Herpes Zoster Pada Kehamilan 5d6766

BAB I STATUS PASIEN I. Identitas Pasien a. Nama/Jenis Kelamin/Umur b. Pekerjaan/Pendidikan c. Alamat

: Ny. Ponirah/Perempuan/32 tahun : Ibu Rumah Tangga : RT.15 Payo Lebar

II. Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga a. Status Perkawinan : Menikah b. Jumlah anak/saudara : 1 Putri c. Status ekonomi keluarga : Cukup d. Kondisi Rumah : Pasien tinggal dirumah permanen, atap seng, lantai keramik dan terdapat 3 ruang tidur, ventilasi dan penerangan yang cukup baik, sumber air yang digunakan sehari-hari dari PDAM, sumber listrik dari PLN, kamar mandi 1 buah dengan jamban kakus bersebelahan dengan dapur. Kondisi lingkungan keluarga : Pasien tinggal di lingkungan perumahan yang tidak padat. III.

Aspek Psikologis di Keluarga - Pasien tinggal bersama suami dan anaknya. - Hubungan dengan keluarga baik

IV. Riwayat Penyakit Sekarang : (autoanamnesa) Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri dan terasa panas disertai bentolbentol berisi cairan di perut bagian kiri atas.

1

Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien datang ke Puskesmas Simpang Kawat dengan keluhan nyeri dan terasa panas disertai bentol-bentol berisi cairan di perut bagian kiri atas sejak 6 hari yang lalu. Awalnya muncul bentol-bentol berisi cairan berkelompok di perut kiri terasa nyeri dan panas, 3 hari yang lalu bentol-bentol bertambah banyak dan beberapa bertambah besar. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, batuk, pilek, dan tidak ada rasa gatal pada bentol-bentol berisi cairan tersebut. Pasien memeriksakan diri ke Puskesmas Simpang Kawat 3 hari yang lalu, dan mendapatkan Asyclovir tab 400 mg diminum 5 x 1 tablet per hari, dan Salep Asyclovir cream dioleskan 2 x sehari tiap habis mandi. dan pasien datang lagi ke Puskesmas untuk kontrol ulang karena pasien merasa belum ada perubahan. Pasien sedang hamil 7 bulan. V. Riwayat Penyakit Dahulu/Keluarga  Riwayat penyakit cacar air saat usia 20 tahun dan tidak diberikan obat 

antivirus. Suami pasien yang tinggal serumah mengalami keluhan yang sama 1 bulan yang lalu.

VI.

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Keadaan sakit

: Sakit Sedang, G2P1A0 Gravid 30-31 minggu

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

:

Suhu

: 36,8°C

Nadi

: 88 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Pemeriksaan Organ 1. Kepala Bentuk

: normocephal

2

2. Mata

Exopthalmus/enophtal : (-)

Kelopak : normal Conjungtiva : anemis (+/+) Sklera : ikterik (-/-) Pupil : bulat, isokor, RC +/+ 3. Telinga : tak ada kelainan 4. Hidung : tak ada kelainan 5. Mulut Bibir : lembab, pucat Bau pernafasan : normal Palatum : deviasi (-) Gusi : warna merah muda, perdarahan (-) Lidah : putih kotor (-), ulkus (-) 6. Leher : KGB tak ada pembengkakan, struma (-) 7. Thorax Jantung : Bunyi jantung reguler, bising tidak ada Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) 8. Abdomen : datar, BU (+) N, nyeri tekan (-), terdapat vesikel, ukuran bervariasi dan berkelompok, berisi cairan 9. Ekstremitas Atas : akral hangat (+)/(+), udem (-)/(-) 10. Ekstremitas bawah : akral hangat (+)/(+), udem (-)/(-) Status Lokalisata -

Regio Abdomen bagian kiri atas Dermatom thorakal 9 Tampak vesikel dasar eritem, ukuran bervariasi, berkelompok, dan berisi cairan.

3

VII.

Pemeriksaan Penunjang

VIII. Diagnosis Kerja Herpes Zoster Dermatom Thorakalis 9 + G2P1A0 gravid 30-31 minggu. IX.

X.

Diagnosa Banding Dermatitis Kontak Iritan Dermatitis Kontak Alergi Manajemen 1. Preventif :  Melakukan vaksinasi herpes zoster serta cacar air  Tidak menggunakan barang-barang pribadi bersamaan dengan penderita yang terserang penyakit ini. 2. Promotif :  Menerangkan kepada pasien tentang penyakit yang diderita dan komplikasinya terhadap kehamilan.  Edukasi tentang menjaga kesehatan diri. 3. Kuratif : Non Farmakologi  Menjaga lesi kulit tetap bersih (sabun dan air) dan kering untuk 

mengurangi risiko superinfeksi bakterial. Menggunakan kompres (air, larutan salin, larutan Burrow) dan



penutup protektif untuk mengurangi simtomatis. Pasien sebaiknya menghindari penggunaan antibiotik topikal, dan pembalutan rapat ruam yang menyebabkan iritasi dan keterlambatan



penyembuhan ruam. Melindungi lesi dengan pembalut yang steril, tertutup, dan tidak lengket. Beberapa pasien, ketidaknyamanan dapat dikurangi dengan



pembalut basah yang steril Mengenakan baju yang longgar untuk memperbaiki kenyamanan.

Farmakologi  Asiklovir 200 mg tab 5 x 1 tab/hari selama 10 hari  Asiklovir salep 5% 2 x setiap abis mandi  Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab/hari selama 3 hari (Jika Nyeri) 4. Rehabilitatif

4

 Pasien disarankan untuk kontrol ulang ke puskesmas jika keluhan masih ada setelah pemberian terapi. XI

Prognosis

Dubia ad bonam

RESEP Dinas Kesehatan Kota Jambi Puskesmas Simpang Kawat dr. Indra Gunawan SIP. 2596855-100 STR. 0112022022 Jambi, Maret 2016 R/ Acyclovir 200 mg

No. IX

ʃ 5 dd 1 tab R/ Paracetamol

No. IX

ʃ 3 dd 1 tab R/ Acyclovir cream 5%

No. I

S.U.E

5

Pro

: Ny.Ponirah

Umur

: 32 tahun

Alamat : RT.15 Payo Lebar

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Herpes Zoster pada Kehamilan 2.1 DEFINISI Herpes Zoster (HZ) merupakan infeksi akut akibat reaktivasi virus Varicella Zoster yang menyerang kulit dan mukosa, yang bersifat lokal dan unilateral. Varicella zoster adalah virus rantai ganda DNA anggota famili virus herpes yang tergolong virus neuropatik. Varisela merupakan infeksi primer yang terjadi pertama kali pada individu yang terpapar virus Varicella Zoster. HZ merupakan manifestasi oleh reaktivasi virus Varicella Zoster laten dari saraf pusat dorsal atau kranial. Virus dibawa ke tepi ganglia spinal atau ganglia trigeminal kemudian menjadi laten. Pada 3-5 dari 1000 individu, virus Varicella Zoster mengalami reaktivasi.1,2 2.2 EPIDEMIOLOGI

6

Penelitian Epidemiologis di Boston tentang insiden yang dilaporkan pada kelompok usia 25–34 tahun adalah (1,9/1000 orang/tahun), 35–44 tahun (2,3/1000 orang/tahun), 45–54 tahun (3,1/1.000 orang/tahun), 55–64 tahun (5,7/1000 orang/tahun), dan lebih dari 65 tahun (11,8/1000 orang/tahun).

7

Penelitian oleh

Balducci dkk terhadap 30.000 kehamilan, insiden HZ sebesar 0,7/1000 kehamilan.3,4 Sebagian besar orang dewasa dengan seropositif virus varicella zoster, memiliki risiko HZ sebesar 10-30% selama hidupnya, sedangkan pada usia 85 tahun menjadi 50%.2 Risiko berkembangnya HZ sepanjang hidup sekitar 30% berarti penyakit akan terjadi pada 1 dari 3 orang dewasa. Rekurensi HZ tidak umum terjadi, hanya sekitar 4% pasien yang mengalami episode kedua dan episode ketiga jarang terjadi.5

2.3 PATOFISIOLOGI Penyebarannya sama seperti varisela. Penyakit ini terjadi pada pasien yang pernah terkena varisela. Kadang varisela dapat berlangsung subklinis. Tetapi ada pendapat yang menyatakan kemungkinan tansmisi virus secara aerogen dari pasien yang sedang menderita varisela.1 Lesi zoster mengandung virus varicella zoster konsentrasi tinggi, yang dapat menyebar oleh kontak langsung via lesi. Lesi HZ menular dari saat munculnya erupsi ruam sampai terbentuknya krusta. Angka penularan infeksi HZ lebih rendah daripada infeksi primer. Selain itu, dapat melalui saluran respiratorius.5 Dermatom yang paling sering terkena HZ adalah saraf trigeminal cabang oftalmikus, nervus servikal, dan nervus Torakalis 3 sampai Lumbalis 2 atau 3. 1,5,6 2.4 GEJALA KLINIS Manifestasi klinis pada kulit adalah 7: a. Stadium Prodromal

7

Masa inkubasi selama 7-12 hari.Onset HZ ditandai oleh suatu gejala prodromal seperti sakit kepala, pruritus, fotofobia, malaise, disesthesia, dan nyeri dermatomal terlokalisasi sebelum muncul vesikel. Demam tidak umum terjadi.Sakit kepala, dan fotofobia lebih umum dengan keterlibatan dermatom fasial.2 Sekitar 5% pasien HZ akut mengalami gejala sistemik seperti demam, fatigue, danmalaise.4 Gejala prodromal terjadi selama 2-3 hari, jarang terjadi sampai 1 minggu sebelum onset ruam.8

Sensasi nyeri dari paresthesia (terasa gatal atau geli) yang ringan sampai nyeri berat.Nyeri dideskripsikan sebagai rasa terbakar, sakit, rasa ditikam, rasa ditembak, berdenyut, seperti terkejut, ditusuk, tajam, penetrasi, nyeri tekan, dan

alodinia. Perubahan sensitivitas terhadap sentuhan, nyeri diprovokasi oleh stimulus ringan, danrasa gatal yang tidak tertahankan terjadi pada hampir semua pasien. 2,9

b. Stadium Erupsi (Vesikulasi Aktif). Manifestasi HZ adalah erupsi pada kulit yang bersifat unilateral sepanjang 1 atau 2 dermatom yang bersebelahan yang secara umum diawali oleh nyeri prodromal dan parasthesia.Erupsi kulit bersifat unilateral dan tidak menyilang pada bagian tengah tubuh.Erupsi kulit berupa vesikel dan papul berlangsung selama 7-10 hari dan progresivitas dari makula eritem dan papul sampai vesikel bergerombol.Lesi ini biasanya berdiameter 3-5 mm dan dapat bersatu menjadi lesi yang lebih besar.Vesikel baru terbentuk per 3-5 hari.8,6 c. Stadium Krustasi Vesikel terbentuk dalam 12-24 jam pertama onset sakit, kemudian berkembang menjadi pustul hari ke-3, dan akhirnya terbentuk krusta pada hari ke-7. Stadium krustasi persisten selama 2-3 minggu.Nyeri pada Herpes Zoster dapat berlanjut selama beberapa bulan sampai tahun setelah manifestasi klinis akut.8,6 HZ merupakan penyakit yang mengerikan dan menyakitkan dengan kemungkinan komplikasi berat terutama pada pasien immunocompromised, sehingga kemampuan untuk mendiagnosis HZ dini dan memulai terapi awal dengan cepat dapat membantu mencegah beberapa sekuel penyakit.4

8

Perjalanan klinis infeksi virus varicella zoster.5

Dermatom keterlibatan herpes zoster yang paling sering terjadi di T3 – L3.1

2.5 DIAGNOSIS Anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien dengan herpes zoster, dan Diagnosis HZ dengan pemeriksaan penunjang seperti isolasi virus pada kultur sel sulit dilakukan karena labilitas virus saat transportasi dari pasien ke laboratorium virologi diagnostik, Direct fluorescent antigen assay (DFA) lebih sensitif menggunakan teknik modified Tzank, Polymerase chain reaction

9

(PCR) untuk mendeteksi DNA virus dan teknik yang paling sensitif dengan sensitivitas dan spesifisitas > 90%. 2 Pemeriksaan penunjang tidak rutin dilakukan pada pasien HZ karena terkadang diagnosis dapat ditegakkan hanya dari gambaran klinis. Diagnosis banding untuk HZ adalah infeksi virus herpes simpleks, dermatitis kontak iritan, dan dermatitis kontak alergi.

2.6 TERAPI Terapi yang dapat diberikan pada pasien dengan herpes zoster akut adalah: 1. Terapi non farmakologis Terapi HZ seharusnya bersamaan dengan pendekatan edukasi dan dukungan dari petugas kesehatan. Penjelasan yang baik terhadappenyakitnya, termasuk risiko transmisi viral ke individu yang belum mengalami chickenpox, dan menjelaskan rencana terapi. Dorongan, penjaminan, dan saran peningkatan kualitas hidup adalah hal penting, termasuk dukungan nutrisi yang adekuat dan melakukan aktivitas mental, fisik, dan sosial yang baik.8 Beberapa intervensi dasar yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko infeksi dan mengurangi gejala, yaitu 8: a. Menjaga lesi kulit tetap bersih (sabun dan air) dan kering untuk mengurangi risiko superinfeksi bakterial. b. Menggunakan kompres (air, larutan salin, larutan Burrow) dan penutup protektif untuk mengurangi simtomatis. c. Pasien sebaiknya menghindari penggunaan antibiotik topikal, dan pembalutan rapat ruam yang menyebabkan iritasi dan keterlambatan penyembuhan ruam.

10

d. Melindungi lesi dengan pembalut yang steril, tertutup, dan tidak lengket. Beberapa pasien, ketidaknyamanan dapat dikurangi dengan pembalut basah yang steril e. Mengenakan baju yang longgar untuk memperbaiki kenyamanan. 2. Terapi farmakologis Terapi sistemik umumnya bersifat simptomatik, untuk nyeri diberi analgetik, jika disertai infeksi sekunder diberikan antibiotik. Antibiotik yang digunakan adalah eritromisin 4 x 250-500 mg/hari, dikloksasilin 3 x 125-250 mg/hari. Antivirus yang diberikan adalah asiklovir. Dosis dewasa 5 x 800 mg/hari selama 7-10 hari. Anak 20 mg.kgBB/kali sampai 800 mg/kali, 4 x/hari. Sedangkan valasiklovir cukup 3 x 1000 mg/hari karena konsentrasi dalam plasma lebih tinggi. Jika lesi baru masih tetap timbul obat tersebut masih dapat diteruskan dan dihentikan sesudah 2 hari sejak lesi baru tidak timbul lagi.10

2.7 Komplikasi HZ bersifat self limiting pada sebagian besar pasien. Prognosis pada pasien imunokompeten penyembuhan kulit dan resolusi nyeri yang komplit secara umum terjadi dalam waktu 2-4 minggu, dan dapat menyebabkan skar pada kulit dan perubahan hiperpigmentasi yang permanen.2 Komplikasi HZ yang paling sering adalah NPH, dan herpes zoster oftalmikus. 3 2.8 Prognosis

11

Prognosa pada dewasa dan anak umumnya baik. Usia tua resiko terjadinya komplikasi semakin tinggi, dan secara kosmetika dapat menimbulkan makula hiperpigmentasi atau sikatrik. Dengan memperhatikan higiene dan perawatan yang teliti akan memberikan prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul akan menjadi sedikit.6 2.9 Herpes Zoster Pada Kehamilan Dampak HZ terhadap kehamilan yaitu dapat menyebabkan komplikasi maternal yaitu persalinan preterm, ensefalitis dan pneumonia. Komplikasi fetal yang terjadi disebut sindrom kongenital, berdasarkan IgM dalam darah dan tali pusat serta gejala klinis neonatus antara lain hipoplasia tungkai, parut kulit, korioretinitis, katarak, atrofi kortikal, mikrocephali.11 Resiko terjadinya sindrom fetal kongenital adalah 2% bila ibu menderita penyakit pada kehamilan antara 13-30 minggu, dan 0,3% bila infeksi terjadi pada kehamilan kurang dari 13 minggu. Bila infeksi pada ibu terlihat dalam jangka waktu 3 minggu pasca persalinan maka resiko infeksi janin pasca persalinan adalah 24%. Bila infeksi pada ibu terlihat dalam jangka waktu 3 minggu pasca persalinan dan janin mengalami infeksi maka hal ini umumnya ringan dan self limiting. Bila infeksi terjadi dalam jangka waktu 4 hari sebelum persalinan atau 2 hari pasca persalinan, maka neonatus akan berada pada resiko tinggi menderita infeksi hebat dengan mortalitas 30%.11 Imunoglobulin varicella zoster (VZIG) harus diberikan pada neonatus dalam jangka waktu 72 jam pasca persalinan dan di isolasi. Plasenta dan selaput ketuban adalah bahan yang sangat infeksius. Pada ibu hamil yang terpapar dan tidak jelas apakah sudah pernah terinfeksi dengan virus varicella zoster harus segera dilakukan pemeriksaan IgG. Bila hasil pemeriksaan tidak dapat segera diperoleh atau IgG negatif, maka diberikan VZIG dalam jangka waktu 6 minggu pasca paparan. Imunisasi varicella tidak boleh dilakukan pada kehamilan oleh karena vaksin terdiri dari virus yang dilemahkan.11 Rekomendasi Dosis Obat Antiviral untuk Terapi

12

Herpes dalam kehamilan (CDC,2006)

BAB III ANALISA KASUS Hubungan diagnosis dengan keadaan rumah dan lingkungan sekitar:  Penyakit ini tidak mempunyai hubungan antara keadaan rumah Hubungan diagnosa dengan keluarga dan hubungan keluarga:  terdapat hubungan penyakit dengan suami pasien yang juga memiliki riwayat keluhan yang sama yang kemungkinan menjadi tempat penularan pada pasien. Hubungan diagnosis dengan perilaku kesehatan dalam keluarga dan lingkungan sekitar:  Penyakit yang diderita pasien mempunyai hubungan dengan perilaku kesehatan karena menggunakan barang-barang pribadi yang bersamaan dengan suami. Analisis kemungkinan berbagai faktor risiko atau etiologi penyakit pada pasien ini:

13

 Penyakit pada pasien ini memiliki hubungan dengan riwayat keluhan yang sama pada suami pasien pada 1 bulan yang lalu, yang dicurigai sebagai sumber penularannya. Analisis untuk mengurangi paparan:  Melakukan vaksinasi herpes zoster serta cacar air  Tidak menggunakan barang-barang pribadi bersamaan dengan penderita yang terserang penyakit ini.

DAFTAR PUSTAKA 1. Sampathkumar P, Drage LA, Martin DP. Herpes Zoster (Shingles) and Postherpetic Neuralgia. Concise Review for Clinicians. Mayo Clin Proc 2009 ; 84 (3) : 274-280. 2. Whitley RJ. A 70-Year-Old Woman With Shingles. Review of Herpes Zoster. JAMA 2009 ; 302 (1) : 73-80. 3. Opstelten W, van Loon AM, Schuller M, van Wijck AJM, van Essen GA, Moons KGM, Verheij TJM. Clinical Diagnosis of Herpes Zoster in Family Practice .Ann Fam Med 2007 ; 5 : 305-309. 4. Satyaprakash AK, Tremaine AM, Stelter AA, Creed R, Ravanfar P, Mendoza N, Mehta SK, Rady PL, Pierson DL, Tyring SK. Viremia in Acute Herpes Zoster. The Journal of Infectious Diseases 2009 ; 200 : 26–32. 5. Weaver BA. Herpes Zoster Overview : Natural History and Incidence. J Am Osteopath Assoc2009 ; 109 (suppl 2) : S2-S6. 6. Straus SE, Oxman MN, Schmader KE. Varicella and Herpes zoster. Chapter 194. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Seventh edition. Volume 1-2. McGraw-Hill. 2008.United State of America. p. 1984-1989. 7. Johnson RW. Herpes zoster-predicying and minimizing the impact of postherpetic neuralgia. Journal of Antimicrobial chemotherapy 2001 ; 47 : 1-8. 8. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the Management of Herpes Zoster. Clinical Infectious Diseases 2007 ; 44 : S1– 26. 9. Morbidity and Mortality Weekly Report. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Herpes Zoster. Recommendations of the Advisory

14

Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Early Release 2008;57 : 2-11. 10. Barakbah et al. Herpes Zoster in Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. Airlangga University Press. 2007; 14-19. 11. Steiner I, Kennedy PG, Pachner AR. “the neurotropic herpes viruses: herpes simplex and varicella zoster”. 2007. Lancet Neurol 6 (11): 1015-28.

DOKUMENTASI

15

16