Formulir Alih Kredit 364h31

AM04-RK01a-r01 No. : Permohonan Alih Kredit Alumni UT Lamp. : ……….. berkas Yth. Dekan ……………………………. Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka u/p Kepala Bagian istrasi Kelulusan BAAPM Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158 Pamulang-Tangerang-15418 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ....................................................................................................

NIM

:

Tempat/Tgl. Lahir

: ....................................................................................................

Alamat

: .................................................................................................... .................................................................................................... : ....................................................................................................

Kode Pos

No. Telepon : ...... …… ........................................…………/HP ........................................... Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di – Universitas Terbuka. Bersama ini saya lampirkan : 1.

Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2.

Fotocopy ijazah yang telah dilegalisasi.

3.

Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.

4.

Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.

Pemeriksa

Yang mengajukan

...................

......................

Keterangan: Tanda

hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*).Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat.

No. : Permohonan Alih Kredit Pindah Program Studi/Non Aktif ke Aktif Lamp. : …………. Berkas

AM04-RK01b-r01

Yth. Yth. Dekan ……………………………. Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka u/p Kepala Bagian istrasi Kelulusan BAAPM Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158 Pamulang-Tangerang-15418 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: …................................................................................................

NIM

:

Tempat/Tgl. Lahir

: ..................................................................................................

Alamat Kode Pos

: .................................................................................................. ................................................................................................ : .................................................................................................

No. Telepon

: ..................................................... / HP ...................................

Mengajukan permohonan alih kredit pindah program studi /non aktif ke aktif : Program studi lama

:.....................................

Program studi baru

:.....................................

Bersama ini saya lampirkan : 1.

Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan

2. 3.

Foto copy Daftar Nilai Ujian (DNU) / Transkrip sementara program studi lama Foto copy kartu mahasiswa

4.

Surat keterangan mengajar khusus ke FKIP.

Pemeriksa

Yang mengajukan

...................

......................

Keterangan: Tanda

hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*).Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat.

AM04-RK01c-r01

No. : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain. Lamp. : ……….. berkas Yth. Yth. Dekan ……………………………. Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka u/p Kepala Bagian istrasi Kelulusan BAAPM Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158 Pamulang-Tangerang-15418 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: …………………………………………………………..

NIM

:

Tempat/Tgl. Lahir Alamat

: ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. .………………………………………………………….. : ………………………… : …………………………/HP ……………………………

Kode Pos No. Telepon

Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bersama ini saya lampirkan : 1.

Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2.

Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal) dan distempel pada setiap lembar.*) Fotocopy ijazah /surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah dilegalisasi.*) Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*)

3. 4. 5.

7.

Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan dilegalisasi.*) Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad (bila nilai dalam sistem paket/angka). Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.

8.

Keterangan mengajar untuk yang masuk Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan.

6.

Pemeriksa

Yang mengajukan

...................

......................

Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat *).Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat.