Formulir Skrining Dewasa 5d3u

Nama ………………………………………………… …….

YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MARDI RAHAYU

RS MARDI RAHAYU

Tanggal Lahir …………………………………………….

Jl.Agil kusumadya 110 Tlp.(0291) 438234,438398,088802530101 Kudus - Jawa Tengah 59346

Alamat ………………………………………………… ……

SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA RAWAT INAP Tanggal Pengkajian : A. SKRINING AWAL NO DESKRIPSI FAKTOR RISIKO 1. IMT <20,5 kg/m2 atau LLA < 23,5 cm 2. Berat badan turun dalam 3 bulan terakhir 3. Asupan makan turun dalam 3 bulan terakhir 4. Menderita sakit berat (pernah rawat inap/terapi Intensif Bila ada salah satu jawaban (Ya),lakukan skrining lanjut B. SKRINING LANJUT N O

1 .

2 .

DESKRIPSI FAKTOR RISIKO

S K O R

Gangguan Status Gizi a. BB turun > 5% dalam 3 bulan terakhir atau asupan makan <75% dari kebutuhan normal minggu lalu atau pasien kegemukan (IMT 25,1-30 kg/m2) b. IMT 18,5-20,4 kg/m2 atau BB turun > 5% dalam 2 bulan terakhir atau asupan makan < 50% dari kebutuhan normal minggu lalu atau pasien obesitas ringan (IMT 30,1-35kg/m2) c. IMT < 18,5 kg/m2 atau BB turun > 5% dalam 1 bulan terakhir atau asupan makan < 25% dari kebutuhan normal minggu lalu atau pasien obesitas sedang/berat (IMT > 35 kg/m2) Kegawatan Penyakit

1

a. Bedah

1

Form/MP/03/Rev00

2

3

JAWABAN Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak

tulang/minor,tonsillitis,apendiksitis,struma,di are akut,konstipasi,infeksi saluran kemih,katarak bukan komplikasi,anemia,demam berdarah,luka bakar ringan,infeksi ginjal (glomerulonefritis),ISPA,rematoid arthritis,post partum,infeksi kandungan,pasien ambulansi,kebutuhan gizi meningkat makanan oral dan suplemen b. Penyakit jantung/komplikasi,DM/komplikasi,hipertens i,asites/oedema,hiperurise mia,hiperlipidemia,hiperkolesterolemia,hipert iroid,gondok,diare kronik,hepatitis, infeksi/batu empedu,dyspepsia/gastritis,sepsis,tumor/kank er,TBC,AIDS,haemo roid,luka bakar sedang,leukemia,batu ureter/ginjal,leukemia,GGK,komplikasi ke hamilan,gout arthritis,pasien bed rest total,kebutuhan gizi meningkat,pasien dengan sonde. c. Trauma/luka kepala,fraktur pinggang,bedah mayor abdomen,stroke,sirosis,penyakit paru obstruksi kronik (COPD),transplantasi,dialysis,luka bakar berat,pasien ICU,makanan parenteral YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MARDI RAHAYU

RS MARDI RAHAYU Jl.Agil kusumadya 110 Tlp.(0291) 438234,438398,088802530101 Kudus - Jawa Tengah 59346

NO 3.

2

3

Nama ………………………………………………… ……. Tanggal Lahir ……………………………………………. Alamat ………………………………………………… ……

DESKRIPSI/FAKTOR RISIKO Umur > 70 tahun (geriatri)

Form/MP/03/Rev00

SKOR 1

Total skor Skor > 3 = pasien berisiko gizi dan memerlukan asuhan gizi terstandar Skor < 3 = pasien di skrining ulang setelah 7 hari C. REKOMENDASI NUTRISIONIS / DIETISIEN Pasien memerlukan / tidak memerlukan Asuhan Gizi Terstandar *)

*) Coret yang tidak perlu

Nutrisionis/Dietisien

(…………………..)

PETUNJUK PENGISIAN SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA RAWAT INAP

1. Kolom identitas pasien diisi dengan identitas pasien dengan cara menempelkan stiker identitas pasien pada kolom tersebut. 2. Tanggal pengkajian diisi dengan tanggal saat melakukan skrining. 3. Pada kolom skrining awal (point A), ada 4 pernyataan dari nomor 1 sampai dengan nomor Form/MP/03/Rev00

dengan pilihan jawaban Ya atau Tidak. Jika jawaban Ya maka lingkari jawaban yang dipilih. Jika jawaban Tidak maka lingkari jawaban yang dipilih. 4. Pada kolom skrining lanjut (point B) ada 3 pertanyaan yaitu a. Gangguan status gizi terdiri dari 3 pilihan dengan skor 1,2 dan 3. Dipilih sesuai dengan kondisi pasien dan lingkari skornya pada kolom skor. b. Kegawatan penyakit terdiri dari 3 pilihan dengan skor 1,2 dan 3. Dipilih sesuai dengan kondisi pasien dan lingkari skornya pada kolom skor. c. Jika usia pasien > 70 tahun (geriatri) maka lingkari skornya yaitu 1 5. Kolom jumlah skor diisi dengan total skor dari skrining lanjut 6. Rekomendasi nutrisionis/dietisien (point C) diisi sesuai dengan kriteria total skor 7. Pada akhir skrining ditulis tanda tangan dan nama terang petugas yang melakukan skrining.

Form/MP/03/Rev00