Formato Para La Determinacion De Grado De Embriaguez 6r6p6r

FORMATO PARA DETERMINACION DE GRADO DE EMBRIAGUEZ Nombre: _______________________________C.C. ___________________ Edad: ______________ Empresa: ___________________________________Cargo:__________________________________ Escolaridad: Primaria Bachiller Técnico Universitario Postgrado Completo Incompleto Fecha y hora y sitio de la prueba inicial: ___________________________________________________ Fecha y Hora de Examen practicado por médico: ________________________________________ Información general 1. Accidente de Transito

Accidente de Trabajo Sospecha

Aleatoria

Comportamiento

2. Fecha de ingreso a la empresa Menos de 3 meses

3 a 6 meses

3. Conoce la política de cero alcohol?

6 a 12 meses Si

Más de 1 año

No

4. Cuando fue la última vez que recibió información de la política?_______________________________ 5. Turno de trabajo tiene? Diurno Nocturno 14x14

14x7

21x7

Otro

Cuál?___________________

6. Cuantos días lleva de turno? _____________________________ 7. Su consumo está relacionado con? Social Familiar Cultural Otro Cual? ____________________________ Examen Físico Estado de Conciencia Alerta Somnoliento Confuso Estuporoso Comatoso Convergencia Ocular Normal Alterada

Incoordinación Motora No Hay Leve Moderado Severa Aumento del polígono No Hay Discreto Evidente

Disartria

Nistagmus Corporal

Negativo Discreta Evidente

Negativo Discreta Evidente

Pupila

Rubicundez Facial

Miosis Normal Midriasis

Si Hay No Hay Dudoso

Diagnostico Resultado (Valor que registra alcoholímetro x 100) = ( Grado Clasificación de embriaguez I II III

Aliento Alcohólico Negativo Discreto Evidente Dudoso Otro Congestión Conjuntival Si Hay No Hay

mg/dl) IV

Prueba confirmatoria efectuada: Alcohol en aliento , Saliva , Detección en orina , Sangre Testigo (Supervisor del empleado) _______________________________________ Conclusión: (Descriptiva del estado del paciente) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Médico que realiza la prueba: Firma medico: _________________________

Firma Trabajador: ______________________

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