Estrés Post Quirúrgico 726rk
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ARTICULO DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
ESTRÉS POST QUIRÚRGICO Maria Salaverría*,Paula Vasquez*, Zinzi Rios*,Vidamor Zuñiga*, Paulys Gomez*, Dra. Virginia Ortiz ** Universidad de San Carlos de Guatemala Hospital Nacional de Salud Mental
INTRODUCCIÓN
El
estrés es reconocido como un factor significativo que afecta el desempeño en la aviación, los militares, y los deportes competitivos. En todos estos campos, las intervenciones específicas de formación han sido establecidas. La cirugía es un dominio de seguridad crítica en las que el rendimiento del cirujano es un factor determinante de los resultados, sin embargo, los efectos del 8 estrés rara vez son reconocidos. El estrés provoca desequilibrio emocional que se traduce en trastornos del sueño, sentimiento de culpa, agotamiento emocional y eventualmente necesidad de suspender la actividad, interfiere la buena armonía en el seno familiar y también con los colaboradores inmediatos, en la exteriorización del estrés, la menos afectada es la relación médico-paciente. Como una respuesta a este estrés, el organismo desencadena una serie de mecanismos dirigidos a mantener la homeostasis mediante la liberación de factores que tienen acciones biológicas. Estos cambios consisten en un estado de hipermetabolismo, movilización de sustratos y alteración de la respuesta inmune, los cuales han sido considerados como parte de una respuesta de adaptación ayudando al organismo a la
reparación de la herida y de la injuria quirúrgica. 3,6 El cirujano sufre estrés como consecuencia de su actividad. Casi la mitad de los cirujanos padece estrés leve, siguiendo los de estrés moderado. Uno de cada 10 cirujanos está manifiestamente estresado y sólo casi dos de cada 100 están gravemente estresados. Campbell y col. Investigaron el "Burnout" entre cirujanos norteamericanos, encontrando agotamiento emocional en el 32% de los mismos, despersonalización en el 13% y disminución del rendimiento personal en el 42%. 4 A pesar de los avances en la medicina y las técnicas quirúrgicas, la cirugía representa indudablemente un evento estresante para todos aquellos involucrados en la misma, alrededor de la cual existen preocupaciones sobre la muerte, dependencia física, no despertar de la anestesia el dolor, la enfermedad, recuperación, separación con la familia, situación económica y laboral y hospitalización entre otros. Ante todos estos interrogantes, pueden surgir varias respuestas emocionales; ansiedad, estrés, depresión, que cuando son muy intensas tienen importantes consecuencias haciendo más lenta y complicada la recuperación postoperatoria.1
** Psiquiatra Infanto-juvenil. Docente titular U.D. Psiquiatría y Salud Mental. Fac. CCMM-USAC *Estudiantes pregrado (5º año). U.D. Psiquiatría y Salud Mental Fac. CCMM-USAC
REVISIÓN
E
l estrés fue un término usado por primera vez por Hans Selye en 1936 e identificado ya en el siglo XIV como las experiencias personales negativas tales como adversidades, sufrimientos, dificultades y aflicciones, se los asoció durante el siglo XVII con fenómenos físicos como presión y fuerza. Estrés era la fuerza interna presente donde una fuerza externa (carga) actuaba para provocar una deformación o distorsión (“strain”). Estos tres conceptos fueron adoptados tanto por la fisiología como la psicología y la sociología y así el término carga derivó en estresor (estímulo inductor del estrés) en tanto que estrés y “strain” se confundieron y definieron, de esta manera, un estado fisiológico del organismo denominado estado de estrés.2 Las intervenciones quirúrgicas constituyen una fuente de estrés psicológico, porque obligan a los pacientes a enfrentar situaciones desconocidas y que, además, implican riesgos ciertos.5 El estrés quirúrgico hace que los pacientes tengan reacciones muy variadas, que pueden dar conductas agresivas, regresivas, depresión, pasividad e inexpresividad. La mala adaptación emocional de un paciente o de la familia, puede generar distintas dificultades en su relación con el personal intrahospitalario, en esos casos, una actitud profesional adecuada requiere el conocimiento de los procesos psíquicos que determinan la conducta del enfermo, y también de la mejor manera de abordarlos.1 Los enfermos deben apelar a sus recursos emocionales para hacer frente a la realidad de la enfermedad orgánica y la cirugía, e intentar sortear con mayor o menor éxito las exigencias de la recuperación postoperatoria. Como resultado de las alternativas de ese complejo proceso de adaptación psicológica a la cirugía, la ansiedad es un síntoma frecuente en los pacientes quirúrgicos.5
En general, los enfermos con una adaptación preoperatoria normal (aquellos que tienen una visión realista de su experiencia quirúrgica y el grado esperable de ansiedad frente al peligro objetivo de la cirugía) presentan una buena evolución postoperatoria. Por el contrario, los pacientes con una adaptación psicológica anormal en el preoperatorio -a menudo también portadores de una personalidad previa con rasgos patológicos-, presentan mayores dificultades en su evolución clínicoquirúrgica.5 Esas dificultades pueden ser síntomas psíquicos (ansiedad, insomnio o agresividad) o problemas en la rehabilitación o en la relación médico-paciente, convalecencia prolongada, mal control del dolor con analgésicos, actitudes inadecuadas con respecto al cuidado de la propia enfermedad y, en ocasiones, complicaciones orgánicas. Es decir que una adaptación emocional ineficaz frente al estrés preoperatorio determina un riesgo quirúrgico adicional, de origen psicológico y psiquiátrico, que debería ser siempre evaluado junto con los demás factores de riesgo. Uno de los rasgos distintivos de las reacciones emocionales anormales frente al estrés quirúrgico es el mal manejo de la ansiedad, de lo que se desprende la necesidad de su adecuada evaluación y control con psicofármacos y otras medidas terapéuticas.5 En cirugía, la magnitud de la ansiedad que experimenta el paciente y su capacidad para tolerarla y dominarla, dependen de la interacción de varios factores: 1) La magnitud del factor traumático externo o real: es decir, la gravedad de la enfermedad orgánica, si se realizara una intervención de cirugía mayor o mutilante, etcétera.
** Psiquiatra Infanto-juvenil. Docente titular U.D. Psiquiatría y Salud Mental. Fac. CCMM-USAC *Estudiantes pregrado (5º año). U.D. Psiquiatría y Salud Mental Fac. CCMM-USAC
2) La duración del período preoperatorio: cuanto más urgente sea la necesidad de operar, menos tiempo tiene el paciente para reconocer y controlar sus temores. Ello condiciona un elevado nivel de ansiedad, que con frecuencia adopta la forma de un estado de angustia con crisis emocionales y muchas manifestaciones somáticas y neurovegetativas. 3) Los antecedentes Personales y familiares en cuanto a cirugías: historias de complicaciones anestésicas o quirúrgicas que el enfermo teme se repitan, lo que puede transformarse en la principal fuente de ansiedad. 4) La capacidad subjetiva del paciente para hacer frente a la ansiedad, es decir su natural tolerancia y capacidad para defenderse y controlar psicológicamente las situaciones estresantes. Es por eso que, en ocasiones, una intervención menor, que el cirujano no vacila en considerar "sin importancia", puede ser muy traumática para un enfermo con una personalidad débilmente estructurado o que se encuentra en una situación emocional que lo torna más vulnerable. De la interacción de todos estos factores resulta un determinado grado de ansiedad, que varía en un amplio espectro desde aquellos pacientes que impresionan como absolutamente tranquilos, hasta los enfermos con una notable angustia e inquietud motora, e incluso crisis de excitación psicomotriz con agresividad.5
hipótesis de que, en parte, esta respuesta de estrés puede ser dañina para el sujeto y terminar con la reserva fisiológica del organismo. En base a los recientes descubrimientos de los mediadores que participan en esta respuesta de estrés y especialmente en relación con los del sistema nervioso y humorales se han desarrollado diversas estrategias con la finalidad de alterar esta respuesta; con la suposición de que el freno en las mismas se asociaría con una más rápida recuperación y supresión de la disfunción orgánica.6 El sufrimiento psicológico y el estrés preoperatorio pueden retrasar la recuperación. Las intervenciones quirúrgicas, aunque pueden representar un alivio, también están cargadas de ansiedad y constituyen una fuente de estrés psicológico para el paciente, porque lo obliga a enfrentar situaciones desconocidas, que implican ciertos riesgos de vida. La carga emocional propia que cualquier intervención pueda tener, puede aumentar, si el paciente al recibir la noticia, revive recuerdos traumáticos de pasadas cirugías propias o de personas cercanas.7 Existen varias formas de preparar psicológicamente al paciente ante una intervención quirúrgica, ya que Estudios demuestran que cuando se prepara a la persona psicológicamente para cualquier intervención quirúrgica, proveyéndole información, enseñándole técnicas de relajación, escuchándole y eliminando sus miedos, la ansiedad disminuye, la estadía hospitalaria es más corta, el dolor es menor por lo tanto menor necesidad de analgésicos, el post operatorio es más corto y la persona tiene un sentido de bienestar y de control. 7
Asimismo, la aparición de ciertas complicaciones -como infarto de miocardio, patología pulmonar, tromboembolismo y fatiga posoperatoria- que no parecen directamente relacionadas con la técnica quirúrgica, han llevado a establecer la ** Psiquiatra Infanto-juvenil. Docente titular U.D. Psiquiatría y Salud Mental. Fac. CCMM-USAC *Estudiantes pregrado (5º año). U.D. Psiquiatría y Salud Mental Fac. CCMM-USAC
COMPLICACIONES
C
uando la persona presenta un al to grado de ansiedad o estrés, esta puede afectar la respuesta a las drogas anestésicas, la tensión arterial o la frecuencia cardiaca, sus heridas demoraran en cicatrizar mas, su sistema inmunológico se debilitará y el post operatorio será más largo. También puede presentar insomnio, agresividad, problemas en sus relaciones con el médico o el equipo multidisciplinario, uso excesivo de analgésicos, para controlar el dolor y actitudes inadecuadas con respecto al cuidado de la propia enfermedad.7
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO. CRITERIOS PARA INDICAR PSICOFÁRMACOS
El abordaje de las manifestaciones del estrés quirúrgico debe contar con estrategias que tiendan sobre todo a un diagnóstico temprano de los conflictos generados por la cirugía. Como siempre lo es en medicina, la meta ideal sería actuar de un modo preventivo. Para mejorar la recuperación psicológica y orgánica de los pacientes quirúrgicos, se dispone de diferentes recursos: adecuadas medidas ambientales, de enfermería o en la relación cirujano-paciente, y diversas modalidades de psicoterapia y psicoprofilaxis, además de la utilización de psicofármacos. Es beneficiosa en ocasiones la indicación de psicofármacos porque, al disminuir la ansiedad, el insomnio u otras manifestaciones psiquiátricas más graves, pueden ayudar a una mejor adaptación emocional y una recuperación quirúrgica menos amenazada por tensiones y sufrimientos.5
En el contexto quirúrgico, los psicofármacos siempre deben utilizarse teniendo en cuenta las características de la personalidad del enfermo y su modo de adaptación psicológica frente al estrés. El uso de psicofármacos como simples "supresores" de la ansiedad u otros síntomas no es adecuado; debe ser acompañado por medidas tendientes a la identificación de los temores y conflictos desencadenados por la operación, lo que permite una tranquilización mucho más eficaz y duradera. A continuación se expondrán algunos lineamientos generales para la utilización de psicofármacos en cirugía. Estos criterios han surgido de nuestras observaciones clínicas y de la bibliografía revisada, pero indudablemente constituyen un tema que requerirá de nuevos estudios y comprobaciones experimentales futuras.5 a) Período preoperatorio En cuanto a la ansiedad preoperatoria, cierto nivel de ansiedad es normal y deseable, es la señal que indica que existe un esfuerzo de adaptación y de control de los temores y fantasías generados por la operación y la anestesia; evidencia la adecuación a la realidad de la situación prequirúrgica. Ahora bien, es útil distinguir en la ansiedad preoperatoria aspectos cuantitativos y aspectos cualitativos; los primeros se refieren a la magnitud del estado de ansiedad, que puede influir en el margen de seguridad anestésico y tiene una relación directa con la intensidad del dolor postoperatorio, entre otros parámetros. El aspecto cualitativo de la ansiedad lo proporciona su tinte hostil o depresivo, el que forme parte de una reacción maníaca con omnipotencia y minimización de los riesgos de la cirugía, etcétera. Esa cualidad del estado ansioso preoperatorio es un indicador de las conductas con que el paciente afronta el estrés, del tipo de su personalidad y de algunas posibles dificultades psicológicas u orgánicas que
** Psiquiatra Infanto-juvenil. Docente titular U.D. Psiquiatría y Salud Mental. Fac. CCMM-USAC *Estudiantes pregrado (5º año). U.D. Psiquiatría y Salud Mental Fac. CCMM-USAC
pueden surgir en el pre o el postoperatorio. Con esto se quiere señalar que la ansiedad, a la que es muy conveniente disminuir con medicación, también puede transformarse en una interesante variable en la evaluación preoperatoria de los enfermos. El uso de psicofármacos en la etapa prequirúrgica apunta sobre todo al aspecto cuantitativo, pues busca reducir la "cantidad" de ansiedad a niveles más tolerables para cada paciente. Se persigue la meta de evitar que el monto de ansiedad impida al enfermo reflexionar y adaptarse correctamente en cada momento de la experiencia anestésico y quirúrgica, y de prevenir descargas motoras directas (excitación psicomotriz, crisis de pánico y huida del quirófano, etcétera) por imposibilidad de mantener un buen control emocional. Además, como un nivel patológicamente elevado de ansiedad preoperatoria puede disminuir el margen de seguridad anestésica (Rosen, 1952), es importante atenuar la ansiedad y sus concomitantes fisiológicos para impedir que un estado de labilidad autonómica genere complicaciones intraoperatorias (como arritmias cardíacas, o incremento de las posibilidades de efectos secundarios peligrosos de las drogas utilizadas en la anestesia).5 Indicaciones: En general, los casos que parecen beneficiarse más con el tratamiento ansiolítico en el período preoperatorio son: 1. Los pacientes con un alto grado de ansiedad en el contexto de una adaptación preoperatoria patológica, en particular reacciones hostiles y conductas maníacas con negación y omnipotencia pero con poca tolerancia de la ansiedad. Sobre todo es conveniente medicar a quienes no logran tranquilizarse con la información recibida en las consultas preoperatorias.
2. Todas aquellas situaciones con intensa angustia que desborda la capacidad de control psíquico y se acompaña de manifestaciones somáticas que son "equivalentes" de angustia (como disnea, molestias precordiales o diversos síntomas gastrointestinales). Esto ocurre con frecuencia en cirugía de urgencia y en pacientes en terapia intensiva o con complicaciones graves, que suelen presentar trastornos por estrés postraumático agudo (DSM-IV, 1995). 3. En personas con padecimientos con componentes psicosomáticos, en quienes el estrés preoperatorio puede empeorar su patología orgánica. Por ejemplo, esto debe ser considerado en pacientes con cardiopatía coronaria que van a ser operados; es frecuente que posean una personalidad tipo A, siempre con una reactividad muy alta ante la descarga de catecolaminas por el estrés (por ese mecanismo pueden sufrir isquemia miocárdica perioperatoria o arritmias), por lo que ha sido recomendada una eficaz ansiolisis preoperatoria (Barberá, 1989). Una paciente con antecedentes coronarios debía ser operada por un nódulo mamario. Frente a la cirugía, había reaccionado con omnipotencia y minimización de todos los riesgos y de los temores por su salud; parecía estar tranquila. Pero, los días previos a la fecha de la operación, comenzó a presentar inquietud motora, insomnio y algunos picos de hipertensión arterial; luego sufrió marcos, empeoro su arritmia cardíaca (por la que ya estaba medicada) y tuvo episodios de taquicardia supraventricular paroxística, que motivaron una breve internación y la suspensión de la cirugía. Un adecuado tratamiento ansiolítico, junto con la
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preparación psicológica para su operación, permitieron la estabilización del cuadro clínico y la intervención pudo realizarse sin inconvenientes. Además de los enfermos coronarios, la posibilidad de que surjan complicaciones orgánicas relacionadas con el estrés quirúrgico debe también ser evaluada en quienes tengan antecedentes o padezcan úlcera duodenal, hipertensión arterial o asma bronquial, por ejemplo. En lo referente a la elección del tipo de ansiolítico a utilizar, en el contexto clínico-quirúrgico las drogas mejor toleradas son las benzodiazepinas de acción corta e intermedia (alprazolam, lorazepam, bromazepam). Como habitualmente los pacientes reciben otros fármacos con efectos sedativos (analgésicos, sobre todo) y se pueden potenciar efectos secundarios indeseables, la rápida metabolización de dichas benzodiazepinas las hace más seguras (Feely y Pullar, 1990). Esto es particularmente importante en los enfermos añosos; por los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos vinculados a la edad, existe una mayor sensibilidad a las benzodiazepinas y un menor margen de seguridad entre las dosis terapéuticas y tóxicas, por lo que se aconseja evitar el efecto acumulativo utilizando drogas de acción corta e intermedia (Meyer, 1982; Moizeszowicz, 1994).5 En algunos pacientes es posible predecir una respuesta pobre a las benzodiazepinas, cuando padecen ansiedad grave, terror psicótico y cierto grado de desorganización del pensamiento, o tienen una personalidad débil con muy mal manejo de la ansiedad y la agresividad (Laage, 1988); esos casos no deben ser medicados con benzodiazepinas sino con algún tranquilizante mayor (suele ser útil indicar una fenotiazina de baja potencia pero con efecto sedativo, como la prometazina, la tioridazina o la levomepromazina).
Siempre debe tenerse en cuenta la probable interacción farmacológica entre los psicofármacos indicados en el preoperatorio y las drogas anestésicas (Galiotti, 1991); por eso es recomendable informar al médico anestesiólogo los fármacos y las dosis indicadas. Sobre todo en pacientes en estado crítico deben utilizarse dosis pequeñas de benzodiazepinas por el peligro de depresión cardiorrespiratoria. Los tranquilizantes mayores o neurolépticos disminuyen el requerimiento de drogas anestésicas y potencian su efecto vasodilatador e hipotensor. Tanto en el pre como en el postoperatorio, la utilización de sedantes, narcóticos y analgésicos puede tener influencias adversas sobre la respiración del paciente, tanto por depresión del centro respiratorio como por disminución de la fuerza de los músculos respiratorios. Este hecho deberá ser jerarquizado en pacientes polimedicados y con un estado general crítico, en cirugía de tórax y en neurocirugía, y en toda situación clínica que presuponga un riesgo de insuficiencia respiratoria (que podría ser precipitada por la utilización de psicofármacos). b) Período postoperatorio El control de la ansiedad debe ser abordado con criterios similares, medicando con benzodiazepinas a los enfermos que no logran una buena adaptación psicológica a los aspectos displacenteros del postoperatorio, están inquietos, irritables o con insomnio, o que presentan manifestaciones somáticas de angustia. Otro punto importante es el abordaje psicofarmacológico del dolor. Rockwell y Rockwell (1979) han destacado la relación directa que existe entre el grado de ansiedad preoperatoria y la intensidad del dolor postoperatorio, y en general puede comprobarse que la mayoría de los enfermos
** Psiquiatra Infanto-juvenil. Docente titular U.D. Psiquiatría y Salud Mental. Fac. CCMM-USAC *Estudiantes pregrado (5º año). U.D. Psiquiatría y Salud Mental Fac. CCMM-USAC
que presentan dolor intenso y difícil de controlar, son efectivamente quienes han tenido antes y después de la cirugía un mal manejo de la ansiedad (Giacomantone y Mejía, 1997). Buena parte de esos pacientes maladaptados suelen beneficiarse con el tratamiento con ansiolíticos que, al disminuir la ansiedad y los componentes emocionales del cuadro doloroso, posibilitan un mejor control del dolor con menores dosis de analgésicos. Con respecto al estado de duelo postoperatorio, en general se acompaña de sentimientos depresivos transitorios que raramente configuran cuadros que justifiquen la indicación de fármacos antidepresivos; en casos aislados puede utilizarse alprazolam, benzodiazepina que además de su efecto ansiolítico tiene propiedades antidepresivas en pacientes con depresiones leves.5 c) Posología Con respecto a la dosificación de los psicofármacos es necesario destacar que, en el contexto quirúrgico, se requieren usualmente dosis bajas; con ellas se logran buenos resultados y se evitan efectos secundarios por interacción con uno o varios de los muchos medicamentos que reciben los pacientes quirúrgicos. Para el caso del alprazolam, las dosis diarias indicadas varían de 1 a 3 mg, repartidos en 3-4 tomas. En el uso de psicofármacos en cirugía debe también tenerse en cuenta que los síntomas psicológicos y psiquiátricos están fuertemente ligados al estrés quirúrgico y a las alternativas de la recuperación orgánica. Así, un paciente sumamente ansioso debido a la aparición de una complicación quirúrgica puede tener una notable mejoría psicológica si esa complicación es superada con éxito. De modo que la prescripción y la dosificación de psicofármacos siempre tendrán que contemplar esta realidad cambiante.
Luego del alta, a los pacientes que fueron medicados con benzodiazepinas por ansiedad y por una mala adaptación al estrés quirúrgico se les debe indicar un esquema de disminución gradual del psicofármaco. No es recomendable una suspensión abrupta en el momento del alta, en primer lugar porque el alta y los primeros días en el hogar se acompañan de dificultades prácticas que suelen provocar ansiedad e insomnio. Y en segundo lugar, la suspensión abrupta de las benzodiazepinas de acción corta e intermedia puede producir síntomas por supresión (ansiedad. temblor, etcétera) e insomnio de rebote (Dorado, 1992; Alvano, 1997). Los pacientes que sólo han sufrido complicaciones leves durante la internación, podrán suspender gradualmente el ansiolítico en 5-10 días, y aquellos que evidenciaron una muy mala adaptación al estrés quirúrgico se beneficiaran con un tratamiento algo más prolongado, de 3 a 6 semanas, para luego suspenderlo lentamente. Si se las utiliza durante estos breves períodos, no debe temerse por el riesgo de dependencia o adicción a las benzodiazepinas, que casi siempre ocurren luego de un uso regular por un tiempo mayor de 6 meses (Uhlenhuth y otros, 1988).3,5,7 Es importante además que el paciente cuente con preparación psicológica consiste en ayudar al paciente a identificar, explorar y eliminar las emociones que tenga con respecto a su cirugía y prepararlo emocionalmente para la misma. Idealmente se empieza hacer 3 semanas antes de la cirugía. El número de sesiones depende del grado de ansiedad, experiencias traumáticas pasadas y gravedad de la cirugía.1 Las técnicas usadas para la preparación son: técnicas de relajación, hipnosis, visualización y desensibilización sistemática para eliminar el miedo.
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Otros beneficios que otorga la preparación psicológica son:
o
Menos complicaciones relacionadas con la cirugía y la recuperación
Mejora el estado inmunológico Mejor y más rápida cicatrización Mejor circulación y metabolismo Mayor tranquilidad y autocontrol Menor estrés antes, durante y después de la cirugía
o o o o o
Menos dolor y menos analgésicos Recuperación más rápida Menor tiempo de hospitalización Disminución de depresión o ansiedad Mayor cooperación del paciente en su recuperación
o o o o o
BIBLIOGRAFIA 1. Alonzo, J. Revista profesional Española de Terapia cognitivoconductual. http://www.google.com.gt/url?sa=t &source=web&cd=24&ved=0CCYQFj ADOBQ&url=http%3A%2F%2Fwww.a seteccs.com%2Frevista%2Fpdf%2Fv0 3%2Fcirugia.pdf&rct=j&q=estres%20 quirurgico%20pdf&ei=G5AFTfalIYLGl Qel7dy7CQ&usg=AFQjCNHhE98iqp1 R7cXliW2U19zAk5BWog&cad=rja 2. Arribalzaga, E,B. Estres en la practica quirugica Profesor titular de Cirugía, Hospital de clinicas, Buenos Aires, Argentina. http://www.google.com.gt/url?sa=t &source=web&cd=10&ved=0CFMQFj AJ&url=http%3A%2F%2Fwww.reside ntesdecirugia.org.ar%2Ffiles%2F09% 2520EL%2520ESTRES%2520EN%252 0LA%2520PRACTICA%2520QUIRURGI CA.pdf&rct=j&q=estres%20quirurgic o%20pdf&ei=kIkFTdKwKMKclgfl9pDX CQ&usg=AFQjCNGmp8pUxVTssQfVk 5I14Gu79DcUQw&cad=rja 3. Dardón, J.C. et al. Médico anestesiólogo e intensivista. Hospital General Xoco, Mexico,D.F. http://www.google.com.gt/url?sa=t &source=web&cd=16&ved=0CDcQFj
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4. Frutos Enrique Ortiz MAAC FACS. ESTRÉS DEL CIRUJANO. Rev. Argent. Cirug., 2006; 90 (5-6): 211-222 5. Giacomantone, E. y Mejía, A.: Estrés preoperatorio y riesgo quirúrgico. El impacto emocional de la cirugía. Buenos, Aires, Paidós, 1997. http://www.gador.com.ar/iyd/ansie2 /quiru.htm 6. Kehlet H et al. "Respuesta al Estrés Quirúrgico: ¿Es Posible su Prevención?". JCC 34(6): 565-567, 1991. [The Surgical Stress Response: Should it be Prevented?] Sociedad Iberoamericana de Información Científica(SIIC)2002 7. Rocha, M, E. Paicologa, Universidad Javeriana. http://www.google.com.gt/url?sa=t &source=web&cd=1&ved=0CBYQFjA A&url=http%3A%2F%2Fwww.susme dicos.com%2Fart_estres_preoperato rio.htm&rct=j&q=estres%20post%20
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ESTRÉS POST QUIRÚRGICO Maria Salaverría*,Paula Vasquez*, Zinzi Rios*,Vidamor Zuñiga*, Paulys Gomez*, Dra. Virginia Ortiz ** Universidad de San Carlos de Guatemala Hospital Nacional de Salud Mental
INTRODUCCIÓN
El
estrés es reconocido como un factor significativo que afecta el desempeño en la aviación, los militares, y los deportes competitivos. En todos estos campos, las intervenciones específicas de formación han sido establecidas. La cirugía es un dominio de seguridad crítica en las que el rendimiento del cirujano es un factor determinante de los resultados, sin embargo, los efectos del 8 estrés rara vez son reconocidos. El estrés provoca desequilibrio emocional que se traduce en trastornos del sueño, sentimiento de culpa, agotamiento emocional y eventualmente necesidad de suspender la actividad, interfiere la buena armonía en el seno familiar y también con los colaboradores inmediatos, en la exteriorización del estrés, la menos afectada es la relación médico-paciente. Como una respuesta a este estrés, el organismo desencadena una serie de mecanismos dirigidos a mantener la homeostasis mediante la liberación de factores que tienen acciones biológicas. Estos cambios consisten en un estado de hipermetabolismo, movilización de sustratos y alteración de la respuesta inmune, los cuales han sido considerados como parte de una respuesta de adaptación ayudando al organismo a la
reparación de la herida y de la injuria quirúrgica. 3,6 El cirujano sufre estrés como consecuencia de su actividad. Casi la mitad de los cirujanos padece estrés leve, siguiendo los de estrés moderado. Uno de cada 10 cirujanos está manifiestamente estresado y sólo casi dos de cada 100 están gravemente estresados. Campbell y col. Investigaron el "Burnout" entre cirujanos norteamericanos, encontrando agotamiento emocional en el 32% de los mismos, despersonalización en el 13% y disminución del rendimiento personal en el 42%. 4 A pesar de los avances en la medicina y las técnicas quirúrgicas, la cirugía representa indudablemente un evento estresante para todos aquellos involucrados en la misma, alrededor de la cual existen preocupaciones sobre la muerte, dependencia física, no despertar de la anestesia el dolor, la enfermedad, recuperación, separación con la familia, situación económica y laboral y hospitalización entre otros. Ante todos estos interrogantes, pueden surgir varias respuestas emocionales; ansiedad, estrés, depresión, que cuando son muy intensas tienen importantes consecuencias haciendo más lenta y complicada la recuperación postoperatoria.1
** Psiquiatra Infanto-juvenil. Docente titular U.D. Psiquiatría y Salud Mental. Fac. CCMM-USAC *Estudiantes pregrado (5º año). U.D. Psiquiatría y Salud Mental Fac. CCMM-USAC
REVISIÓN
E
l estrés fue un término usado por primera vez por Hans Selye en 1936 e identificado ya en el siglo XIV como las experiencias personales negativas tales como adversidades, sufrimientos, dificultades y aflicciones, se los asoció durante el siglo XVII con fenómenos físicos como presión y fuerza. Estrés era la fuerza interna presente donde una fuerza externa (carga) actuaba para provocar una deformación o distorsión (“strain”). Estos tres conceptos fueron adoptados tanto por la fisiología como la psicología y la sociología y así el término carga derivó en estresor (estímulo inductor del estrés) en tanto que estrés y “strain” se confundieron y definieron, de esta manera, un estado fisiológico del organismo denominado estado de estrés.2 Las intervenciones quirúrgicas constituyen una fuente de estrés psicológico, porque obligan a los pacientes a enfrentar situaciones desconocidas y que, además, implican riesgos ciertos.5 El estrés quirúrgico hace que los pacientes tengan reacciones muy variadas, que pueden dar conductas agresivas, regresivas, depresión, pasividad e inexpresividad. La mala adaptación emocional de un paciente o de la familia, puede generar distintas dificultades en su relación con el personal intrahospitalario, en esos casos, una actitud profesional adecuada requiere el conocimiento de los procesos psíquicos que determinan la conducta del enfermo, y también de la mejor manera de abordarlos.1 Los enfermos deben apelar a sus recursos emocionales para hacer frente a la realidad de la enfermedad orgánica y la cirugía, e intentar sortear con mayor o menor éxito las exigencias de la recuperación postoperatoria. Como resultado de las alternativas de ese complejo proceso de adaptación psicológica a la cirugía, la ansiedad es un síntoma frecuente en los pacientes quirúrgicos.5
En general, los enfermos con una adaptación preoperatoria normal (aquellos que tienen una visión realista de su experiencia quirúrgica y el grado esperable de ansiedad frente al peligro objetivo de la cirugía) presentan una buena evolución postoperatoria. Por el contrario, los pacientes con una adaptación psicológica anormal en el preoperatorio -a menudo también portadores de una personalidad previa con rasgos patológicos-, presentan mayores dificultades en su evolución clínicoquirúrgica.5 Esas dificultades pueden ser síntomas psíquicos (ansiedad, insomnio o agresividad) o problemas en la rehabilitación o en la relación médico-paciente, convalecencia prolongada, mal control del dolor con analgésicos, actitudes inadecuadas con respecto al cuidado de la propia enfermedad y, en ocasiones, complicaciones orgánicas. Es decir que una adaptación emocional ineficaz frente al estrés preoperatorio determina un riesgo quirúrgico adicional, de origen psicológico y psiquiátrico, que debería ser siempre evaluado junto con los demás factores de riesgo. Uno de los rasgos distintivos de las reacciones emocionales anormales frente al estrés quirúrgico es el mal manejo de la ansiedad, de lo que se desprende la necesidad de su adecuada evaluación y control con psicofármacos y otras medidas terapéuticas.5 En cirugía, la magnitud de la ansiedad que experimenta el paciente y su capacidad para tolerarla y dominarla, dependen de la interacción de varios factores: 1) La magnitud del factor traumático externo o real: es decir, la gravedad de la enfermedad orgánica, si se realizara una intervención de cirugía mayor o mutilante, etcétera.
** Psiquiatra Infanto-juvenil. Docente titular U.D. Psiquiatría y Salud Mental. Fac. CCMM-USAC *Estudiantes pregrado (5º año). U.D. Psiquiatría y Salud Mental Fac. CCMM-USAC
2) La duración del período preoperatorio: cuanto más urgente sea la necesidad de operar, menos tiempo tiene el paciente para reconocer y controlar sus temores. Ello condiciona un elevado nivel de ansiedad, que con frecuencia adopta la forma de un estado de angustia con crisis emocionales y muchas manifestaciones somáticas y neurovegetativas. 3) Los antecedentes Personales y familiares en cuanto a cirugías: historias de complicaciones anestésicas o quirúrgicas que el enfermo teme se repitan, lo que puede transformarse en la principal fuente de ansiedad. 4) La capacidad subjetiva del paciente para hacer frente a la ansiedad, es decir su natural tolerancia y capacidad para defenderse y controlar psicológicamente las situaciones estresantes. Es por eso que, en ocasiones, una intervención menor, que el cirujano no vacila en considerar "sin importancia", puede ser muy traumática para un enfermo con una personalidad débilmente estructurado o que se encuentra en una situación emocional que lo torna más vulnerable. De la interacción de todos estos factores resulta un determinado grado de ansiedad, que varía en un amplio espectro desde aquellos pacientes que impresionan como absolutamente tranquilos, hasta los enfermos con una notable angustia e inquietud motora, e incluso crisis de excitación psicomotriz con agresividad.5
hipótesis de que, en parte, esta respuesta de estrés puede ser dañina para el sujeto y terminar con la reserva fisiológica del organismo. En base a los recientes descubrimientos de los mediadores que participan en esta respuesta de estrés y especialmente en relación con los del sistema nervioso y humorales se han desarrollado diversas estrategias con la finalidad de alterar esta respuesta; con la suposición de que el freno en las mismas se asociaría con una más rápida recuperación y supresión de la disfunción orgánica.6 El sufrimiento psicológico y el estrés preoperatorio pueden retrasar la recuperación. Las intervenciones quirúrgicas, aunque pueden representar un alivio, también están cargadas de ansiedad y constituyen una fuente de estrés psicológico para el paciente, porque lo obliga a enfrentar situaciones desconocidas, que implican ciertos riesgos de vida. La carga emocional propia que cualquier intervención pueda tener, puede aumentar, si el paciente al recibir la noticia, revive recuerdos traumáticos de pasadas cirugías propias o de personas cercanas.7 Existen varias formas de preparar psicológicamente al paciente ante una intervención quirúrgica, ya que Estudios demuestran que cuando se prepara a la persona psicológicamente para cualquier intervención quirúrgica, proveyéndole información, enseñándole técnicas de relajación, escuchándole y eliminando sus miedos, la ansiedad disminuye, la estadía hospitalaria es más corta, el dolor es menor por lo tanto menor necesidad de analgésicos, el post operatorio es más corto y la persona tiene un sentido de bienestar y de control. 7
Asimismo, la aparición de ciertas complicaciones -como infarto de miocardio, patología pulmonar, tromboembolismo y fatiga posoperatoria- que no parecen directamente relacionadas con la técnica quirúrgica, han llevado a establecer la ** Psiquiatra Infanto-juvenil. Docente titular U.D. Psiquiatría y Salud Mental. Fac. CCMM-USAC *Estudiantes pregrado (5º año). U.D. Psiquiatría y Salud Mental Fac. CCMM-USAC
COMPLICACIONES
C
uando la persona presenta un al to grado de ansiedad o estrés, esta puede afectar la respuesta a las drogas anestésicas, la tensión arterial o la frecuencia cardiaca, sus heridas demoraran en cicatrizar mas, su sistema inmunológico se debilitará y el post operatorio será más largo. También puede presentar insomnio, agresividad, problemas en sus relaciones con el médico o el equipo multidisciplinario, uso excesivo de analgésicos, para controlar el dolor y actitudes inadecuadas con respecto al cuidado de la propia enfermedad.7
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO. CRITERIOS PARA INDICAR PSICOFÁRMACOS
El abordaje de las manifestaciones del estrés quirúrgico debe contar con estrategias que tiendan sobre todo a un diagnóstico temprano de los conflictos generados por la cirugía. Como siempre lo es en medicina, la meta ideal sería actuar de un modo preventivo. Para mejorar la recuperación psicológica y orgánica de los pacientes quirúrgicos, se dispone de diferentes recursos: adecuadas medidas ambientales, de enfermería o en la relación cirujano-paciente, y diversas modalidades de psicoterapia y psicoprofilaxis, además de la utilización de psicofármacos. Es beneficiosa en ocasiones la indicación de psicofármacos porque, al disminuir la ansiedad, el insomnio u otras manifestaciones psiquiátricas más graves, pueden ayudar a una mejor adaptación emocional y una recuperación quirúrgica menos amenazada por tensiones y sufrimientos.5
En el contexto quirúrgico, los psicofármacos siempre deben utilizarse teniendo en cuenta las características de la personalidad del enfermo y su modo de adaptación psicológica frente al estrés. El uso de psicofármacos como simples "supresores" de la ansiedad u otros síntomas no es adecuado; debe ser acompañado por medidas tendientes a la identificación de los temores y conflictos desencadenados por la operación, lo que permite una tranquilización mucho más eficaz y duradera. A continuación se expondrán algunos lineamientos generales para la utilización de psicofármacos en cirugía. Estos criterios han surgido de nuestras observaciones clínicas y de la bibliografía revisada, pero indudablemente constituyen un tema que requerirá de nuevos estudios y comprobaciones experimentales futuras.5 a) Período preoperatorio En cuanto a la ansiedad preoperatoria, cierto nivel de ansiedad es normal y deseable, es la señal que indica que existe un esfuerzo de adaptación y de control de los temores y fantasías generados por la operación y la anestesia; evidencia la adecuación a la realidad de la situación prequirúrgica. Ahora bien, es útil distinguir en la ansiedad preoperatoria aspectos cuantitativos y aspectos cualitativos; los primeros se refieren a la magnitud del estado de ansiedad, que puede influir en el margen de seguridad anestésico y tiene una relación directa con la intensidad del dolor postoperatorio, entre otros parámetros. El aspecto cualitativo de la ansiedad lo proporciona su tinte hostil o depresivo, el que forme parte de una reacción maníaca con omnipotencia y minimización de los riesgos de la cirugía, etcétera. Esa cualidad del estado ansioso preoperatorio es un indicador de las conductas con que el paciente afronta el estrés, del tipo de su personalidad y de algunas posibles dificultades psicológicas u orgánicas que
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pueden surgir en el pre o el postoperatorio. Con esto se quiere señalar que la ansiedad, a la que es muy conveniente disminuir con medicación, también puede transformarse en una interesante variable en la evaluación preoperatoria de los enfermos. El uso de psicofármacos en la etapa prequirúrgica apunta sobre todo al aspecto cuantitativo, pues busca reducir la "cantidad" de ansiedad a niveles más tolerables para cada paciente. Se persigue la meta de evitar que el monto de ansiedad impida al enfermo reflexionar y adaptarse correctamente en cada momento de la experiencia anestésico y quirúrgica, y de prevenir descargas motoras directas (excitación psicomotriz, crisis de pánico y huida del quirófano, etcétera) por imposibilidad de mantener un buen control emocional. Además, como un nivel patológicamente elevado de ansiedad preoperatoria puede disminuir el margen de seguridad anestésica (Rosen, 1952), es importante atenuar la ansiedad y sus concomitantes fisiológicos para impedir que un estado de labilidad autonómica genere complicaciones intraoperatorias (como arritmias cardíacas, o incremento de las posibilidades de efectos secundarios peligrosos de las drogas utilizadas en la anestesia).5 Indicaciones: En general, los casos que parecen beneficiarse más con el tratamiento ansiolítico en el período preoperatorio son: 1. Los pacientes con un alto grado de ansiedad en el contexto de una adaptación preoperatoria patológica, en particular reacciones hostiles y conductas maníacas con negación y omnipotencia pero con poca tolerancia de la ansiedad. Sobre todo es conveniente medicar a quienes no logran tranquilizarse con la información recibida en las consultas preoperatorias.
2. Todas aquellas situaciones con intensa angustia que desborda la capacidad de control psíquico y se acompaña de manifestaciones somáticas que son "equivalentes" de angustia (como disnea, molestias precordiales o diversos síntomas gastrointestinales). Esto ocurre con frecuencia en cirugía de urgencia y en pacientes en terapia intensiva o con complicaciones graves, que suelen presentar trastornos por estrés postraumático agudo (DSM-IV, 1995). 3. En personas con padecimientos con componentes psicosomáticos, en quienes el estrés preoperatorio puede empeorar su patología orgánica. Por ejemplo, esto debe ser considerado en pacientes con cardiopatía coronaria que van a ser operados; es frecuente que posean una personalidad tipo A, siempre con una reactividad muy alta ante la descarga de catecolaminas por el estrés (por ese mecanismo pueden sufrir isquemia miocárdica perioperatoria o arritmias), por lo que ha sido recomendada una eficaz ansiolisis preoperatoria (Barberá, 1989). Una paciente con antecedentes coronarios debía ser operada por un nódulo mamario. Frente a la cirugía, había reaccionado con omnipotencia y minimización de todos los riesgos y de los temores por su salud; parecía estar tranquila. Pero, los días previos a la fecha de la operación, comenzó a presentar inquietud motora, insomnio y algunos picos de hipertensión arterial; luego sufrió marcos, empeoro su arritmia cardíaca (por la que ya estaba medicada) y tuvo episodios de taquicardia supraventricular paroxística, que motivaron una breve internación y la suspensión de la cirugía. Un adecuado tratamiento ansiolítico, junto con la
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preparación psicológica para su operación, permitieron la estabilización del cuadro clínico y la intervención pudo realizarse sin inconvenientes. Además de los enfermos coronarios, la posibilidad de que surjan complicaciones orgánicas relacionadas con el estrés quirúrgico debe también ser evaluada en quienes tengan antecedentes o padezcan úlcera duodenal, hipertensión arterial o asma bronquial, por ejemplo. En lo referente a la elección del tipo de ansiolítico a utilizar, en el contexto clínico-quirúrgico las drogas mejor toleradas son las benzodiazepinas de acción corta e intermedia (alprazolam, lorazepam, bromazepam). Como habitualmente los pacientes reciben otros fármacos con efectos sedativos (analgésicos, sobre todo) y se pueden potenciar efectos secundarios indeseables, la rápida metabolización de dichas benzodiazepinas las hace más seguras (Feely y Pullar, 1990). Esto es particularmente importante en los enfermos añosos; por los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos vinculados a la edad, existe una mayor sensibilidad a las benzodiazepinas y un menor margen de seguridad entre las dosis terapéuticas y tóxicas, por lo que se aconseja evitar el efecto acumulativo utilizando drogas de acción corta e intermedia (Meyer, 1982; Moizeszowicz, 1994).5 En algunos pacientes es posible predecir una respuesta pobre a las benzodiazepinas, cuando padecen ansiedad grave, terror psicótico y cierto grado de desorganización del pensamiento, o tienen una personalidad débil con muy mal manejo de la ansiedad y la agresividad (Laage, 1988); esos casos no deben ser medicados con benzodiazepinas sino con algún tranquilizante mayor (suele ser útil indicar una fenotiazina de baja potencia pero con efecto sedativo, como la prometazina, la tioridazina o la levomepromazina).
Siempre debe tenerse en cuenta la probable interacción farmacológica entre los psicofármacos indicados en el preoperatorio y las drogas anestésicas (Galiotti, 1991); por eso es recomendable informar al médico anestesiólogo los fármacos y las dosis indicadas. Sobre todo en pacientes en estado crítico deben utilizarse dosis pequeñas de benzodiazepinas por el peligro de depresión cardiorrespiratoria. Los tranquilizantes mayores o neurolépticos disminuyen el requerimiento de drogas anestésicas y potencian su efecto vasodilatador e hipotensor. Tanto en el pre como en el postoperatorio, la utilización de sedantes, narcóticos y analgésicos puede tener influencias adversas sobre la respiración del paciente, tanto por depresión del centro respiratorio como por disminución de la fuerza de los músculos respiratorios. Este hecho deberá ser jerarquizado en pacientes polimedicados y con un estado general crítico, en cirugía de tórax y en neurocirugía, y en toda situación clínica que presuponga un riesgo de insuficiencia respiratoria (que podría ser precipitada por la utilización de psicofármacos). b) Período postoperatorio El control de la ansiedad debe ser abordado con criterios similares, medicando con benzodiazepinas a los enfermos que no logran una buena adaptación psicológica a los aspectos displacenteros del postoperatorio, están inquietos, irritables o con insomnio, o que presentan manifestaciones somáticas de angustia. Otro punto importante es el abordaje psicofarmacológico del dolor. Rockwell y Rockwell (1979) han destacado la relación directa que existe entre el grado de ansiedad preoperatoria y la intensidad del dolor postoperatorio, y en general puede comprobarse que la mayoría de los enfermos
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que presentan dolor intenso y difícil de controlar, son efectivamente quienes han tenido antes y después de la cirugía un mal manejo de la ansiedad (Giacomantone y Mejía, 1997). Buena parte de esos pacientes maladaptados suelen beneficiarse con el tratamiento con ansiolíticos que, al disminuir la ansiedad y los componentes emocionales del cuadro doloroso, posibilitan un mejor control del dolor con menores dosis de analgésicos. Con respecto al estado de duelo postoperatorio, en general se acompaña de sentimientos depresivos transitorios que raramente configuran cuadros que justifiquen la indicación de fármacos antidepresivos; en casos aislados puede utilizarse alprazolam, benzodiazepina que además de su efecto ansiolítico tiene propiedades antidepresivas en pacientes con depresiones leves.5 c) Posología Con respecto a la dosificación de los psicofármacos es necesario destacar que, en el contexto quirúrgico, se requieren usualmente dosis bajas; con ellas se logran buenos resultados y se evitan efectos secundarios por interacción con uno o varios de los muchos medicamentos que reciben los pacientes quirúrgicos. Para el caso del alprazolam, las dosis diarias indicadas varían de 1 a 3 mg, repartidos en 3-4 tomas. En el uso de psicofármacos en cirugía debe también tenerse en cuenta que los síntomas psicológicos y psiquiátricos están fuertemente ligados al estrés quirúrgico y a las alternativas de la recuperación orgánica. Así, un paciente sumamente ansioso debido a la aparición de una complicación quirúrgica puede tener una notable mejoría psicológica si esa complicación es superada con éxito. De modo que la prescripción y la dosificación de psicofármacos siempre tendrán que contemplar esta realidad cambiante.
Luego del alta, a los pacientes que fueron medicados con benzodiazepinas por ansiedad y por una mala adaptación al estrés quirúrgico se les debe indicar un esquema de disminución gradual del psicofármaco. No es recomendable una suspensión abrupta en el momento del alta, en primer lugar porque el alta y los primeros días en el hogar se acompañan de dificultades prácticas que suelen provocar ansiedad e insomnio. Y en segundo lugar, la suspensión abrupta de las benzodiazepinas de acción corta e intermedia puede producir síntomas por supresión (ansiedad. temblor, etcétera) e insomnio de rebote (Dorado, 1992; Alvano, 1997). Los pacientes que sólo han sufrido complicaciones leves durante la internación, podrán suspender gradualmente el ansiolítico en 5-10 días, y aquellos que evidenciaron una muy mala adaptación al estrés quirúrgico se beneficiaran con un tratamiento algo más prolongado, de 3 a 6 semanas, para luego suspenderlo lentamente. Si se las utiliza durante estos breves períodos, no debe temerse por el riesgo de dependencia o adicción a las benzodiazepinas, que casi siempre ocurren luego de un uso regular por un tiempo mayor de 6 meses (Uhlenhuth y otros, 1988).3,5,7 Es importante además que el paciente cuente con preparación psicológica consiste en ayudar al paciente a identificar, explorar y eliminar las emociones que tenga con respecto a su cirugía y prepararlo emocionalmente para la misma. Idealmente se empieza hacer 3 semanas antes de la cirugía. El número de sesiones depende del grado de ansiedad, experiencias traumáticas pasadas y gravedad de la cirugía.1 Las técnicas usadas para la preparación son: técnicas de relajación, hipnosis, visualización y desensibilización sistemática para eliminar el miedo.
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Otros beneficios que otorga la preparación psicológica son:
o
Menos complicaciones relacionadas con la cirugía y la recuperación
Mejora el estado inmunológico Mejor y más rápida cicatrización Mejor circulación y metabolismo Mayor tranquilidad y autocontrol Menor estrés antes, durante y después de la cirugía
o o o o o
Menos dolor y menos analgésicos Recuperación más rápida Menor tiempo de hospitalización Disminución de depresión o ansiedad Mayor cooperación del paciente en su recuperación
o o o o o
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