Crisis Convulsivas Y Epilepsia En Pediatría Final 2850e

SINDROME FEBRIL Y CRISIS CONVULSIVAS EN PEDIATRÍA

ABRAHAM OSUNA BECERRA

DEFINICIONES • Fiebre. Temperatura rectal mayor de 38°C, temperatura axilar >37.5°C • Síndrome febril. Temperatura rectal mayor de 38.3 °C de más de una semana de duración • Fiebre de origen indeterminado u origen oscuro. Temperatura mayor de 38.3°C de más de tres semanas de evolución sin un diagnóstico después de cuando menos una semana de investigación u hospitalización y de haber realizado estudios generales de laboratorio.

Puntos sobresalientes • • La fiebre es una respuesta fisiológica ante diversas causas cuya finalidad es la activación del sistema inmunitario con fines curativos.

DESENCADENANTES • PIROGENOS ENDOGENOS ▫ INTERLEUCINAS

• PIROGENOS EXOGENOS

FIEBRE POR GRUPO DE EDAD • Los RN menores de 28 días de edad pueden contagiarse con agentes patógenos de la comunidad. enterobacterias, herpes simple, y en niños con dispositivos invasivos y nutrición parenteral en las unidades de cuidados intensivos considerar Staphylococcus negativos a la coagulasa y Candida spp.

FIEBRE POR GRUPO DE EDAD • Los lactantes de 28 a 90 días de edad, de la misma forma que el grupo anterior, presentan al enfermar un grupo limitado de signos y es frecuente que el médico tenga dificultades para distinguir entre las infecciones bacterianas graves y las enfermedades virales autolimitadas, además de considerarse esta edad como un periodo “gris”

FIEBRE POR GRUPO DE EDAD • En el grupo de niños de 3 a 36 meses de edad con fiebre, cerca del 30% carece de signos de localización de la infección y la frecuencia de bacteriemia oculta eN este grupo es del 4%.

ETIOLOGIA • INFECCIOSAS 60% • ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS O COLAGENOPATÍAS 10 A 15 % • ENFERMEDADES NEOPLASICAS Y LINFOPROLIFERATIVAS 5 A 8 % • ORIGEN DESCONOCIDO 10 A 15%

OTRAS CAUSAS • a) la fiebre espuria (fiebre que no se corrobora o remite al hospitalizarse el paciente) • b) fiebre por antimicrobianos • c) diversas. • • • •

a) de origen nosocomial b) paciente neutropénico grave c) paciente trasplantado d) individuos con VIH.

DIAGNÓSTICO • El reto para el médico que enfrenta a un lactante con fiebre aguda sin signos de focalización es poder distinguir los casos de infección bacteriana grave (10%) de los casos de infección viral (90%); en ese sentido, la “apariencia tóxica” es el signo que más se relaciona con infección bacteriana grave letargia, signos de pobre perfusión tisular, hipoventilacióno hiperventilación y cianosis.

TRATAMIENTO • Si no se ha logrado determinar la causa de la fiebre, la única terapéutica permisible es la sintomática. El grupo de recién nacidos es la excepción; en ellos se recomienda Hospitalización e inicio de tratamiento antimicrobiano empírico

Control térmico por medios físicos. • Ambiente fresco y ventilado, disminución de la ropa, ingestión de agua o suero oral y aplicación de compresas mojadas con agua templada en cabeza, tórax y abdomen durante al menos 15 min. • De persistir o incrementarse se recurrirá a la inmersión en agua templada por un mínimo de 20 min mojando con frecuencia la cabeza.

Antipiréticos. • Todos los agentes tienen efectos colaterales indeseables, • acetaminofeno (10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 h), • metamizol (10 a 15 mg/kg/dosis en tres dosis) • ibuprofeno (10 mg/kg/dosis cada 8 h).

ALGORITMO PARA LA EVALUACION DE LACTANTE

CRISIS CONVULSIVAS

DEFINICIÓN • Las crisis convulsivas son descargas eléctricas anormales que tienen manifestaciones clínicas variadas de origen multifactorial 38.8°C

• No se considera que los niños propensos a convulsiones febriles tienen epilepsia, ya que la epilepsia se caracteriza por convulsiones recurrentes que no son precipitadas por fiebre

• A pesar de que pueden ser amedrantadoras para los padres, la gran mayoría de las convulsiones febriles son inofensivas. Durante una convulsión, existe una pequeña posibilidad de que el niño sufra daño si se cae o se ahoga por alimento o saliva en la boca.

CLASIFICACIÓN CARACTERISTICAS

SIMPLES

COMPLEJAS

TIPO DE CRISIS

GENERALIZADA

FOCAL

DURACION

<15MIN

>15MIN

RECURRENCIA

>24 HORAS

2 O + EN MENOS DE 24 HORAS

DEFICIT NEUROLOGICO

NO

SI

PARALISIS DE TODD

NO

SI

DIAGNÓSTICO • • • •

EXAMEN FISICO EEG (VALOR DE EVIDENCIA) PUNCION LUMBAR BUSQUEDA DE SIGNOS DE BRUDZINSKI Y KERNING

DEFINIR: • EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO • ELECTROENCEFALO GRAMA • ESTUDIOS DE LABORATORIO (ELECTRÓLITOS, QUÍMICA SANGUÍNEA) • EL PRONÓSTICO DEPENDE MÁS DE LA CAUSA QUE DEL TIPO O FRECUENCIA DE ÉSTA.

CRISIS FEBRILES COMPLEJAS • • • •

EXAMENES DE RUTINA ESTUDIOS DE IMAGEN EEG PUNCION LUMBAR

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION • PRIMERA CRISIS EN MENORES DE 18 MESES • CRISIS FEBRILES COMPLEJAS

RIESGO PARA EPILEPSIA • SIMPLES ▫ 1 A 1.5 %

• COMPLEJAS ▫ 4 A 15 %

SECUELAS • • • •

MOTORAS INTELECTUALES CONDUCTUALES DISGENESIA CEREBRAL, ENFERMEDADES DEL METABOLISMO DE AMINOÁCIDOS, PADECIMIENTOS DEGENERATIVOS O LESIONES PERMANENTES

TRATAMIENTO • ANTIEPILEPTICOS BAJO INDICE DE EFECTIVIDAD Y ALTO INDICE DE EFECTOS ADVERSOS

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FENOBARBITAL

IV A 20MG/KG COMO DOSIS INICIAL

5 A 10 MG/KG/24 HRS

ETIOLÓGICO Y SINTOMÁTICO

• DIAZEPAM RECTAL

RIESGO DE EPILEPSIA POR VACUNAS VACUNAS

RIESGO

DPT

61%

DPaT

19.3%

H. INFLUENZA TIPO B

17.8%

POLIO

9.1%

HEPATITIS B

6%

PNEUMOCOCO CONJUGADA

2.4%

TD

.6%

PRONOSTICO • RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION

FACTORES DE RIESGO: AGENTE • 1. ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO ISQUÉMICA • HEMORRAGIAS INTRACRANEALES (HIC) • INFARTOS CEREBRALES • INFECCIONES CONGÉNITAS Y ADQUIRIDAS • TRASTORNOS DE METABOLISMO • MALFORMACIONES DEL SNC • GENÉTICAS • ALTERACIONES HIDROELÉCTRICAS

FACTORES DE RIESGO: AGENTE • ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA 65% • GEN AUTOSÓMICO DOMINANTE • DEFICIENCIA DE PIRIDOXINA • ENCEFALOPATÍA MIOCLÓNICA TEMPRANA • ENCEFALOPATÍA INFANTIL TEMPRANA

FACTORES DE RIESGO: HUESPED CURABLES O CONTROLABLES

NO CURABLES

ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO ISQUÉMICA

DEFECTOS CEREBRALES CONGÉNITOS

PREMATUREZ

MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS

BAJO PESO

ENFERMEDADES DEL METABOLISMO

TRASTORNOS HIDROELÉCTRICOS

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS

FACTORES DE RIESGO: AMBIENTE MATROAMBIENTE

MICROAMBIENTE

STORCH SIFILIS,TOXOPLASMOSIS,OTRO S,RUBEOLA,CITOMEGALOVIRU S,HERPES SIMPLE

PLACENTA: CALCIFICADA, DESPRENDERSE, INFECTARSE--ISQUÉMICA CRÓNICA Y PREECLAMPSIA

DESNUTRICIÓN USO CRÓNICO DE MEDICAMENTOS (BARBITÚRICOS O ANALGÉSICOS) O ESTUPEFACIÉNTES (HEROÍNA) ANTECEDENTES DE DEFICIENCIA DE PIRIDOXINA

FISIOPATOGENIA:

• Las crisis resultan de una descarga súbita, excesiva, sincrónica y generalmente autolimitada, de las neuronas corticales.

Deficiencia de neurotransmis or inhibitorio (GABA) Exceso de neurotransmisores excitatorios (N-metil-Daspartato, amino-metilisoxazolepropionic-acid o kainato).

Falla en la bomba de Na/K Falla de membrana (canalopatías), o bien, por daño cerebral.

CUADRO CLÍNICO TÓNICAS

CLASIFICACIÓN

-FOCALES -GENERALIZADAS

HEMORRAGIA INTRACRANEAL

CLÓNICAS

MIOCLÓNICAS

PREDOMINAN EN CARA Y PORCIONES DISTALES

-FOCALES -MULTIFACTORIALES

CRISIS SUTILES Masticación, chupeteo, pedaleo, nado, gateo o bien periodos de apnea, cuando se acompañan de cambios en la movilidad ocular, en el patrón respiratorio y/o en la coloración de la piel, deberá considerarse esa posibilidad diagnóstica.

DIAGNÓSTICO PRECOZ • LAS CRISIS SON UNICAMENTE UN SÍNTOMA • TODA MANIFESTACIÓN PAROXÍSTICA, REPETITIVA, IGUAL ACOMPAÑADA DE SIGNOS NEUROVEGETATIVOS (DEL RITMO RESPIRATORIO, FC, COLORACION DE PIEL) DEBERÁN CONSIDERARSE CRISIS Y BUSCAR UNA CAUSA.

DIAGNÓSTICO • TOMA DE GLUCOSA • TOMA DE ELECTROLITOS: SODIO, POTASIO, CALCIO Y MAGNESIO. • PUNCIÓN LUMBAR (MENINGITIS O SANGRADO INTRACRANEAL) • ELECTROENCEFALOGRAMA

ES CONVENIENTE RETIRAR EL MEDICAMENTO DESPUÉS DE DOS MESES EXCEPTO EN DAÑO CEREBRAL PERMANENTE

REHABILITACIÓN • ESTIMULACIÓN TEMPRANA Y SEGUIMIENTO DEL NEURODESARROLLO.