Hkfjd 6t221k

LI.1 Memahami dan Menjelaskan Eritrosit LO.1.1 fungsi 1. Sel-sel darah merah mentranspor oksigen ke seluruh jaringan melalui pengikatan hemoglobin terhadap oksigen. 2. Hb dlm darah berikatan dengan karbon dioksida untuk ditranspor ke paru-paru, tetapi sebgaian besar karbon dioksida yang dibawa plasma berada dalam bentuk ion bikarbonat. Suatu enzim (karbonat anhidrase) dalam erytrosit memungkinkan sel darah merah bereaksi deengan karbon dioksida untuk membentuk ion karbonat. Ion bikarbonat berdifusi keluar dari sel darah merah dan masuk ke dalam plasma. 3. Sel darah merah berperan penting dalam pngaturan pH darah karena ion bikarbonat dan hemaglobin merupakan buffer asam basa. LO.1.2 eritropoesis Erythropoiesis adalah suatu proses pembentukan sel darah merah (eritrosit). Pada orang dewasa pembuatannya di sumsum tulang. Pada janin eritropoeisis terjadi di yolk saccs. Faktor yang mempengaruhi eritopoesis: 1. erItropoetin (95% di ginjal/ sel-sel interstitial pertibular ginjal). 2. kemampuan respon SSTL (anemia, perdarahan). 3. Integritas proses pematangan eritrosit. Organ yang memproduksi eritrosit: 1. SSTL. 2. Ekstramedular. Faktor yang mempengaruhi sistem SSTL: 1. Derajat anemia. 2. Hipoksia. 3. Respon eritropoetik. 4. Anatomi & fungsional SSTL. Faktor diet esensial untuk produksi eritrosit 1. Zat besi penting untuk sintesis Hb oleh eritrosit. Zat ini diabsobsi dari makanan sehari-hari dan di simpan di berbagai jaringan, terutama di hati. 2. Tembaga merupakan bagian essensial dari protein yang di perlukan untuk mengubah besi dari feri(Fe3+) menjadi besi Fero (Fe2+). 3. Vitamin. Sel Darah Merah Sel darah merah berbentuk piringan pipih yang menyerupai donat. 45% darah tersusun atas sel darah merah yang dihasilkan di sumsum tulang. Dalam setiap 1 cm kubik darah terdapat 5,5 juta sel. Jumlah sel darah merah yang diproduksi setiap hari mencapai 200.000 biliun, rata-rata umurnya hanya 120 hari. Semakin tua semakin rapuh, kehilangan bentuk, dan ukurannya menyusut menjadi sepertiga ukuran mula-mula. Sel darah merah mengandung hemoglobin yang kaya akan zat besi. Warnanya yang merah cerah disebabkan oleh oksigen yang diserap dari paru-paru. Pada saat darah mengalir ke seluruh tubuh, hemoglobin melepaskan oksigen ke sel dan mengikat karbon dioksida.

Sel darah merah yang tua akhirnya akan pecah menjadi partikel-partikel kecil di dalam hati dan limpa. Sebagian besar sel yang tua dihancurkan oleh limpa dan yang lolos dihancurkan oleh hati. Hati menyimpan kandungan zat besi dari hemoglobin yang kemudian diangkut oleh darah ke sumsum tulang untuk membentuk sel darah merah yang baru. Persediaan sel darah merah di dalam tubuh diperbarui setiap empat bulan sekali. Pembentukan eritrosit Proses eritropoesis dari sel induk multipotensial. Terbentuk sel-sel induk unipotensial yang masing-masing hanya membentuk satu jenis sel misalnya eritrosit. Proses pembentukan eritrosit ini disebut eritropoesis. Sel induk unipotensial yang membentuk eritrosit termuda yang dapat diidentifikasi secara morfologis dengan pewarnaan sitokimia adalah sel proeritroblas. Dalam keadaan normal 20% dari sel sumsum tulang yang berinti adalah sel berinti pembentuk eritrosit. Sel berinti pembentuk eritrosit ini biasanya tampak berkelompokkelompok dan biasanya tidak masuk ke dalam sinusoid. Baru pada tahap retikulosit sel-sel ini menjadi lebih bebas satu sama lain dan dapat masuk ke dalam sinusoid untuk terus masuk dalam aliran darah. Sel induk unipotensial bermitosis bila mendapat rangsangan eritropoetin. Selain merangsang proliferasi sel induk unipotensial, eritropoetin juga merangsang mitosis lebih lanjut sel promonoblas, normoblas basofilik dan normoblas polikromatofil. Ada dua proses yang memegang peranan utama dalam proses pembentukan eritrosit dari sel induk unipotensial : 1.pembentuk deoxyribonucleic acid (DNA) dalam inti sel 2. pembentuk Hb dalam plasma eritrosit Penurunan oksigen ke ginjal merangsang ginjal mengeluarkan hormon eritropoietin ke dalam darah dan hormon ini kemudian merangsang eritropoiesis di sumsum tulang. Setiap hari tubuh memerlukan 20-25 mg besi yang diperlukan eritropoesis di mana sebanyak 95% besi berasal dari perputaran daur eritrosit dan katabolisme hemoglobin. Hanya 1 mg/hari (5% dari perputaran eritrosit) besi diperlukan asupan dari makanan. Kebutuhan besi dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, dan umur. Besi dalam makanan terdiri dari besi heme dan besi nonheme. Besi heme banyak berasal dari hemoglobin dan mioglobin dalam daging, unggas, dan ikan (protein hewani) dan terdapat juga dalam hati dan jantung. Besi nonheme terutama berasal dari tumbuh-tumbuhan. Besi dalam makanan di lambung akan terjadi perubahan bentuk dari ferri menjadi ferro dibantu oleh enzim ferrireduktase di mana penyerapan besi dalam bentuk ferro lebih mudah diserap Perubahan tersebut dipengaruhi oleh vitamin C, keadaan asam (HCl), asam amino, dan gula dapat meningkatkan penyerapan besi. Besi dalam bentuk ferri, besi anorganik, pH basa, kelebihan besi, asam phytat, tanat, kalsium, fosfor, tannin dalam teh dan kopi, serat merupakan penghambat absorbsi besi. Serat dan tannin dapat mengikat besi sedangkan kalsium dan fosfor berkompetisi dalam penyerapan nutrisi sehingga menghambat absorbsi besi. Besi heme 2-3 kali lebih mudah penyerapannnya daripada besi nonheme. Agar besi nonheme mudah diabsorbsi dalam duodenum harus berada dalam bentuk terlarut .Penyerapan besi maksimal terjadi pada duodenum dan jejunum bagian proksimal. Taraf absorbsi besi diatur oleh mukosa saluran cerna yang ditentukan oleh kebutuhan besi. Apabila cadangan besi cukup atau berlebih maka akan terjadi penurunan absorbsi besi. Besi dari asupan makanan hanya mencapai 5-10% yang diabsorbsi Besi nonheme di lumen usus akan berikatan dengan apotransferin menjadi transferin besi yang akan masuk ke dalam sel mukosa. Di dalam sel mukosa tersebut, besi dilepaskan dan apotransferin aka kembali kelumen usus untuk mengangkut besi lainnya. Sebagian besi tersebut berikatan dengan apoferritin membentuk

ferritan sebagai cadangan besi dalam sel. Sebagian lainnya yang tidak diikat oleh apoferritin akan masuk ke peredaran darah yang berikatan dengan apotransferin membentuk transferin serum .Transferin darah membawa besi menuju sumsm tulang untuk pembentukan hemoglobin yang merupakan bagian dari eritrosit. Sisanya di bawa ke jaringan tubuh yang membutuhkan. Kelebihan besi disimpan dalam bentuk ferritin dan hemosiderin di hati, sumsum tulang, limpa, dan otot. Ekskresi besi melalui perdarahan, feses, keringat, urin, menstruasi,pengelupasan rambut dan kulit.

LO.1.3 Morfologi a. Eritrosit merupakan diskus bikonkaf, bentuknya bulat dengan lekukan pada sentralnya dan berdiameter 7,65 µm. b. Eritrosit terbungkus dalam membrane sel dengan permeabilitas tinggi. Membran ini elastin dan fleksibel, Sehingga memungkinkan erytrosit menembus kapiler. c. Eritrosit (300 juta molekul HB)sejenis pigmen pernafasan yang mengikat oksigen. Volume Hb Mencapai sepertiga volume sel. LO.1.4 Kelainan 1) Kelainan berdasarkan ukuran eritrosit Ukuran normal eritrosit antara 6,2 – 8,2 Nm (normosit) Kelainan berdasarkan ukuran: a) Makrosit Ukuran eritrosit yang lebih dari 8,2 Nm terjadi karena pematangan inti eritrosit terganggu, dijumpai pada defisiensi vitamin B₁₂ atau asam folat. Penyebab lainnya adalah karena rangsangan eritropoietin yang berakibat meningkatkatnya sintesa hemoglobin dan meningkatkan pelepasan retikulosit kedalam sirkulasi darah. Sel ini didapatkan pada anemia

megaloblastik, penyakit hati menahun berupa thin macrocytes dan pada keadaan dengan retikulositosis, seperti anemia hemolitik atau anemia paska pendarahan. b)

Mikrosit Ukuran eritrosit yang kurang dari 6,2 Nm. Terjadinya karena menurunnya sintesa hemoglobin yang disebabkan defisiensi besi, defeksintesa globulin, atau kelainan mitokondria yang mempengaruhi unsure hem dalam molekul hemoglobin. Sel ini didapatkan pada anemia hemolitik, anemia megaloblastik, dan pada anemia defisiensi besi. c)

Anisositosis Pada kelainan ini tidak ditemukan suatu kelainan hematologic yang spesifik, keadaan ini ditandai dengan adanya eritrosit dengan ukuran yang tidak sama besar dalam sediaan apusan darah tepi (bermacam-macam ukuran). Sel ini didapatkan pada anemia mikrositik yang ada bersamaan anemia makrositik seperti pada anemia gizi. 2) a)

Kelainan berdasarkan berdasarkan bentuk eritrosit

Ovalosit Eritrosit yang berbentuk lonjong . Evalosit memiliki sel dengan sumbu panjang kurang dari dua kali sumbu pendek. Evalosit ditemukan dengan kemungkinan bahwa pasien menderita kelainan yang diturunkan yang mempengaruhi sitoskelekton eritrosit misalnya ovalositosis herediter. b) Sferosit Sel yang berbentuk bulat atau mendekati bulat. Sferosit merupakan sel yang telah kehilangan sitosol yang setara. Karena kelainan dari sitoskelekton dan membrane eritrosit. c) Schistocyte Merupakan fragmen eritrosit berukuran kecil dan bentuknya tak teratur, berwarna lebih tua. Terjadi pada anemia hemolitik karena combusco reaksi penolakan pada transplantasi ginjal. d) Teardrop cells (dacroytes) Berbentuk seperti buah pir. Terjadi ketika ada fibrosis sumsum tulang atau diseritropoesis berat dan juga dibeberapa anemia hemolitik, anemia megaloblastik, thalasemia mayor, myelofibrosi idiopati karena metastatis karsinoma atau infiltrasi myelofibrosis sumsum tulang lainnya. e) Blister cells Eritrosit yang terdapat lepuhan satu atau lebih berupa vakuola yang mudah pecah, bila pecah sel tersebut bisa menjadi keratosit dan fragmentosit. Terjadi pada anemia hemolitik mikroangiopati. f) Acantocyte / Burr cells Eritrosit mempunyai tonjolan satu atau lebih pada membrane dinding sel kaku. Terdapat duri-duri di permukaan membrane yang ukurannya bervariasi dan menyebabkan sensitif terhadap pengaruh dari dalam maupun luar sel. Terjadi pada sirosis hati yang disertai anemia hemolitik, hemangioma hati, hepatitis pada neonatal. g) Sickle cells (Drepanocytes) Eritrosit yang berbentuk sabit. Terjadi pada reaksi transfusi, sferositosis congenital, anemia sel sickle, anemia hemolitik. h) Stomatocyte Eritrosit bentuk central pallor seperti mulut. Tarjadi pada alkoholisme akut, sirosis alkoholik, defisiensi glutsthione, sferosis herediter, nukleosis infeksiosa, keganasan, thallasemia.

i)

Target cells Eritrosit yang bentuknya seperti tembak atau topi orang meksiko. Terjadi pada hemogfobinopati, anemia hemolitika, penyakit hati. 3)

Kelainan berdasarkan warna eritrosit

a)

Hipokromia Penurunan warna eritrosit yaitu peningkatan diameter central pallor melebihi normal sehingga tampak lebih pucat. Terjadi pada anemia defisiensi besi, anemia sideroblastik, thallasemia dan pada infeksi menahun. b) Hiperkromia Warna tampak lebih tua biasanya jarang digunakan untuk menggambarkan ADT. c) Anisokromasia Adanya peningkatan variabillitas warna dari hipokrom dan normokrom. Anisokromasia umumnya menunjukkan adanya perubahan kondisi seperti kekurangan zat besi dan anemia penyakit kronis. d) Polikromasia Eritrosit berwarna merah muda sampai biru. Terjadi pada anemia hemolitik, dan hemopoeisis ekstrameduler. 4) Kelainan berdasarkan benda inklusi eritrosit a) Basophilic stipping Suatu granula berbentuk ramping / bulat, berwarna biru tua. Sel ini sulit ditemukan karena distribusinya jarang. b) Kristal Bentuk batang lurus atau bengkok, mengandung pollimer rantai beta Hb A, dengan pewarnaan brilliant cresyl blue yang Nampak berwarna biru. c) Heinz bodies Benda inklusi berukuran 0,2 -22,0 Nm. Dapat dilihat dengan pewarnaan crystal violet / brillian cresyl blue. d) Howell-jouy bodies Bentuk bulat, berwarna biru tua atau ungu, jumlahnya satu atau dua mengandung DNA. Karena percepatan atau abnormalitas eritropoeisis. Terjadi pada anemia hemolitik, post operasi, atrofi lien. e) Pappenheimer bodies Berupa bintik, warna ungu dengan pewarnaan wright. Dijumpai pada hiposplenisme, anemia hemolitika. LI.2 Memahami dan Menjelaskan Hb Hemoglobin adalah molekul protein pada sel darah merah yang berfungsi sebagai media transport oksigen dari paru paru ke seluruh jaringan tubuh dan membawa karbondioksida dari jaringan tubuh ke paru paru. Kandungan zat besi yang terdapat dalam hemoglobin membuat darah berwarna merah.

Pigmen merah pembawa oksigen dalam sel darah. BM: 64.450. hemoglobin adalah molekul yang berbentuk bulat dan terdiri atas empat sub unit. Tiap sub-unit mengandung heme yang terkonjugasi dengan globin. Karena oksigen sukar larut dalam darah, hemoglobin merupakan pengangkut satu-satunya oksigen dalam darah. Heme juga merupakan bagian dari struktur mioglobin, yakni suatu pigmen pengikat oksigen yang ditemukan pada otot-otot merah(lambat). Hanya mengikat 1 mol O₂ per mol. Mioglobin mengambil O₂ dari Hb dalam darah. O₂ akan dilepaskan pada saat PO₂ rendah. Gugus heme

Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa tetramer (mengandung 4 subunit protein), yang terdiri dari masing-masing dua subunit alfa dan beta yang terikat secara nonkovalen. Subunit-subunitnya mirip secara struktural dan berukuran hampir sama. Tiap subunit memiliki berat molekul kurang lebih 16,000 Dalton, sehingga berat molekul total tetramernya menjadi sekitar 64,000 Dalton. Tiap subunit hemoglobin mengandung satu heme, sehingga secara keseluruhan hemoglobin memiliki kapasitas empat molekul oksigen: Reaksi bertahap:  Hb + O2 <-> HbO2  HbO2 + O2 <-> Hb(O2)2  Hb(O2)2 + O2 <-> Hb(O2)3  Hb(O2)3 + O2 <-> Hb(O2)4 Reaksi keseluruhan:  Hb + 4O2 -> Hb(O2)4 Reaksi antara oksigen dan hemoglobin 1. Oksigen akan berikatan dengan bagian heme dari hemoglobin secara longgar dan reversibel. Sehingga ikatan ini mudah terlepas. 2. Bila tekanan oksigen tinggi, seperti dalam kapiler paru, oksigen berikatan dengan hemoglobin. 3. Bila tekanan oksigen rendah, oksigen akan dilepas dari hemoglobin.

Peran zat besi dalam sintesis Hb 1. Merupakan unsur pembentuk Hb yang akan mengikat oksigen. 2. Memberi kemampuan menyimpan dan mengangkut oksigen. Senyawa 2,3 difosfogliserat dan H⁺ berkompetisi dengan O₂ untuk berikatan dengan hemoglobin deoksigenisasi sehingga afinitas Hb terhadap O₂ berkurang. Peningkatan konsentrasi 2,3-BPG akan menyebabkan lebih banyak O ₂ yang dibebaskan. Senyawa ini akan meningkat pada keadaan:  PH darah tinggi.  Tingginya hormon androgen, hormon tiroid, hormon pertumbuhan.  Anemia  Hipoksia kronik.  Mendaki ke tempat yang tinggi. Kurva disosiasi hemoglobin-oksigen, yaitu kurva yang menggambarkan hubungan persentase saturasi kemampuan Hb mengangkut O₂ dengan PO ₂. Kurva berbentuk sigmoid khas. Pengikatan gugus heme pertama pada 1 molekul Hb akan meningkatkan afinitas gugus heme kedua terhadap O₂, dan begitu seterusnya. LI.3 Memahami dan Menjelaskan Anemia LO.3.1 Definisi Anemia adalah kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin, yang biasanya juga disertai oleh penurunan kadar eritrosit dan hematokrit sehingga kebutuhan tubuh terhadap oksien kurang terpenuhi. Tabel: Batas normal kadar hemoglobin Kelompok Anak Dewasa

Umur 6 bulan s/d 6 tahun 6 tahun s/d 14 tahun Laki-laki Wanita Wanita hamil

Hemoglobin 11 12 13 12 11

LO.3.2 Klasifikasi Menurut morfologi eritrositnya, anemia dapat dibagi menjadi tiga: 1. Anemia normositik normokrom. Dimana ukuran dan bentuk sel-sel darah merah normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlah yang normal tetapi individu menderita anemia. MCV dan MCHC normal atau normal rendah. Penyebab anemia jenis ini adalah kehilangan darah akut, hemolisis, penyakit kronik termasuk infeksi, gangguan endokrin, gangguan ginjal, kegagalan sumsum, dan penyakit-penyakit infiltratif metastatik pada sumsum tulang. 2. Anemia makrositik normokrom. Makrositik berarti ukuran sel-sel darah merah lebih besar dari normal tetapi normokrom karena konsentrasi hemoglobinnya normal. MCV

tinggi dan MCHC normal. Hal ini diakibatkan oleh gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat DNA seperti yang ditemukan pada defisiensi B12 dan atau asam folat. Ini dapat juga terjadi pada kemoterapi kanker, sebab agen-agen yang digunakan mengganggu metabolisme sel. 3. Anemia mikrositik hipokrom. Mikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal. MCV dan MCHC rendah. Hal ini umumnya menggambarkan insufisiensi sintesis hem (besi), seperti pada anemia defisiensi besi, keadaan sideroblastik dan kehilangan darah kronik, atau gangguan sintesis globin, seperti pada talasemia (penyakit hemoglobin abnormal kongenital) Berdasarkan etiologi: Klasifikasi anemia berdasarkan etiologi  Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang - Kekurangan bahan esensial pembentukan eritrosit i. Anemia defesiensi besi ii. Anemia defesiensi asam folat iii. Anemia def. B12 - Gangguan penggunaan (utilisasi) besi i. Anemia akibat penyakit kronik ii. Anemia sideroblastik - Kerusakan sumsum tulang i. Anemia aplastik ii. Anemia mielopsitik iii. Anemia pada keganasan hematologi iv. Anemia diseritropoeitik v. Anemia pada sindrom mielodisplastik - Kehilangan SDM tinggi. - Penurunan atau kelainan pembentukan sel.  

Anemia akibat hemoragi - Anemia pasca pendarahan akut - Anemia pasca oendarahan kronik Anemia hemolotik - Anemia hemolitik intrakorpuskular i. Gangguan membran eritrosit (membranopati) ii. Gangguan enzim eritrosit (enzimopati) akibat def. G6PD iii. Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati) a. Thalasemia b. Hemoglobinopati struktural : HbS, HbE,dll - Anemia hemolitik ekstrakorpuskular i. Anemia hemolitik autoimun ii. Anemia hemolitik mikroangiopatik iii. Lain-lain

Klasifikasi berdasarkan morfologi

a. Anemia Hipokromik Mikrositer (<80fl) 1. Anemia defisiensi besi. 2. Thalasemia. 3. Anemia akibat penyakit kronik. 4. Anemia sideroblastik. b. Anemia Normokromik Normositer (MCV 80-95 fl, MCH 27-34 pg) 1. Anemia pasca perdarahan akut. 2. Anemia aplastik-hipoplastik. 3. Anemia hemolitik – terutama yang didapat. 4. Anemia akibat penyakit kronis. 5. Anemia mieloplastik. 6. Anemia pada gagal ginjal kronis. 7. Anemia pada mielifibrosis. 8. Anemia pada sindroma mielodisplastik. 9. Anemia pada leukemia akut . c. Anemia Makrositer (MCV > 95 fl). 1.Megaloblastik. a. Anemia defisiensi folat. b. Anemia defisiensi vitamin B12. 2.Non megaloblastik. a. Anemia pada penyakit hati kronik. b. Anemia pada hipotiroid. c. Anemia pada sindroma mielodisplastik. LO.3.3 Etiologi Anemia disebabkan oleh berbagai jenis penyakit, namun semua kerusakan tersebut secara signifikan akan mengurangi banyaknya oksigen yang tersedia untuk jaringan. Menurut Brunner dan Suddart (2001), beberapa penyebab anemia secara umum antara lain : a. Secara fisiologis anemia terjadi bila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan. b. Akibat dari sel darah merah yang prematur atau penghancuran sel darah merah yang berlebihan. c. Produksi sel darah merah yang tidak mencukupi. d. Faktor lain meliputi kehilangan darah, kekurangan nutrisi, faktor keturunan, penyakit kronis dan kekurangan zat besi. LO.3.4 Patofisiologi Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemplisis (destruksi), hal ini dapat akibat defek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah. Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan

destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera). Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan hemolitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria). Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia ↓ viskositas darah menurun ↓ resistensi aliran darah perifer ↓ penurunan transport O2 ke jaringan ↓ hipoksia, pucat, lemah ↓ beban jantung meningkat ↓ kerja jantung meningkat ↓ payah jantung

LO.3.5 Patogenesis LO.3.6 Manifestasi Klinis Gejala klinis anemia timbul jika kadar Hb kurang dari normal.

1. Penurunan afinitas Hb terhadap oksigen dengan meningkatkan enzim 2,3 DPG (2,3 diphosphoglycerate). 2. Meningkatkan curah jantung (cardiac output). 3. Redistribusi aliran darah. 4. Menurunkan tekanan oksigen vena.

Berat ringannnya gejala tergantung pada: 1. Beratnya penurunan kadar Hb. 2. Kecepatan penurunan Hb. 3. Umur : adaptasi tubuh pada orang tua lebih jelek. 4. Adanya kelainan kardiovaskuler sebelumnya.

LO.3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding LO.3.8 Tata Laksana Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang. Penatalaksanaan anemia berdasarkan penyebabnya, yaitu : 1.

Anemia aplastik: Dengan transplantasi sumsum tulang dan terapi immunosupresif dengan antithimocyte globulin ( ATG )yang diperlukan melalui jalur sentral selama 7-10 hari. Prognosis buruk jika transplantasi

sumsum tulang tidak berhasil. Bila diperlukan dapat diberikan transfusi RBC rendah leukosit dan platelet ( Phipps, Cassmeyer, Sanas & Lehman, 1995 ). 2.

Anemia pada penyakit ginjal 1. Pada paien dialisis harus ditangani dengan pemberian besi dan asam folat 2. Ketersediaan eritropoetin rekombinan

3.

Anemia pada penyakit kronis Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.

4.

Anemia pada defisiensi besi Dengan pemberian makanan yang adekuat. Pada defisiensi besi diberikan sulfas ferosus 3 x 10 mg/hari. Transfusi darah diberikan bila kadar Hb kurang dari 5 gr %. Pada defisiensi asam folat diberikan asam folat 3 x 5 mg/hari.

5.

Anemia megaloblastik 1. Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM. 2. Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi. 3. Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

6.

Anemia pasca perdarahan ; Dengan memberikan transfusi darah dan plasma. Dalam keadaan darurat diberikan cairan intravena dengan cairan infus apa saja yang tersedia.

7.

Anemia hemolitik ; Dengan penberian transfusi darah menggantikan darah yang hemolisis.

LO.3.9 Prognosis LI.4 Memahami dan menjelaskan Anemia Defisiensi Besi LO.4.1 Definisi

Anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin (Hb) berkurang. LO.4.2 Etiologi Defisiensi zat besi terjadi jika kecepatan kehilangan atau penggunaan elemen tersebut melampaui kecepatan asimilasinya. Penyebab defisiensi besi antara lain:  Peningkatan penggunaan zat besi Percepatan pertumbuhan pascanatal Percepatan pertumbuhan remaja  Kehilangan darah fisiologik Menstruasi Kehamilan  Kehilangan darah patologis Perdarahan saluran makanan Perdarahan genitourinarius Hemosiderosis paru Hemolisis intravascular 

Penurunan pengambilan besi Makanan kaya gandum, rendah daging Pica Orang lanjut usia dan orang miskin Penggemar makanan tertentu Malabsorpsi à gastrektomi, tropical sprue atau colitis kronik. Yang beresiko mengalami anemia defisiensi zat besi: Wanita menstruasi Wanita menyusui/hamil karena peningkatan kebutuhan zat besi Bayi, anak-anak dan remaja yang merupakan masa pertumbuhan yang cepat Orang yang kurang makan makanan yang mengandung zat besi, jarang makan daging dan telur selama bertahun-tahun. Menderita penyakit maag.Penggunaan aspirin jangka panjang Colon cancer Vegetarian karena tidak makan daging, akan tetapi dapat digantikan dengan brokoli dan bayam. LO.4.3 Patofisiologi Penurunan jumlah Fe di dalam tubuh mengakibatkan jumlah feritin serum menurun sedangkan Total Iron Binding Capacity (TIBC) serum meningkat. Saturasi transferin menurun hingga kurang dari 15 %.Walaupun simpanan Fe dalam serum habis, produksi sel darah merah tetap berlangsung. Sebagai akibatnya Mean Corpuscular Volume (MCV) mulai menurun dan ditandai dengan ditemukan gambaran sel darah merah yang mikrositik hipokrom pada tes laboratorium. Lalu diikuti dengan terjadinya anisositosis dan poikilositosis. Sel darah merah yang hipokromik menandakan menurunnya kandungan Hemoglobin dalam eritrosit sehingga kemampuan sel darah merah sebagai alat transportasi oksigen dan karbondioksida menjadi tidak sempurna. Akibatnya, pada penderita timbul gejala-gejala anemis. (Mansjoer, et. al, 2000).

LO.4.4 Patogenesis 1. Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi makin menurun. Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut iron depleted state ataunegative iron balance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbs besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. 2. Apabila kekurangan besi berlanjut terus, maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut iron deficient erythropoesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan total iron binding capacity (TIBC) meningkat. Parameter spesifik ialah kadar reseptor transferin dalam serum yang meningkat. 3. Apabila jumlah besi menurun terus maka eritropoesis akan makin terganggu sehingga kadar hemoglobin akan menurun, akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositer. Disebut juga iron deficiency anemia. Pada saat ini juga terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala pada kuku, epitel mulut dan faring serta berbagai gejala lainnya. LO.4.5 Manifestasi Klinis Ada banyak gejala dari anemia, setiap individu tidak akan mengalami seluruh gejala dan apabila anemianya sangat ringan, gejalanya mungkin tidak tampak. Beberapa gejalanya antara lain; warna kulit yang pucat, mudah lelah, peka terhadap cahaya, pusing, lemah, nafas pendek, lidah kotor, kuku sendok, selera makan turun, sakit kepala (biasanya bagian frontal). Manifestasi anemia defisiensi besi Defisiensi zat besi mengganggu proliferasi dan pertumbuhan sel. Yang utama adalah sel dari sum-sum tulang, setelah itu sel dari saluran makan. Akibatnya banyak tanda dan gejala anemia defisiensi besi terlokalisasi pada sistem organ ini: Glositis ; lidah merah, bengkak, licin, bersinar dan lunak, muncul secara sporadis. Stomatitis angular ; erosi, kerapuhan dan bengkak di sudut mulut, tampak adanya bercak keputihan. Disfagia ; nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring. Atrofi mukosa lambung sehingga menimbulkan aklorhidria ; jarang Selaput pascakrikoid (Sindrom Plummer-Vinson) ; pada defisiensi zat besi jangka panjang. Koilonikia (kuku berbentuk sendok) ; karena pertumbuhan lambat dari lapisan kuku. Menoragia ; gejala yang biasa pada perempuan dengan defisiensi besi. Gejala penyakit dasar à Pada anemi defisiensi besi dapat dijumpai gejala-gejala penyakit yang menjadi penyebab anemia defisiensi besi tersebut, misalnya pada anemia akibat penyakit cacing tambang dijumpai dispepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami LO.4.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding 1. Anamnesis

Ditujukan untuk mengeksplorasi :  Riwayat penyakit sekarang.  Riwayat penyakit terdahulu.  Riwayat gizi.  Anamnesis mengenai lingkungan, pemaparan bahan kimia fisik serta riwayat pemakaian obat. 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik terhadap pasien pada konjungtiva mata, warna kulit, kuku, mulut, dan papil lidah apakah terdapat gejala umum anemia/ sindrom anemia. 1. Pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan penunjang) à pada pemeriksaan laboratorium akan didapatkan: 1. Penurunan cadangan zat besi. Pada stadium ini, aspirasi sum-sum tulang dengan pewarnaan prusian blue jelas menunjukkan penurunan atau tidak adanya simpanan zat besi dalam makrofag. Kondisi ini diikuti oleh penurunan kadar feritin serum. 2. Eritropoisis kekurangan zat besi. Kapasitas ikat besi total (TIBC) serum pertama-tama meningkat, lalu diikuti penurunan mendadak zat besi serum. Akibatnya saturasi fungsional transferin turun secara mencolok. Kadar saturasi transferin yang penting untuk mendukung eritropoisis adalah sekitar 15%. Dibawah nilai ini, eritropoisis kekurangan zat besi tidak dapat dihindarkan. 3. Sel darah merah dalam sirkulasi menjadi lebih mikrositik dan hipokromik. Hal ini diikuti oleh peningkatan FEP (Free Erytrocyte Protoporphyrin). 4. Anemia defisiensi besi yang mencolok (stadium akhir). - Sel darah merah menjadi sangat hipokromik dan mikrositik - Sering hanya kerangka tipis sitoplasma yang muncul di tepi sel darah merah. Fragmen kecil dan poikilositosis yang aneh juga dapat terlihat. Membran eritrosit kaku, kelangsungan hidup sel darah merah ini lebih pendek dalam sirkulasi. - Retikulosit ↓ (N: 50.000/ml³) - Leukosit N - Trombosit N/↑ - Sum-sum tulang menunjukkan hiperplasia eritrosit sedang. Diagnosis banding Pada pasien dengan anemia hipokrom mikrositik, kemungkinan diagnostik utama adalah anemia defisiensi besi, talasemia, anemia karena radang kronik, keracunan timbal, dan anemia sideroblastik. Diagnosis banding anemia mikrositik hipokrom Anemia Turunan defisiensi besi talasemia β Zat besi ↓ N TIBC ↑ N Feritin serum ↓ N Protoporfirin ↑ N sel darah

Anemia karena penyakit kronik ↓ ↓ ↑ ↑

Anemia sideroblastik ↑ N ↑ N atau ↑

HbA2

↓

↑

N

↓

LO.4.7 Tata laksana Defisiensi zat besi berespons sangat baik terhadap pemberian obat oral seperti garam besi (misalnya sulfas ferosus) atau sediaan polisakarida zat besi (misalnya polimaltosa ferosus). Terapi zat besi yang dikombinasikan dengan diit yang benar untuk meningkatkan penyerapan zat besi dan vitamin C sangat efektif untuk mengatasi anemia defisiensi besi karena terjadi peningkatan jumblah hemoglobin dan cadangan zat besi. CDC merekomendasikan penggunaan elemen zat besi sebesar 60 mg, 1-2 kali perhari bagi remaja yang menderita anemia. Zat besi paling baik diabsorpsi jika dimakan diantara waktu makan. Efek sampingnya,ketidaknyamanan abdominal, yang ditandai dengan kembung, rasa penuh dan rasa sakit yang kadang-kadang, biasanya muncul dengan sediaan besi ini. Tetapi resiko efek samping ini dapat dikurangi dengan cara menaikkan dosis secara bertahap, menggunakan zat besi dosis rendah, atau menggunakan preparat yang mengandung elemen besi yang rendah, salah satunya glukonat ferosus.Retikulositosis dimulai 3-4 hari setelah inisiasi terapi zat besi, dengan puncaknya sekitar 10 hari. Terapi besi parenteral sangat efektif, tetapi beresiko besar dan mahal. Terapi ini hanya untuk pasien dengan indikasi berikut: 1. Intoleransi terhadap pemberian besi oral 2. Kepatuhan terhadap obat yang rendah 3. Gangguan pencernaan (seperti colitis ulseratif) yang dapat kambuh jika diberikan besi oral 4. Penyerapan besi terganggu, seperti pada gastrektomi 5. Keadaan dimana ehilangan banyak darah sehingga tidak cukup dikompensasi dengan pemberian besi oral 6. Kebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek, seperti pada kehamilan trimester ketiga atau sebelum operasi 7. Defisiensi besi fungsional relative akibat pemberian eritropetin pada anemia gagal ginjal kronik atau anemia akibat penyakit kronik Pengobatan lain: 1. Diet: makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang berasal dari hewani 2. Vitamin c: untuk meningkatkan absorbs besi 3. Transfuse darah: jarang pada anemia defisiensi besi. Darah yang ditransfusikan adalah pack red cell (PRC) Besi dalam makanan terdapat dalam dua bentuk: a. Besi heme Terdapat dalam daging dan ikan, absorbs cepat, tidak dihambat oleh bahan penghambat sehingga mempunyai bioavailabilitas tinggi. b. Besi non heme Berasal dari sumber tumbuh – tumbuhan, tingkat absorbs rendah, dipengaruhi oleh pemacu atau penghambat sehingga bioavailabilitas rendah.(Bakta, et. al, 2006). Dengan medika mentosa : a. Pada kasus anemia karena perdarahan yang disebabkan oleh infestasi cacing tambang (ankilostomiasis) dapat diberikan antelmintik yang sesuai. b. Pemberian preparat Fe :

Fero sulfat 3 x 325 mg secara oral dalam keadaan perut kosong, dapat dimulai dengan dosis yang rendah dan dinaikkan bertahap. Pada pasien yang tidak kuat, dapat diberikan bersama makanan. Fero glukonat 3 x 200 mg secara oral sehabis makan. Bila terdapat intoleransi terhadap pemberian preparat Fe oral atau gangguan pencernaan sehingga tidak dapat diberikan oral, dapat diberikan secara parenteral dengan dosis 250 mg Fe (3 mg/kg BB) untuk tiap g% penurunan Hb di bawah normal. Iron dekstran mengandung Fe 50 mg/mL, diberikan secara intramuskular mula-mula 50 mg, kemudian 100 – 250 mg tiap 1 – 2 hari sampai dosis total sesuai perhitungan. Dapat pula diberikan intravena, mula-mula 0,5 ml sebagai dosis percobaan. Bila dalam 3 – 5 menit tidak menimbulkan reaksi, boleh diberikan 250 – 500 mg. LO.4.8 Prognosis Prognosis baik apabila penyebab anemianya hanya karena kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa kemungkinan sebagai berikut : Diagnosis salah Dosis obat tidak adekuat Preparat Fe tidak tepat atau kadaluarsa Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang tidak tampak berlangsung menetap Disertai penyakit yang mempengaruhi absorpsi dan pemakaian besi (infeksi, keganasan, penyakit hati, penyakit ginjal,penyakit tiroid,penyakit defisiensi vitamin B12, asam folat ). Gangguan absorpsi saluran cerna