração [Nota do autor]), esses investigadores sugerem que interviriam os seguintes processos cognitivos: 1. A primeira tarefa diz respeito à recuperação de melodias arquivadas na memória de longo prazo, e a comparação dessas melodias com as representadas no estímulo musical. As porções anteriores dos lóbulos temporais e a interação entre o giro superior temporal direito e as áreas motoras suplementares poderiam participar nessa recuperação e na geração da imagem melódica, respectivamente. A informação linguística, como título e letra da canção, poderia ter relação com a ativação do giro inferior esquerdo, do giro frontal e do giro temporal superior esquerdo. Os giros para-hipocampais se ativariam pelas respostas emocionais. Os autores propõem acrescentar a essa informação a referência de que os processos cognitivos musicais, linguísticos e emocionais que acompanham a experiência interferem na função de escutar uma melodia familiar. Escutar uma melodia familiar em diferentes instrumentos; escutar a mesma melodia com a voz cantada de um ser querido; escutar a própria voz gravada; ou escutar melodias familiares em caixinhas de música ou gravadas no arquivo das possibilidades sonoras de uma brincadeira etc. [Nota do autor para facilitar a ressignificação, ou seja, a interpretação dos dados extraídos da história clínica dos exemplos de tratamento incluídos]. 2. Na segunda tarefa, ou seja, detectar as notas que foram alteradas nas melodias familiares, foram ativadas regiões cerebrais superiores e inferiores do pericúneo, conforme prosseguem os investigadores. E os lóbulos frontais ativados foram similares aos ativados na tarefa de concentrar-se em aspectos vocais de uma harmonia, tal como se encontrou nos estudos prévios. Propõe-se, assim, que todas as regiões poderiam estar envolvidas na análise (discriminação [Nota do autor]) de alturas. Tal como podemos constatar neste exemplo, entre tantos, do ponto de vista da neurologia, o desenvolvimento tecnológico atual dos diagnósticos por imagem complementa os testes neuropsicológicos convencionais e proporcionam as bases para a compreensão científica dos processos mentais envolvidos na interação musicoterapêutica. Todos esses conhecimentos são surpreendentes,

320


porém não são definitivos. Cada achado é um ponto de partida para os outros pesquisadores que ainda virão.

1.3 Quais são os componentes da atividade musical a serem considerados para uma possível teoria do comportamento musical? Tedd Judd10, neurologista norte-americano, formulou questões a respeito de uma teoria do comportamento musical que contemplasse sua complexidade. Propôs um esquema para atividades possíveis e experiências corpóreo-sonoromusicais do processo de musicoterapia. [Nesse esquema, adaptado ao espaço físico deste livro pelos editores, a linha superior se refere às atividades; a linha inferior, às capacidades; e na linha do meio são colocadas as interligações possíveis entre as atividades e as capacidades.] Esquema II ATIVIDADES Improvisar em

Tocar a

Tocar um solo

Dirigir uma

Compor uma

Relaxar

um grupo de

guitarra em

de metalófono

orquestra

canção

escutando

forma verbal

percussão

uma sessão de

na sessão de

sinfônica

música

um comentário

MT

MT

Expressar de

proposta por

acerca de um

um MT

evento musical

INTERLIGAÇÕES POSSÍVEIS

Escutar

Discriminar

Movimento

Sincronizar

Conhecer a

alturas

do ritmo

com um

teoria da

ditado

idéias

pulso

música

musical

musicais

Ler música

Fazer um

Compor

externo

CAPACIDADES

O desenvolvimento dessas capacidades inicia com o “alimento musical” que a mãe dá ao filho. A canção de ninar, os contos e as rimas são como nutrientes de contenção e modeladores da distração da criança. Dessa relação de empatia que considera a individualidade da criança, surgirão as normas que facilitarão sua autorregulação emocional. O desenvolvimento da linguagem musical é paraMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 321

lelo ao verbal. Ambos se assemelham, pois são sistemas vocal-auditivos universais, de estrutura gramatical de transformação, se podem ler e escrever e permitem o uso da percepção de categorias de elementos básicos10. Cada comportamento musical envolve nosso corpo de maneira diferente, mas não podemos conceber a produção e a escuta sonoro-musical sem o corpo, sem esse corpo, que é produto de uma evolução filo e ontogenética. Desta maneira, por exemplo, para poder tocar um tambor, tocar uma flauta transversal ou pressionar as teclas de um piano se necessita de um delicado controle dos dedos da mão. Para cantar uma canção foi necessária a evolução do balbucio sonoromusical ao controle delicadíssimo dos músculos da laringe, da elevação do palato, da inspiração e da expiração. Do ponto de vista da psicogênese e dos processos de semiótica musical, podemos dizer algo parecido. Incluir a música como estruturante da personalidade nos põe frente a uma continuidade psicogênica do desenvolvimento que não começa no momento do nascimento, mas sim antes. Como atividade, desenvolve capacidades e pode favorecer a integração sensorial. O musicoterapeuta propõe um processo de musicalização interativa que contempla a individualidade irrepetível do paciente. Os comportamentos musicais observáveis durante a experiência musical da sessão de Musicoterapia podem ser considerados, entre outras opções, como: - Reflexo de processos de amadurecimento do SNC. - Reflexo de processos psicodinâmicos possíveis de inferências a partir do observado. - Reflexo de processos de estruturação da inteligência. - Ponto de partida para a valorização inicial das possibilidades e necessidades do paciente.

2. Dois exemplos de casos em processos de Musicoterapia: Reconhecimento de particularidades e de potencialidades, e tratamento SABRINA Idade: 3 anos e 3 meses; Sexo: feminino; Irmãos: João (de 1 ano). Diagnóstico: Hemiplegia flácida esquerda, decorrente da retirada parcial do corpo caloso para deter a propagação de epilepsia de um hemisfério para o outro. Antes da intervenção, Sabrina sofria ataques severos, que foram tratados 322


com medicação, porém sem melhora do quadro. A cirurgia foi prescrita por uma equipe de neurologistas pelas razões já citadas. Até o momento da cirurgia, realizada aos dois anos e meio, Sabrina vivia praticamente dormindo devido à medicação recebida. No momento da consulta, os pais se mostraram muito felizes “começando a conhecer” a Sabrina. Depois da intervenção, os ataques cederam e, com redução de doses de medicamentos, cessaram as convulsões de Sabrina. Ela participa de duas sessões semanais de fisioterapia e fonoaudiologia. Alguns comentários da mãe, retirados da primeira entrevista: “É muito boazinha, pobrezinha, sofreu muito. (...) Estamos conhecendo a ela a nós, pois antes estava sempre dopada. (...) Entretanto, não fala quase nada, porém entende tudo. (...) Tem carinho pelo seu irmão menor. (...) Gosta de música e se movimenta como se quisesse dançar. (...) Assim que a operaram começou a reabilitação, porque ainda não andava com dois anos e meio.” Encaminhamento à Musicoterapia: Chega à Musicoterapia encaminhada pelo neurologista para uma avaliação neuro-sonoro-musical com o objetivo de: - Estabelecer canais de comunicação sonoro-musicais que facilitem um processo posterior de avaliação de suas capacidades musicais. - Reconhecer aspectos de sua identidade sonora em nível expressivo. - Reconhecer suas preferências e possibilidades de utilizar instrumentos musicais. - Elaborar uma possível abordagem para seu problema de atraso de desenvolvimento psicomotor e de linguagem. Dados relevantes de sua história de vida sonoro-musical para a compreensão do Tema Clínico Escolhido Canções preferidas mais significativas: Campanero, Vamos a remar, Esrellita, Canção de Ninar de Brahms, Mary had a little lamb (em castelhano e em Inglês) e Arroró mi niño, Duerme mi niño (só em castelhano), entre outras cantados por sua família e cuidadores para ela e para o irmão menor. Estas canções estão na tonalidade maior, possíveis de serem acompanhadas com acorde de I, V e IV graus. Recortes extraídos da análise e da gravação da segunda sessão de reconhecimento de suas particularidades e potencialidades na interação corporal sonoro-musical


Sabrina veio acompanhada de sua mãe. Quando apresentou flacidez no hemicorpo esquerdo, podia deslocar-se com pouca ajuda, utilizando sapatos ortopédicos para compensar a desigualdade no comprimento das pernas. Apresentava negligência parcial de membro superior e hipotonia. Sua mão esquerda era ligeiramente menor que a direita. Sua mãe informou que tinha leves dificuldades com a visão que estava sendo avaliada. Neste terceiro encontro, sua mãe a deixou e se retirou. Sabrina aceita ficar na sessão. 3º Encontro, 2ª Sessão com Sabrina: No início, Sabrina fica sem problemas na sessão, uma vez que a mãe se foi, porém não inicia nenhuma atividade. Canção de Saudação, considerando a melodia de uma das canções da história de vida sonora musical, ou seja, familiar para Sabrina. Ela olha para a musicoterapeuta, porém não responde. A Mt. convida Sabrina com uma ordem entoada, chamando-a para tocar, para brincar com os instrumentos e brinquedos colocados sobre o colchonete. A Mt propõe uma brincadeira musical de mútuo reconhecimento do esquema facial. “Nariz de botão” (apontando seu nariz), ”olhinhos de amêndoa” (idem com os olhos),“boquinha de coração” (idem com a boca). A mesma canção é repetida com cócegas, com a boneca e com a caixinha de música. Sabrina permite ser tocada, se mantém atenta, mas sem intervir ativamente. Ao não ter resposta vocal, a MT comenta que a caixinha de música em forma de urso tem voz, aciona a caixinha. Ambas a escutam. Mais tarde: A Mt. convida Sabrina para tocar os instrumentos cantando uma de suas canções familiares para ela. Vamos remar... Vamos tocar este pandeiro? Apresenta os sons dos instrumentos. Interrompe e agrega à canção: Agora qual? Aproximadamente aos cinco minutos de interação e brincadeira, Sabrina estende seu braço direito e aponta o metalofone. Tenta tocá-lo com a mão direita sem baqueta, uma baqueta lhe é oferecida para que possa agarrar. Cada vez que consegue o som de uma placa, sorri com satisfação. Não se escuta sua voz. A Mt. escolhe outro metalofone e tenta tocar nos silêncios. Sabrina não tem vontade ou não pode dialogar. Ela deixa de tocar. A Mt. dá lugar ao silencio para deixar Sabrina ter iniciativa. Um pouco depois: Sabrina aponta a caixinha de música. Desta vez produz sons com a musicoterapeuta, mão sobre a mão. A Mt. tenta fazer Sabrina explorar a caixinha com a mão esquerda. Mão sobre a mão ajuda-lhe a tocar. Sabrina não se interessa. Não se interessa ou se lembra de que antes de sua cirurgia podia movê-la? Negligência?

324


Duelos? Frustração? Todas estas respostas cognitivas e emocionais podem coexistir.

Este pequeno relato provavelmente seja familiar a cada um dos musicoterapeutas que o leiam. Atrevo-me a dizer que inclusive as mães gostam de brincar com música. A diferença não está no “fazer” do aqui e agora, mas na sua ressignificação em função de um projeto de reabilitação ou habilitação para o futuro. No marco de um processo de Musicoterapia, são levados em consideração diferentes conhecimentos para integrá-los em busca de melhor qualidade de atenção de “pessoa a pessoa”, para Sabrina, com sua problemática particular. Por exemplo, neste caso, é importante conhecer a literatura publicada anteriormente, relacionada com o tratamento e evolução de crianças pequenas com secção parcial do corpo caloso. São relevantes todos os estudos em relação à neuroplasticidade para ressignificar os conhecimentos da neuropsicologia, suas mudanças positivas e/ou negativas, e para compreender melhor seus processos de memória necessários para desenvolver suas capacidades comunicativas. Porém, Sabrina, antes de tudo, é uma criança, e como tal é única e insubstituível. Necessita de uma abordagem integral que aproveite suas particularidades de expressão e percepção da experiência musical terapêutica em um espaço relacional intersubjetivo. Informação neurosonoromusical de Sabrina Este exemplo tem como objetivo mostrar um guia para avaliação sonoromusical que resulta de uma adaptação e integração de nossa avaliação neurosonoromusical com as descobertas de outros autores como Benenzon, Wigram, Winnicott e Boxil. Na primeira sessão incluiu-se a mãe para interagir com ambas em contexto não verbal sonoro musical. Em uma entrevista com a mãe foi montada a história vital sonora musical de Sabrina. O que entendemos por avaliação neurosonoromusical: considera-se uma situação experimental / experiencial de reconhecimento das particularidades sonoro-musicais e do movimento que serve de estímulo para uma interação contextualizada no padrão de uma relação criança-musicoterapeuta. A sequência de itens (assinalados na proposta adjunta) foi desenvolvida entre os anos 1981/1982 no CIRA - Centro de Investigação e Reabilitação do Afásico19. Desde então foi utilizado como protocolo de investigação em adultos20, e com ligeiras modificações para crianças e adolescentes. Mesmo que a avaliação seja um guia de obMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 325

servação, avaliam-se situações de jogos musicais interativos. Neste caso, o que foi observado em interação está incluído em cada um dos itens considerados a seguir. (Para maiores informações, deve-se consultar os anexos 1 a 3 ao final deste capítulo). - Interação em geral: A atitude de Sabrina foi de colaboração com níveis curtos de atenção. Ela aceita o contato físico e a proximidade. Não utiliza a mão esquerda de forma espontânea. A execução de instrumentos à sua disposição é realizada com a mão direita. • Comunicação: Apresenta atraso da linguagem. Durante a situação de jogo sonoro musical interativo, responde às ordens simples tanto de sua mãe como da musicoterapeuta, sua expressão facial é indiferente ou sorri. Em algumas situações aponta alguns objetos e os pede utilizando palavra-frase. Para suas respostas há que se calcular certo tempo de latência, ou seja, de espera. Mantendo esta modalidade de reação, Sabrina pode manter um jogo interativo “eu-tu” por tempo curto. Não apresenta tiques nem estereotipias. • Expressão e percepção sonoro-musical: adapta-se ao tempo externo ao escutar música e balançar-se com ela, de forma espontânea. Participa com entusiasmo de todas as atividades nas quais é mobilizada junto com a música. Por exemplo: Canto descrevendo seus movimentos como “Vamos brincar, mexendo a cabeça”,”mexendo a mão”,”olhando no espelho”. Participa de jogos rítmicos enquanto a imitação é simultânea, ou seja, que toca “com” a musicoterapeuta. Não utiliza sua voz para cantar. Reconhece-se na gravação. • Adapta-se ao tempo externo e ao escutar música. Tem preferência pelos instrumentos agudos. Durante a avaliação de sua capacidade de improvisação livre os percute ou sacode sem estruturação intencional de sequências rítmicas ou melódicas, utilizando um tempo levemente mais lento que o habitual para essa idade, ao modo de uma sonorização direta de tensões. Não pode se desprender do como da música. • Em situação de improvisação estruturada respeita os turnos “tu e eu”, se lhe dão ordens cantadas ou faladas. Imita a execução de instrumentos de forma correta com a mão direita. Não se detém quando termina a execução do instrumento de sustentação ou acompanhamento. Por exemplo: Mt. tocando o piano. Não chega a estabelecer diálogo sonoro-musical. Ao tocar, Sabrina prestou atenção quando tocou o piano, mão sobre a mão, com a musicoterapeuta em blocos. • Desempenho psicomotor: possui equilíbrio adequado ao sentar-se e ao parar, apresenta negligência do hemicorpo esquerdo, manipula os instrumentos musicais, os jogos e outros objetos intermediários. 326


RODRIGO Idade: 17 anos; Sexo: masculino; Naturalidade: La Rioja, Argentina. Um ano antes da consulta musicoterapêutica, R sofreu um acidente automobilístico junto com um grupo de amigos. R foi o único que ficou gravemente ferido e com sequelas: traumatismo craniano e de coluna vertebral. Por causa de uma infecção na zona cerebral frontal, necessitou de intervenção cirúrgica em duas ocasiões diferentes. R recebeu tratamento fonoaudiológico para estimular e facilitar a deglutição, e fisioterapia para a prevenção de complicações derivadas de sua espasticidade. Depois da última cirurgia realizada há dois meses, até o momento da entrevista, não haviam sido observados movimentos voluntários em nenhuma parte de seu corpo. Havia um ano que R se encontrava em Buenos Aires com sua mãe, enquanto seu pai e seus irmãos permaneciam em sua cidade natal. A partir da observação sistemática de sua interação sonoro-musical, bem como dos gestos e dos movimentos que o acompanhavam, pôde-se desenvolver um espaço acústico-relacional9 com o objetivo de estabelecer uma relação transferencial, na qual o mesmo vínculo pôde atuar como fomentador de processos terapêuticos. Partimos da hipótese de que R compreendia, mas não podia se comunicar. A sistematização da avaliação nos permitiu selecionar provas que pudessem ser adequadas às possibilidades de R e, assim, poder incluir elementos de sua história de vida sonoro-musical. Nesta primeira entrevista foi apresentado à musicoterapeuta bem como à atividade a que nos propusemos a compartilhar. Lembremos que, nesta apresentação, deve-se incluir o nome do profissional e a descrição da atividade. É realizada tanto de forma falada como de forma cantada, com apoio gestual e da mímica. A forma musical escolhida impõe o uso de um centro tonal, de uma escala menor ou maior, selecionada de acordo com a sensação cinestésica que desperta no paciente e no musicoterapeuta no “aqui e agora” da sessão musicoterapêutica. O paciente é outro. Este outro tem o direito de receber a informação que lhe permita contextualizar a situação na qual se envolve. Considerando-se os aspectos regressivos de R, a melodia escolhida tem as características formais de uma canção de ninar em escala maior. Os conteúdos verbais da canção, além do que já foi colocado, incluíam mensagens como “anima-te a tocar estes instrumentos”, ou perguntas de tipo “conhece estes instrumentos?”, e referências à minha disposição de esperar todo o tempo que fosse necessário para fazermos música juntos. Consideramos que o canto, nestes Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 327

casos, é uma configuração acústica, na qual a música e a palavra se reforçam mutuamente. Recorte extraído da primeira entrevista: Diante das ordens entoadas, R relaxou e suas queixas cederam. Sua expressão ausente se modificou. No entanto, por não ter uma resposta comunicativa, tentou-se um nível mais regressivo, no qual se pudesse estabelecer a interação através da expressão corporal. As próximas canções improvisadas faziam referências ao esquema corporal do jovem, em especial, ao seu rosto e às suas mãos. Acariciando, com suavidade, seu semblante, foram lembrados aspectos de sua história de vida sonoro-musical. Logo se tentou o mesmo com suas mãos rígidas e contraídas que ficavam estendidas ao longo do seu corpo. Recordemos que é importante repetir os mesmos movimentos em ambas as mãos, buscando, de forma sistemática, as pequenas variações que nos permitem detectar a intencionalidade nas possíveis mudanças posturais e de movimentos da mão. Ao fazer uma referência concreta a sua mão, tratando de integrar sensações táteis, cinestésicas, resultantes da pressão, a carícia, juntamente com a mensagem auditiva mista, formada pelo aspecto verbal e musical de uma canção, pode-se perceber uma intenção de movimento no dedo indicador da mão esquerda de R.

Imediatamente foi colocado um pandeiro ao seu alcance, com a finalidade de estimular o acompanhamento das canções. Ele pode fazê-lo. O manejo variado do tempo foi o que permitiu comprovar que o jovem poderia adequar seu acompanhamento às variações de tempo propostas. Este foi o ponto de partida. Resumindo e considerando que a ordem dos elementos musicais tal como se apresentaram no processo evolutivo normal, podemos observar que: 1. reagiu gestualmente ao ouvir um som; 2. tentou produzir um som com o dedo indicador da mão direita, o que não ocorreu com a mão esquerda; 3. estabeleceu interação sonoro-musical. O próximo o foi avaliar os aspectos receptivos (exemplos). Reconhecimento de canções conhecidas, possibilidades de diferenciá-las de outras. Foi convidado a “acompanhar com a voz”. O uso da voz, da expressão facial, a explicação falada e cantada; e a exemplificação, ou seja, a integração multissensorial foram algumas

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das ferramentas utilizadas. As expressões de R assim como a emissão de seus sons começaram a variar. Ao escutar “Guns and roses” e “Los redonditos de ricota” em forma de gravação, em seguida “El Hino Nacional” e as canções infantis tradicionais cantadas, teve-se a sensação de que algo mudou. R vocalizou várias vezes. Entusiasmo? Desgosto? Casualidade? Reconhecimento? Não podemos determinar, com segurança, nesta primeira sessão. Sem dúvida, ficou claro que N, sua mãe, tinha razão: R tinha recursos para sair de seu isolamento.

Os leves movimentos voluntários do dedo indicador foram o ponto de partida para o seu tratamento. Foi um o decisivo quando conseguiu transferir o que foi realizado em Musicoterapia para sua vida cotidiana. Seu tio desenhou um dispositivo elétrico que ele pode ar para indicar o SIM ou o NÃO. R voltou a ser protagonista de sua vida. Sabemos que os diferentes métodos de entoação melódica são de extrema utilidade na reabilitação e na comunicação falada. No caso de R foi utilizada mais adiante no tratamento. Eu gostaria de terminar esta breve explanação de ideias com uma anedota. Em 1985 conheci Philippe Van Eeckhout, terapeuta da linguagem, de origem belga, destacado por seu trabalho de reabilitação de pessoas afásicas. Em sua agem por Buenos Aires apresentou vários casos de abordagem para a recuperação da palavra falada a partir de inclusão sistemática dos parâmetros da voz cantada na reabilitação da comunicação verbal. Como musicoterapeuta, minha experiência com a voz cantada e a reabilitação do afásico também foi muito positiva. Coincidimos com o fato de que a prática demonstrava a utilidade da intervenção musicoterapêutica. Se a isso acrescentamos os resultados obtidos, em Boston, pelo Dr. Martin Albert em 1973, não houve dúvidas de sua eficácia. Restaria saber se havia alguma maneira de demonstrar que nosso trabalho havia deixado pistas. Há alguns anos me chegou uma publicação no American Academy of Neurology1. Nesse estudo com PET, puderam ser detectadas modificações no fluxo sanguíneo cerebral em sete pacientes afásicos que se submeteram à terapia de entonação melódica. Os protocolos de avaliação incluíam testes de repetição de palavras com e sem entoação melódica, e teste de percepção auditiva, com variações no fluxo sanguíneo que permitiam levantar hipóteses sobre as formas de ativação e desativação, normais e anormais, em função da lesão sofriMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 329

da. Considerou-se que o método de entoação melódica produziu uma troca sistemática da configuração acústica da linguagem tanto para perceber como para produzir. Encontrei dados sobre as impressões mnêmicas e seu armazenamento e sobre como a Musicoterapia favorece uma reorganização interna de nosso cérebro. Pessoalmente acredito que a inimizade, não declarada, entre as musicoterapias psicodinâmicas e as neurológicas deva ser deixada de lado. O estudo e a experiência musical como tal se relacionam diretamente com o conceito de plasticidade neuronal. Está amplamente demonstrado que a experiência deixa impressões em nosso cérebro. “Em cada cérebro”13 é um livro publicado por Pierre Magistretti, neurobiólogo, e o psicoanalista François Ansermet. Se eles podem unir seus esforços, não deveríamos também nos unir? O diálogo entre a musicoterapia psicodinâmica de orientação psicanalítica e as neurociências está acontecendo. Esta possibilidade de articular saberes em busca de convergências e complementações é também um alvo na busca da autonomia profissional. O saber nos torna mais livres como pessoas e profissionais e beneficia, sem dúvida, aos nossos pacientes. Jamais deveríamos perder de vista o objetivo final de toda proposta terapêutica, que é “o ser humano que sofre e luta”.

Considerações finais Recordemos que, neste capítulo, nos propusemos a abordar o trabalho musicoterapêutico a partir da compreensão integrativa da expressão sonoromusical com objetivos terapêuticos no campo da reabilitação neurológica da pessoa com comprometimento neurológico em geral, e da criança e do adolescente em particular. A prática clínica e a construção da teoria e da investigação configuram um sistema de retroalimentação que permite o desenvolvimento e o crescimento da Musicoterapia em beneficio dos nossos pacientes. Um processo musicoterapêutico tem uma sequência de procedimentos formados por: • entrevistas iniciais; • reconhecimento das potencialidades e limitações do paciente (assessment) na interação corpóreo-sonoro-musical, instrumental, vocal; • valorização da informação colhida,valorização da informação recebida;

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• elaboração de estratégias e articulações de recursos no marco interdisciplinar da equipe que atende o paciente; • concepção e seleção de procedimentos específicos e formas de incluir a experiência sonoro-musical expressiva, receptiva, com instrumentos eleitos, tipo e forma de musicalização com objetivos terapêuticos; • observação e valorização sistemática das possibilidades de trocas atribuídas ao processo musicoterapêutico; • realização de modificações e ajustes no mesmo tratamento; • análise do processo musicoterapêutico em função de critérios de alta ou a finalização do tratamento; • análise interdisciplinar do processo. Alcançar uma visão integrativa da Musicoterapia para abordagens com crianças, adolescentes, adultos e indivíduos na terceira idade com problemas neurológicos ainda vai levar anos. A partir de estudo sistemático do “complexo som-ser humano-som” se construiu a hipótese integrativa psiconeuroimunoendocrinológica da experiência musical e, assim, integram-se os incríveis avanços atuais das neurociências com os achados das musicoterapias psicodinâmicas e a consideração da influência do ambiente e dos vínculos na constituição do psiquismo. Na primeira parte deste capítulo nos referimos brevemente às disciplinas que têm como objetivo de estudo o “complexo som-ser humano-som”. A partir da consideração dos constantes e das variáveis da experiência musical interativa e da sessão de Musicoterapia, refletimos sobre a ressignificação do produto corpóreo-sonoro-musical (PCSM) resultante e introduzimos o leitor na lógica dos diferentes modelos de Musicoterapia Considerando uma visão sistemática multicausal dos processos humanos, o paradigma da complexidade, procuro transmitir nossa experiência em trabalhar cada caso de reabilitação neurológica como um sistema aberto de permanente fluxo de intercâmbios. Escolhemos o modelo psicodinâmico Benenzon de musicoterapia (MBMT) por sua ampla difusão nos países de língua latina, para propor um modelo integrativo de tratamento. São incluídos recortes de casos para ilustrar a conveniência de conhecer não apenas a disciplina, mas também de ter os conhecimentos básicos de inter-relações entre ambas. Para finalizar este capítulo, sugerimos reconsiderar a importância da experiência musical com fins terapêuticos na formação do musicoterapeuta em seus níveis de musicalização, musicalidade clínica e musicoterapia didática. É no Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 331

âmbito da equipe interdisciplinar, a partir do manejo dessas experiências, que se alcançam suas interações e intervenções específicas.

Referências 1. Belin PH, Van Eeckhout PH, et al. Recovery from nonfluent aphasia after melodic intonation therapy: A PET study. Neurology 1996; 47(6):1.504-11. 2. Benenzon RO. Musicoterapia y educación. Buenos Aires: Paidós; 1971. 3. Benenzon RO. Manual de musicoterapia. Buenos Aires: Paidós; 1981. 4. Benenzon RO. Manual de musicoterapia. Buenos Aires: Paidós; 1986. 4. Benenzon RO, Gainza V, Wagner G. La nueva musicoterapia. Buenos Aires: Lumen; 5008. 6. Diccionario de la Lengua Española. Madrid: Real Academia Española; 1992. [Tomo I]. 7. Dubourdieu M. Psicoterapia integrativa PNIE: Psiconeuroinmunoendocrinología. Integración cuerpo-mente-entorno. Buenos Aires: Psicolibros; 2008. 8. Federación Mundial de Musicoterapia. Definición aprobada por el Consejo de la Federación Mundial de Musicoterapia. 8º Congreso Mundial de Musicoterapia. Hamburgo; 1996. 9. Gallardo RD. Musicoterapia en salud mental. Buenos Aires: Ediciones Universo; 1998. 10. Judd T. Neuropsychological rehabilitation of musicians and other artists. In: Margolin DI [ed.]. Congnitive neuropsychology in clinical practice. New York: Oxford University Press; 1998. 11. Kandel ER. En busca de la memoria. Buenos Aires: Katz; 2007. 12. Kohut H. ¿Cómo cura el análisis? Buenos Aires: Paidós; 1986. 13. Magistretti P, Arsermet F. Cada cual su cerebro. Buenos Aires: Katz; 2008. 14. Murray S. El nuevo paisaje sonoro. Buenos Aires: Ricordi; 1968. 15. Sacks O. El hombre que confundió su mujer con un sombrero. Barcelona: Muchnik Editores; 1991. 16. Wagner G. Actas del 1er. Simposio Argentino de Musicoterapia. Buenos Aires: ASAM; 1998. 17. Wagner G. A avaliação neuro-sonoromusical e o tratamento musicoterapêutico de afásicos. In: Benenzon RO. Teoria de musicoterapia. São Paulo: Summus; 1986. [Cap. V].

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18. Wagner G. La evaluación neuro-sonoro-musical y el tratamiento musicoterapéutico del afásico: Aportes para una neurosonología musical. In: Benenzon RO, Gainza V, Wagner G. La nueva musicoterapia. Buenos Aires: Lumen; 2008. p. 243-78. 19. Wagner G, Allegri RF, D’Assero L, Sánchez V, Alcoba G, Tamaroff L. Estudio de las funciones musicales en los pacientes afásicos. In: Benenzon RO, Gainza V, Wagner G. La nueva musicoterapia. Buenos Aires: Lumen; 2008. p. 279-87. 20. Wagner G, et al. L’essere musicale come punto di partenza per il recupero di capatà. In: Benenzon RO. Mussicoterapia e coma. Roma: Phoenix Editrice. p. 163-77.


Anexo 1

Entrevista Musicoterapêutica (Wagner)

Entrevista individual al

• • •

Fechada Aberta Mista

Entrevista com familiar ou com pessoa com a qual convive

I. Histoória sonoro-musical II. Relação con a música • Ao expressar-se • Ao escutar • Ao interagir • Hábitos • Desejos • Gostos • Rechaços

Os diferentes níveis quantitativos e qualitativos dos dados obtidos podem ser correlacionados. Ao se establecer essa inter-relação, obtén-se informação sobre as modalidades e características da interação familiar e/ou social do paciente.

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Anexo 2

Avaliação musicoterapêutica: situação experiencial e experimental de reconhecimento das particularidades sonoro-musicais e o movimento que serve de estímulo para uma interação contextuali-

Componentes predominantemente expressivos

A.

Componentes predominantemente receptivos

Avaliação rítmica:

1. Prova de ritmo 2. Prova de ritmo entonado 3. Adequação a tempos externos 4. Reprodução de sequências sonoras (Estruturas não musicasi) 5. Reproducción de estructuras rítmicas. 6. Reprodução de esquemas selecionados de improvisação e instrumental 7. Reprodução rítmica de canções

A. Reação espontânea gestual frente ao material sonoro proposto.

B. Reconhecimento do como. C. Reconhecimento melódico.

D. Reconhecimento de obras de preferência mencionadas anteriormente na entrevista pessoal.

B. Avaliação do canto

C. Autorreconocimiento da voz

D. Avaliação do manuseio instrumental 1. Instrumento musical aprendido previamente. 2. Instrumentos musicales utilizados en musicoterapia. 3. Valorização da resposta. 4. Aspectos de projeção temporal e formalização. 5. Formalização possível. 6. Comentários verbais durante a e execução 7. Atitudes corporais.

E. Discriminação de sons e reídos gravados. 1. Correspondência som-palabra 2. Correspondência som-imagen 3. Correspondência som- gesto

F. Discriminação e memória auditiva H. Apresentação vocal de intervalos. G. Discriminação de timbres. I. Superposição de reuídos e/ou sons.

J. Relato surgido por uma sequência de sons representativos de situações cotidianas. (Decodificação e associação libre de ideias)


Anexo 3 ESTÁGIOS DE APROXIMAÇÃO COM PACIENTES COM PROBLEMAS DE COMUNICAÇÃO BENENZON-WAGNER

Primeira etapa: Abertura de canais de comunicação corpóreo-sonoromusical. Reconhecimento da ISO do paciente.

História de vida sonoro-musical Testificação do enquadramento não verbal Testificação dos elos de comunicação familiar.

Segunda etapa: Utilização dos elementos de comunicação do paciente en interação

Primeiro Nível Musicoterapeuta Musicoterapeuta

Paciente Equipe Interdisciplinar de Saúde Segundo Nível

Musicoterapia Musicoterapia

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Paciente Paciente

Grupo familiar Grupo de Pais


12. MÚSICA, EMOÇÃO E MEMÓRIA MUSICAL

Cléo Monteiro França Correia

Todos têm uma relação importante com a música, desde tenra idade. Ela faz parte da vida nas diversas fases evolutivas e em diferentes circunstâncias, marcando épocas, momentos e pessoas, o que permite a construção da nossa história sonoro-musical. Muitas vezes nos recordamos de fatos ao ouvirmos determinadas músicas, quer sejam agradáveis ou não, e, alguns deles, carregados de emoção, fatos que jamais seriam lembrados sem o auxílio delas, no caso de pessoas com distúrbios de memória, devido a doenças neurológicas e/ou psiquiátricas. Izquierdo12 refere que “somos aquilo que recordamos, literalmente”. Através da memória remontamos nossa história de vida e construímos o nosso saber. Nosso ado nos permite delinear uma trajetória percorrida e criar as bases para a construção do futuro, fundamentadas nas experiências vividas e na aprendizagem. A memória caracteriza a nossa identidade, isto é, a nossa conduta, os nossos relacionamentos, nossos gostos, nossos pensamentos. As nossas vivências são muito particulares, pois conferem a essência do nosso ser, que é singular. Quando se perde a memória, perde-se a própria identidade. Médicos e psicólogos se preocupam com a história de seus pacientes, aMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 337

lém das queixas que os levam às consultas. Apesar das anamneses se tornarem cada vez mais aperfeiçoadas para a obtenção dessas informações, pouca ou nenhuma importância se dá para o maravilhoso mundo sonoro que rodeia o ser humano e que, segundo Benenzon3, traz implicações sobre o psiquismo. A anamnese musicoterapêutica consiste na coleta de informações sobre a história sonoro-musical do paciente, do ambiente em que está inserido, enfim, de suas experiências sonoras particulares, que o identificam e o individualizam. Os estímulos sonoros e/ou musicais que pertencem a essa história são extremamente importantes no processo terapêutico, por facilitarem o desencadeamento de reações, as mais diversas, que possibilitam melhor compreensão de sua dinâmica psíquica, além de auxiliarem no diagnóstico. Essa história sonoro-musical vai configurar o que chamamos de “memória musical”. Muitas vezes, o estímulo auditivo pode tornar-se uma ferramenta mais importante que o visual ou tátil, numa determinada situação terapêutica e, sobretudo, numa avaliação neuropsicológica. Temos observado, na prática clínica musicoterapêutica, que pacientes com alterações da linguagem verbal e déficit de memória apresentam preservação da memória musical, o que lhes permite cantar – e com a letra – as músicas de suas histórias sonoro-musicais. Isso faz com que sintam alegria e prazer por realizar algo enquanto cantam. Por isso damos importância a esse tipo de memória. É bem verdade que, nas doenças degenerativas, por exemplo, essa preservação permanece por certo período de tempo, variando de pessoa para pessoa; dessa forma essa habilidade poderá ficar comprometida, impedindo que o paciente se recorde da letra, ou de parte dela, assim como da melodia. À medida que avança o declínio cognitivo, as habilidades musicais também podem ficar comprometidas. As habilidades em questão não envolvem apenas melodia e letra, mas também a percepção do timbre, duração, altura, harmonia, ritmo, bem como as capacidades de reconhecimento e discriminação. Entre os pesquisadores podemos citar David Aldridge2, que tem sido incansável estudioso dessas questões e tem publicado diversos trabalhos e livros a esse respeito. Antes de falarmos sobre memória musical, convém fazer uma abordagem sobre memória. Esta consiste no “processo pelo qual aquilo que aprendemos perdura no tempo”. Assim sendo, a aprendizagem e a memória estão intimamente relacionadas2. A memória “consiste na aquisição, formação, conservação e evocação de informações”12. Esse conceito, por si só, traduz os os necessários para a retenção da informação recebida. 338


Tendo em vista o avanço do conhecimento e a convergência entre a psicologia e a biologia, verificou-se que existem vários tipos de memória, envolvendo as experiências sensoriais, motoras, musculares e, consequentemente, a existência de diferentes áreas cerebrais envolvidas, razão pela qual se fala em memórias. Essas memórias são moduladas pelas emoções, pelo nível de consciência e pelo estado de ânimo12. A literatura classifica os tipos de memória, referindo que essas classificações são feitas de acordo com a sua função, com o tempo de duração e com o seu conteúdo. Consideremos, em primeiro lugar, a memória de trabalho. Classifica-se segundo a sua função, que consiste em manter, durante alguns segundos, ou no máximo, alguns minutos, a informação que está sendo processada. É conhecida também como memória imediata, e diferencia-se das demais por não produzir arquivos. Possui um papel “gerenciador”, o que significa determinar se qualquer informação recebida é nova ou não, e, no último caso, se é necessária ou não, devendo ar rapidamente as memórias preexistentes do indivíduo12. Esse tipo de memória é processado principalmente pelo córtex pré-frontal10,12. Alan Badley enfatizou que vários componentes da memória verbal e não-verbal são controlados por uma função executiva central, e os lobos frontais têm um papel decisivo nesse processo32. Segundo o conteúdo, as memórias podem ser declarativas e procedurais ou de procedimentos12. As declarativas são aquelas que registram fatos, eventos ou conhecimento, pois podemos relatá-los. Podem ser episódicas e semânticas. As memórias episódicas se referem a eventos que assistimos e do qual participamos. As episódicas são autobiográficas. As semânticas se relacionam ao conhecimento adquirido. As memórias procedurais são aquelas envolvidas com as memórias de capacidades ou habilidades motoras ou sensoriais, geralmente conhecidas como “hábitos”. Tanto as memórias declarativas como as procedurais podem ser divididas em memórias implícitas e explícitas. As explícitas são as adquiridas com a intervenção da consciência, enquanto as implícitas são geralmente adquiridas de forma automática, sem que o indivíduo perceba. Trata-se de uma memória que é recordada inconscientemente. Envolve o treinamento de atividades reflexas motoras ou perceptuais14. Para que as memórias episódicas e semânticas funcionem adequadamente, em qualquer uma das fases, é necessária boa memória de trabalho e, consequentemente, bom funcionamento do córtex pré-frontal12. Atualmente se sabe, então, que existem vários tipos de memória, que diferentes estruturas cerebrais realizam diversas funções, e que a memória é codifiMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 339

cada em células nervosas individuais e depende de alterações na intensidade das suas ligações31. As estruturas do lobo temporal (LT), como o hipocampo, o córtex entorrinal, o córtex perirrinal, o córtex para-hipocampal e a amígdala, são estruturas importantes nos mecanismos de memória, segundo a análise comparativa dos diferentes casos de amnésia e os experimentos realizados em macacos. Atualmente se sabe também que o hipocampo coordena o processo de consolidação dos engramas da memória explícita, que provavelmente se realiza em outras áreas do córtex. Esta hipótese é reforçada pelas várias conexões que o hipocampo mantém com as demais regiões do lobo temporal medial (LTM) e, através delas, com várias regiões corticais, principalmente, o córtex pré-frontal, o córtex parietal e as regiões anteriores e laterais do LT18. A memória de longa duração, ou memória remota, se forma por meio de vários processos metabólicos no hipocampo e de outras estruturas cerebrais que envolvem diversas fases e requerem de três a oito horas13. Enquanto esses processos não estiverem concluídos, as memórias de longa duração permanecem instáveis. A memória de curta duração requer as mesmas estruturas nervosas que a de longa duração, mas envolve mecanismos próprios e distintos12. Os estudos têm revelado que uma lesão do LTM não prejudica a percepção, mas a memória declarativa. A memória é uma consequência normal da percepção, e o LTM possibilita os efeitos duradouros da experiência de percepção3. Os autores acrescentam, ainda, que uma lesão bilateral nos LTMs produz deterioração seletiva e grave na memória declarativa, uma síndrome clássica conhecida como amnésia. As informações mais relevantes sobre processos musicais surgiram na última década e têm emergido de estudos com neuroimagem; porém, a maioria está voltada para os aspectos perceptuais23,29,33. Poucos estudos com neuroimagem, psicofísicos e neuropsicológicos têm tratado os aspectos mnemônicos da música, e também é pouco considerado o conceito de uma memória musical “modular” nas literaturas neuropsicológica e psicológica22. Inicialmente cremos ser interessante ressaltar uma discussão sobre memória musical, ocorrida entre dois autores argentinos. Kremer e Caeiro15 elaboraram um editorial para a Revista Medicina (Buenos Aires), relatando que um médico, em uma clínica da cidade, estava distraído, assobiando, quando foi interceptado por um paciente portador da Doença de Alzheimer, cuja memória episódica estava comprometida. Este lhe disse gostar muito de ouvi-lo assobiar e acrescentou que sabia o que assobiava: “era Addio 340


Del ato, uma das mais lindas árias da Traviata”. Dias depois do ocorrido esse médico contou o fato para o especialista que acompanhava o paciente, o qual lhe respondeu “que se tratava de um caso típico de preservação da memória semântica” porque, segundo ele, utiliza uma linguagem simbólico-matemática que serve para interpretá-la, e, por sua vez, quem a escuta experimenta a emoção dos sons, aprende códigos e, às vezes, chega a conhecê-los de memória, evocálos e reproduzi-los. Por outro lado, o paciente não se recordaria quando e onde escutou pela primeira vez a Traviata porque sua memória episódica estava prejudicada. No entanto, conservava a memória dos símbolos para os quais, neste caso, sua amígdala havia dado, em algum momento do ado, importante valor emocional, que os tornavam dignos de ser lembrados. Finkielman9, pouco tempo depois, fez uma reflexão sobre memória musical à luz do artigo publicado por Kremer e Caeiro. Esclareceu que “semântica” se refere ao uso de signos que representam coisas; os signos requerem que alguém os emita e que o outro os receba, como as palavras, sinais de trânsito, entre outros, o que é muito claro para ele. O que não lhe parece claro, no entanto, é que a ária Addio Del ato, da Traviata, ou qualquer outra composição musical seja signo de algo por si mesma. Na verdade, ainda segundo o autor, há músicas às quais são atribuídos significados, como o hino nacional, que é símbolo de um país, ou o canto de salmos, que é símbolo religioso. Ele acredita que a percepção e a evocação musicais não se localizam na mesma região cerebral que a compreensão, emissão e evocação da palavra, ou que a música e a palavra tenham um mecanismo similar de memória. Para o autor, a música não é signo, mas algo diferente, e o signo desse algo é a notação musical, que se percebe pela visão, como a linguagem escrita, mas não provoca a evocação das palavras, e sim a evocação de melodias, que não são signo de nada, senão algo significado pela notação (pelo menos para os músicos). Luria19 refere que a investigação da capacidade de ouvir um trecho melódico, memorizar e reproduzi-lo é importante para o estudo da memória nãoverbal, intimamente relacionada à integridade das regiões temporais, habitualmente do hemisfério não dominante e das regiões pré-motoras do córtex cerebral. Dificuldades na memorização de melodias podem constituir a única manifestação neuropsicológica associada à lesão temporal direita. Reagir a uma peça musical requer mais do que habilidades perceptuais do córtex auditivo, uma estrutura situada em cada um dos lobos temporais, mais precisamente no sulco lateral. Requer memória de trabalho, em que fragmentos de música podem ser armazenados enquanto o cérebro dá sentido à música como um todo1. Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 341

Muitos dos conhecimentos das relações complexas entre o cérebro e a mente foram adquiridos em estudos envolvendo pacientes com epilepsia do lobo temporal. As pesquisas envolvendo epilepsia e música têm merecido especial atenção, como as que se referem às chamadas crises parciais psíquicas simples, durante as quais o paciente epiléptico pode relatar o que Penfield denomina de resposta experiencial. O paciente pode recordar canções ouvidas na infância, ouvir vozes familiares, padrões sonoros complexos (ruídos) e, até mesmo, música orquestral20,26. Plenger et al.24 elaboraram uma pesquisa que se refere mais especificamente ao envolvimento de áreas cerebrais com a memória musical. Estudaram 31 pacientes com crises parciais complexas intratáveis, associadas tanto à epilepsia do lobo temporal esquerdo (ELTE) quanto à do lobo temporal direito (LTD), os quais se submeteram ao Teste de Wada para determinar se a memória específica para padrões sonoros não familiares poderia ser demonstrada pelo LTM direito. Os achados mostraram que não houve diferença entre os pacientes com ELTE e com ELTD durante a injeção no hemisfério cerebral direito, sugerindo nenhum envolvimento específico das estruturas do LTM esquerdo. Contudo, efeito significativo foi observado durante a injeção de anestesia temporária na carótida esquerda, quando o grupo de pacientes com ELTE mostrou melhor desempenho do que o grupo de pacientes com ELTD, sugerindo que as estruturas do LTM direito desempenham papel específico na mediação da memória para música. As pesquisas em pacientes com lesão cerebral têm sugerido que a memória musical tem uma organização cerebral diferente da de outros tipos de memória, como a visual e a verbal. Os relatos clínicos mostram que, embora a identificação e o reconhecimento de uma peça musical pareçam envolver ambos os hemisférios, a integridade do hemisfério esquerdo parece ser crucial, como foi ilustrado por um paciente que apresentava lesão desse hemisfério. Ele apresentava dificuldade para a identificação melódica, apesar de a discriminação melódica se manter preservada8. Os autores descobriram que distúrbios na identificação melódica estavam dissociados dos distúrbios de linguagem, o que foi observado após as lesões cerebrais que envolveram especificamente processos semânticos verbais. Com o surgimento das técnicas de neuroimagem, vários estudos aram a mostrar que distintas redes neurais são responsáveis pela recuperação de memórias episódica e semântica, mas apenas para material verbal e visual. Reconhecendo a escassez de estudos a esse respeito, Platel et al.22 realizaram pesquisa 342


utilizando a tomografia por emissão de pósitrons (TEP) para identificar os substratos neurais subjacentes aos componentes episódico e semântico da música, fazendo uso de melodias tonais familiares e não familiares. A casuística foi composta de nove estudantes universitários jovens e não músicos (sem estudos técnicos e conhecimentos musicais). Os autores apresentaram definições de memória semântica musical e memória episódica musical, de extrema importância para os musicoterapeutas. Definiram memória semântica musical como aquela que se refere ao extrato musical bem conhecido, armazenado na memória sem, contudo, ser possível recuperar as circunstâncias temporal e espacial que o envolvem. Já a memória episódica musical se refere à capacidade para reconhecer um trecho musical (se familiar ou não), no qual esteja envolvido um contexto espaço-temporal (quando, onde e como) que possa ser lembrado. Os resultados mostraram distintos padrões de ativação. Na avaliação da memória episódica foram observadas ativações bilaterais do giro frontal superior e médio e precúneo (mais proeminente no lado direito), enquanto que, para a memória semântica, extensas ativações foram observadas no córtex frontal orbital e médio bilateralmente, no giro angular esquerdo e, predominantemente, na parte anterior esquerda do giro temporal médio. Os autores concluíram, então, a existência de uma especificidade para a memória musical. Praticamente nada se conhece sobre a anatomia funcional da memória musical; porém, os poucos trabalhos aos quais tivemos o indicam a mediação do LTD para a memória musical. Com esses dados, o musicoterapeuta pode ter alguns subsídios para as intervenções terapêuticas com pacientes que apresentem distúrbios neurológicos, devendo se preocupar com a realização prévia de uma avaliação das “funções musicais” que compreendem o conjunto de atividades cognitivas e motoras envolvidas no processamento da música, e que exigem operações mentais multimodais, uma vez que sua realização implica na modalidade auditiva para apreciar melodias, ritmos, harmonias e timbres (combinação que define uma peça musical), e na modalidade motora para a execução musical, a qual requer a coordenação de diversos músculos e os processos cognitivos e emocionais envolvidos na interpretação da música30. Quantificar os efeitos emocional e psicológico do som e da música constitui tarefa difícil, por envolver, muitas vezes, aspectos qualitativos e subjetivos, que nem por isso devem ser negligenciados. Os efeitos da música podem ser sentidos em diferentes ambientes e situações (social, profissional, em publicidade, nos esportes, na televisão, para citar Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 343

apenas alguns). Atingir as emoções é um dos principais objetivos da música. Por essa razão, cineastas, anunciantes (publicitários), instituições religiosas, por exemplo, creem no fato de que o tipo certo de música pode proporcionar, com sua imagem, mudanças emocionais no ouvinte, provocando-lhe reações que poderão levá-lo à tomada de decisões. A música pode também afetar as emoções para melhorar o desempenho em corridas de longa distância, na ginástica aeróbica e em modalidades esportivas de competição, aumentando a resistência física e contribuindo para o controle da dor28. Essa propriedade de evocar fortes emoções é particularmente curiosa porque, diferentemente de outros estímulos que evocam emoção, tais como o olfato e o paladar, a música obviamente não tem valor biológico, ou de sobrevivência4. Embora tenham sido observadas mudanças em certos processos fisiológicos em resposta à música7,16, correlatos neurais de respostas emocionais, sua relação com a percepção musical e com outras formas de emoção não têm sido estudados4. Convém salientar, inicialmente, alguns aspectos relacionados à emoção. Goleman11 refere a importância da etmologia da palavra. A palavra emoção vem do latim movere (mover), acrescida do prefixo “e”, que significa “afastar-se”, indicando que em qualquer emoção está implícita uma propensão para um agir imediato. LeDoux17 comenta que as emoções são o “os fios que interligam a vida mental. São elas que definem quem somos nós, para nós mesmos e para as outras pessoas”. Na verdade existem diferentes explicações para as emoções, mas muitos cientistas apontam os estudos de LeDoux17 como dos mais abrangentes. Para este pesquisador, a ciência cognitiva busca a compreensão da forma como adquirimos o conhecimento do mundo que nos cerca e da forma como fazemos uso dele para viver. Porém, a emoção não está incluída. O autor refere que a mente não existe sem a emoção. “As criaturas tornam-se almas de gelo – frias, sem vida, desprovidas de desejos, temores, tristezas, sofrimentos e prazeres” (p. 24). Para Damásio6, as estruturas neocorticais, responsáveis pela racionalidade, não parecem funcionar sem as estruturas subcorticais, responsáveis pela regulação biológica. As emoções e os sentimentos que constituem a essência da regulação biológica parecem estabelecer uma ponte entre os processos racionais e os não racionais, entre as estruturas corticais e subcorticais. A pesquisa de LeDoux17 revela a existência de uma estrutura cerebral, com o papel de “sentinela emocional”, que é a amígdala. O autor mostra que 344


sinais sensoriais do olho ou do ouvido, percorrem um trajeto, no cérebro, que atinge inicialmente o tálamo e, depois, por uma única sinapse, a amígdala; um segundo sinal do tálamo é encaminhado ao neocórtex, que é o cérebro pensante. Essa ramificação permite que a amígdala comece a dar uma resposta antes do neocórtex, uma vez que ele elabora a informação, em diferentes níveis dos circuitos cerebrais, antes de percebê-la integralmente, para depois dar início a uma resposta mais elaborada. Essa informação é relevante principalmente para os musicoterapeutas, por oferecer subsídios para o emprego adequado de estímulos sonoros e/ou musicais especialmente com indivíduos que apresentem dificuldades de expressão verbal, seja por depressão ou por comportamento esquizofrênico, na ocorrência de um embotamento afetivo, caracterizado pelo grande envolvimento com as próprias angústias e pela indiferença à realidade. É quando esses estímulos alcançam os indivíduos através da emoção, sem que haja a necessidade de sua compreensão ou análise. Embora as mudanças neurais, estimuladas musicalmente, pareçam afetar uma ampla rede de estruturas neurológicas, comportamentos específicos, respostas autonômicas e secreções hormonais que fazem parte do processo emocional, podem também ser controladas por sistemas neurológicos distintos. A amígdala é uma estrutura que integra o mecanismo de controle dessas respostas. É uma estrutura límbica localizada no LT e responsável pelas reações comportamentais a objetos ou estímulos que são percebidos, por serem de significância biológica especial. Serve como um ponto focal entre sistemas sensoriais, tais como o sistema de recepção auditiva para a música e sistemas efetores que são responsáveis pelos componentes da emoção, acima descritos25. O e neuropsicológico para o sistema de memória baseado na percepção da música deriva especialmente de estudos em pacientes com lesão cerebral. A perda persistente da habilidade para o reconhecimento musical pode ocorrer apesar da existência de um processo perceptual normal ou próximo do normal. Além disso, tal perda de memória pode ser restrita à música21. Quando se fala em emoção e memória, é natural que se ressalte o fato de que as memórias são fortemente moduladas pelos estados de ânimo e emocional, o nível de alerta e o estresse. Izquierdo1 explica de uma forma bem didática as questões relacionadas à memória. Ele cita o fato de que a modulação da aquisição e a das fases iniciais da consolidação ocorrem praticamente ao mesmo tempo, tornando-se difícil distinguir uma da outra. Ela envolve dois aspectos: Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 345

1) distingue as memórias com maior carga emocional das demais e faz com que as primeiras sejam gravadas mais intensamente; 2) em determinadas circunstâncias, acrescenta informação neuro-humoral ou hormonal no conteúdo das memórias. Poucos são os trabalhos que se referem à música, emoção e memória. Na última década se intensificaram os estudos com a utilização de técnicas de neuroimagem, mas com pessoas sem história de doenças neurológicas ou psiquiátricas, com a finalidade de identificar as áreas cerebrais ativadas pela música, de preferência individual. Esses estudos são importantes por mostrar como o cérebro responde à música, o que embasa o seu emprego no contexto terapêutico. Outros sugerem que as habilidades musicais podem se mostrar preservadas, mesmo quando outras funções cognitivas falham2,5,27. Assim sendo, fatos marcantes podem ser lembrados através da música, que faz parte de nossa história sonoro-musical e que nos remete a momentos de alegria ou de dor. Momentos como esses podem ser vivenciados até por pessoas com distúrbios de memória, pois a música funciona como um disparador de lembranças, e as respostas, ou reações, não ocorrem necessariamente com o uso da palavra, mas com todo o seu ser, ou seja, com o olhar, a expressão facial, a emissão de um som qualquer, movimentos, choro, risos, canto ou outras formas de manifestação. Estudos como o de Sánchez27 apontam também que os sistemas de memória musical podem ser diferentes de outros sistemas de memória declarativa. Esse fato é extremamente importante porque os musicoterapeutas clínicos, especializados em atendimento a pacientes neurológicos, podem elaborar programas de reabilitação que possibilitem estimular as memórias de trabalho e episódica, além de promover a construção de suas histórias de vida.

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13. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA EM MUSICOTERAPIA

Maristela Smith

Avaliar, em Musicoterapia, significa apreciar musicalmente. O objetivo, durante uma avaliação, é o de colher dados sonoro-musicais através de entrevistas, observações diretas e aplicação de verificações. Portanto, o procedimento do musicoterapeuta deve ser o mais neutro possível, isto é, permitir o mínimo de interferências que possam “mascarar” o resultado dos dados, que são analisados como pontos de partida para se entrar em discussão e obter o máximo de conhecimento do perfil sonoro-musical dos sujeitos. A palavra “diagnóstico” se origina do grego e significa “discernimento, faculdade de conhecer, de ver atrás de”1. Ora, em Musicoterapia Clínica, é inevitável diagnosticar, uma vez que sempre vamos à busca da compreensão de um fenômeno. E o que seria compreender o fenômeno? Seria discernir aspectos, características e relações existentes. Para se chegar a isso utilizamos meios, processos de observações, de avaliações e de interpretações que se baseiam em nossas percepções, experiências, informações adquiridas e formas de pensamento. Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 349

A compreensão do fenômeno se confunde com o diagnóstico, se analisarmos em sentido mais amplo; mas, se analisarmos em sentido , utiliza-se o termo “diagnóstico” para referir-se à possibilidade de conhecimento, que vai além daquela que o senso comum pode dar, ou seja, à possibilidade de “significar a realidade que faz uso de conceitos, noções e teorias científicas”1. Em Musicoterapia procuramos ler as expressões sonoro-musicais de pessoas em curso de processo terapêutico, a partir de conhecimentos musicais; realizamos um diagnóstico nos campos da ciência, da filosofia e das artes, especificamente da arte musical. A Musicoterapia envolve três etapas de procedimentos ou “formas básicas que podem ocorrer simultânea ou separadamente. São elas: avaliação diagnóstica, tratamento e avaliação”. O objetivo da primeira forma, que é a que nos interessa neste momento, é observar o cliente para conhecê-lo melhor e identificar problemas, necessidades, preocupações e recursos que traz para a terapia. Quando a avaliação tem objetivos “diagnósticos”, a base está nos critérios diagnósticos feitos pela equipe de saúde e, dessa forma, o musicoterapeuta explica e classifica a condição do cliente de acordo com os sintomas. É o caso, por exemplo, quando propomos que o cliente imite padrões rítmicos para determinarmos se há evidências de deficiências da memória recente ou da percepção4. Sabemos que a música é objeto de estudo de várias áreas de conhecimento, porém analisada sob ângulos diferentes. No nosso caso, o objeto de estudo é a “música interna”, aquela que compõe o indivíduo, aquela que se estende ao longo da vida, a partir da sua formação genética e mesmo antes dela. Portanto, aplicamos a esse objeto os conhecimentos de muitos saberes. A Musicoterapia se insere não só no conjunto das Ciências Humanas, mas também no das Ciências Biológicas, dependendo do núcleo de interesse da pesquisa. Por exemplo, pertence ao campo das Ciências Biológicas quando o foco é voltado à maturação sonoro-musical, com atenção ao aspecto neurológico, refletido no exercício das funções motoras; crianças com distúrbios da aprendizagem se beneficiariam de “musicodiagnósticos” por estarem diretamente ligados ao pragmatismo e ao sucesso escolar. Entram aí os aspectos orgânicos associados ou como causadores da queixa apresentada no ato da entrevista. Utilizamos seus conhecimentos para a compreensão do fenômeno musical interno humano. Nessa construção da identidade musicoterapêutica, surgem musicoterapeutas de todo o mundo apresentando criações teóricas e metodológicas próprias. Sabemos que os métodos que estudam a música e suas relações com o comportamento do homem, dentro de um contexto interpessoal, têm sugerido esse tipo de preocupa350


ção. O que caracteriza o nosso trabalho são o objeto de estudo, os conhecimentos e os métodos utilizados. A partir daí nosso campo se delimita e, como consequência, nossa identidade profissional se desenvolve. Para construir o estudo de um diagnóstico musicoterapêutico, há necessidade de esclarecer funções exclusivas do musicoterapeuta, bem como dominar procedimentos e técnicas musicais e musicoterapêuticas propriamente ditos. Há que, de início, se definir comportamentos e, para tanto, construir uma linguagem científico-artística, com o uso de termos técnicos referentes aos dois saberes, considerados interdisciplinares em Musicoterapia: música e ciência. Há concepções e estruturações diferentes para conceituar diagnóstico em Musicoterapia. Encontram-se, muitas vezes, termos como: musicodiagnóstico, psicomusicodiagnóstico, estudo de caso em Musicoterapia, avaliação musicoterapêutica ou musicoterápica, diagnóstico musical e outros. São as diversas posições profissionais de grupos de musicoterapeutas formados em diferentes escolas, voltados a interesses específicos e pertencentes a culturas diversificadas que determinam o caminho a ser adotado. Ao se propor atuar profissionalmente, é interessante explicitar sobre quais fenômenos se pretende atuar e quais os referenciais teóricos, métodos e procedimentos a utilizar.

“Musicodiagnóstico” Entendamos “musicodiagnóstico” referido a um determinado momento de vida do indivíduo, constituindo sempre uma hipótese diagnóstica, por mais completo que seja. A prática do “musicodiagnóstico” é anterior à prática clínica. Seu objetivo é organizar elementos musicais presentes no ser humano, decorrentes da somatória de fatores genéticos, ambientais e culturais, de forma a obter uma compreensão do cliente, a fim de ajudá-lo. Além disso, subsídios úteis são fornecidos ao clínico, que confirmarão ou não as hipóteses levantadas a revisões e reformulações teóricas. Ao realizarmos o “musicodiagnóstico” temos que considerar o contexto no qual nossa atuação está inserida. O que se prevê é o conhecimento das necessidades ou problemas sonoros, rítmicos e melódicos com todos os seus matizes no ser humano. O “musicodiagnóstico” é o resultado da aplicação de um conjunto de avaliações que envolvem os fatores determinantes do perfil sonoro-musical da pessoa. Esse, no entanto, abrange aspectos da voz, do corpo e da forma de relação estabelecida entre os instrumentos musicais e não-musicais e ele. Ao se avaliar, objetiva e subjetivamente, está-se “congelando” uma situação, isto é, está-se Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 351

“retratando” momentos em que as diversas partes de um todo “responderam” diante de estímulos e de reações obtidas. Para que o “musicodiagnóstico” não se torne uma demonstração estática, ou seja, sem movimento, é necessário que esses encontros iniciais sejam relatados de forma dissertativa, concomitantemente com as sinalizações feitas nas fichas. O relatório objetivo, ou descritivo, servirá para narrar o evento, naquele momento, incluindo o “setting musicoterapêutico” e a conduta do paciente, em ordem cronológica; estamos nos referindo a um modo de registro contínuo, também chamado de registro cursivo em Musicoterapia. O relatório subjetivo, ou dissertativo, servirá para interpretar as ações sonoro-musicais demonstradas, no sentido de interligá-las entre si. Estamos numa fase de busca de um conhecimento objetivo que, historicamente, se baseia nos modelos apontados por Ruud6. O trabalho em diagnóstico feito por musicoterapeutas, junto a médicos, psicólogos, sociólogos, etnomusicólogos, filósofos, arte-terapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais ou músicos, vem marcando o início de uma atuação profissional mais específica, com ênfase a aspectos “musicopatológicos”, mas com grandes dificuldades classificatórias. A utilização de critérios se justifica na busca de uma linguagem comum. No sentido de podermos estabelecer diferenças sonoro-musicais para orientarmos pais, professores, ou simplesmente complementarmos a própria capacidade de autoconhecer-se do cliente, tentamos desenvolver testes musicais que determinem aptidões e dificuldades no âmbito do componente musical existente em todo ser vivente. É nessa visão de homem que o musicoterapeuta busca identificar, classificar e medir características “genético-musicais” do comportamento humano, consideradas transformadoras “do” e transformadas “pelo” ambiente sonoro que o rodeia. Nessa pesquisa a preocupação em estudarmos o comportamento sonoromusical está em se alcançarem leis que o regem, bem como variáveis que nele influem, para que possamos montar planos de ação musicoterapêuticos que substituam, modelem, modifiquem ou mesmo mantenham certas condutas. Com base numa análise mais filosófica, entendemos que, em todo conhecimento humano, não há como negar a participação de sua subjetividade. Portanto, não se ite uma musicoterapia positivista, objetiva, experimental pura. O homem não pode ser estudado como mero objeto que expressa objetivamente todo o seu potencial sonoro-musical, pelo menos no que diz respeito à atuação da musicoterapia interativa. 352


Há que se introduzir à musicoterapia processual um modelo palpável, visto como um e inicial para o desenrolar das sessões clínicas que, aí sim, alcançarão o indivíduo em sua totalidade. Acreditamos que podemos, então, situar o estudo do modelo de musicodiagnóstico aqui proposto na abordagem fenomenológico-existencial, uma vez que os dados obtidos nas entrevistas e avaliações, ou seja, na montagem da história sonoro-musical, ajudam no autoconhecimento ou delimitam os limites entre o musicodiagnóstico e a intervenção musicoterapêutica. Em nossa área recebemos influência também da Psicanálise e, nas entrevistas utilizamos observações e técnicas projetivo-sonoras adaptadas3, desenvolvendo o estudo da relação musicoterapeuta-paciente e do último com as transferências e contratransferências2. Por aí, alguns instrumentos diagnósticos sutis apresentados pela Musicoterapia permitem verificar o que se a com o indivíduo por detrás do comportamento sonoro-musical expresso ou aparente. Entendemos que, se a Musicoterapia propõe uma junção tríplice da ciência, filosofia e arte musical, no bojo de uma intersecção, é porque propõe o olhar por trás, aquilo que ultraa a aparência. As variações de atuações em Musicoterapia clínica são inúmeras, decorrentes das diversas abordagens da prática “musicodiagnóstica”. Percebemos que muitos desses conhecimentos são empíricos e com desenvolvimento bastante incipiente. As teorias que estão se apresentando em Musicoterapia estão exatamente querendo provar sua eficácia, persistem cada vez com maior intensidade em nossa história. Entretanto, cremos que nenhuma delas será suficiente para responder a todas as questões colocadas pela Musicoterapia, o que nos leva obrigatoriamente a uma integração. Em outras palavras, parece claro o pensamento de que, para se compreender o homem, é necessário organizar conhecimentos biopsicossociais. As influências institucionais e das próprias necessidades e desejos dos musicoterapeutas que, infelizmente, nem sempre são trabalhados em terapia, são questões éticas importantes a serem levadas em consideração, pois caem muitas vezes na limitação da autonomia do trabalho do musicoterapeuta que é obrigado a atuar contra seus princípios formadores, devido a pressões do mercado e a questões trabalhistas, condições organizacionais presentes. O profissional musicoterapeuta deve elaborar “musicodiagnósticos” que sejam voltados à nossa realidade sócio-econômica e cultural. Como afirma Ancona-Lopez1, devemos lembrar que “... o conhecimento é contingente, as técnicas não são regras imutáveis, e toda sistematização é provisória e ível de reestruturação” (p. 13). Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 353

Concepção teórica e procedimentos A validação deste instrumento foi executada a partir de amplo espectro de clientes atendidos em consultório particular e de pacientes do Hospital-Dia do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, no ano de 2000. Em primeiro lugar temos que definir comportamentos e, para tanto, devemos: - Usar uma linguagem científico-artística, ou seja, termos técnicos pertencentes a dois saberes, em princípio contraditórios: ciência e arte; - Definir e conceituar esses termos, explícita e completamente; - Empregar elementos pertinentes, incluindo tudo o que é indispensável; - Dar denominação apropriada, que lembre o que se deseja designar. Fagundes5 refere que “o estabelecimento prévio de definições comportamentais é útil porque facilita o trabalho do observador e, por eliminar as contradições existentes nas noções que cada um tem a respeito dos mesmos comportamentos, permite haver uma maior concordância entre os observadores quanto à ocorrência dos comportamentos sob observação” (p. 43). A consequente necessidade de sistematizar a prática musicoterapêutica levou-nos à elaboração deste modelo de avaliação, baseado no registro do comportamento sonoro-musical de clientes submetidos ao processo de musicoterapia interativa – subárea da profilaxia – e de pacientes – subárea do tratamento. A contribuição maior na utilização desse modelo é, antes de tudo, possibilitar um enriquecimento quanto ao conhecimento da prática existente até então, no sentido de registrar a observação e grafá-la e da reflexão posterior que surgir, para que se faça a “ponte” entre a leitura da expressão sonoro-musical e da sua relação com a vida biopsicossocial. Dessa “ponte” esperamos chegar ao “musicodiagnóstico”, que servirá como importante subsídio inicial ao musicoterapeuta – que não precisa ser necessariamente o mesmo – que processará o tratamento com maior e melhor conhecimento do cliente / paciente. O ponto de partida é a análise do encaminhamento, pois, quem nos envia alguém para estar sob nossos cuidados, pressupomos que espera que possamos resolver problemas que expliquem o seu comportamento. Cabe ao musicoterapeuta, portanto, esclarecer e organizar as questões pressupostas, pois o encaminhador, seja leigo ou da área da saúde ou da educação, tem em mente uma série de dúvidas específicas, fundamentadas em observações ou informações prévias, às vezes errôneas ou até preconceituosas. 354


O o seguinte é a triagem, realizada por qualquer outro profissional da área. Eventualmente, conforme a especificidade, completamos a equipe de musicoterapeutas com outro profissional – por exemplo, da área médica – que possa contribuir para o esclarecimento do diagnóstico médico. O contrato será firmado juntamente com análise e de um instrumento metodológico de “autorização”. Após preenchimento de ficha de identificação, encontramo-nos num momento especial de estarem presentes, frente a frente, musicoterapeuta e cliente / paciente. Por meio das entrevistas (abertas, semi-abertas ou fechadas) e de observações diretas e informações colhidas do encaminhador, montamos uma primeira história pessoal, clínica e sonoro-musical. As avaliações e reavaliações acontecem em vários momentos: - após as entrevistas; - no final de cada etapa; - na conclusão. No primeiro momento, detectamos o melhor procedimento a ser adotado. Se o cliente possui em seu cérebro um registro de aprendizado musical, aplicamos “avaliações objetivas”, também intituladas “descritivas”, para medir o quanto ele conhece de música. A área musical propriamente dita possui inúmeros testes, dos quais exemplificaremos um deles no decorrer deste capítulo. Medimos, portanto, o nível de conhecimento musical, no que se refere ao repertório, elementos estruturais e estéticos, intervalos etc. Nesses, aos quais chamamos de “musicais”, aplicamos também o teste de nível de percepção auditiva, que detecta discriminação auditiva e capacidade de “escuta”; num terceiro momento, aplicamos o “enquadramento momentâneo de reações comportamentais a sons”. No caso de estarmos lidando com não-musicais, apenas os dois últimos serão aplicados. As “avaliações subjetivas” ou “interpretativas” têm o objetivo de relacionar condutas corporais, instrumentais, vocais e ambientais, ou melhor, da comunicação não-verbal, entre si. À parte das avaliações com interesse diagnóstico, realizadas por musicoterapeutas, sugerimos uma complementação de mais duas avaliações que dão e à Musicoterapia: - Avaliação audiológica; - Avaliação neuropsicológica. Terminada esta etapa de coleta de dados, podemos fazer uso de um recurso de apoio, que é a montagem do primeiro CD em laboratório de Musicoterapia. Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 355

Ele refletirá o momento de vida em que o indivíduo se encontra e quais as suas perspectivas, de forma sonora. Elabora-se, a seguir, o Plano de Ação Musicoterapêutica Inicial, com: 1. O estudo do padrão do comportamento sonoro-musical; 2. O estudo da patologia (caso esteja presente). Inicia-se, então, a etapa do processo musicoterapêutico propriamente dita, com: 1. Divisão das subetapas do processo e de cada sessão; 2. Descrição ou planta baixa do “setting musicoterapêutico”; 3. Observação e registro das primeiras 10 sessões; 4. Plano de Ação Musicoterapêutica parcial; 5. Plano de Ação Musicoterapêutica final. Evidentemente, há meios instrumentalizados de metodologia que auxiliam na discussão de resultados como, por exemplo: - Gravações de sons e músicas prontas, ouvidas nas sessões; - Gravações de sons e músicas executadas e/ou criadas e/ou recriadas realizadas nas sessões (produções sonoras); - Documentação por filmagens; - Preenchimento de protocolos; - Montagem de gráficos de acompanhamento e outros. Na última etapa, determinam-se os parâmetros utilizados a fim de generalizar, comparar, analisar e concluir. O modelo de registro do comportamento sonoro-musical humano pode ser situado numa perspectiva de investigação qualitativa, embora, em alguns instrumentos metodológicos de aplicação, sejam utilizados recursos numéricos ou feitas mensurações para quantificar respostas. Na verdade, cada estratégia dá respostas a questões bastante diferentes, como menciona o Dr. Henk Smeijsters7, diretor da Carreira de Formação em Terapias Criativas da Faculdade de Educação Profissional da Universidade de Limburg, Holanda. Seguindo seus estudos, constatamos que “propor uma teoria de musicoterapia não significa rechaçar os conhecimentos provenientes de outras fontes, mas enfatizar que a musicoterapia pode proporcionar dados para a avaliação e estratégias terapêuticas, do ponto de vista sonoro-musical”. Enfocando-se o método qualitativo de investigação, ao ser descoberta uma classificação, descrevem-se os resultados comparando-se conceitos e definindoos como categorias. Todos os conceitos pertencem ao mesmo fenômeno. Entretanto, há categorias consideradas essenciais em nossa área, e a categoria 356


“ANALOGIA” é uma delas; foi a escolhida para classificar os conceitos a partir da comparação de dados oriundos das respostas apresentadas por indivíduos quando submetidos à avaliação inicial diagnóstica. O fenômeno é claro: a “música interna”, aquela que compõe o homem. A categoria de “analogia”, citada pelo Dr. Smeijsters7, refere-se à “quantidade de processos musicais que são analogias de processos psicológicos”. Porém, a leitura desses processos é feita por meio da linguagem musical. A experiência clínica mostrou que devem ser acrescentados, aos processos psicológicos, os processos biológicos, sociais, mentais e espirituais do indivíduo, a partir do momento em que a leitura de suas expressões sonoro-musicais deve ser feita holisticamente, de forma integral. Esse modelo não tem a pretensão ainda de apresentar-se como uma teoria, mas poderá servir como uma proposta teórico-prática ível de uso por musicoterapeutas e estudantes de Musicoterapia em trabalhos clínicos. O Dr. Smeijsters comenta o conceito de “teoria” como um conceito suspeito, por causa de sua característica de proclamar leis universais. Sabe-se da grande dificuldade, na área da Musicoterapia, para descrever respostas humanas num contexto musical, uma vez que a troca existente entre ambos – homem e música – é altamente complexa e origina múltiplas respostas subjetivas. Nesse modelo, a questão principal é ter-se em conta a valorização do contexto e da análise e a comparação de respostas semelhantes, para que se inicie uma investigação diagnóstica. Portanto, dados isolados não são considerados significativos. A união dos dois métodos investigativos – quantitativo e qualitativo, apesar de parecer paradoxal, é possível na aplicação de avaliações diagnósticas, ou em musicodiagnósticos, uma vez que nem um nem outro, isoladamente, dá conta da leitura global da música do indivíduo, expressada num contexto musicoterapêutico. O Dr. Smeijsters7 diz que “é possível, em um momento escutar a ‘figura’ e, em outro, escutar o ‘fundo’ da existência humana” (p. 4). A Musicoterapia deve escrever os processos musicais que possam desenvolver potenciais criativos, que são inerentes a todos os seres humanos, sem distinção, ocorridos tanto na área profilática, para manter a saúde mental, como na melhora de conteúdos patológicos, ou área reabilitadora. Pode-se ressaltar a importância de se sistematizar o trabalho do musicoterapeuta que investiga qualitativamente da seguinte maneira: 1. não há teorias preexistentes; 2. não há hipóteses; Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 357

3. não há instrumentos de medição. Nele se apontam as seguintes vantagens: - não se altera o contexto natural; - não se reduzem as descrições de experiências subjetivas; - há interesse nas perspectivas subjetivas; - objetiva-se encontrar um significado construído. No contraponto a esse método de investigação dá-se a importância, cujo grau depende do tipo de paciente ou cliente submetido ao musicodiagnóstico, das questões objetivas, numéricas e mensuráveis. O pensamento, então, estaria voltado ao aparente paradoxo do pesquisador quantitativo. O ideal, portanto, é mesclarem-se ambos os métodos e avaliar qual deles deve ser mais evidenciado quando da análise da patologia ou não apresentada pelo indivíduo antes de iniciar o processo musicoterapêutico em si. Há que se conceituar, e conceituar significa mais do que observar o que acontece. É uma noção mais abstrata, da qual o fenômeno em particular pode ser uma parte. Poder-se-ia citar que: os conceitos podem referir-se a processos; os conceitos podem ser agrupados em categorias, depois de classificá-las; O Dr. Smeijsters situa a “analogia” como uma categoria essencial. Para ele, essa categoria “é um fenômeno central, ao redor do qual se podem integrar várias outras categorias”7 (p. 7). Vamos pensar: as ferramentas com as quais se constrói a música são inúmeras, mas podemos citar: melodia, som, ritmo, dinâmica, forma etc. Concordamos com Isabelle Frohne e com Susanne Bauer (apud Smeijsters7) quando dizem que essas são analogias de nossas formas de pensar, sentir e agir, e, em nossas improvisações, se expressam como pensamos, sentimos e agimos. Os conceitos que pertencem à categoria essencial “analogia”, citados por Smeijsters7, são os seguintes: - Correspondência - Protótipo - Metáfora - Representação - Congruência - Contato - Concordância - Reflexão

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- Modelo - Expressão - Transferência - Empatia - Simbolização - Estruturação - Criatividade


A categoria essencial de “analogia” contém duas subcategorias: 1. analogia no diagnóstico; 2. analogia no tratamento. Na produção e na escolha musical de um paciente se podem escutar pensamentos, sentimentos e comportamentos patológicos. Em outras palavras, os processos musicais são, na essência, processos psíquicos, sociais, biológicos, emocionais e espirituais. Chegar a desenvolver uma forma musical significa, para alguns autores, estar “curado”. Entende-se por “forma musical” o modo em que a música se estrutura no tempo. De qualquer maneira, tem que haver uma analogia entre improvisação musical e processos interacionais do paciente. Há outros termos usados para as conexões feitas entre a forma musical e outras formas, que não são analógicas, como, por exemplo, a de Aldridge, intitulada “isomorfismo”, ou a de Pavlicervic, que se refere a processos musicais como “algo diferente da forma artística ou emocional, mas que contém ambas” (...) “é uma forma cujas características não são exclusivamente musicais nem exclusivamente emocionais” (...) “uma forma musical/emocional é uma afirmação do self no mundo” (apud Smeijsters7). Segundo Smeijsters, “descrever as formas dinâmicas como formas musicais / emocionais significa que nem a análise musical pura, nem a interpretação emocional pura são suficientes”7. Para se fazer uma leitura da escuta musical, ao avaliar-se sonoramente, deve ser feita dentro de uma perspectiva diferente. Smeijsters comenta que não há interpretação, mas um “significado”, que vai além da música. Seguindo seu relato, isso não quer dizer que se devem conectar as estruturas musicais a “afetos categoriais” como, por exemplo, estar triste ou enojado, mas descrever os processos musicais como “afetos vitais”, por meio de termos “dinâmico-cinéticos” como, por exemplo, explosivo, crescendo, decrescendo, intensificando etc. (Stern, 1985, apud Smeijsters7). O musicoterapeuta interessado em musicodiagnóstico precisa detectar, por meio de observação direta e de informações obtidas por entrevistas e avaliações objetivas e/ou subjetivas, qual o processo musical que deverá utilizar, e estar atento ao fato de que este esteja de acordo com as necessidades biopsicossociais e espirituais do cliente / paciente, além das psicológicas tão evidenciadas por Smeijsters7. Como resultado da métrica, do ritmo, da linha melódica e da sequência de acordes, percebe-se o processo musicoterapêutico como um processo em desenvolvimento no tempo, evocando-se uma antecipação de boa continuação. Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 359

“Espaços abertos” eram deixados durante uma execução musical conhecida pela paciente, para que respondesse à sua maneira, e não apenas imitando a musicoterapeuta, configurada em segundos de silêncio. As respostas começaram a ser imediatas e, nesses espaços, a musicoterapeuta pôde entrar com novos timbres e ritmos, experimentando o que Carolyne Kenny chama de “campo de jogo analógico” (apud Smeijsters7). A paciente em questão não consegue verbalizar seus sentimentos por meio de palavras, devido aos sintomas característicos da patologia que carrega (Mucolipidose IV), mas o faz por meio de expressões faciais, corporais, gestuais e vocais, como gritos ou movimentos de apontar o que quer e negar com a cabeça o que não quer. O processo mental possibilitou vivência e desenvolvimento análogos. Conectar processos mentais, emocionais, físicos, sociais, biológicos e espirituais aos processos musicais é a nossa meta, pois todos têm processos em comum, ou seja, estão compostos pelos mesmos processos básicos. Não há dúvida de que todos refletem aspectos do vínculo. Uma interação musical pode ser dominante e, portanto, funcionar como uma “analogia de domínio” vivenciada pelo paciente. Não podemos dizer que a interação é idêntica, mas sim que é análoga. Não é surpresa para nós, musicoterapeutas, que a música pode penetrar na identidade musical de uma pessoa e transformá-la (processo aplicado a pessoas com necessidades especiais) ou mantê-la (processo profilático). Em Musicoterapia interativa, portanto, uma improvisação musical é possível ressoar em forma análoga à comunicação verbal de um diálogo interacional, no qual um dos interlocutores se sobrepõe ao outro, por meio de crescendos ou sforzatos, fazendo o tempo, o ritmo e o fraseado musicais ficarem irregulares. Constata-se, pois, no trabalho diário do musicoterapeuta interativo, que as características do processo musical correspondem às características dos sintomas patológicos.

Considerações finais É necessário que a avaliação diagnóstica, ou “musicodiagnóstico”, em Musicoterapia, seja vista como uma área complexa. As asserções que fazemos sobre a expressão sonoro-musical do cliente (área profilática) ou do paciente (portador de necessidades especiais) nos fornecem “mapas sonoros” que delimitam nosso território. Para alguns indivíduos os “mapas” são mais claros; para outros, não tão claros. São as diferenças individuais que, vistas com “olhos musicais”, são capazes de serem explicitadas ou avaliadas acuradamente, quanto aos elementos sonoros que compõem a “orquestra” de cada um. 360


Um “musicodiagnóstico” pretende perfilar o sujeito, dar-lhe uma roupagem musical do momento, para facilitar o trabalho de atuação no processo musicoterapêutico, enriquecendo informações. A avaliação objetiva ou descritiva conta o que vê; entretanto, quem vê, vê sob sua experiência de vida; buscando o “quanto”, permite ser mensurada, medida, quantificada. A avaliação subjetiva ou interpretativa dá o e do “como”, da busca de relacionar associações, formas de comunicação, imagens e fantasias, recordações ou sensações experimentadas; tudo isso é determinado por fatores genéticos musicais herdados, ambientais e culturais. A possibilidade de autoconhecimento é facilitada por esse processo diagnóstico, em que existe a participação do sujeito na construção de sua identidade musical8. Entretanto, o “mapa sonoro” do indivíduo não representa o território todo, pois jamais chegamos a nos conhecer completamente. Podemos fazer mapas de mapas de mapas, descrever musicalmente a nós mesmos, e, devido à transmutação sonora, haverá qualquer número de inferências e generalizações sobre nosso mundo sonoro, em altos níveis de abstração. Pesquisar musicalmente é trabalhar as reais possibilidades sonoras do indivíduo e unir pontos que, inicialmente, são soltos e, muitas vezes, inexplicáveis pela razão. Porém, quando textualizados, falam, tocam e refletem muito desse indivíduo. É preciso sempre ter em mente que é à ideia de conjunto e de integração que estamos nos ligando, ou seja, da mesma forma que sabemos a respeito da música, respostas soltas e jogadas em nossos protocolos nada significam se não forem analisadas num contexto, no qual significam algo para alguém. Como cita Verdeau-Pailès (1981): Se a música tornou-se terapêutica, foi à medida que seu ritmo encontrou nossos ritmos pessoais, sua melodia encontrou um eco em nosso interior, e quando entramos em ressonância e em comunicação com ela.

Para terminar, citarei uma frase de Smeijster, que define a minha posição neste trabalho: Os musicoterapeutas não são músicos que escutam e seguem as regras da música; são terapeutas que escutam e seguem os processos psíquicos que ressoam na música.7


Referências 1. Ancona-Lopez M. Contexto geral do diagnóstico psicológico. São Paulo: EPU; 1984. p. 1-13. 2. Barcellos LRM [org. e trad.]. Transferência, contratransferência e resistência. Rio de Janeiro: Enelivros; 1999. 3. Benenzon RO. Teoria da musicoterapia: Contribuição ao conhecimento do contexto não-verbal. São Paulo: Summus; 1988. 4. Bruscia KE. Definindo musicoterapia. 2. ed. [Tradução Marisa Fernandez Conde]. Rio de Janeiro: Enelivros; 2000. p. 27-33. 5. Fagundes AJFM. Descrição, definição e registro de comportamento. 12. ed. São Paulo: Edicon; 1999. 6. Ruud E. Caminhos da musicoterapia. São Paulo: Enelivros; 1990. 7. Smeijsters H. Analogia: Una categorial esencial de musicoterapia. Revista Internacional Latinoamericana de Musicoterapia 1997; 3(2):3-26. 8. Smith MPC. Modelo de avaliação em musicoterapia: Uma proposta diagnósticoterapêutica [dissertação]. São Paulo: Unimarco; 1999.

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14. INTEGRAÇÃO SENSORIAL E MUSICOTERAPIA

Heloiza Z. Goodrich Maria Cristina de Oliveira

A música é uma fonte enorme de prazer para a maioria das pessoas. Tem efeito quase mágico sobre pessoas que têm algum tipo de distúrbio, tal como o autismo. A música há muito é conhecida por seu valor terapêutico6,14. Nos últimos anos a música tem sido mais e mais usada como um recurso terapêutico. Pode, na verdade, servir como uma porta de entrada para uma comunicação mais efetiva com as pessoas com esse diagnóstico. Apesar disso, existem pessoas que não conseguem apreciar a música em todas as suas formas. Por quê? A música chega até nós pelos sentidos; obviamente a audição é o sentido que desempenha papel mais importante nessa recepção. Os demais sentidos participam de forma secundária na apreciação da música. Para que possamos apreciar a música, nossos sentidos precisam ter a habilidade de isolar o som de sons de fundo, lidar com uma gama muito ampla de sons, que vão desde os mais graves até os mais agudos. Precisamos ser capazes de perceber sons em conjunto ou isoladamente, conforme o tipo de música. Necessitamos da habilidade de discriminar sons, de localizar de onde vêm etc. EsMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 363

sas habilidades são inerentes ao desenvolvimento, e presumimos que todos as possuam, ainda que com graus diferentes de percepção. Entretanto, essa habilidade nem sempre se desenvolve como o esperado e a música pode ser percebida pela pessoa de uma forma um pouco diferente. Para que se possa entender como e por que isso acontece, precisamos nos remeter um pouco ao desenvolvimento sensorial. No início da vida, toda a nossa aprendizagem se faz através dos sentidos. Jean Ayres2 descreveu esse fenômeno, que chamou de integração sensorial, como a “organização dos sentidos para o uso”. Os sentidos nos dão informações sobre nosso corpo e sobre o ambiente. Quando mencionamos sentidos aqui, estamos falando dos cinco sentidos tradicionalmente conhecidos: tato, audição, visão, olfação e gustação; e também de outros dois, menos familiares, mas não menos importantes: o sistema vestibular e a propriocepção. O sistema vestibular se encontra no ouvido interno e nos traz informações sobre movimento, deslocamentos no espaço. Determina o nosso tono muscular, modula o sono e nos orienta no espaço de uma forma geral. É oportuno salientar que os sistemas vestibular e auditivo compartilham semelhanças e estruturas neuroanatômicas. O VIII par craniano, nervo vestibulococlear, conduz informações auditivas e dos movimentos. A porção vestibular orienta o corpo no espaço, enquanto a porção auditiva localiza os sons e auxilia na movimentação pelo espaço. Outro aspecto detectado pelos dois sistemas diz respeito ao tempo. A porção vestibular percebe e coordena os aspectos temporais do movimento, enquanto a porção auditiva percebe os aspectos temporais do som2. As sensações auditivas e vestibulares estão intimamente vinculadas em favor de uma percepção aguçada do ambiente. Na ausência de orientação precisa do corpo no espaço, não somos capazes de perceber adequadamente os sons circundantes7. A propriocepção é o sentido que nos traz informações sobre nosso próprio corpo: a que distância estamos de um objeto, quanta força precisamos para segurálo, que consistência ele tem. Essa informação é dada por receptores que se encontram nas articulações, nos tendões, e nos permite saber, sem o auxílio da visão, se estamos tocando alguma coisa, que forma tem, se a força está adequada. A aprendizagem pelos sentidos começa mesmo antes do nascimento, enquanto, no útero, o cérebro fetal já percebe os movimentos do corpo da mãe2. Algumas teorias postulam que a percepção de sons também começa a se desenvolver durante esse período7. A partir dessa sensação e de todas as outras que são oferecidas após o nascimento, a criança começa a desenvolver a noção do mundo. Assim, aprende a antecipar a sensação agradável de se sentir saciada 364


após a mamada. Aprende que, quando está sendo embalada, essa sensação de movimento a acalma. O aconchego com as pessoas, especialmente com a mãe a ajuda a perceber o limite de seu próprio corpo. Consegue distinguir a fisionomia dos familiares daquela de desconhecidos. Reconhece seu bercinho e, quando baixada para ser colocada nele, tem uma sensação de bem-estar. Distingue o som da voz dos familiares e dos barulhos de fundo que fazem parte de sua rotina. Durante esse período do desenvolvimento, a música já começa a ter papel importante na vida da criança. Os pais a usam como fundo para a criança adormecer ou como fonte de interação com a criança. A integração sensorial é um mecanismo inconsciente, dirigido pelo sistema nervoso central, que nos permite entender o mundo a partir de nossas sensações. Permite-nos focalizar uma coisa por vez, distinguir o que é importante e dar uma resposta adaptativa. Dessa forma, gradativamente a criança consegue construir uma imagem do mundo e aprende a dar respostas adequadas aos estímulos que são apresentados (respostas adaptativas). Assim, ao ver a mamadeira, sorri porque já antecipa a sensação de bem-estar. Ao ver a mãe, fica feliz porque sabe que vai ser embalada ou consolada. A partir de todas essas informações sensoriais vai construindo respostas que se tornam cada vez mais sofisticadas. Existem casos, entretanto, em que esse processo não se dá como esperado, e o processamento sensorial é deficitário. Assim, algumas sensações que deveriam ser percebidas pela criança e auxiliar na construção da aprendizagem não chegam ao cérebro com a intensidade desejada, fazendo com que a aprendizagem seja prejudicada. O cérebro pode perceber as sensações com intensidade exagerada (limiar baixo) ou com intensidade diminuida (limiar alto). De qualquer forma, isso prejudica as percepções sobre o ambiente e sobre o próprio corpo. Essa dificuldade do cérebro para processar informação sensorial de forma adequada é chamada de déficit de integração sensorial (DIS) ou déficit no processamento sensorial (DPS). A teoria de integração sensorial foi desenvolvida para explicar dificuldades leves na criança, na ausência de um diagnóstico. Para a criança com esse tipo de dificuldade, a música pode ser percebida como algo maravilhoso, prazeroso, ou como algo muito desagradável. Para algumas dessas crianças, em que a informação sensorial chega com intensidade muito grande, ouvir música que não tenha uma afinação perfeita pode ser tortura. Ou instrumentos com som muito agudo podem dar a sensação de dor. Jean Ayres, terapeuta ocupacional norte-americana, desenvolveu uma teoria com base na neurociência e em teorias de desenvolvimento em voga na décaMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 365

da de 1960, teoria essa que explica por que, em alguns casos, a aprendizagem através dos sentidos não se faz de acordo com o esperado, causando problemas de desenvolvimento. Esses problemas podem ir de leves a graves. Durante as últimas décadas, as pesquisas sobre esse tipo de déficit progrediram muito e hoje, nos EUA, é bem entendida e aceita1. No Brasil, apenas recentemente essa teoria ou a ser divulgada de forma mais ampla. A etiologia dos distúrbios de processamento sensorial pode ser: - Baixo peso ao nacimento; - Nascimentos múltiplos; - Gravidez de alto risco; - Icterícia neonatal; - Tendência familiar; - Combinação de fatores genéticos e ambientais; - Privação severa de estimulação sensorial; - Comorbidade em outros diagnósticos, tal como autismo, paralisia cerebral, transtorno do déficit de atenção (TDA), transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) etc. A incidência de DPS é maior em meninos que em meninas (proporção de 4:1). Existe como um quadro independente, causando o que parecem ser distúrbios de aprendizagem e de comportamentos, que se assemelham a problemas de origem emocional. Alguns dos indicadores de DPS são: - Falta de força e tono muscular baixo, podendo resultar em fadiga ou pouca resistência. - Dificuldades sociais; a criança se isola, preferindo brincar com crianças menores ou mais velhas que ela. - Mau uso da força, não sabendo dosá-la para manusear objetos ou interagir com pessoas. - Medo exagerado de movimentos que não oferecem perigo, tal como descer escadas. - Atenção de curta duração. A criança geralmente tem dificuldade em se concentrar na tarefa, é desorganizada e não para nunca. - Dificuldade em tarefas motoras não familiares. A criança é desajeitada, bate-se nos móveis, e cai com frequência. - Sentido do tato hiper ou hipodesenvolvido, causando dificuldades do tipo não tolerar ser tocada ou precisar tocar tudo e todos. - Hiperssensibilidade auditiva, não tolerando certos tipos de som. Processamento auditivo inconsistente, às vezes apercebendo-se de sons que ninguém 366


mais notou, e outras vezes parecendo não ouvir. Tampa os ouvidos com alguns tipos de som. - Dificuldade no traçado da escrita. - Insegurança emocional; parece mais imatura que outras crianças da mesma idade. - Pequenas dificuldades como dificuldade em controlar o ciclo do sono, articulação na fala, atraso na aquisição do controle urinário, especialmente noturno. - Dominância lateral estabelecida tardiamente. Em crianças pequenas, os sintomas podem ser: - Tem muita cólica nos primeiros meses de vida. - Dificuldade em se autoacalmar. - Não aceita aconchego. - Transição muito difícil do leite para alimentos pastosos ou sólidos. - Criança boazinha demais: quase não chora, não estranha, vai com todos. - Muito difícil para tarefas de higiene tal como o banho, cortar unhas ou cabelo, limpar o nariz. - Regurgita com frequência muito grande. Os déficits no processamento sensorial, segundo a classificação de Lucy Miller11, uma das terapeutas ocupacionais que mais tem se dedicado a pesquisas nessa área, podem ser classificados de três formas, conforme diagrama na página seguinte.

Distúrbios de modulação Miller e Lane12 definem modulação sensorial como a capacidade de regular e organizar o grau, intensidade, e natureza das respostas aos estímulos sensoriais de maneira graduada e adaptativa. Segundo Wilbarger15 modulação sensorial se refere aos mecanismos de processamento sensorial através dos quais o grau, intensidade e qualidade das respostas são graduadas de acordo com as demandas ambientais de forma a manter ótimo nível de adaptação e desempenho. Embora estas definições enfatizem os aspectos comportamentais o termo modulação sensorial se refere também aos diferentes mecanismos celulares que resultam em mudanças sinápticas subjacentes ao processo de habituação e sensibilização10. Distúrbio de Modulação Sensorial é definido, portanto como um problema em regular e organizar o grau, intensidade e natureza das respostas aos estimulos sensoriais de forma graduada. Refere-se especificamente à questão do limiar para sensações, sua variabilidade e os tipos de resposta que propiciam. Assim, há as Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 367

DISTÚRBIOS DE PROCESSAMENTO SENSORIAL

Distúrbios de

Disturbios com base

Distúrbios de

modulação

Sensório-motora

Discriminação sensorial

visão Tato Hiperresposta Hiporresposta

audição Dispraxia

Distúrbio

olfato/gustação

postural

Procura sensorial

posição/movimento

pessoas que têm limiar muito baixo para sensação e que se incomodam com tipos de estímulo sensorial que outras pessoas normalmente não interpretam como desagradáveis. Por exemplo, algumas crianças não am ruídos como o do liquidificador ou o do aspirador de pó, ou têm dificuldade para completar tarefas quando o rádio está ligado, ou não conseguem trabalhar com barulho de fundo como, por exemplo, ventilador ou geladeira; outras ficam muito incomodadas com roupas novas ou que tenham rendas a babados, devido à textura dos tecidos; outras ainda rejeitam abraços e beijos, a forma pela qual são tocadas e a textura ou o cheiro da comida. No outro extremo desse transtorno, temos as pessoas que têm tolerância muito alta para as sensações, procurando movimentos radicais, comida com sabor forte, toque forte, ou que têm alta tolerância para a sensação de dor. Os transtornos da modulação podem estar relacionados com as diversas modalidades sensoriais, e alguns quadros frequentes são definidos como: defensividade tátil ou reação aversiva ao contato físico com pessoas e objetos, e a insegurança gravitacional, ou medo de movimento desproporcional ao perigo que oferecem. É comum que a defensividade tátil apareça associada a outros 368


sinais de hiperssensibilidade sensorial, como a resposta aumentada a odores ou sons. Na nossa prática clínica não é incomum identificarmos comportamentos compatíveis com defensividade auditiva, ou “sensibilidade exacerbada” a certos sons, o que pode envolver respostas de irritação ou medo a barulhos como aspirador de pó, motor, buzina de carro etc. Frick e Hacker7 advertem que, dada a variabilidade de sintomas na presença deste tipo de defensividade, é importante se obterem informações detalhadas sobre a qualidade dos sons aos quais a criança reage de forma atípica. Essas informações são importantes para o planejamento e implantação das estratégias terapêuticas. As autoras descrevem que algumas crianças apresentam hiperrespostas exclusivamente a sons de baixa frequência como, por exemplo, do aspirador de pó, e nesses casos provavelmente se trata da inabilidade para diferenciar pistas espaciais a partir do som nessa faixa de frequência. Uma vez que o som na faixa de frequência abaixo de 300-500 Hz é multidirecional e não contém muitas informações espacias, a criança pode sentir insegurança e ficar temerosa por não conseguir identificar a fonte sonora. Outro quadro se refere à dificuldade em filtrar sons irrelevantes, o que pode resultar em comportamentos de distratibilidade e desatenção. Nesses casos, são frequentes as queixas de professores quanto ao comportamento da criança de olhar pela janela da classe se a um carro ou se um cachorro late, ou de olhar e se direcionar para cada estímulo sonoro que ocorre na classe, como o amigo que conversa, o lápis que cai, o colega que procura algo no estojo ou desembrulha uma bala. É importante observar que os sinais de transtorno de modulação são comportamentais; a criança age de maneira atípica, seja com irritabilidade, agitação (reações de luta ou fuga) ou, no extremo oposto, com indiferença e apatia. Entretanto, refletem um desconforto real. Bundy et al.3 propam um esquema no qual a linha pontilhada representa uma variabilidade de respostas dentro de amplitude adequada, e os extremos superior e inferior representam respostas exacerbadas ou diminuídas em relação ao input sensorial. No quadro a seguir são relacionados alguns dos sinais sugestivos de problemas de integração sensorial.


Sentidos Audição

Distais

Gustação

Olfato

Visão

Propriocepção

Proximais

Tato

Vestibular

370

⋅ Hiper: Tensiona o corpo quando falamos mais alto ou frente a ruídos inesperados. Reação de susto ou aumento dos batimentos cardíacos frente a barulhos ou sons que normalmente não desencadeariam nenhuma reação específica. ⋅ Hipo: Parece não escutar, embora tenha exame auditivo normal. Não responde quando chamado pelo nome, parece preferir ou só responde a barulhos fortes e a música muito alta. ⋅ Hiper: Reação de náusea ou vômito (GAG) a certos alimentos, hipersalivação, tenta impedir a entrada de alimentos (“trava a boca”) e não deixa escovar os dentes por não ar o gosto do creme dental. ⋅ Hipo: Não demonstra preferências alimentares, come qualquer coisa. Gosta de comidas muito condimentadas (ex.: pimenta, cebola, alho). Põe tudo na boa. ⋅ Hiper: Rejeita pessoas, alimentos, objetos ou lugares por causa do odor. Tem ânsia de vômito com alimentos e/ou o cheiro de brinquedos ou objetos do uso cotidiano. ⋅ Hipo: Não percebe odores, não reconhece alimentos pelo cheiro, não identifica sabonetes, colônia e/ou não percebe o cheiro quando evacua. ⋅ Hiper: Não tolera claridade; pisca muito ou fecha os olhos ao mudar de ambiente. ⋅ Hipo: Procura cores muito vivas; não percebe imediatamente mudanças na iluminação. ⋅ Hiper: Reage excessivamente a movimentos de pequena amplitude (pisca, trava articulações e/ou aumenta tono). ⋅ Hipo: Atira-se contra os objetos; procura impactos fortes; morde brinquedos / objetos não comestíveis. ⋅ Hiper: Não toca certos materiais ou texturas; evita pegar brinquedos de pelúcia e/ou que tenham superfícies rugosas (ex.: bichos de borracha enrugados); não gosta de pisar em areia ou grama. Não a manipular massinha, tintas ou cola. Parece ser muito sensível na área da boca (ex.: não come alimentos que têm diferentes texturas, como iogurte com pedaços de frutas, cospe pedacinhos de tomate da sopa, não deixa escovar os dentes). ⋅ Hipo: Brinca com qualquer tipo de textura; a a mão sobre a parede ou objetos, parecendo tentar perceber a textura. ⋅ Hiper: Reação excessiva de medo nos deslocamentos, tal como sobre a bola de terapia ou quando se muda sua postura. ⋅ Hipo: Pode ser mudada para qualquer postura sem demonstrar perceber. Não parece perceber que está sendo movimentada no espaço, não antecipa quando vai cair, ou tem confiança exagerada no cuidador.


Distúrbios com base sensório-motora Os distúrbios com base motora são classificados em dois grupos para fins de estudo, mas, na realidade, geralmente são vistos concomitantemente. Praxia é um conceito teórico que descreve um processo de aquisições no desenvolvimento de habilidades motoras. Ayres1 descreveu a praxia como um processo que envolve três fases: ideação, planejamento e execução de um ato motor. Assim, a criança vê um objeto qualquer e imagina o que pode fazer com ele. Em uma segunda fase, pensa sobre como pôr esse plano em ação. Em um terceiro momento executa a ação. Ayres acreditava que esse conhecimento do uso potencial dos objetos se desenvolvia a partir do conhecimento adquirido pelo uso do corpo em interações adaptativas com os objetos. O conhecimento adquirido no início da vida através das construções de respostas adaptativas na construção do ambiente é a fundação sobre a qual se constrói todo o aprendizado. Greenspan8 descreve a integração sensorial como a raiz de uma árvore; o tronco é representado como as interações saudáveis que fortificam a criança. Os galhos são, em um lado, as habilidades acadêmicas e, do outro, as habilidades que a transformam em uma grande criança (great kid, no original). Essas qualidades são a habilidade de comunicação, criatividade e visão, curiosidade, empatia, envolvimento, amplitude emocional, disciplina interna, pensamento lógico, integridade moral e autoconsciência. Para as crianças que têm dificuldade nas praxias, as interações mais simples com o mundo representam um problema. Elas têm dificuldade para saber o que fazer com os objetos, como se relacionar com o outro, como aprender sobre o mundo. A praxia, ou planejamento motor, pressupõe uma habilidade inconsciente de executar ações sem ter de pensar sobre como fazê-lo. Por exemplo, no início da vida, o simples ato de pegar um chocalho exige planejamento. Após alguma prática, esses atos se tornam automáticos e não requerem mais pensamento. Para a criança que tem uma dispraxia do desenvolvimento, os movimentos corporais demoram mais para serem aprendidos e se tornarem automáticos. Existe uma dificuldade maior para generalizar as ações. Uma criança é capaz de se deitar em várias posições em sua própria cama. Entretanto, se recebe o comando “deite-se de barriga para baixo!”, parece não ter ideia de como fazê-lo. Alguns dos sintomas da dispraxia são: - Preferência pelo falar ao fazer; - Dificuldade com sequenciamento e rítmo interno; - Atraso em estabelecer a dominância lateral; Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 371

- Desajeitamento, demora par aprender ações não familiares; - Insucesso em esportes ou outras atividades dependentes de coordenação. De forma geral, as crianças dispráxicas são mais desajeitadas, não conseguem participar de atividades próprias da idade, são mais imaturas que as outras.

Déficit no controle postural Crianças com déficit no controle postural são crianças que tendem a ter tono muscular mais baixo e têm mais dificuldade para manter a postura necessária para as diversas tarefas do dia-a-dia. São crianças que geralmente se debruçam sobre o trabalho, encostam-se nas pessoas ou nos móveis, têm dificuldade no equilíbrio, dão a impressão de serem preguiçosas. O déficit postural geralmente coexiste com um déficit na modulação ou com a dispraxia do desenvolvimento.

Déficit na discriminação sensorial As crianças com problemas nessa área não conseguem: - saber o que está nas mãos sem o auxílio da visão; - avaliar a força necessária para manusear objetos; - perceber se está ou não em movimento; - reconhecer objetos por sua forma; - diferenciar texturas ou cheiros de alimentos; - reconhecer de onde vem um som; - distinguir som, se houver barulhos de fundo; - distinguir entre sons semelhantes. De qualquer forma, os déficits no processamento sensorial causam problemas que fazem com que seja difícil a participação da criança em atividades que são próprias da idade. Fazem com que atividades do dia-a-dia em a ser muito sofridas.

A terapia de integração sensorial Após criteriosa avaliação com ferramentas padronizadas, como as Observações Clinicas e Perfil Sensorial4,5, acrescida da observação do brincar livre e, eventualmente, de outros testes conduzidos por terapeuta treinada na área, são traçadas as hipóteses diagnósticas e, se necessário, os objetivos de tratamento. 372


A Terapia de Integração Sensorial é conduzida por terapeutas familiarizadas com a teoria e com a metodologia de tratamento, e é realizada em sala equipada com colchões, almofadas, diversos balanços, rede, balanço de câmara de ar, trapézio, materiais como a caixa com grãos e bolas de texturas variadas, carrinhos de rolimã e rampa, entre outros equipamentos que propiciam a vivência de brincadeiras com informação sensorial muito intensa, sobretudo tátil, vestibular e proprioceptiva. Os elementos centrais da terapia incluem oferecer o desafio na medida certa, e a escolha das atividades deve necessariamente ser feita em parceria com a criança. A terapia deve guiar a auto-organização da criança; propiciar nível ótimo de alerta, criar ambiente lúdico, maximizar o sucesso da criança e garantir sua segurança fisica. Devem ser feitas modificações do ambiente terapêutico para atrair e envolver a criança e alimentar a aliança terapêutica. A confiança na terapeuta é essencial para o desenvolvimento do laço afetivo, que é a base para a colaboração eficaz entre o terapeuta e a criança13. Segundo Magalhães e Lambertucci9, a oportunidade para receber uma quantidade extra de estímulos sensoriais, durante brincadeiras significativas para a criança, aumenta sua habilidade para processar informações e responder apropriadamente aos estímulos. A ênfase, portanto, não é só na estimulação sensorial, mas principalmente em como a criança se organiza para responder aos estímulos e emitir respostas adaptativas. Resposta adaptativa geralmente se refere à habilidade para manter o controle postural, planejar os movimentos (praxias) e manter atenção apropriada, de forma a obter sucesso na tarefa. A partir da escolha ativa de brincadeiras, equipamentos e materiais, a criança expressa seu nível de desempenho e sua capacidade de processamento sensorial, cabendo ao terapeuta graduar as atividades e promover o “desafio na medida certa” para desencadear respostas adaptativas cada vez mais complexas que demandem maior integração sensorial. Frick e Hacker7 propõem o uso combinado da Terapia de Integração Sensorial e programas de dessintização auditiva no tratamento de indivíduos com déficits de integração sensorial. Esclarecem que esses programas combinam os benefícios terapêuticos da música com sofisticada tecnologia sonora, e que são direcionados ao tratamento das dificuldades no processamento auditivo, ou seja, da habilidade de perceber, processar e responder adequadamente aos sons. Por volta de 1950, o Dr. Alfred Tomatis desenvolveu a técnica chamada de reeducação auditiva (reeducate the ear); posteriormente outros programas foram desenMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 373

volvidos: o Listening Fitness, preconizado por Paul Madaule; o Auditory Integration Training (AIT), proposto por Guy Berard; o EASe Discs, proposto por Bill Mueller; e o método SAMONAS (Spectrally Activated Music of Optimal Natural Structure), desenvolvido por Ingo Steinbach. Alguns desses programas são exclusivamente de aplicação no ambiente clínico, e outros, em casa ou escola. Com duração diferenciada, envolvem música clássica, canto gregoriano, vozes, sons da natureza etc., e todos pressupõem treinamento para certificação. Embora em nosso meio o uso da música de uma forma mais espontânea seja frequentemente inserido nas terapias, sobretudo pediátricas, e a Musicoterapia esteja em grande expansão, acreditamos que o uso dessa poderosa ferramenta no tratamento de crianças com déficit de integração sensorial ainda está por ser difundido em nosso país. É importante, no entanto, que o musicoterapeuta conheça e entenda esse tipo de problema para que possa ajudar a criança de forma mais efetiva. O trabalho em conjunto com a terapia ocupacional é fundamental para que se ajude a criança a se desenvolver da forma mais harmoniosa possível, atingindo o máximo de seu potencial.

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15. PENSANDO SOBRE A VULNERABILIDADE

Simone Presotti Tibúrcio

É grande o número de patologias responsáveis pelo atraso do desenvolvimento neuropsíquico e motor, que abrange um espectro muito variado de quadros clínicos, dentro do que se entende como disfunção neurológica. Assim, as variadas patologias que concorrem para o quadro, dependendo do tipo de comprometimento neuromuscular e da presença de outras enfermidades associadas, poderão agravar os aspectos motor, cognitivo e emocional do indivíduo. Dentre os vários casos que acompanhamos, observamos uma discrepância que vai da presença de sequelas mínimas, pouco perceptíveis, até o comprometimento global severo. Podemos lidar, em nossa prática, tanto com pacientes muito adaptados a uma rotina esperada para sua faixa etária, quanto com pacientes que não fazem notar sua idade cronológica, diante do diminuto desenvolvimento físico. A dificuldade para lidar física e emocionalmente com as sequelas presentes no ser amado leva, ainda hoje, familiares e cuidadores a improvisar formas de atenuar tais dificuldades. Acreditamos que algumas das primeiras ideias sistematizadas como métodos e técnicas, por terapeutas das diversas áreas, tenham surgido a partir do desejo desses familiares e cuidadores de ampliar quantitativa 376


e qualitativamente as possibilidades de vida dos portadores de transtornos em que ocorre o atraso global do desenvolvimento. A bibliografia sobre a utilização sistematizada da música com pacientes que apresentam disfunções neurológicas tem apresentado grande progresso, e este livro é um exemplo de quanto o tema tem inquietado profissionais da área da saúde. Já no Tratado de Musicoterapia, que reuniu trabalhos apresentados em um dos primeiros eventos científicos da história dessa ciência, três capítulos sobre paralisia cerebral foram apresentados. Nessa obra, Pomeroy afirma que “a música é um meio valioso que permite à criança com paralisia cerebral exteriorizar-se de modo criativo, ainda que sua deficiência possa ser tal que a impeça de tomar parte ativa na produção musical”3. Essa postura de acreditar e investir no potencial do paciente é, a nosso ver, o pilar das profissões da área da Saúde. Acreditamos que, quando se trabalha com Saúde, junto a qualquer população, faz-se necessário buscar o que se encontra nela preservado, saudável. Dessa forma, é de total relevância que o musicoterapeuta busque estabelecer uma rede entre as possibilidades preservadas do paciente e a indicação para o tratamento Musicoterapêutico. Este é o recurso maior, em termos de possibilidades, a ser usado pelo musicoterapeuta para trazer à tona o estado mais saudável de seu paciente. No entanto, é comum percebermos espanto, tanto nos pacientes quanto em seus responsáveis, quando iniciamos um retorno de avaliação musicoterapêutica enumerando as potencialidades observadas no paciente. Tal postura se contrapõe a algumas experiências anteriores dessa população, para a qual o relato se refere primordialmente aos aspectos patológicos, deixando que as potencialidades do paciente sejam ofuscadas por seus sintomas. Esse aspecto da relação terapêutica vem despertando muito do nosso interesse. Acreditamos que o produto deste equívoco se retrate no termo vulnerabilidade: conjunto de fatores que pode aumentar ou diminuir o risco a que estamos expostos em todas as situações de nossa vida. A vulnerabilidade pode ser aplicada a todas as áreas e etapas do desenvolvimento humano, estendendo-se do nascimento até a morte. Chamaremos de individual a vulnerabilidade observada a partir do paciente, que se refere à capacidade de cada pessoa em adotar comportamentos seguros que a tornem menos susceptíveis a serem atingidas ou rotuladas a partir de prognósticos desfavoráveis. Estando estritamente ligada à capacidade de tomar decisões próprias, a vulnerabilidade individual estará, entre os portadores de disfunções neurológicas, fragilizada na proporção direta do acometimento de suas Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 377

funções cognitivas e motoras. Essa regra apresenta mágicas exceções, visto que alguns indivíduos seriamente acometidos contagiam todos que deles se acercam, com sua obstinada postura de disposição para se desenvolver. Quando observada do ponto de vista da célula familiar, a vulnerabilidade se amplia na proporção em que o filho idealizado não dá lugar para o filho real. Assim, todos os prognósticos sombrios são apropriados pela família como vereditos irrefutáveis, confirmando um luto para o que está vivo e reforçando a vida do que não nasceu. A vulnerabilidade familiar é lúgubre para o portador de qualquer patologia, e deveria ser prevenida e tratada como prioridade nas células em que nascem bebês com distúrbios neuromotores. Designamos vulnerabilidade social aquela que se refere à qualidade de vida das pessoas, como elas se relacionam com seus semelhantes, mesmo quando são designadas como portadoras de necessidades especiais. Trata-se de saber o quanto os direitos e as necessidades desses cidadãos são atendidos de forma adequada, visando alcançar a melhor autonomia para todos os envolvidos. Estando relacionada a fatores éticos e culturais, nem sempre atados ao nível de conhecimento científico ou tecnológico da sociedade, essa vulnerabilidade, de forma contraditória, pode ser potencializada nos meios em que a cognição é extremamente valorizada. Como vulnerabilidade programática consideramos as ações que o governo ou as instituições desenvolvem para aumentar o o da população à informação e aos serviços de saúde, com o objetivo de prevenir, tratar e acompanhar o desenvolvimento dos portadores de necessidades especiais. Em todas as facetas da vulnerabilidade apresentadas encontramos o envolvimento dos profissionais da saúde. Desde a concepção até a confirmação diagnóstica, do fallow up até a manutenção dos ganhos globais, a postura ética do profissional é determinante para que a credibilidade no potencial humano prevaleça. Diminuir essa vulnerabilidade depende de todos os segmentos dos profissionais da saúde, atuando nos diversos níveis da sociedade como cidadãos. Uma das formas de alcançar esse objetivo está no aprofundamento dos temas dentro de uma visão globalizada. Atuando com esses pacientes, o musicoterapeuta necessita fundir saberes, a fim de se constituir integralmente em sua prática. O estudo de disciplinas de áreas afins possibilita uma discussão e uma atuação interdisciplinar, que contribuem significativamente para o desenvolvimento global do paciente. Assim, para o musicoterapeuta, no estudo das disfunções neuromotoras, é de sumo interesse recorrer a informações das demais técni378


cas utilizadas: teoria de integração sensorial, método neuroevolutivo Bobath, comunicação alternativa, visão subnormal, abordagem funcional, reintegração neurológica, psicomotricidade relacional, entre outros. É importante também acompanhar os avanços e atualizar os conhecimentos sobre Neurologia, Psiquiatria e Ortopedia. É através desse intercâmbio de informações que o musicoterapeuta firmará o reconhecimento de sua prática. A presença da Musicoterapia em instituições de saúde, de ensino superior e em eventos científicos de caráter interdisciplinar já é uma realidade. Cada dia mais, neurologistas, psiquiatras, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos e pedagogos encaminham pacientes para se submeterem ao processo musicoterapêutico, por perceberem o quanto essa prática pode contribuir para o desenvolvimento do paciente. Outro motivo frequente que faz o portador de disfunções neuromotoras chegar até o consultório do musicoterapeuta é a percepção pela família do alto grau de motivação e prazer que a música e seus elementos representam para o paciente. Muitos pais acabam por descobri-la após grande pesquisa na busca de uma atividade que focalize a expressão artístico-musical como um canal potencializador da comunicação. A música é intrínseca à sensibilidade humana, e sua utilização no contato com a criança é um fato natural. A melodia da fala, carregada do afeto inerente à interação entre mãe e filho, constitui verdadeira música para os bebês. Essa melodia vocal é percebida muito anteriormente à compreensão dos significados da fala e constitui o primeiro o para a aquisição da linguagem. Quando o bebê apresenta uma disfunção, a mãe e a família têm sentimentos ambíguos. Conscientes do diagnóstico, lidam com uma criança especialmente frágil às doenças comuns da infância e com as fantasias perante o desconhecido. Isso altera as relações familiares, e este é o momento crucial para o aparecimento da vulnerabilidade. Condutas de superproteção, simbiose, rejeição, medo da perda e uma série de outros sentimentos ocorrem com frequência, interferindo na relação familiar. Diante da patologia, a escolha da postura parental influencia diretamente a musicalidade da comunicação e o manuseio da criança, e esses aspectos devem receber atenção especial, a fim de prevenir a já citada vulnerabilidade familiar. No relato dos pais, quase sempre ouvimos referências positivas ao poder que a música exerce sobre a criança que apresenta disfunções neurológicas. Isso leva o adulto a lançar mão, mais e mais, do recurso sonoro. Quando o recurso é usado de forma espontânea e apropriada, atua estimulando e ampliando a interaMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 379

ção parental. Entretanto, o prolongado período de dependência física e emocional da criança torna o processo diferenciado, podendo levar a um uso iatrogênico desses elementos. O musicoterapeuta, inclusive, pode colaborar muito de forma preventiva, orientando a família quanto à correta utilização dos recursos sonoros e musicais. Nesse sentido, são pertinentes as orientações quanto às alterações do repertório de acordo com a faixa etária do paciente, a diferenciação entre uma fala musicalmente carinhosa e uma fala caricata ou infantilizada. Pesquisando a utilização da música na população dos portadores de paralisia cerebral2, analisamos 40 questionários respondidos por pais ou cuidadores (familiares ou funcionários) que acompanhavam a rotina dessas crianças ou adolescentes. Os dados foram coletados graças à colaboração de instituições de ensino e de profissionais da área de saúde. Como resultado, obtivemos uma parcela de 80% de pais e cuidadores que afirmaram sempre utilizar a música, o som ou brincadeiras musicais para facilitar os cuidados com o portador de paralisia cerebral. Solicitada uma justificativa para as respostas, prevaleceu a percepção, pelos responsáveis, de alterações positivas na atenção, motivação, relaxamento e vocalização do filho com paralisia cerebral, na presença de recursos musicais. Embora o citado estudo tenha sido realizado com população dos portadores de paralisia cerebral, nossa experiência prática tem demonstrado que esse fato ocorre de maneira parecida em diversas patologias em que acontece o atraso global do desenvolvimento infantil.

O processo musicoterapêutico Segundo Albinati1, “o musicoterapeuta é antes de tudo um pesquisador em repertório musical. Ao dedicar-se ao uso da música em terapia, dificilmente ouvirá uma música sem pensar nela como possível objeto terapêutico. Sua escuta estará sempre atenta a aspectos como: materiais, forma, contexto histórico e prováveis associações extramusicais”. Sua visão do recurso musical na terapia é abrangente e engloba a utilização tanto do som, do silêncio, do ritmo, do movimento, do timbre, da melodia, e de outros elementos constituintes do fazer musical, quanto da própria música para alcançar propósitos terapêuticos. O primeiro o do atendimento musicoterapêutico é o processo de avaliação diagnóstica que, resguardadas as especificidades do contexto de consultó380


rio particular ou de uma instituição de saúde, consiste basicamente da entrevista de anamnese, e do levantamento de dados sobre as experiências sonoro-musicais do paciente. Esse material é de grande importância para o procedimento clínico, pois demarca o background sonoro e musical no qual o musicoterapeuta se deslocará durante as sessões. Também fazem parte do processo de avaliação contatos com o paciente, com a família e com os demais profissionais envolvidos. Isso é mais fácil quando o musicoterapeuta está inserido em uma equipe, nas instituições de saúde. Em nossa prática, o processo de avaliação termina com uma sessão com os responsáveis, na qual o musicoterapeuta expõe suas observações. Neste momento são levadas em consideração as capacidades do usuário, observando-se de forma criteriosa o fator vulnerabilidade individual e familiar para demarcar os objetivos específicos da Musicoterapia, de acordo com as necessidades primordiais do paciente. Também temos observado algumas necessidades comuns aos portadores das disfunções neurológicas, mesmo considerando os variados diagnósticos, com os quais realizamos o processo musicoterapêutico. Cada exemplo dessas necessidades é seguido de uma breve descrição de atividades que o musicoterapeuta pode proporcionar ao paciente. - Estimular a propriocepção: através da vibração inerente ao fenômeno sonoro, ao tocar os instrumentos musicais ou ao ouvi-los (ou senti-los); sendo tocados bem próximos ao paciente pelo musicoterapeuta, ele percebe o contorno corporal, formando um esquema e uma imagem corporal. - Reduzir a defensibilidade tátil: através da vibração e da textura dos instrumentos musicais que o paciente deseje fazer soar. - Estimular as emissões sonoras: através da valorização e contextualização dos sons produzidos pelo paciente, que utilizará fragmentos melódicos criados pelo musicoterapeuta a partir dos conteúdos sonoros que o paciente é capaz de emitir. - Trabalhar a atenção dirigida: através de jogos musicais que surgem das possibilidades do paciente e que são estruturados com o auxílio do musicoterapeuta. O objetivo primordial, em todos os casos, é criar condições ideais para que se forme um vínculo positivo entre o paciente e o terapeuta. Nesse momento, ambos estarão tocando, cantando, porém o musicoterapeuta estará atento à comunicação do paciente. A expressão da face, o gesto, a postura e todas as outras manifestações não-verbais devem ser observadas pelo musicoterapeuta, principalmente no caso de pacientes com comprometimento de linguagem. Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 381

A percepção do musicoterapeuta quanto à comunicação dos pacientes com acometimento severo é dificultada, o que prolonga o período de formação de vínculo. Este é um período de reconhecimento, tanto para o paciente quanto para o musicoterapeuta, que é superado à medida que o paciente adquire confiança e segurança no musicoterapeuta. Quando este se torna apto a lidar com as particularidades do quadro motor, cognitivo e emocional, a expressão do paciente se torna verdadeira fonte de significados, cada vez mais consistentes, favorecendo a interação e as decorrentes intervenções. Em nossa prática, temos utilizado um procedimento que denominamos “espelho-partitura”, o qual facilita a visualização do paciente durante a sessão. Consiste na utilização de um espelho, colocado na prateleira do piano, substituindo a partitura convencional. Este procedimento permite que o terapeuta veja o seu paciente, independentemente da proximidade física, facilitando a interação e a observação dos aspectos pré-verbais da comunicação. O piano ou o teclado eletrônico é utilizado com frequência em nossa prática, pois são instrumentos que provocam impacto significativo nos pacientes. Pensamos que esse fato pode estar relacionado também ao estímulo visual que o teclado oferece. O padrão de grating (Fig. 1) – listras em contraste (branco e preto), é um facilitador para as funções quantitativas e qualitativas da visão4,5.

Figura 1. Teclado com o padrão de grating. 382


Entretanto, quando o teclado eletrônico é utilizado, isolamos o de controle com uma placa de acrílico, deixando à mostra apenas os controles de função principal, pois consideramos que o provoca excesso de estímulos visuais, possivelmente prejudiciais a alguns pacientes. É importante reforçar que nos casos em que há comprometimento da função visual, o musicoterapeuta deve encaminhar o paciente para uma avaliação especializada em visão subnormal. A utilização do equipamento para amplificar a voz do paciente, através do uso do microfone, é um fator de potencialização da capacidade expressiva. Esse aparato traz significativo impacto aos pacientes. Se o microfone é recebido com timidez, o que é raro, na grande maioria dos casos é um atrativo ímpar. Para sua utilização de forma segura, tanto em termos de higienização quanto de uso adequado, recomendamos o uso da espuma, que em nossa prática é utensílio pessoal de cada paciente (Fig. 2). Essa conduta também é utilizada com os demais instrumentos de sopro, prevenindo assim a contaminação.

Figura 2. Espuma protetora do microfone.

O processo musicoterapêutico requer que ambos, paciente e terapeuta, possam tocar instrumentos. É necessário que o paciente esteja bem posicionado, da forma mais autônoma possível às suas condições motoras. Para alcançar esse Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 383

objetivo, o profissional deverá usar da sua criatividade, seguindo sempre as recomendações do fisioterapeuta que acompanha o paciente. É fundamental ressaltar que a qualidade do produto musical executado pela criança está totalmente ligada à sua capacidade motora, cognitiva e emocional. O belo e o estético do fazer musical, neste contexto, é evidentemente afetado pela patologia. A perfeição de notas e ritmos e a estabilidade da pulsação ficam em segundo plano, pois o musicoterapeuta tem como meta ampliar os canais de comunicação e expressão do paciente. Como nas disfunções neuromotoras a capacidade global do usuário depende do grau de acometimento da patologia, o trabalho na Musicoterapia proporcionará desde sequências basicamente rítmicas e melódicas até a percepção dos parâmetros harmônicos mais complexos. Mesmo que durante o atendimento o paciente chegue a adquirir conhecimentos sobre notação musical ou signos da música, estes não são os objetivos principais do musicoterapeuta, e o paciente pode buscar, posteriormente, um trabalho de musicalização específico. Podemos, no entanto, afirmar que o desenvolvimento do paciente se reflete diretamente na qualidade de sua performance musical, provocando um movimento de realimentação motivacional.

Considerações finais A Musicoterapia tem se mostrado bastante organizada, em sua teoria e prática, para auxiliar os portadores de disfunções neuromotoras, presentes em várias patologias. A utilização sistematizada dos recursos musicais tem contribuído para que muitas crianças, adolescentes e adultos conquistem nova qualidade de vida, conseguindo se deslocar de forma positiva nos aspectos motor, cognitivo, emocional e interpessoal. A Musicoterapia tem um potencial singular para lidar com os aspectos das vulnerabilidades que fatalmente vão surgir. Nesta abordagem, as possibilidades do paciente, sejam elas quais forem, são tomadas como condição real e inegável, na qual se articula e se dá o progresso, potencializando-se os aspectos positivos. A face artística da abordagem terapêutica, num dado momento, conduz o paciente a romper as barreiras da patologia, revelando potenciais de expressão. E, como na arte, quando há qualquer potencial de expressão, isto se torna uma necessidade.

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Referências 1. Albinati MECB. O repertório musical em musicoterapia. In: V Encontro Mineiro de Musicoterapia. Belo Horizonte, Brasil; 2000. [Anais, p. 3]. 2. Chagas EP, Tibúrcio SP. A importância da música para o portador de paralisia cerebral. In: Congresso Mineiro de Neurologia e Psiquiatria Infantil. Belo Horizonte, Brasil; 2003. [p. 9]. 3. Gaston T. Tratado de musicoterapia. Buenos Aires: Paidos; 1968. 5. Fonseca LF, Lima CLA. Paralisia cerebral: Neurologia, ortopedia e reabilitação. 2. ed. Rio de Janeiro: MedBook; 2008. 4. Tibúrcio SP. Musicoterapia e visão subnormal. In: Encontro Nacional de Pesquisa em Musicoterapia. Curitiba, Brasil; 2002. [p. 134].


16. MUSICOTERAPIA E RITMOS BIOLÓGICOS

Viviane Fowler

A Musicoterapia é uma área da ciência que estuda os mecanismos de interação entre o som, a música e o ser humano visando desenvolver abordagens diagnósticas e procedimentos terapêuticos eficazes que contemplem o indivíduo em seu aspecto global. O interesse em ampliar a compreensão de como os fenômenos sonoros e musicais incidem sobre os processos mentais e neurobiológicos dos seres se estende por vários campos do conhecimento, como a neurociência, neurologia do comportamento, neurobiologia, psicologia cognitiva, psicologia musical, entre outros. Neste cenário, a Musicoterapia avança como uma área clínica promissora que fundamenta seu corpo teórico apoiando-se nos resultados de pesquisas multidisciplinares. Estudos têm demonstrado que padrões rítmicos sonoros evocam respostas fisiológicas e podem, efetivamente, sincronizar com os ritmos biológicos dos indivíduos. A disciplina científica que investiga o funcionamento dos ritmos biológicos dos seres vivos se intitula “cronobiologia”. O prefixo crono refere-se a tempo; portanto, a cronobiologia pode ser definida como o ramo da ciência dedicado ao estudo da biologia em função do tempo ou, mais especificamente, o 386


estudo dos eventos orgânicos que se manifestam de uma forma recorrente e periódica expressando o seu comportamento e controlando a sua fisiologia como, por exemplo, nos humanos: os batimentos cardíacos, a frequência respiratória, as frequências das ondas cerebrais, os ritmos de atividade motora, de secreção hormonal, de temperatura corporal, de atividades endócrinas, de pressão arterial e de atividades reprodutoras, só para citar alguns.

Ritmos biológicos Sabe-se que os fenômenos rítmicos e temporais têm função relevante na autorregulação do comportamento humano, bem como em suas inter-relações com os ritmos ambientais. A palavra ritmo, de origem grega, significa aquilo que flui, movimento ordenado no tempo. Todos os seres vivos, dos mais simples até os mais complexos, apresentam ritmos nos diferentes níveis de organização das suas funções biológicas – nas células, nos tecidos, nos órgãos, nos sistemas e no organismo como um todo. Alterações no equilíbrio rítmico dessas redes explicam fenômenos patológicos. Em pacientes deprimidos, por exemplo, demonstrase uma instabilidade entre três sistemas rítmicos: o noradrenérgico, o ciclo REM-NREM e o sistema de termorregulação (Siever et al. apud Marques e Menna Barreto11). Além das variações rítmicas que ocorrem endogenamente como, por exemplo, o ritmo do sono, de alimentação, de atenção, de atividade digestiva, renal e intestinal, entre muitos outros, os indivíduos mantêm interações constantes com o meio buscando se adaptar às oscilações rítmicas que ocorrem ciclicamente, como o ciclo claro/escuro (dia e noite), o ciclo das estações do ano, o ciclo das fases da lua, os ciclos de temperatura, os ciclos de disponibilidade de alimento, os ciclos de interações sociais etc. As oscilações rítmicas que ocorrem no ambiente atuam como agentes arrastadores ou Zeitgebers dos ritmos biológicos internos promovendo sincronizações. [Zeitgeber é neologismo alemão cunhado por Jurgen Aschoff em 1960, que significa “doador de tempo”]. Como exemplo pode-se citar o Zeitgeber mais estudado pela cronobiologia: o ciclo claro/escuro. A presença ou não de luz durante o ciclo dia/noite acarreta alterações significativas nos ritmos biológicos endógenos modificando, nos humanos, o ritmo das ondas cerebrais, da temperatura corporal, das funções metabólicas, preparando o organismo para a transição do estado de vigília para o sono e vice-versa. O som, por sua vez, é um fenômeno físico que não incide de forma cíclica no ambiente, repetindo-se com regularidade periódica e impactante como os Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 387

ciclos (Zeitgebers) citados anteriormente. Porém, dependendo do tipo de ocorrência bem como da variabilidade de suas características (tais como o volume, a duração, a intensidade, a altura e o timbre), determinados estímulos sonoros e/ou musicais podem provocar efeitos físicos e psíquicos e, consequentemente, modificações nos ritmos biológicos. Cabe salientar que fatores subjetivos como a motivação e o interesse do ouvinte são fundamentais para que o som exerça influência sobre a ritmicidade biológica do indivíduo. Alguns pesquisadores da área da Cronobiologia têm desenvolvido estudos visando avaliar de que forma os estímulos sonoros e/ou musicais podem influenciar os ritmos biológicos em humanos. Um trabalho pioneiro foi realizado por Jurgen Aschoff, na década de 1970, com um indivíduo mantido em laboratório sob um estímulo luminoso fraco (portanto, um Zeitgeber ineficiente). O sujeito devia urinar a cada quatro horas, e o pesquisador utilizou o toque regular de um sino como estímulo auditivo. Os resultados sugeriram que houve sincronização pelo som5. Mais recentemente, Hans-Ullrich Balzer et al.2 conduziram diversos estudos explorando a inter-relação entre os ritmos biológicos e as funções vegetativas (respostas emocionais, neurológicas e motoras) de sujeitos saudáveis e pacientes com depressão submetidos à audição musical. No trabalho intitulado “Aspectos Cronobiológicos do Impacto da Música” os pesquisadores relataram que as respostas dos indivíduos ao impacto da música podem ser analisadas utilizando-se informações relativas às mudanças de estados biológicos corporais. Além das pesquisas no campo da cronobiologia, estudos científicos que investigam a percepção rítmica e o processamento da informação temporal sugerem a existência de um pulso periódico básico ou um marca-o que regula as mais variadas atividades do comportamento humano. As pessoas sincronizam facilmente seus movimentos com uma sequência regular de sons. Isso sugere que os indivíduos são capazes de antecipar um estímulo rítmico e enviar os comandos motores de modo a coordenar os movimentos, de maneira precisa, com os estímulos7. Pode-se observar paralelos significativos entre as estruturas temporais presentes nos ritmos biológicos e nos ritmos sonoros. Ambos organizam o movimento em um fluxo dinâmico de contração e dilatação (pulsação), antecipação, excitação, descarga e relaxamento.

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Ritmos sonoros Enquanto os ritmos biológicos se apresentam como eventos inerentes a todos os seres vivos que se repetem regularmente, interagindo entre si e com o meio ambiente, os ritmos sonoros, por sua vez, são elementos inerentes à música que se repetem na forma de sucessão temporal organizando os valores de duração do som. Para Wisnik18, “a onda sonora é um sinal oscilante e recorrente, que retorna por períodos repetindo certos padrões no tempo. Ela obedece a um pulso, seguindo o princípio da pulsação”. O toque sucessivo de um tambor, por exemplo, é um pulso rítmico. Na música, frequentemete, encontra-se um pulso periódico básico que atua como pano de fundo para a organização e memorização temporal. Esse pulso fundamental se aproxima de uma taxa de dois eventos por segundo, valor que corresponde à velocidade de certo número de outros comportamentos não-musicais (Krumhansl, 2000 apud Ilari7). Dentre os elementos que constituem a música – ritmo, melodia e harmonia, o ritmo é o que mais se associa à percepção de duração no tempo, de periodicidade. Na opinião de Willems (apud Sekeff13) “o ritmo e seu elemento disciplinador, o pulso, são um recurso pelo qual o indivíduo aprende a viver o tempo que a, um tempo que é percebido, aceito, dominado e experienciado em cada nova escuta musical”. Segundo Jourdain8, “no período do Renascimento acreditava-se que as notas mais curtas da música (muito mais longas que as de hoje) eram ditadas pelas pulsações. Na verdade, o tempo normal (tempo giusto), para o qual grande parte da música barroca foi escrita (75 a 80 batidas por minuto), corresponde perfeitamente à média de pulsações, mas as pesquisas sugerem que se trata de mera coincidência”. As opiniões sobre o tema divergem incitando a discussão. Conforme descrevem Koepchen et al. em artigo intitulado “Ritmicidade Fisiológica e Música em Medicina” (apud Spintge e Droh14), “é certamente mais do que pura coincidência a faixa de frequências instaladas em um metrônomo, utilizado no treinamento da prática musical, corresponder exatamente à faixa de frequências dos batimentos cardíacos ente o repouso e a intensa atividade física”. Citações correlacionando os ritmos sonoros e os ritmos corporais são encontradas desde o século ado nos trabalhos teóricos de alguns autores. Por volta de 1903, o educador musical Emile Jaques-Dalcroze desenvolveu um método de pedagogia musical, intitulado “Rítmica”, com o objetivo de desenvolver Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 389

e harmonizar as funções motoras e regular os movimentos corporais no tempo e no espaço. Ele dizia que o organismo humano é suscetível de ser educado eficazmente conforme a ordem e o impulso da música, pois ritmo musical e ritmo corporal são o resultado de movimentos sucessivos, ordenados, modificados e estilizados, formando uma verdadeira identidade (Benenzon apud Sekeff13) Paralelamente, desenvolveram-se investigações científicas buscando elucidar as possíveis influências do som e da música nas funções psicofisiológicas. O fisiologista Charles Férè, com o recurso do ergógrafo de Mosso concluiu que são os estímulos rítmicos, antes de quaisquer outros, que conseguem “aumentar” o rendimento corporal13. Com o advento de novas tecnologias de pesquisa, além dos estudos correlacionando estimulos rítmicos e movimentos corporais, ou-se a investigar a influência de estímulos auditivos nos ritmos cardíaco e respiratório. Conforme relata Saperston16, Lovell e Morgan (1942) constataram que padrões de respiração se aproximaram aos padrões de um tom regular e recorrente, enquanto em estudo mais recente realizado na Escola de Medicina da Universidade de Nova Iorque, Hass et al. (1986) demonstraram que padrões de respiração da maioria os sujeitos foram sincronizados através de ritmos musicais gravados previamente. Bason e Celler (1972) afirmaram que batimentos cardíacos dos sujeitos estudados sincronizaram com a apresentação de pulsos audíveis no preciso tempo do ciclo cardíaco medido no eletrocardiograma. Mais recentemente, o Prof. Dr. Gunther Hildebrandt6, fundador da Sociedade Européia de Cronobiologia, escreveu o artigo intitulado “Ritmos Biológicos em Humanos e suas Similaridades com a Música”, buscando demonstrar como os processos rítmicos de um organismo humano saudável seguem as leis harmônicas da natureza presentes, igualmente, na música. Em sua opinião, “os resultados encontrados na cronobiologia e cronomedicina têm mostrado que o organismo humano não só possui um design interior complicado em termos de estrutura espacial, mas também tem um design temporal altamente sofisticado, uma vez que é construído a partir de inúmeras estruturas rítmicas. Existe, portanto, razão suficiente para procurar estruturas biológicas temporais nos seres humanos que possam ser consideradas equivalentes ou reagentes às experiências musicais. Os ritmos da respiração e do coração estão no centro da polarização da organização rítmica nos humanos. Em vista desta posição central no espectro total dos ritmos autonômicos não é de surpreender que essas áreas estejam especialmente próximas das experiências musicais e do movimento musical6. 390


Interações entre os ritmos biológicos e os ritmos sonoros Os ritmos biológicos são classificados, de acordo com a sua periodicidade, em circadianos, ultradianos e infradianos. Os ritmos que se repetem a cada dia são denominados circadianos, um termo derivado das palavras latinas circa (em torno) e dias (dia). O ciclo vigília-sono é um ritmo circadiano comum a vários seres que se repete a cada dia, em período que varia de 20 a 28 horas, de acordo com a espécie. Além dos ritmos circadianos, existem os ritmos infradianos (ritmos de baixa frequência), que têm duração maior do que um dia com períodos de oscilação superiores a 28 horas, como os ciclos ligados à reprodução (ciclo menstrual humano), e os ritmos ultradianos (ritmos de alta frequência), que têm duração menor do que um dia com períodos de oscilação menores que 20 horas, como os ritmos de respiração, de batimentos cardíacos, de disparo de neurônios, de batimento do flagelo de espermatozóides, entre outros. Lent10 esclarece melhor a nomenclatura utilizada nesta classificação: “nos ritmos ultradianos o período é de horas (menor que um dia), mas a frequência é alta (vários ciclos por dia). Daí o prefixo ultra. Nos ritmos infradianos ocorre o contrário: o período pode ser até de meses (maior que um dia), mas a frequência é baixa (alguns ciclos por ano). Daí o prefixo infra”. A ritmicidade biológica dos indivíduos é um sistema bastante complexo que envolve inter-relações entre diferentes padrões de oscilação. Conforme explica Koepchen14, “nós temos percepção de somente uma parte muito limitada de todos esses ritmos”. Para compreender melhor os mecanismos de interação entre os ritmos biológicos e os ritmos sonoros, faz-se necessário discorrer sobre os conceitos inerentes aos fenômenos denominados: arrastamento (em inglês, entrainment) e sincronização. O fenômeno intitulado entrainment pela ciência contemporânea foi observado, pela primeira vez, em 1665, pelo cientista alemão Christian Huygens quando percebeu que dois ou mais osciladores no mesmo campo, pulsando quase ao mesmo tempo, tendem a um deslocamento que faz com que em a pulsar sincronizados. “A razão da ocorrência deste fenômeno atribui-se ao fato de que na natureza a energia mais eficiente prevalece, e gasta-se menos energia pulsando-se em conjunto do que em oposição” (Leonard, 1978 apud Wigram et al.16). É importante salientar que para a sincronização ocorrer é essencial que os dois osciladores estejam pulsando quase ao mesmo tempo. Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 391

Atualmente, os mecanismos de entrainment são estudados por pesquisadores de diferentes áreas como biológicas, exatas e humanas. Na área da saúde, esse fenômeno tem sido alvo de investigações pela cronobiologia, musicoterapia, psicologia, entre outras. Para os cronobiologistas, entrainment ou arrastamento é definido como ajuste temporal de um ritmo por um outro ritmo. Mais comumente, refere-se ao processo de ajuste temporal de organismos a ciclos ambientais (como a sincronização do ritmo da temperatura central com o claro/escuro ambiental). Diz-se que um ritmo está arrastado quando mantém relações de fase estáveis com o ciclo arrastador11. Para os musicoterapeutas, entrainment é definido como a utilização de vibrações, de sons e de música sob várias formas elementares e combinadas para estabelecer sincronismo com as respostas corporais voluntárias ou autônomas: entre o cliente e a música, entre partes do corpo do cliente e entre o cliente e outra pessoa. Os estímulos utilizados podem ser gravados ou criados pelo terapeuta e/ou cliente, podendo ser instrumentais ou vocais4. As investigações científicas conduzidas por musicoterapeutas buscam verificar a ocorrência do fenômeno do arrastamento, através de estímulos sonoromusicais, nos ritmos circadianos com periodicidade que se repete, nos humanos, aproximadamente a cada 24 horas (um dia), e nos ritmos ultradianos com períodos de oscilação menores que 20 horas, incluindo eventos rítmicos com periodicidade de minutos e segundos como, por exemplo, o ritmo da respiração, o ritmo dos movimentos motores e o ritmo cardiovascular (posteriormente citaremos algumas das pesquisas correlacionadas ao tema em questão).

Os fenômenos rítmicos no enfoque musicoterapêutico Desde quando a Musicoterapia foi instituída como profissão, nos anos 1950, a National Association for Music Therapy, Inc. buscou consolidar o trabalho desenvolvido pelos musicoterapeutas aliado às práticas médicas. Segundo Leinig9, no início se estabeleceu uma forte ligação com a área da psiquiatria e, posteriormente, com outras especialidades como a cardiologia, a ortopedia e a neurologia. Nessa época, profissionais que atuavam na área da saúde utilizando os recursos musicais nos processos de reabilitação física e mental, como Altshuler (1960), Alvin (1966), Cotton (1965) e Gilliland (1957), relataram que a música tende a ativar os ritmos humanos inerentes a cada um14. 392


Durante experiências clínicas no Eloise Hospital, EUA, o psiquiatra norteamericano Ira Altshuler (1943) desenvolveu o princípio da ISO baseado na constatação da existência de uma identidade sonora peculiar a cada indivíduo. Conforme explica Leinig9, Altshuler verificou que o humor e o tempo mental do paciente podem ser influenciados mais rapidamente pela música cujo caráter e andamento coincidam com esse tempo mental. Com um paciente depressivo empregava música de caráter triste, em tonalidade menor, conseguindo desse modo um envolvimento mais rápido do que se usasse música alegre, viva. Ao contrário, os pacientes maníacos, cujo tempo mental se apresenta acelerado, disperso, podem ser estimulados ao entrar em contato com a música de tempo mais rápido. Hoje, entretanto, essas considerações são bastante contestadas. Não se pode afirmar que o caráter e o modo (maior ou menor) da obra musical estejam relacionados com estados de ânimo. Pode-se citar como exemplo a música Tristesse, de Chopin, que, apesar de ter sido composta na tonalidade maior, possui um caráter melancólico. É importante ressaltar que, na Musicoterapia, o princípio da ISO, ou da Identidade Sonora do indivíduo, é um dos elementos mais importantes a ser considerado no processo terapêutico, uma vez que ele reflete, entre outras particularidades, as características referentes ao tempo interno, inerente a cada um. Segundo Wigram17, o princípio da ISO trabalha no nível vegetativo em que a sequência musical corresponde ao senso de tempo orgânico do paciente (devagar/rápido; accelerando/ritardando), excitação e elevação, tensão e relaxamento. Benenzon3 fundamentou o seu conceito de ISO baseando-se nos estudos de Altshuler: “ISO quer dizer igual e resume a noção da existência de um som ou conjunto de sons ou fenômenos sonoros internos que nos caracteriza e nos individualiza. É um fenômeno de som e movimento interno que resume nossos arquétipos sonoros, nossas vivências sonoras gestacionais intra-uterinas e nossas vivências sonoras de nascimento e infantis até nossos dias”. O autor preconiza que, para produzir um canal de comunicação entre terapeuta e paciente, o tempo mental do paciente deve coincidir com o tempo sonoro-musical executado pelo terapeuta.

Arrastamento e Musicoterapia Com relação às investigações científicas desenvolvidas na área de Musicoterapia envolvendo os mecanismos de arrastamento (entrainment), foram enMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 393

contradas, na literatura especializada, citações aos trabalhos de Mark Rider, Bruce Saperston e Michael Thaut. Mark Rider12, professor de Musicoterapia na Universidade Metodista do Sul, em Dallas, e pesquisador no Centro de Ciências Não-Lineares da Universidade do Norte do Texas, realiza pesquisas desde a década de 1980, tendo publicado diversos artigos abordando a técnica do entrainment. Em 1985, conduziu pesquisa visando avaliar os efeitos da música, imagem guiada (GI) e relaxamento progressivo muscular (PMR) sobre os corticosteróides adrenais (hormônios do estresse). Foram concebidas hipóteses baseadas no teor médio da amplitude circadiana, do re-arrastamento da temperatura corporal e dos corticosteróides da urina através da audição de fita musical e indução verbal. Foram recolhidas amostras de urina e registrada a temperatura corporal de enfermeiras quando se deslocavam para o trabalho durante três dias, com intervalos, no período de um mês. As enfermeiras ouviam a fita em uma base diária, começando após o primeiro período de registro. Os resultados indicaram que a amplitude circadiana reduziu de forma acentuada, e o ritmo da temperatura foi significativamente mais arrastado durante a audição. O teor médio dos níveis de corticosteróide na urina também diminuiu. Os pesquisadores concluíram que, devido à estreita relação entre os hormônios do estresse e o sistema imunológico, os resultados sugerem a relação entre música, técnicas de relaxamento e saúde física12. Bruce Saperston, musicoterapeuta clínico, pesquisador e educador atuando na Universidade de Música do Estado de Utah, desenvolveu o modelo de música interativa fisiológica, no qual um ou mais elementos da música (ou combinações do mesmo elemento) são continuamente apresentados em uma relação sistemática com o ritmo do organismo, com os limites de periodicidade necessários para o seu arrastamento. Enquanto o ritmo do organismo muda, tanto na direção desejada (em direção ao sincronizador musical) ou afastando-se dela, o sincronizador musical é novamente apresentado dentro de novos limites de periodicidade necessários para o arrastamento. O mecanismo é repetido de maneira contínua. Saperston sugere que ambos, estímulos musicais e respostas fisiológicas, são constituídos de vibrações que ocorrem de uma forma regular e periódica. Sendo assim, estímulos musicais e respostas fisiológicas consistem em oscilações. Considerando-se que entrainment é o ajustamento de fase de oscilações, é possível que estímulos musicais possam sistematicamente funcionar como sincronizadores (Zeitgeber) para influenciar mudanças previsíveis nas respostas fisiológicas através do entrainment16. 394


Michael Thaut é diretor científico do Centro para Pesquisas Biomédicas em Música, na Universidade do Estado do Colorado, EUA. Tem publicado extensivamente pesquisas nas áreas de neurociência dos sistemas auditivo e motor, fisiologia musical, psicologia, reabilitação neurológica e musicoterapia. No artigo intitulado “A Conexão Entre Ritmicidade e Funções Cerebrais: Implicações para Terapia nas Desordens do Movimento”15, os autores ressaltam a eficácia da aplicação de técnicas musicoterapêuticas para a obtenção de respostas motoras em pacientes com disfunções neurológicas. São discutidas questões referentes às aplicações de estruturas rítmicas sonoras na reabilitação motora. O mecanismo fisiológico para essa conexão é baseado em interações entre os sistemas auditivo e motor frente a estímulos sonoros que podem provocar e aumentar a excitação dos neurônios motores espinais (localizados na saída da medula) mediados pelo circuito motor auditivo. Em outros artigos, já havia sido demonstrado que padrões sonoros de estrutura rítmica, como uma simples melodia em um como 2/4, pode arrastar o tempo dos padrões de ativação muscular. Foram realizados testes clínicos com pacientes hemiparéticos utilizandose a frequência de um metrônomo em uma composição instrumental do período renascentista adequada ao padrão de marcha do paciente. Os resultados demonstraram que os efeitos da estimulação rítmica acústica melhoram a simetria da marcha reduzindo a variabilidade nos padrões medidos no eletromiograma (EMG). A presença de estímulos rítmicos acrescenta estabilidade imediata no controle motor, mais do que através de um processo gradual de aprendizagem. Essa estabilidade é provavelmente mediada por um processo imediato de sincronização rítmica entre o metrônomo e a resposta motora. Os mecanismos de adaptação temporal subjacentes a esse processo sugerem a existência de processos diretos de acoplamento sensório-motor, no qual a informação sensorial dirige ações motoras diretamente, independentemente da adaptação cognitiva ou processos de aprendizado. Os autores concluíram o trabalho afirmando que o achado mais excitante dessa pesquisa se refere à evidência de que as interações entre ritmos auditivos e respostas corporais podem ser efetivamente aproveitadas para propostas terapêuticas específicas na reabilitação de pessoas com desordens no movimento. Ressaltaram, ainda, que as técnicas de Musicoterapia originalmente designadas para necessidades sócio-emocionais estimulam respostas motoras em pacientes com doenças neurológicas que não são prontamente íveis por outras terapias.


Considerações finais A ritmicidade biológica reflete estados de equilíbrio ou desequilíbrio endógeno que, de acordo com os resultados de várias pesquisas, podem ser influenciados por estímulos sonoros musicais. Compreender os mecanismos envolvidos nessa dinâmica é relevante, uma vez que pacientes com disfunção motora podem ser beneficiados, por meio de técnicas musicoterapêuticas, na organização dos movimentos. Outro aspecto a ser considerado é que existem patologias caracterizadas por distúrbios rítmicos, como a depressão endógena, doenças afetivas sazonais, distúrbios do sono, entre outras, cujos ritmos biológicos, subjacentes a esses quadros, poderiam estar sujeitos ao arrastamento e sincronização através dos ritmos sonoros musicais. Na visão de Aldridge1 “quando a periodicidade normal dos ritmos ultradianos, responsáveis pela regulação do sistema autonômico e dominância cerebral, é interrompida pelo estresse, reações psicossomáticas podem ocorrer. A restauração de uma resposta rítmica hipotalâmica integrada pode ser um fator importante no processo da cura. É provável que a Musicoterapia seja um meio ideal para promover essa integração e regulação através do ritmo”. É importante salientar que os indivíduos reagem ao som e à música espontaneamente, pressupondo-se haver registros na memória operacional ou de longa duração que classificam esses estímulos como agradáveis ou desagradáveis. As preferências tanto quanto a indiferença com relação à audição estão diretamente relacionadas ao interesse e à atenção; portanto, para que o recurso sonoro musical possa exercer seu papel na reabilitação, é fundamental a atuação de um musicoterapeuta na identificação da identidade sonora do sujeito.

Referências 1. Aldridge D. From out of the silence: Music therapy and practice in medicine. London: Jessika Kingsley Publishers; 1996. p. 52. 2. Balzer HU. Chronobiological aspects of the impact of music. [citado em 2007 agosto]. Disponível em: http://www.ostina.org/index2. 3. Benenzon RO. O autismo, a família, a instituição e a musicoterapia. Rio de Janeiro: Enelivros; 1987. p. 183. 4. Bruscia KE. Definindo musicoterapia. 2. ed. Rio de Janeiro: Enelivros; 1998. p. 130. 5. Davidson AJ, Menaker M. Birds of a feather clock together – sometimes: Social synchronization of circadian rhythms. Curr Opin Neurobiol 2003; 13:765-9. 396


6. Hildebrandt G. Biological fundamentals of digital stress management: Chronobiological aspects of music physiology. [citado em 2006 março]. Disponível em: http://www. micromusiclaboratories.com. 7. Ilari BS. Em busca da mente musical. Curitiba: Editora UFPR; 2006. p. 50, 91. 8. Jourdan R. Música, cérebro e êxtase. Rio de Janeiro: Objetiva; 1997. p. 196. 9. Leinig CE. Tratado de musicoterapia. São Paulo: Setta; 1977. p. 16, 71. 10. Lent R. Cem bilhões de neurônios. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 521. 11. Marques N, Menna-Barreto L. Cronobiologia: Princípios e aplicações. 3. ed. São Paulo: Edusp; 2003. p. 117, 362. 12. Rider MS, Floyd JE, Kirkpatrick J. The effect of music, imagery, and relaxation on adrenal corticosteroids and the re-entrainment of circadian rhythms. J Music Ther 1985; 22(1):48-58. 13. Sekeff ML. Da música seus usos e recursos. São Paulo: Editora UNESP; 2007. p. 445. 14. Spintge R, Droh R. Music medicine. Missouri: MMB Music; 1992. p. 40-1. 15. Thaut MH. The Connection between rhythmicity and brain function. IEEE Engineering in Medicine and Biology 1999. 16. Wigran T, Saperston B, West R [ed.]. The art and science of music therapy: A handbook. Australia: Harwood Academic Publishers; 1995. p. 64-5. 17. Wigran T, Pedersen IN, Bonde LO. A comprehensive guide to music therapy: Theory, clinical practice, research and training. London: Jessika Kingsley Publisher; 2002. p. 110. 18. Wisnik JM. O som e o sentido: Uma outra história da música. 2. ed. São Paulo: Companhia das Letras; 1989. p. 19.


17. EDUCAÇÃO MUSICAL E MUSICOTERAPIA ADAPTAÇÕES DO FAZER MUSICAL EM PROL DA APRENDIZAGEM OU DA REABILITAÇÃO DE PESSOAS COM DEFICIÊNCIAS

Viviane Louro

A música pode ao penetrar no homem, romper barreiras de todo tipo, abrir canais de expressão e comunicação e induzir a modificações significativas na mente e corpo5.

A minha experiência em relação às pessoas com deficiência frente à música é de cunho pedagógico e não terapêutico. Além de lecionar música, em especial o piano, venho me dedicando a pesquisas sobre as questões relacionadas às pessoas com deficiência no que tange à aprendizagem musical, visto que há uma carência de profissionais nesta área que se disponham a estudar e ensinar 398


música para esta população. Por algum tempo me dediquei especificamente ao ensino do piano para pessoas com deficiência física, mas atualmente minhas pesquisas e atuação profissional se expandiram para a iniciação musical, através de aulas coletivas, de pessoas com deficiências não somente físicas, mas também mentais, visuais, auditivas e múltiplas. Neste capítulo, portanto, serão abordadas algumas adaptações, num primeiro momento, específicas do fazer instrumental, mas que poderão ser facilmente transpostas para o uso terapêutico ou mesmo para outras instâncias do ensino da música. Porém, antes de adentrar nas adaptações a que este capítulo de fato se propõe, gostaria de pontuar algumas questões a respeito da educação musical e musicoterapia, dado que as pessoas muitas vezes confundem esses dois procedimentos, principalmente quando relacionados a pessoas com necessidades especiais.

Breves considerações sobre educação musical e musicoterapia A inclusão da pessoa com deficiência dentro do processo educacional da música no Brasil ainda é pouco discutida e difundida, pois as iniciativas inclusivas em relação a essas pessoas, geralmente, são estruturadas para a educação básica, levando ao ostracismo os cursos específicos, como os de música, por exemplo. Esse tipo de atitude, ou melhor, falta de atitude sobre essa temática por parte do universo acadêmico musical, faz com que pessoas, inclusive muitos professores de música, acreditem que, quando mencionamos: “ensinar música para uma pessoa com deficiência”, estamos querendo dizer: “ajudar essa pessoa a se reabilitar ou se incluir na sociedade”. Quando é colocado sobre a atividade que exerço como professora de música para pessoas com necessidades especiais, geralmente o comentário é: “Ah, você é musicoterapeuta?” ou “Nossa, a música ajuda a acalmar, ajuda na memória, no comportamento dessas pessoas, né? É uma ótima terapia para pessoas doentes”. Depois que explico que não sou musicoterapeuta, mas sim professora de música, as pessoas falam: “Mas eles conseguem aprender música? Eles conseguem tocar alguma coisa?”; “Mas como é ensinar música para pessoas ‘deficientes’?”. De fato, a música ajuda a “acalmar”, ajuda “na memória”, “no comportamento” e em muitas outras coisas. Os benefícios que a música traz para o indivíMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 399

duo se encontram além do que podemos compreender ou provar e independem de a pessoa ser “doente” ou “saudável”, “deficiente” ou “não”. A música pode ser um meio de reabilitação e de inclusão sim, mas não somente para pessoas com deficiências; tampouco significa que, quando relacionada a uma pessoa com deficiência, ela se limite exclusivamente a essa proposta. Gainza4 conceitua Musicoterapia como: "aplicação científica das possibilidades da música para contribuir ou favorecer os processos de recuperação psicofísica das pessoas". Por outro lado, refere-se à educação musical como: "modo de sensibilizar e desenvolver integralmente o educando e capacitá-lo para tornar possível seu sucesso ao conhecimento e prazer musical”. Na educação musical a relação professor-estudante foca as questões musicais, enquanto que na Musicoterapia a relação cliente-terapeuta aborda as questões de saúde, que podem ser trabalhadas através da música2. Na educação musical, apesar de muitas vezes a música apresentar resultados benéficos como os de uma terapia – algo presenciado diariamente na prática como professora –, não pode ser assim considerada, pois o foco central, em princípio, é adquirir conhecimento e habilidades específicas, isto é, o processo de aprendizagem. Quando em terapia, mesmo que se obtenha um aprendizado musical ou uma habilidade instrumental, o objetivo principal é a saúde, a recuperação de algum déficit que o indivíduo possua2. Ducourneau3 confirma essa afirmação quando menciona que, para o musicoterapeuta, "o mais importante é conhecer os elementos fundamentais [da música] e os efeitos produzidos por eles". Sendo assim, não é o gosto musical do terapeuta que está em jogo ou que guia as sessões, mas sim o procedimento necessário para que o objetivo ao qual o terapeuta se propôs seja alcançado. A educação musical, por sua vez, leva em maior consideração as questões da aprendizagem específicas do fazer musical e os conceitos estéticos e teóricos que permeiam essa aprendizagem, buscando proporcionar, em primeiro lugar, o contato do indivíduo com a música, a sensibilização e conscientização do universo sonoro; mas, visa também um resultado de cunho musical, independentemente de os alunos possuírem ou não deficiência. Então, respondendo à questão colocada anteriormente: “Mas eles conseguem aprender música? Conseguem tocar alguma coisa?”: SIM!!! Eles aprendem, eles tocam, eles criam. “Mas como é ensinar música para pessoas ‘deficientes’?”. É igual a ensinar música para pessoas sem deficiências. Por trás de todo processo de aprendizagem bem sucedido há metodologias, materiais específicos e estratégias a se400


rem seguidas. No que se refere a pessoas com deficiências, os procedimentos não são diferentes: também há metodologias, materiais específicos e estratégias a serem seguidas, só que, em muitos casos, tudo isso precisa ser adaptado, pois estamos lidando com uma população muito mais heterogênea e com dificuldades mais acentuadas do que o considerado “comum”. Por isso, é inegável a importância das adaptações para todo o “fazer” de pessoas com deficiências, incluindo, neste caso, o fazer que se relaciona com a música, indiferentemente de ser em um processo terapêutico ou pedagógico.

Adaptações do fazer musical Cabe ressaltar que, neste capítulo, o termo “fazer musical” será utilizado como sinônimo de “execução musical”, “desempenho musical”, seja individual ou em grupo, pois a expressão “fazer musical” pode ter diversas conotações e significados, dependendo do contexto em que se encontra inserida. Falar sobre maneiras de adaptar o “fazer musical” não é algo tão simples, pois não há exatamente uma regra para isso, mas sim experiências que demonstram essa possibilidade. Por esse motivo, a maneira como as adaptações estão divididas e organizadas é uma forma didática para melhor clareza ao leitor, e não algo pré-estipulado. Serão tratados aqui dois tipos específicos de adaptações: - “Adaptações do contexto musical”, dividida em: Alterações musicais e Arranjos musicais. - “Adaptação técnico-musical“, que estará dividida em: Adaptações técnicas e Movimentos compensatórios.

Adaptações do contexto musical São alterações ou adaptações diretamente ligadas à música em questão, à partitura. São mudanças feitas no contexto, no discurso musical da obra a ser executada, nos aspectos teóricos (da escrita musical). - Alterações musicais: quando há discretas alterações na obra original, de modo a preservar o máximo possível sua originalidade. Essas alterações ocorrem em aspectos teóricos da escrita musical, tais como: transposição de tessitura (mudanças de oitavas); exclusão de algumas notas, desde que não sejam da melodia principal; pequenas mudanças de valores de notas; acréscimo de algumas notas etc. Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 401

Como exemplo, cito meu próprio caso, pois possuo um problema na musculatura e mãos muito pequenas, o que dificulta muito a execução do repertório erudito de piano. No Intermezzo op. 118 nº 2 – uma obra musicalmente muito difícil do compositor alemão Johannes Brahms (1833-1897) – há vários acordes para a mão direita em que é necessária uma grande abertura de mão. Como minha mão é pequena, a solução em diversas partes dessa, e de outras obras, foi transpor uma das notas do acorde em questão (a nota que eu não alcançava) para a oitava acima ou abaixo do que estava escrita, ou então ar essa nota para o acorde feito pela outra mão; assim, conseguia tocar o acorde sem excluir nenhuma nota e sem que as pessoas percebessem tal mudança (Fig. 1 e 2).

Figura 1. Brahms. Intermezzo op 118 nº 2 - como 82 (original). A seta indica a nota (lá) que será transposta uma oitava acima.

Figura 2. Brahms. Intermezzo op. 118 nº 2 - como 82 (modificado). A nota lá transposta uma oitava acima.

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Para citar outro exemplo, relato algumas alterações em conjunto com um colega, também professor de Música, idealizadas para um pequeno grupo instrumental formado somente por pessoas com deficiências. A formação instrumental do grupo era: flautas doces, xilofones, metalofones e outros instrumentos de percussão. O grupo era composto de pessoas com problemas psiquiátricos, deficiência mental, deficiência física ou deficiência visual. A música executada era um pequeno “jazz”, de um compositor norte-americano atual. A melodia principal dessa peça era feita pela flauta doce e xilofone sopranino, e iniciava com uma pausa de colcheia, vindo logo em seguida uma nota “si” em colcheia. Como os alunos possuíam dificuldade rítmica, mudamos sutilmente a melodia: substituímos a pausa inicial por outra nota “si” em colcheia, e assim eles tocavam duas notas “si” ao invés de uma pausa e uma nota. Isso fazia com que eles não se perdessem na contagem do tempo, uma vez que é muito mais fácil tocar uma nota na cabeça do tempo do que no contratempo. Essa pequena alteração viabilizou o fazer musical para um grupo de pessoas comprometidas física e cognitivamente sem mudar seu sentido original. - Arranjos musicais: quando as alterações feitas na música são mais enfáticas, de modo a se diferenciar muito do original, tais como: mudança da formação instrumental original; alterações harmônicas; simplificação da partitura por exclusão de vozes inteiras ou de trechos muito difíceis etc. Um exemplo desse tipo de adaptação é o caso de uma gaitista do Rio de Janeiro que possui Distrofia Muscular tipo Becker e que, devido à deficiência, mexe somente o pescoço e um pouco o dedo indicador da mão direita. O repertório para gaita não é muito vasto, e, por esse motivo, a gaitista constantemente utiliza arranjos que ela mesma elabora. Um desses arranjos é o da Sonata para piano op. 27 nº 2 do compositor alemão Ludwig Van Beethoven (1770-1827). O tema (melodia) mais famoso dessa sonata, mais conhecida como “Ao Luar”, escrita originalmente para piano, foi transposto para gaita e teclado (ou piano) pela citada gaitista (Fig. 3 e 4). Outro exemplo a ser citado é de um arranjo para uma turma composta por pessoas com e sem deficiência. A obra original é uma opereta escrita para crianças por uma compositora e professora de música de São Paulo. Essa opereta, apesar de curta e simples, precisou ser simplificada ainda mais devido ao comprometimento dos alunos. A formação original da obra é: coro infantil; flauta doce; clarinete e flauta transversal, com a participação especial de um barítono.


Figura 3. Beethoven. Sonata op. 27 nº 2/ 1º mov. Comos de 1–8. Original: Dó sustenido menor para piano solo.

Figura 4. Beethoven. Sonata op. 27 nº2/ 1º mov. Comos 1-9. Arranjo proporcionado pela gaitista. A tonalidade foi transposta para lá menor e os arpejos são executados por um tecladista ou pianista, enquanto a melodia principal é executa pela gaita. A gaitista em questão, fez esse arranjo somente do 1º movimento da Sonata, alterando não somente a instrumentação original, como também, simplificando a organização hamônica e melodia principal para facilitar sua execução na gaita.

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A música foi adaptada para: o canto, que podia ser uma voz feminina ou masculina; flauta transversal; metalofone sopranino; xilofone soprano e baixo; piano e percussão, sendo que a parte da voz poderia ser ou não executada, e a flauta transversal poderia ser substituída por flauta doce ou violino. Para facilitar a execução criamos uma espécie de baixo hostinato que era feito pelos xilofones, enquanto o piano tocava a harmonia, e a flauta transversal tocava a melodia mais difícil. Em alguns momentos, o xilofone sopranino fazia pequenas intervenções melódicas que contraponteavam com a melodia principal e, em vez de haver uma pessoa diferente cantando para cada personagem, a opereta era cantada por somente uma pessoa que “narrava” a música. Em alguns momentos, excluímos árias inteiras para facilitar, ou mesmo adaptamos a letra para melhor compreensão dos alunos. É importante mencionar que a adaptação da obra foi elaborada a partir dos alunos que compunham o grupo, e, a partir da demanda de cada aluno, foi elaborado o arranjo da obra, tendo como ponto de partida as dificuldades levantadas. Os alunos sem deficiência faziam parte do canto ou uma percussão mais elaborada. Fazia parte do grupo um aluno com autismo com uma capacidade musical extraordinária. Para esse aluno a melodia mais difícil no xilofone sopranino foi de sua responsabilidade; os alunos com deficiência mental mais grave faziam o baixo hostinato no xilofone ou marcavam a pulsação com instrumentos de percussão. O piano foi executado por mim, e a flauta transversal, por outro professor. Portanto, este arranjo foi exclusivo desta turma; em outra turma, possivelmente serão outras as adaptações.

Adaptação técnico-musical Nos dois tipos de adaptações citadas, percebemos que as alterações se referem ao texto musical, ou seja, à escrita teórica, à organização das informações na partitura (notas, figuras, harmonia, melodia, tonalidade etc.). Já na Adaptação técnico-musical, as alterações não se relacionam ao discurso musical em si, mas sim à maneira de executá-lo, aos aspectos técnicos, mecânicos de cada instrumento. Dentro desse tipo de adaptação há dois subgrupos: Adaptações Técnicas e Movimentos Compensatórios. - Adaptações técnicas: são mudanças sutis na maneira de tocar a música, tais como alterações de dedilhados, tocar com uma mão o que está escrito para ser tocado pela outra (sem alterar em nada a escrita da obra original) etc. Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 405

Para exemplificar posso citar: - Na obra “Cenas Infantis” de Robert Shumann (1810-1856), mais exatamente na peça de número 8*, há quatro vozes distintas, sendo que uma delas é a melodia principal, e as outras três vozes fazem parte do acompanhamento. As vozes do acompanhamento são compostas de acordes que se “cruzam”, isto é, algumas notas dos acordes da mão esquerda ultraam para a clave de sol (acima do dó central) e vice-versa. No meu caso como executante da obra seria impossível tocar do jeito que estava escrito, pois não alcançaria os acordes (tamanho das minhas mãos). Então, ao estudar essa bela obra, fiz uma pequena adaptação para conseguir tocá-la: as notas que pertenciam à mão esquerda, mas que eu não alcançava, fazia com a mão direita, e vice-versa. Isto é, eu “trocava” de mãos. Eu tocava parte do que estava escrito para uma mão com a outra, mas sem alterar absolutamente nenhuma nota. A alteração se referia somente à posição da mão no teclado e no uso do dedilhado (Fig. 5 e 6).

Figura 5. Schumann. Cenas Infantis, op 15 nº 8 - "Junto à lareira" - comos 1-8 (original). As setas indicam a alteração que será feita da distribuição das vozes.

*

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As Cenas Infantis é uma suíte do período romântico composta por 13 pequenas peças.


Figura 6. Schumann. Cenas Infantis op. 15nº8. comos de 1-8 com a “troca” das vozes. Cabe ressaltar que nenhuma nota fora alterada.

Como segundo exemplo, posso citar o caso de um ex-aluno de piano. O estudante, que na época tinha 28 anos, estudou sob minha responsabilidade por um ano, possuía sequelas de poliomielite: sua mão direita era hipotônica e a coordenação motora fina era praticamente inexistente. Para tocar piano ele utilizava, com muita dificuldade, somente três dedos da mão direita. Por esse motivo, sempre alterávamos o dedilhado, pois necessitava executar com três dedos o que estava escrito originalmente para cinco. A peça “Minueto” de John Sebastian Bach (1685-1750) demonstra tal adaptação (Fig. 7). - Movimentos Compensatórios: quando são usados movimentos ou partes do corpo não convencionais para viabilizar a utilização do instrumento musical por parte da pessoa com deficiência. Para demonstrar esse tipo de adaptação, vamos voltar ao caso aluno que sofreu poliomielite na infância. Em princípio, a postura “ideal” da mão sobre o piano é em forma de abóboda, ou seja, com todos os dedos levemente fletidos sobre o teclado. Por ser portador de uma mão extremamente hipotônica, o rapaz não conseguia manter seus dedos fletidos, nem possuía força suficiente para percutir as teclas. Dessa forma, para conseguir tocar o piano, além das “Alterações musicais”, que colaboravam para execução das peças, ele apoiava o polegar na madeira que se encontra abaixo das teclas, e utilizava-se do movimento do pulso para frente e para trás, como se fosse uma alavanca, fazendo com que o impacto do dedo na tecla a fizesse tocar (Fig. 8 e 9). Assim, ele pôde utilizar sua mão direita, mesmo bastante comprometida, para tocar o instrumento escolhido.


Figura 7. Bach. Minueto em sol menor. Comos 1- 16. Os números em cima das notas referem-se ao dedilhado da mão direita que o aluno em questão fazia para conseguir executar a obra. Notem que só há dedos 1,2 e 3. Nenhuma nota fora alterada do original, somente o dedilhado.

Figura 8. Rapaz com sequelas de Poliomielite, apoiando o polegar na madeira abaixo das teclas do PIANO e puxando o braço para trás para que o indicador se levante.

Figura 9. Braço sendo impulsionado para frente, fazendo com que o indicador toque a tecla desejada.

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Considerações finais As adaptações são essenciais para o fazer de pessoas com deficiências. Em alguns casos, as adaptações somente facilitam a execução de tarefas. Já em outros, elas viabilizam totalmente uma ação que, de outra forma, seria impossível. Como pudemos colocar, há inúmeras possibilidades adaptativas no que tange ao “fazer musical”, mas não podemos esquecer que cada caso é único e exclusivo, o que tornará necessário um tipo de adaptação ou um conjunto de adaptações diferentes para cada pessoa. Cabe, portanto, ao professor de música ou musicoterapeuta, juntamente com uma equipe interdisciplinar, decidir o que é melhor para seu aluno ou paciente, de acordo com suas necessidades e com os objetivos a serem alcançados. Não podemos esquecer que educação musical e musicoterapia são realidades diferentes, mas que, por mais diferentes que sejam em seus procedimentos e propósitos, possuem algo essencial em comum: a música. Por esta razão, em muitos momentos esses caminhos podem e devem se cruzar em prol do indivíduo com quem se está trabalhando, pois a música é uma só, sempre. É muito importante que profissionais da área pedagógica musical e musicoterapêutica se relacionem, discutam e se empenhem juntos, cada vez mais, em busca de novos caminhos para que todas as pessoas, independentemente de suas características físicas, cognitivas e psíquicas, possam de fato se beneficiar dos privilégios desta arte que surgiu praticamente com o Homem. Como menciona Claus Bang1, é somente uma questão de “adaptar a música ao aluno, e não o aluno à música”.

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18. EXPLORANDO AS POSSIBILIDADES DOS AMBIENTES DE REALIDADE VIRTUAL E AUMENTADA NO PROCESSO TERAPÊUTICO*

Ana Grasiella Dionísio Corrêa Roseli de Deus Lopes

A atividade humana é o elemento centralizador e orientador na construção do processo terapêutico. A atividade humana é constituída por um conjunto de ações que apresentam qualidades, demandam capacidades e estabelecem mecanismos internos para sua realização7. Terapia pode ser compreendida como produção de vida, o que implica em uma multiplicidade de intervenções30. Esta multiplicidade terapêutica demanda uma variedade de atividades que requerem recursos e técnicas diversificadas. Neste sentido, os computadores podem auxiliar e apoiar diversas tarefas terapêuticas, visto que proporcionam *

Agradecimentos ao Núcleo de Trabalho, Aprendizado e Entretenimento do Laboratório de Sistemas Integráveis (NATE-LSI) da Escola Politécnica da USP pelo e na concepção e implementação deste trabalho, e à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo apoio financeiro. Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 411

conhecimentos e experiências que vão ao encontro dos interesses e necessidades de cada paciente, proporcionando novas possibilidades e finalidades na intervenção30. Os computadores oferecem inúmeros benefícios aos indivíduos desabilitados, como, por exemplo, facilidade de comunicação, crescimento pessoal, autonomia, interação social e inclusão cultural. Com a utilização dos computadores, é possível criar aplicações para uso terapêutico adaptado ao paciente. O tratamento individualizado pode ser executado várias vezes sem colocar em risco a segurança do paciente. Diversas variáveis podem ser modificadas visando aumentar ou diminuir a complexidade das tarefas29. Além disso, o terapeuta pode monitorar o progresso do tratamento, quantificar as avaliações e adaptar seu plano de tratamento. A evolução tecnológica vem favorecendo para que sistemas computacionais respondam a toques, gestos e voz. O ambiente externo ao computador pode ser capturado pelo hardware por meio de softwares específicos auxiliados por dispositivos como câmeras e sensores. A realidade virtual e aumentada são exemplos de tecnologias que possibilitam criar ambientes virtuais diferenciados para usuários incapacitados de utilizar periféricos convencionais como teclado e mouse12. Por meio da realidade aumentada, por exemplo, é possível adicionar elementos virtuais ao mundo real que podem ser manipulados de forma natural, com as mãos, sem uso de dispositivos eletrônicos. Esta característica da realidade aumentada pode proporcionar o o de indivíduos com deficiência aos ambientes virtuais facilitando os procedimentos educacionais e terapêuticos com uso dos computadores. Na literatura, são encontrados trabalhos que fazem uso dos ambientes de realidade virtual e aumentada no processo terapêutico8,20. No entanto, nenhum trabalho relacionando tais tecnologias em Musicoterapia foi apresentado até a data da publicação deste livro. Por este motivo, para que um experimento sobre o uso de um ambiente de realidade aumentada musical (desenvolvido para fins musicoterapêuticos) possa ser apresentado, faz-se necessário discutir as principais diferenças entre ambientes virtuais e ambientes misturados. Em seguida é apresentada uma discussão em torno das possibilidades de uso dos ambientes de realidade virtual e aumentada nas diversas modalidades terapêuticas, ilustradas por meio de exemplos e experiências práticas e apontando novas tendências nesta área. Na sequência, é apresentado um estudo de caso com o ambiente de realidade aumentada musical GenVirtual. Este ambiente possibilita adicionar ao mundo real elementos virtuais capazes de simular sons de diversos instrumentos 412


musicais de sopro, corda e percussão. Os sons são percutidos tocando os elementos virtuais com as mãos, sem uso de aparatos convencionais de interação (mouse, teclado, joystick) e adaptadores (para aqueles com deficiência física). Além de recursos para composição musical, o GenVirtual oferece um jogo de sigasons-e-cores, que visa estimular a atenção, concentração e memorização de cores e sons. Além de aspectos cognitivos, o GenVirtual pode proporcionar o aprendizado motor por meio do planejamento da ação motora feito previamente pelo terapeuta. O GenVirtual tem sido avaliado (por especialistas em reabilitação) e experimentado (com indivíduos com deficiências motoras e cognitivas) no Setor de Musicoterapia da AACD. Os benefícios que esta ferramenta traz às crianças com paralisia cerebral já foram devidamente documentados e são aqui apresentados. Cabe ressaltar que a introdução tecnológica não implica em novas abordagens teóricas das terapias médicas8. O objetivo é potencializar os tratamentos já existentes e expandir a utilidade das técnicas já utilizadas. Dessa forma, preserva-se a necessidade de considerar a relação terapêutica e o uso pertinente das técnicas já estabelecidas. Assim, o uso da realidade virtual e aumentada, bem como de outras estratégias disponíveis para o campo das terapias, não deve ser discriminado, e sim coerente com as necessidades dos pacientes. Por este motivo, faz-se notar a importância de estudos nesta área que apontem as indicações de uso desta ferramenta.

Misturando ambientes reais com mundos virtuais: perspectivas e implicações terapêuticas Ambientes de realidade virtual possibilitam a imersão em um mundo tridimensional totalmente artificial19. Desta forma, um usuário pode explorar e manipular mundos virtuais imaginários como se estivesse fazendo parte dele. As imagens geradas pelo computador parecem ser de tamanho natural, e o cenário se modifica a partir da interação do usuário com o mundo virtual. Se o ambiente incorpora sons tridimensionais, o usuário é convencido de que a orientação dos sons muda naturalmente de acordo com sua orientação dentro do ambiente. A imersão em um mundo virtual pode ser alcançada por meio de tecnologia específica4: capacete de visualização (head-mouted displays - HMD), dispositivos de rastreamento óptico, luvas de force- e joysticks que permitem ao usuário navegar dentro de um mundo virtual e interagir com objetos virtuais. Desde o surgimento da realidade virtual, sempre houve uma separação entre o mundo real e o mundo virtual. No entanto, o avanço tecnológico tem possiMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 413

bilitado misturar ambientes reais com mundos virtuais (em tempo real), originando um novo conceito denominado realidade misturada18. Ao contrário da realidade virtual, que transporta o usuário para dentro do mundo virtual, a realidade misturada propicia a incorporação de elementos virtuais ao ambiente real (o usuário mantém o sentido de presença no mundo real) ou transporta elementos reais para o ambiente virtual complementando os ambientes. Quando há predominância do real sobre o virtual, o ambiente é caracterizado como realidade aumentada, pois o ambiente real é ampliado (“aumentado”) com adição de objetos tridimensionais (Fig. 1). Quando há predominância do virtual sobre o real, o ambiente é caracterizado como virtualidade aumentada, pois objetos físicos reais são capturados em tempo real e inseridos em ambientes simulados pelo computador.

Figura 1. Ambiente de realidade misturada adaptada de Milgram e Kishino21.

A realidade aumentada apresenta uma grande vantagem sobre a virtualidade aumentada: possibilita transportar objetos virtuais para o mundo real pro414


porcionando novas possibilidades de interação a indivíduos com graves problemas de motricidade fina (habilidade) e motricidade global (agilidade). Neste caso, o manuseio de objetos virtuais ocorre de forma natural, arrastando ou tocando um objeto com as mãos ou com os pés, sem necessariamente usar equipamentos eletrônicos de interação ou adaptadores. No caso da virtualidade aumentada ou mesmo da realidade virtual, é necessário um treinamento para uso de dispositivos como mouse, teclado, joystick ou outros dispositivos tecnológicos. Essa necessidade culmina muitas vezes no desinteresse, receio ou mesmo na incapacidade do indivíduo para interagir no ambiente virtual. A realidade aumentada tende a utilizar dispositivos menos perceptíveis ao usuário, visando proporcionar maior naturalidade de suas ações por meio de interfaces tangíveis2. Uma interface tangível possibilita a manipulação de objetos virtuais com as mãos ou por meio de dispositivos físicos semelhantes ao objeto virtual16. Dessa forma, as interfaces tangíveis unem as vantagens da manipulação física às formas inovadoras de interação providas pela computação, enriquecendo a experiência de aprendizagem de indivíduos com deficiência. Muitas vezes, para atender as necessidades específicas de indivíduos com deficiência, é comum serem desenvolvidas adaptações para uso de sistemas computacionais. Porém, em função da especificidade do problema, alguns indivíduos podem necessitar recursos específicos, dificultando o processo terapêutico, e promovendo, inclusive, um custo mais elevado para a concepção e utilização. Por meio de interfaces tangíveis, por exemplo, é possível construir ambientes de realidade aumentada economicamente viáveis, se comparados a outros ambientes que utilizam dispositivos eletrônicos dispendiosos como capacetes de visualização e luvas de force-. Com uso de um computador (para processar o software), uma webcam (para capturar o ambiente real) e um monitor de vídeo (para visualizar o ambiente misturado), é possível criar um ambiente simples de realidade aumentada, mas com uma variedade de aplicações potenciais para trabalho com indivíduos com diferentes deficiências e incapacidades12. A presença de um registro (marcador de papel) no campo de visão de uma webcam faz com que o objeto virtual, associado a esse registro, seja sobreposto a ele. A manipulação do registro no ambiente real movimenta também o objeto virtual: se o indivíduo arrastar o registro com as mãos, o objeto virtual associado a ele se movimenta junto. Além de objetos virtuais, sons podem ser iniciados quando o marcador entra no campo de visão da webcam. Alguns marcadores podem ser criados para interferir em objetos associados a outros marcadores, possibilitando realizar alterações geométricas, troca de objetos, captura ou dupliMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 415

cação, deleção etc. Assim, os objetos virtuais podem ser alterados ou reposicionados de acordo com as necessidades, interesses e habilidades de cada indivíduo, gerando experiências diferenciadas com a construção de diferentes cenários. Esta característica da realidade aumentada facilita o processo de comunicação de crianças com dificuldades de aprendizagem ou de pessoas com deficiências motoras nos mais diferentes níveis de dificuldades, possibilitando o desenvolvimento intelectual e motor do indivíduo. Para o deficiente físico com grau de capacidade física moderado ou grave, fica o uso de instrumentos musicais convencionais. A interação com instrumentos musicais virtuais pode facilitar a interação musicoterapêutica, principalmente quando a terapia acontece em um centro especializado em reabilitação motora. Segundo Piaget25, o desenvolvimento cognitivo pode ser explorado por meio de símbolos e abstrações da realidade, favorecendo melhor compreensão da situação-problema e de seus resultados. Em ambientes de realidade aumentada, crianças podem explorar estas habilidades através da composição, alteração ou criação de novas situações conduzidas através de suas ações autônomas impulsionadas pelo desejo e imaginação. A motricidade em ambientes de realidade aumentada pode ser trabalhada através da manipulação de objetos tangíveis. Esta atividade pode contribuir de maneira expressiva para formação e estruturação do controle sensório-motor, caracterizando-se como uma educação que, através do movimento, faz com que o indivíduo adquira funções cada vez mais elaboradas e complexas16. Através desta dinâmica se intenta que o indivíduo perceba sua potencialidade e identifique as possibilidades de interação em ambientes de realidade aumentada, visando superar questões prejudiciais no desenvolvimento psicomotor e na expressão de sua musicalidade.

Formas de uso dos ambientes de realidade virtual e aumentada no processo terapêutico A realidade virtual e aumentada vem sendo utilizada para apoiar terapias médicas em uma variedade de propostas. O alto grau de realismo dos cenários simulados pelo computador e a possibilidade de misturar ambientes reais com virtuais oferecem novas possibilidades de tratamento aos indivíduos com diferentes deficiências e incapacidades. Dentre as terapias mais comuns, realizadas com uso da realidade virtual, considerando o contexto das comportamentais, podem ser citadas as de exposição in vivo, que consiste na exposição do indiví416


duo à situação real de sua fobia, e a imaginativa, em que o indivíduo imagina o alvo de seu medo no consultório do terapeuta8. Nesses casos, a condição do medo pode ser apresentada ao paciente de forma virtual, e não real como no tratamento convencional. Tanto nas exposições in vivo como imaginária, é necessário construir com o paciente uma lista com a hierarquia das situações e dos estímulos temidos. A partir disso, podem-se criar cenários com situações e estímulos correspondentes à realidade. Os estímulos temidos são vivenciados em ambientes virtuais que permitem interação, possibilitando ao paciente que aja em tais cenários da mesma maneira que agiria em um ambiente real8. O sentimento de presença que os ambientes virtuais permitem experimentar e o envolvimento sensório-motor (promovido por diferentes estímulos sensoriais) proporcionam maior sensação de realidade do que o sujeito poderia sentir na construção de cenários por sua própria imaginação8. Na literatura são encontrados trabalhos constatando a eficácia dos ambientes virtuais no tratamento de diversas fobias20. Hoffman et al.14 investigaram a aplicabilidade da realidade virtual no tratamento de fobias de aranha. Juan et al.15 testaram um ambiente de realidade aumentada em indivíduos com fobia de baratas e fobia de aranhas. Os resultados das pesquisas mostraram que indivíduos que receberam o tratamento por meio de ambientes virtuais obtiveram melhora significativa. As principais vantagens do tratamento virtual de fobias são a facilidade e variedade23. A variedade se explica pela enorme gama de fobias que podem ser simuladas por meio da realidade virtual e aumentada. A facilidade aplica-se a alguns transtornos fóbicos que são difíceis de serem apresentados de forma real, como, por exemplo, medo de voar. Este ambiente pode ser facilmente simulado por meio da realidade virtual. Diversos trabalhos sobre o uso dos ambientes virtuais para reabilitação cognitiva foram encontrados na literatura incluindo aplicações voltadas ao tratamento de desordens de alimentação28, autismo24, lesões cerebrais traumáticas3, paralisia cerebral26, e ainda na prevenção de acidentes com pacientes idosos1. Os efeitos gerados pelos ambientes virtuais estimulam as mudanças plásticas do cérebro, essenciais para o processo de reabilitação. Como exemplo, cita-se o ARVIC: Ambiente Virtual Integrado para Reabilitação Cognitiva9. O ARVIC é um ambiente de realidade virtual para treinar atenção, memória, planejamento e cálculo por meio do reconhecimento de símbolos monetários (notas e moedas) associados aos preços dos produtos. O ambiente é constituído Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 417

de uma cidade contendo estacionamentos, lojas e um supermercado virtual de forma a espelhar situações vivenciadas pelos usuários em seu dia-a-dia. O ARVIC possibilita comprar mercadorias com uma quantia de dinheiro e uma lista de produtos previamente estabelecidos. Os produtos das lojas virtuais aparecem situados em prateleiras com indicação de preço na moeda corrente do Brasil. O indivíduo navega pelo mundo virtual utilizando um mouse para interação. Ao clicar com o mouse no produto escolhido, uma nova janela se abre mostrando ao usuário uma variedade de notas e moedas. O indivíduo deve escolher a quantidade de dinheiro exata para realizar suas compras, considerando a quantia em dinheiro de que dispõe e a lista de itens fornecidos para compra. O ARVIC foi testado com vários indivíduos com diferentes patologias, dentre eles esquizofrênicos9 e pessoas com lesão cerebral6. Os resultados clínicos comprovaram a eficácia da ferramenta em reabilitação das funções cognitivas (atenção, memória, planejamento e cálculo), constatando maior satisfação dos pacientes na utilização de um ambiente virtual de aprendizagem. Outro trabalho relevante para reabilitação cognitiva é o ARVe (Augmented Reality Applied to Vegetal Field)27. O ARVe é um ambiente de realidade aumentada (aplicado à área da Biologia) para reabilitação cognitiva de crianças com necessidades especiais. O ambiente virtual é constituído de um livro contendo diversos registros (símbolos) grudados em suas páginas. Cada símbolo representa um componente de um vegetal (folhas, flores, frutos e sementes). A criança utiliza uma pazinha com um registro na ponta que possibilita selecionar, mover e arrastar os objetos virtuais de lugar. O objetivo é organizar os componentes dos vegetais, de acordo com suas funções. Por exemplo, a criança deverá agrupar todos os frutos em uma página do livro, todas as sementes em outra página, e assim por diante. Os jogos virtuais também apresentam um espaço de desenvolvimento cognitivo explorando funções cognitivas básicas, tais como atenção, concentração, memória, planejamento e cálculo, habilidade espacial, dentre outras atividades que guardam relação àquelas realizadas no dia-a-dia10. A partir dos desafios por eles criados, o cérebro é estimulado a criar células nervosas que ajudam a reestruturar áreas lesadas. Além disso, os jogos podem ser indicados para diferentes gêneros, etnias e faixas etárias, e podem facilmente ser encontrados e manuseados em diferentes contextos de atendimento escolar, hospitalar, ambulatorial, domiciliar e outros. Jogos em realidade aumentada, por exemplo, permitem que o usuário tenha uma visão enriquecida e ampliada do ambiente, estimulando no usuário a 418


capacidade de percepção e raciocínio espacial. Zorzal31 apresenta diversos modelos de quebra-cabeças criados com realidade aumentada. Um exemplo é o Jogo das Palavras. Neste jogo, os registros são cartões contendo várias letras. O usuário deve agrupar as letras de forma a construir palavras que estão previamente cadastradas no jogo. Quando o usuário forma uma sequência de letras (palavra cadastrada), pode-se visualizar o objeto virtual referente àquela palavra. Essas características fazem desse jogo uma fonte de aplicações práticas como alfabetização, aprendizado de idiomas, além de possibilitar o desenvolvimento de habilidades cognitivas.

Reabilitação motora facilitada pelos jogos em realidade virtual Grandes centros de reabilitação no mundo começaram a implantar suas unidades de reabilitação virtual, cujo foco é o uso dos jogos computadorizados para reabilitação intensiva5,11,13. Pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral ou que aram por procedimentos cirúrgicos estão sendo beneficiados com o uso dos jogos como meio alternativo para reabilitação motora. Geralmente, este perfil de paciente precisa de uma fisioterapia intensiva, o que muitas vezes pode tornar a terapia repetitiva e dolorosa para o paciente. Com a disseminação dos jogos em terapias, o cenário é outro5. Na brincadeira, os pacientes esquecem que estão em uma intervenção terapêutica. Isso os ajuda a se livrar do tédio causado pelos movimentos repetitivos que envolvem o processo de reabilitação motora. Tecnologias de realidade virtual têm impulsionado a concepção de diversos jogos computadorizados com novas formas de entretenimento. É o caso do Wii, um videogame da Nintendo que faz uso de um controlador remoto “wiimote” à base de sensores que capturam os movimentos e gestos dos jogadores durante o jogo. Os jogadores não necessitam mais permanecer sentados em frente aos computadores ou consoles de videogame limitado por um joystick. Estes jogos possibilitam que jogadores se desloquem e interajam de diferentes formas no ambiente real, por meio de diferentes dispositivos e tecnologias de comunicação sem fio5. Essa característica dos jogos Wii tem se mostrado eficiente no processo de reabilitação motora, por se tratar de um mecanismo que requer movimentos sensíveis e precisos, semelhantes às atividades de vida diária. Esses movimentos são feitos por meio de jogos que simulam partidas de beisebol, boliche, boxe, tênis, Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 419

golf, dança etc. O esforço para executar bem as jogadas pode provocar impactos positivos no organismo, como o fortalecimento da musculatura, facilidade para recuperação dos movimentos, estímulo da atividade cerebral e aumento da capacidade de concentração e equilíbrio5.

Um estudo de caso com um ambiente de realidade aumentada musical em Musicoterapia DESCRIÇÃO DO AMBIENTE VIRTUAL O GenVirtual é um ambiente de realidade aumentada musical que possibilita desenvolver atividades de criação, improvisação e reprodução musical, tais como composição e reprodução de melodias, escuta sonora e musical e jogos de memória musical. O GenVirtual possibilita adicionar ao mundo real elementos virtuais tridimensionais (cubos coloridos) capazes de simular sons de diversos instrumentos musicais de sopro, corda e percussão. A interação com o GenVirtual ocorre por meio de cartões contendo símbolos musicais. Os cartões substituem o teclado para composição musical e podem ser impressos em papel comum, em diversas cores e tamanhos, o que viabiliza sua aquisição, devido ao baixo custo. A Fig. 2 mostra a interface do GenVirtual.

Figura 2. Interface do Ambiente de Realidade Aumentada Musical GenVirtual.

A identificação dos cartões sobre a mesa ocorre por meio do processamento das imagens, capturadas por uma webcam, conectada ao computador, posicionada estrategicamente na parte superior da mesa. Os símbolos dos cartões 420


são detectados e associados a um som. Para percutir um som, basta ocultar um cartão com as mãos, sem necessariamente tocá-lo com os dedos. Ao detectar a oclusão de um cartão, o sistema executa o som referente a esse cartão. O timbre do piano é o som padrão associado aos cartões, mas há a possibilidade de mudar o timbre das notas musicais emitidas pelos cartões. Para isso, basta adicionar um novo cartão na mesa contendo o símbolo do instrumento musical desejado. Dessa forma, os mesmos elementos virtuais emitem sons diferentes, podendo assumir timbres de um instrumento de sopro (flauta, trombone, trompete etc.) ou instrumentos de corda (viola, violino, violão etc). Outra possibilidade é utilizar cartões com símbolos correspondentes aos instrumentos de percussão, como tambores, pandeiros, triângulos, bem como símbolos que representem sons de instrumentos eletrônicos. O diferencial deste ambiente virtual é a flexibilidade dos cartões para interação. Diferentemente do teclado, composto de teclas fixas e de tamanhos imutáveis, neste sistema o terapeuta poderá imprimir os cartões em diferentes tamanhos e posicioná-los sobre a mesa de diversas formas, de acordo com as limitações motoras de cada indivíduo. Os cartões podem ser organizados de diferentes formas sobre a mesa, ou sobre o chão, onde ocorrerá a interação. É importante ter a referência do movimento motor para que seja possível controlar a motricidade do indivíduo, caso contrário, não ocorrerá o aprendizado motor22. INDICAÇÕES PARA USO DO AMBIENTE VIRTUAL Várias são as indicações para uso do GenVirtual: interação com a ferramenta com finalidade musicoterapêutica que poderá também ser utilizado no próprio domicílio do paciente, reabilitação cognitiva por meio do estímulo e memorização visual (cores dos objetos virtuais) e sonora (sons dos objetos virtuais), reabilitação motora por meio de uma sequência de movimentos motores necessários para percutir os sons, aprendizagem musical, dentre outros. Especificamente em Musicoterapia, um indivíduo com uma mão extremamente hipotônica, por exemplo, poderá ser beneficiado com o uso do GenVirtual. Normalmente, esses indivíduos não são capazes de manter seus dedos fletidos sobre o teclado, ou não possuem força muscular suficiente para percutir as teclas de um piano ou para dedilhar um violão17. Normalmente, nesses casos, o paciente utiliza adaptações como ponteiras nas mãos para tocar o piano, fixadores de pandeiro para uso bimanual das mãos, bem como a ajuda de um musicoterapeuta para realizar intervenções de expressão da musicalidade, o “fazer musical”22. Por meio do GenVirtual, o executante poderá utilizar as mãos fechadas Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 421

em forma de punho para tocar uma nota musical, já que estes cartões podem ser impressos em proporções maiores. Não é necessário o uso de adaptações nas mãos para interação com o ambiente virtual. Muitas vezes, quando um paciente apresenta alto nível de dificuldade motora, como, por exemplo, dificuldades em dissociar os dedos das mãos, é comum o uso de adaptações como ponteiras nas mãos para percutir as teclas do piano17. Neste caso, basta obstruir um cartão com as mãos, sem uso de tais adaptações. O GenVirtual é um software livre e de baixo custo que pode ser utilizado em clínicas ou em domicílio para que o indivíduo com deficiência possa dar continuidade às atividades de exploração do universo sonoro e também a atividades pedagógicas. Muitos pacientes que se beneficiam em centros de reabilitação são de famílias de baixa renda e, consequentemente, sem condições de adquirir os instrumentos musicais para uso domiciliar. Porventura, a maioria das famílias possui o aos computadores, uma vez que o custo desses equipamentos vem se tornando cada vez mais ível. AVALIAÇÃO DO AMBIENTE VIRTUAL Experimentos com o GenVirtual foram realizados no Setor de Musicoterapia da AACD. Foram utilizados cinco marcadores formados por símbolos e cores respectivos a cada uma das notas musicais (Dó, Ré, Mi, Fá e Sol). A Fig. 3 mostra a musicoterapeuta interagindo com o GenVirtual.

Figura 3. Avaliação do GenVirtual por uma musicoterapeuta.

Foi utilizado um monitor para visualizar a animação dos cubos virtuais. A webcam se encontra encaixada na parte superior ao monitor para captura das 422


imagens dos marcadores sobre a mesa. Como pode ser observado, a interação ocorreu de forma natural, obstruindo os marcadores com as mãos, sem uso de adaptadores. Após os testes, a musicoterapeuta observou que, além da possibilidade do uso na área musicoterapêutica, o GenVirtual pode trazer benefícios aos portadores de deficiência, por se mostrar uma ferramenta facilitadora e motivadora no processo de reabilitação. Como exemplo, podemos citar: - Exercícios de extensão de braço: o objetivo é alcançar um objeto virtual. Com a flexibilidade dos cartões, pode-se criar o desafio motor desejado para cada paciente, de acordo com suas limitações motoras; - Exercícios de flexão de punho: apoiar o antebraço na mesa e flexionar o punho para cima e para baixo “tocando” os objetos virtuais para executar os sons; - Treinamento motor repetitivo: sequência de movimentos motores facilitada pelo jogo da memória musical; - Exercícios de percepção visual: identificar elementos musicais a partir da representação desses elementos por objetos virtuais coloridos; Para estimulação global podemos citar: - Exercícios de percepção auditiva: identificar sons graves e agudos (escuta sonora) e identificar melodias conhecidas (escuta musical); - Reprodução e elaboração de peças musicais mais sofisticadas: experienciar o “fazer musical” visando ampliar funções cognitivas como atenção, concentração e memória, entre outros. O GenVirtual pode também ser utilizado para a iniciação musical. Possui arquivos com melodias escritas no pentagrama em forma de cores. Cada nota musical é representada por uma cor no pentagrama. Desta forma, é possível utilizar os cubos virtuais coloridos como instrumentos para criação musical. EXEMPLO DE USO COM UMA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL Esta experiência foi realizada no Setor de Musicoterapia da AACD / Ibirapuera, São Paulo, SP, a fim de testar o impacto do GenVirtual no tratamento de pacientes com paralisia cerebral. Os objetivos deste experimento foram: a) Avaliar a motivação, satisfação e entusiasmo do paciente ao interagir com o GenVirtual; b) Observar o esforço motor motivado pelo uso dos objetos virtuais que possibilitam expressão da musicalidade; c) Observar a capacidade de concentração; Musicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 423

d) Observar a interação da família durante a intervenção. O diagnóstico da criança é paralisia cerebral diparética espástica, conforme avaliação médica. Apresenta controle cervical bom, controle de tronco razoável e sem apoio. Locomove-se com cadeira de rodas (iniciando treino para ficar em pé). Membros superiores de coordenação e dissociação de dedos pobre. Apresenta dificuldade da fala (disartria) devida a distúrbios motores dos órgãos de fonação. Durante o experimento com a criança, foi utilizado um monitor para a visualização das animações dos cubos virtuais e cinco marcadores representando cinco notas musicais (Dó, Ré, Mi, Fá e Sol). A musicoterapeuta fez um planejamento linear com os marcadores sobre a mesa. O objetivo do planejamento motor linear para este paciente era estimular o movimento ativo pendular para os ombros: impulsionar o braço para frente e para trás de forma a tocar nos objetos virtuais. A Fig. 4 mostra o início dos experimentos. Inicialmente, a musicoterapeuta mostrou ao paciente o modo de interação com o sistema, fazendo extensão de ombro e braço para alcançar os cartões na mesa e, consequentemente, tocar os objetos virtuais. A musicoterapeuta pediu para que o paciente intercalasse os braços para, assim, exercitar o movimento ativo pendular para o ombro esquerdo e direito. Em seguida, solicitou ao paciente que fizesse os movimentos por ela apresentados.

Figura 4. Uso do GenVirtual por uma criança com paralisia cerebral.

O experimento durou 30 minutos. Durante os primeiros 10 minutos, a criança usou apenas o braço esquerdo para interação, pois esse braço era o menos afetado e, consequentemente, o mais utilizado em suas atividades diárias. Após 424


10 minutos, o paciente sentiu o braço esquerdo cansado e começou a utilizar o braço direito (Fig. 5), sendo essa a mão mais afetada e que é negligenciada na maioria das outras atividades diárias realizadas pelo paciente.

Figura 5. O paciente utiliza a mão direita (mais negligenciada) para criar sons.

A tia do paciente é a cuidadora responsável e interagiu com o experimento usando o software com a criança por alguns minutos durante a intervenção. Isso foi importante para mostrar que o software pode estar a serviço dos pacientes em domicílio, envolvendo a família, auxiliando em sua recuperação e, por consequência, contribuindo para a melhoria de sua qualidade de vida.

Considerações finais: vantagens e desafios do uso de ambientes virtuais no processo terapêutico Nos últimos anos se verifica tendência ao desenvolvimento de softwares para o tratamento de diversas desordens motoras e cognitivas em pessoas com deficiência. Em especial, o uso da tecnologia de realidade virtual e aumentada vem se destacando por apresentar interface atraente, gerando maior motivação e, consequentemente, maior aceitação e participação no tratamento terapêutico. Para que um ambiente virtual possa aderir às intervenções terapêuticas, é importante o envolvimento de uma equipe multidisciplinar durante sua concepção. Dessa forma, faz-se necessário analisar as características ou habilidades dos pacientes, considerando suas limitações. Por esse motivo, esta pesquisa foi realiMusicoterapia e a reabilitação do paciente neurológico 425

zada por engenheiros juntamente com especialistas em terapia da AACD, considerando principalmente os pacientes tratados no Setor de Musicoterapia, com o objetivo de estimular as funções de musicalidade (por meio do potencial motor), característica cognitiva, aspectos motivacional e características individuais. Os resultados mostraram que o GenVirtual pode estar a serviço de intervenções terapêuticas por contemplar o aprendizado cognitivo, motor, psicológico-social por meio da estimulação da musicalidade. Dado que se baseia em plataforma computacional convencional, o protótipo já está em condições de ser utilizado em ambiente domiciliar. Isso poderá promover o envolvimento da família nas atividades complementares. Cabe ressaltar que os ambientes virtuais aqui apresentados não substituem as terapias médicas convencionais. Pretende-se com essas ferramentas potencializar os tratamentos existentes, com uso pertinente das técnicas já estabelecidas no processo terapêutico e de reabilitação.

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