Formato Place 4w4p

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería

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Espacio que puede ser utilizado para colocar el logo y el nombre de la institución que elabora el Plan de Cuidados de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: 2

Clase: 4 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P) DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA

RESULTADO (NOC) Mejorar la perfusión tisular: órganos abdominales

Factores relacionados (causas) (E) Efectos de Infecciones víricas y bacterianas Efectos por el uso y abuso de sustancias (alcohol, medicamentos, entre otros)

INDICADOR Presión sanguínea diastólica. Presión sanguínea sistólica Equilibrio electrolítico y acido-base. Pruebas de función hepática. Perímetro abdominal

ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4

Trastornos cardiovasculares y malformaciones congénitas Características definitorias (signos y síntomas)

Sin desviación del rango normal 5

Alteración de los factores de coagulación (TPT, TP. Plaquetas,) Hemorragias, petequias, equimosis, hematomas. Ictericia

Mantener los niveles para la Coagulación sanguínea (0409)

Sangrado

Grave 1

Petequias

Sustancial 2 Moderado 3

Hipoglucemia

Equimosis

Hipocolesterolemia

Leve 4 Ninguno 5

Albuminemia Ascitis Distención abdominal Desnutrición PLACE:

Conducta de abandono de sustancias (alcohol y medicamentos, entre 1

Expresa el deseo de dejar de tomar alcohol/consumir drogas.

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2

PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

Alteraciones del sistema inmunológico (disminución en células buffer)

otras)

Identifica los beneficios de eliminar el consumo/drogas. Identifica las consecuencias negativas del consumo de alcohol.

Disminuir el riesgo de infección

Identifica signos y síntomas que indican infección Controlar el entorno para evitar factores asociados al riesgo de infección. Utiliza precauciones universales Practica el lavado de manos correcto.

A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces de mostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

Monitorización de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5

PLACE:

2

INTERVENCIONES (NIC): Manejo ácido- base /acidosis metabólica

INTERVENCIONES (NIC): Control de la hemorragia.

ACTIVIDADES 1.- Obtener las muestras solicitadas para el análisis de laboratorio del equilibrio acido base (niveles de electrolitos en orina y suero), según corresponda. 2.- Mantener una vía intravenosa permeable 3.- Colocar al paciente de manera que facilite la ventilación 4.- Observar si hay desequilibrio electrolítico asociado con la acidosis metabólica (hiponatremia, hiper o hipocalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia). 5.- istrar los medicamentos alcalinos prescritos (bicarbonato de sodio), en función de los resultados. 6.- Prevenir complicaciones producidas por una istración excesiva de bicarbonato de sodio (alcalosis metabólica, hipernatremia, sobrecarga hídrica y disminución de la contractilidad cardiaca. 7.- istrar líquidos según prescripción. 8.- Llevar control de líquidos estricto. 9.- Vigilar manifestaciones del sistema nervioso central por acidosis metabólica (cefalea, somnolencia, disminución de la capacidad mental, convulsiones y coma) si es el caso. 10.- Vigilar manifestaciones cardiopulmonares de acidosis metabólica (hipotensión, hipoxia, arritmias y respiración kussmaul) según corresponda. 11.- Vigilar manifestaciones gastrointestinales de acidosis metabólica (anorexia, nauseas y vómitos) según corresponda. 12.- Instruir al paciente y a la familia sobre las acciones tomadas para tratar la acidosis metabólica. CAMBIAR AL DIAGNOSTICO DE PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ

ACTIVIDADES

PLACE:

3

1.- Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias en areas

2.- Determinar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre 3.- Determinar el tamaño y las características del hematoma si existe 4.- Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, si está indicado. 5.- Determinar la tendencia de la presión sanguínea, y parámetros hemodinámicas, si se dispusiera de ellos (presión venosa central, presión pulmonar capilar/ arterial de cuña. 6.- Llevar control estricto de hemoderivados y pérdidas sanguíneas. 7.- Verificar e interpretar los estudios de coagulación incluyendo el tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina (TPT), recuento plaquetario 8.- Verificar la disponibilidad de hemoderivados. 9.- Llevar a la práctica las precauciones adecuadas en la manipulación de productos sanguíneos o de secreciones sanguíneas (NOM- 003 para la disposición de la sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos)). 10.- instruir al paciente sobre las restricciones de las actividades. 11.- instruir al paciente y la familia sobre la gravedad de la pérdida de sangre y las acciones adecuadas que han de tomarse. 12.- mantener una vía IV permeable. 13.- istrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado) si está prescrito. 14.- Evitar la istración simultanea de medicamentos y soluciones

INTERVENCIONES (NIC): Control de la infección

INTERVENCIONES (NIC): Hipoglucemia

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

1.- Realizar la técnica del lavado de manos (MISP)

2.- Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso 3.- Mantener un ambiente óptimo aséptico durante la inserción de líneas centrales a pie de cama. 4.- Cambiar los sitios de línea IV periféricas y de línea central de acuerdo con los consejos centrales de la CDC. 5.- Asegurar una técnica de cuidados de herida adecuada, si procede. 6.- Fomentar una ingesta nutricional adecuada y una preservación preparación segura de los alimentos. 7.- istrar terapia de antibióticos si procede 8.- Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informársele de ellos al cuidador. 9.- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesias, temblores, incapacidad de concentración, confusión, habla incoherente, conducta irracional o incontrolable, visión borrosa, somnolencia, incapacidad para despertarse del sueño, ataques convulsivos, debilidad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, escalofríos, frío, mareos, náuseas, cansancio) 2.- Vigilar los niveles de glucosa en sangre. 3.- istrar glucosa intravenosa, si está indicado. 4.- Mantener una vía intravenosa permeable, si procede. 5.- Proteger contra lesiones, si es necesario. 6.- Proporcionar información.

INTERVENCIONES (NIC): Tratamiento para el consumo de sustancias nocivas. ACTIVIDADES 1.- Establecer una relación terapéutica con el paciente. 2.- Identificar con el paciente los factores (genéticos, psicológicos y estrés) que contribuyan a la dependencia de sustancias químicas. 3.- Determinar la sustancia utilizada. 4.- Animar al paciente que tome el control de su propia conducta. 5.- Ayudar al paciente/familia para identificar el uso de la negación como forma de evitar la confrontación con el problema. 6.- Ayudar a los de la familia a reconocer que la dependencia de sustancias químicas es una enfermedad familiar. 7.- Discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de sustancias en el estado físico y/o psíquico o de la salud general así como en los quehaceres diarios 8.- Identificar los objetivos constructivos con el paciente para disponer alternativas al consumo de substancias que disminuyan el estrés. 9.- Dar apoyo a la familia y a las personas allegadas, si procede. 10.- Animar al paciente a mantener un registro detallado del consumo de sustancias para evaluar el progreso. 11.- Ayudar al paciente a seleccionar una actividad alternativa que sea incompatible

INTERVENCIONES (NIC) Control y Manejo de la medicación) ACTIVIDADES

1.- Informarle de la medicación prescrita, los medicamentos sin receta, los suplementos dietéticos y de plantas medicinales. 2.- Documentación del nombre, dosis, frecuencia, vía y tiempo de istración de los medicamentos. 3.- Enseñar al paciente y a la familia a obtener los medicamentos en la farmacia para disminuir el riesgo de error. 4.- Enseñar al paciente y a la familia a tener un papel activo en el manejo de la medicación. 5.- istrar fármacos de acuerdo a la prescripción médica y/o el protocolo. 6.- Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede. 7.- Observar si hay signos y síntomas de la medicación. 8.- Verificar el cumplimiento del régimen de medicación. 9.-Determinar los factores que puedan impedir al paciente los fármacos prescritos. 10.- proporcionar información acerca del uso de medicamentos de venta libre y la influencia que pueda tener en el estado existente (estado de salud). ESTO ES PARA EL PLAN DE ALTA Y REQUIERE OTRO DIAGNOSTICO

PLACE:

1.- Monitorizar signos y síntomas de la hipoglucemia (palidez, diaforesis,

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con la sustancia consumida. 12.- Ayudarle a aprender métodos alternativos para enfrentarse al estrés o distres emocional. 13.- Determinar si existen relaciones codependientes en la familia. 14.- Identificar la existencia de grupos de apoyo en la comunidad para el tratamiento a largo plazo del abuso de substancias nocivas. ESTA INTERVENCION ES PARA EL PLAN DE ALTA

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

NANDA Internacional, Diagnósticos Enfermeros 2009-2011. NOC Clasificación de Resultados de Enfermería, 4ta. Edición 2008. NIC Clasificación de Intervenciones de Enfermería 5ta Edición 2007-2008.

PARTICIPANTES: M.C.E. Gloria García Tafolla (Universidad Autónoma de Campeche y Hospital de Especialidades de Campeche) Lic. En Enf. María del Rosario Domínguez Soberano ( Dirección de Atención Medica de Campeche) Lic. en Enf. Beatriz del Carmen Yáñez Espinosa (Unidad de Medicina Familiar No 12 IMSS; Carmen Campeche) Lic. En Enf. Sandra Mirella Gómez Castellón (Centro Estatal de Oncología de Campeche) ENF. María Elena Reyes González (Hospital General de Candelaria) ENF. Rosa Irene Lamí Vidal (Jurisdicción Sanitaria No. 3 Carmen Campeche) ENF. Lilia Esperanza Suarez Cú (Hospital de Especialidades de Campeche)

PLACE:

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Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería

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Espacio que puede ser utilizado para colocar el logo y el nombre de la institución que elabora el Plan de Cuidados de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: 12

Clase: 1 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO (NOC) Nivel de Dolor

DOLOR AGUDO

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2

Factores relacionados (causas) (E) Agente Lesivo Biológico

Desviación moderada del rango normal 3

Características definitorias (signos y síntomas) Fascias

Desviación leve del rango normal 4

Verbalización

Sin desviación del rango normal 5

Posturas para aliviar el dolor Diaforesis

Grave 1 Taquicardia

Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 PLACE:

6

PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces de mostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5 Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5

PLACE:

7

INTERVENCIONES (NIC): Manejo ácido- base /acidosis metabólica

INTERVENCIONES (NIC): Control de la hemorragia.

ACTIVIDADES 1.- Obtener las muestras solicitadas para el análisis de laboratorio del equilibrio acido base (niveles de electrolitos en orina y suero), según corresponda. 2.- Mantener una vía intravenosa permeable 3.- Colocar al paciente de manera que facilite la ventilación 4.- Observar si hay desequilibrio electrolítico asociado con la acidosis metabólica (hiponatremia, hiper o hipocalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia). 5.- istrar los medicamentos alcalinos prescritos (bicarbonato de sodio), en función de los resultados. 6.- Prevenir complicaciones producidas por una istración excesiva de bicarbonato de sodio (alcalosis metabólica, hipernatremia, sobrecarga hídrica y disminución de la contractilidad cardiaca. 7.- istrar líquidos según prescripción. 8.- Llevar control de líquidos estricto. 9.- Vigilar manifestaciones del sistema nervioso central por acidosis metabólica (cefalea, somnolencia, disminución de la capacidad mental, convulsiones y coma) si es el caso. 10.- Vigilar manifestaciones cardiopulmonares de acidosis metabólica (hipotensión, hipoxia, arritmias y respiración kussmaul) según corresponda. 11.- Vigilar manifestaciones gastrointestinales de acidosis metabólica (anorexia, nauseas y vómitos) según corresponda. 12.- Instruir al paciente y a la familia sobre las acciones tomadas para tratar la acidosis metabólica. CAMBIAR AL DIAGNOSTICO DE PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ

ACTIVIDADES

PLACE:

8

1.- Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias en areas

2.- Determinar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre 3.- Determinar el tamaño y las características del hematoma si existe 4.- Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, si está indicado. 5.- Determinar la tendencia de la presión sanguínea, y parámetros hemodinámicas, si se dispusiera de ellos (presión venosa central, presión pulmonar capilar/ arterial de cuña. 6.- Llevar control estricto de hemoderivados y pérdidas sanguíneas. 7.- Verificar e interpretar los estudios de coagulación incluyendo el tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina (TPT), recuento plaquetario 8.- Verificar la disponibilidad de hemoderivados. 9.- Llevar a la práctica las precauciones adecuadas en la manipulación de productos sanguíneos o de secreciones sanguíneas (NOM- 003 para la disposición de la sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos)). 10.- instruir al paciente sobre las restricciones de las actividades. 11.- instruir al paciente y la familia sobre la gravedad de la pérdida de sangre y las acciones adecuadas que han de tomarse. 12.- mantener una vía IV permeable. 13.- istrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado) si está prescrito. 14.- Evitar la istración simultanea de medicamentos y soluciones

INTERVENCIONES (NIC): Control de la infección

INTERVENCIONES (NIC): Hipoglucemia

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

1.- Realizar la técnica del lavado de manos (MISP)

2.- Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso 3.- Mantener un ambiente óptimo aséptico durante la inserción de líneas centrales a pie de cama. 4.- Cambiar los sitios de línea IV periféricas y de línea central de acuerdo con los consejos centrales de la CDC. 5.- Asegurar una técnica de cuidados de herida adecuada, si procede. 6.- Fomentar una ingesta nutricional adecuada y una preservación preparación segura de los alimentos. 7.- istrar terapia de antibióticos si procede 8.- Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informársele de ellos al cuidador. 9.- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesias, temblores, incapacidad de concentración, confusión, habla incoherente, conducta irracional o incontrolable, visión borrosa, somnolencia, incapacidad para despertarse del sueño, ataques convulsivos, debilidad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, escalofríos, frío, mareos, náuseas, cansancio) 2.- Vigilar los niveles de glucosa en sangre. 3.- istrar glucosa intravenosa, si está indicado. 4.- Mantener una vía intravenosa permeable, si procede. 5.- Proteger contra lesiones, si es necesario. 6.- Proporcionar información.

INTERVENCIONES (NIC): Tratamiento para el consumo de sustancias nocivas. ACTIVIDADES 1.- Establecer una relación terapéutica con el paciente. 2.- Identificar con el paciente los factores (genéticos, psicológicos y estrés) que contribuyan a la dependencia de sustancias químicas. 3.- Determinar la sustancia utilizada. 4.- Animar al paciente que tome el control de su propia conducta. 5.- Ayudar al paciente/familia para identificar el uso de la negación como forma de evitar la confrontación con el problema. 6.- Ayudar a los de la familia a reconocer que la dependencia de sustancias químicas es una enfermedad familiar. 7.- Discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de sustancias en el estado físico y/o psíquico o de la salud general así como en los quehaceres diarios 8.- Identificar los objetivos constructivos con el paciente para disponer alternativas al consumo de substancias que disminuyan el estrés. 9.- Dar apoyo a la familia y a las personas allegadas, si procede. 10.- Animar al paciente a mantener un registro detallado del consumo de sustancias para evaluar el progreso. 11.- Ayudar al paciente a seleccionar una actividad alternativa que sea incompatible

INTERVENCIONES (NIC) Control y Manejo de la medicación) ACTIVIDADES

1.- Informarle de la medicación prescrita, los medicamentos sin receta, los suplementos dietéticos y de plantas medicinales. 2.- Documentación del nombre, dosis, frecuencia, vía y tiempo de istración de los medicamentos. 3.- Enseñar al paciente y a la familia a obtener los medicamentos en la farmacia para disminuir el riesgo de error. 4.- Enseñar al paciente y a la familia a tener un papel activo en el manejo de la medicación. 5.- istrar fármacos de acuerdo a la prescripción médica y/o el protocolo. 6.- Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede. 7.- Observar si hay signos y síntomas de la medicación. 8.- Verificar el cumplimiento del régimen de medicación. 9.-Determinar los factores que puedan impedir al paciente los fármacos prescritos. 10.- proporcionar información acerca del uso de medicamentos de venta libre y la influencia que pueda tener en el estado existente (estado de salud). ESTO ES PARA EL PLAN DE ALTA Y REQUIERE OTRO DIAGNOSTICO

PLACE:

1.- Monitorizar signos y síntomas de la hipoglucemia (palidez, diaforesis,

9

con la sustancia consumida. 12.- Ayudarle a aprender métodos alternativos para enfrentarse al estrés o distres emocional. 13.- Determinar si existen relaciones codependientes en la familia. 14.- Identificar la existencia de grupos de apoyo en la comunidad para el tratamiento a largo plazo del abuso de substancias nocivas. ESTA INTERVENCION ES PARA EL PLAN DE ALTA

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

NANDA Internacional, Diagnósticos Enfermeros 2009-2011. NOC Clasificación de Resultados de Enfermería, 4ta. Edición 2008. NIC Clasificación de Intervenciones de Enfermería 5ta Edición 2007-2008.

PARTICIPANTES: M.C.E. Gloria García Tafolla (Universidad Autónoma de Campeche y Hospital de Especialidades de Campeche) Lic. En Enf. María del Rosario Domínguez Soberano ( Dirección de Atención Medica de Campeche) Lic. en Enf. Beatriz del Carmen Yáñez Espinosa (Unidad de Medicina Familiar No 12 IMSS; Carmen Campeche) Lic. En Enf. Sandra Mirella Gómez Castellón (Centro Estatal de Oncología de Campeche) ENF. María Elena Reyes González (Hospital General de Candelaria) ENF. Rosa Irene Lamí Vidal (Jurisdicción Sanitaria No. 3 Carmen Campeche) ENF. Lilia Esperanza Suarez Cú (Hospital de Especialidades de Campeche)

PLACE:

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PLACE:

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