Formulir Pengkajian Rawat Jalan Harian 3w2y3f

MR.

KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN RSUP Dr. Wahidin Sudirohusoso Makassar Jl. Perintis Kemerdekaan km 11 Telp. +62411 584675-581818

FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN Unit dituju : Tanggal Kunjungan

Waktu Kunjungan

Nama :

Penyakit Dalam

................................................... Tanggal Kelahiran

Syaraf

(Usia Saat Kunjungan) /

/

____tahun____bulan_____hari

Bedah

Kebidanan/Kandungan

Anak

Kardiologi

Jiwa Kulit & Kelamin Umum

THT

Mata

Lain-lain

…………………………….

I. Pengkajian Keperawatan Tanda vital

Nutrisi

Fungsional

Nama & Tanda Tangan Perawat/Terapis

1. Tekanan darah

: ………… mmHg

1. Berat badan

: ……….g/kg

1. Alat bantu : ……………..

2. Frekuensi nadi

: ..……… x/menit

2. Tinggi badan

: ………. Cm

2. Prothesa : ……………...

3. Suhu

: ………… C

3. IMT

: …….kg/m2

3. Cacat tubuh : …………...

4. Frekuensi Napas : ……….. x/menit

Khusus Pediatri 4. Lingkar kepala : ……… cm

II. Pengkajian Medis Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisis (O)

Diagnosis (A)

Rencana dan Terapi

Dirujuk/ Konsul ke

Nama dan Tanda tangan dokter M.R.

MR. Status gizi pediatrik :

Gizi Kurang

Gizi Cukup

Gizi Lebih (……………………………………………………….)

M.R.