Format Resume Klinis Pasien Rujukan Fix 40v1g

RUJUKAN

FORM RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

BAQA

I

II

FORM RESUME KLINIS PASIEN

UPT PUSKESMAS BAQA

IDENTITAS PASIEN e. Nama Pasien : f. Umur : g. Jenis Kelamin : h. Alamat : KELUHAN UTAMA PASIEN :

UPT PUSKESMAS

II

I a. Nama Pasien : b. Umur : c. Jenis Kelamin : d. Alamat : KELUHAN UTAMA PASIEN :

IDENTITAS PASIEN

III

PEMERIKSAAN FISIK d. Keadaan Umum : e. GCS : f. Tanda Tanda Vital :  Tekanan Darah : ......................mm/Hg  Nadi : .....................x/menit  Pernapasan :......................x/menit  Suhu : ..................... 0C

III

PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum : b. GCS : c. Tanda Tanda Vital :  Tekanan Darah : ......................mm/Hg  Nadi : .....................x/menit  Pernapasan :......................x/menit  Suhu : ..................... 0C

IV

DIAGNOSA :

IV

DIAGNOSA :

V

VI

TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN : Samarinda, d. .................................................................................. Dokter yang merujuk e. .................................................................................. f. .................................................................................. dr................................. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : NIP : d. .................................................................................. e. .................................................................................. f. ..................................................................................

V

VI

TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN : Samarinda, a. .................................................................................. Dokter yang merujuk b. .................................................................................. c. .................................................................................. dr................................. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : NIP : a. .................................................................................. b. .................................................................................. c. ..................................................................................