Formulir Konfirmasi Kejadian Infeksi Saluran Kemih Rsud Bula 4s3as

FORMULIR KONFIRMASI KEJADIAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) KARENA PEMASANGAN KATETER IDENTITAS PASIEN Nama

Ruang

Umur / tgl lahir

Dx medis

Jenis kelamin

Tgl MRS

No RM

Tgl KRS

Tanggal pegkajian

Lamahari dirawat

RIWAYAT KESEHATAN Kelukan utama MRS

Ada tanda infeksi sebelum MRS

RIWAYAT PEMASANGAN KATETER

YA

TIDAK

Jika YA kapan :

Alasan pemasangan alat

ITEM PENCEGAHAN YANG DILAKUKAN pemasangan dengan teknik aseptik sesuai SOP

Tidak melakukan bladder training dengan

Fiksasi dengan baik

Perineal higiene dengan air dan sabun

Urinbag dibawah bladder

Gelas ukur terpisah dengan pasien

Urinbag tidak menyentuh Lantai

Masih ada indikasi pemakaian kateter urine

klem

ANALISA KEJADIAN INFEKSI Tgl Pemasangan Oleh Tanggal Lepas JENIS KATETER

LAMA HARI PEMASANGAN ALAT

Folley

≤ 4 hari

Silikon

5- 7 hari

> 10 hari

NOMOR KATETER 6

20

8

22

10

24

Tanda- tanda infeksi sebelum pemasangan alat

11

12

14

16

(lingkari)

YA

TIDAK

18

TANDA INFEKSI Pasien ≤ 1 Tahun

Pasien < 65 tahun Demam

Urin Keruh

Demam

Apnea

Disuria

Frekuensi

hipotermia

Letargi

Bradikardi

Muntah

Nyeri suprapubik

Urgency

Ada Kuman Biakan ≥105/ml Hasil Lab UL :

Hasil Kultur Urin

:

Leukosit

:

Jenis Makroba

:

Eritrosit

:

DX ISK Simtomatik / Asimtomatik

YA

TIDAK

Mengetahui,

Bula

Dokter yang merawat

petugas surveilans

(.......................................)

,

, 201

(......................................)