Formulario De Agotamiento De Stock 635r6

FORMULARIO DE SOLICITUD DE AUTORIZACION PARA EL AGOTAMIENTO DE STOCK DE ETIQUETAS Y ENVASES I.

EMPRESA SOLICITANTE

1. Nombre o Razón Social:

2. RUC:

3. Dirección 4. Distrito

5. Provincia

6. Departamento

7. Teléfono:

8. Fax:

9. Correo Electrónico

10. Representante Legal

11. DNI/C.Ext

12. N° de Registro Vigente

13. N° de Expediente (una solicitud por cada expediente)

12. Autorizo se me notifique observaciones vía: Fax: Correo electrónico: Mesa de Partes:

II.-

Página Web:

PRODUCTO PRODUCTO

CODIGO DE REGISTRO VENCIDO

CODIGO DE REGISTRO NUEVO

MAXIMO 06 MESES

III. OTRAS RAZONES POR LA CUALES SOLICITA EL AGOTAMIENTO DE STOCK ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------III.DOCUMENTOS ADJUNTOS • • •

Copia de certificado de Registro Sanitario vencido Copia de certificado de Registro Sanitario vigente Etiquetas de los productos

El presente documento autoriza al solicitante a comercializar los productos antes mencionados por el tiempo estipualdo en el cuadro adjunto, a partir de la presentación de este documento. La empresa deberá colocar un sticker con la información actualizada (obligatoria) Declaro bajo juramento que la información señalada en esta solicitud se ajusta a la verdad, en caso de falta me someto a las sanciones de Ley FECHA: ……/……./…….

_____________________________________ NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTELEGAL El apoderado, deberá presentar copia literal del poder que lo acredite como tal