Format Penilaian 5r 386f4x

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030 FORMAT PENILAIAN LOMBA IMPLEMENTASI 5R (RAPI, RINGKAS, RESIK, RAWAT, RAJIN) DAN AUDIT FASILITAS Ruang : ............................................

Tanggal : ......................

A. PENILAIAN IMPLEMENTASI 5R No 1.

Lantai

Indikator

2.

a. Bersih b. Tidak licin c. Tidak berbau Jendela

3.

a. Bebas debu b. Bebas lawa-lawa c. Bebas dari barang-barang yg tidak perlu d. Gorden bersih Dinding

4.

a. Bebas debu b. Bebas rayap c. Bebas dari barang-barang yang tidak perlu Furniture a. Bebas debu b. Rapih c. Bebas dari barang-barang yg tidak perlu

5.

Troly a. Bebas debu b. Bebas dari barang-barang yg tidak perlu c. Troly berisi barang/bahan yang sesuai

6.

standard an prosedur Plafon

7.

a. Bebas debu b. Bebas lawa-lawa Kamar Mandi a. Bersih b. Tidak licin

Ya(A)

Tidak (B)

Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030

9.

c. Bebas lumut d. Tidak berbau Peralatan Perawatan Pasien a. Bersih b. Rapih c. Tidak berbau Area Pasien

10.

a. Bersih/ Bebas debu b. Rapih c. Bebas karpet d. Bebas bau Lingkungan Sekitar

8.

a. b. c. d. e. f. g.

Nilai =

Tanaman rapih dan bersih Bebas genangan air Selokan bersih dan lancar Bebas asap rokok Bebas sisa makanan Tidak ada anak-anak Bebas hewan

Total Jumlah Ya (A) Total Ya dan Tidak (A + B)

x 100

B. AUDIT FASILITAS HAND HYGIENE NO 1 2 3 4 5

Pernyataan Tersedia sabun cair di setiap wastafel Tersedia tissue disetiap wastafel Tersedia cairan antibacterial (handrub) di pintu kamar pasien dan troly tindakan Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat Fasilitas cuci tangan bersih

Ya

Tidak

Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030 6

Tersedia tempat sampah injakaan kaki di bawah wastafel

7

Tersedia poster kebersihan tangan Total

Nilai

C.

=

Total Jumlah Ya (A) Total Ya dan Tidak (A+B)

x 100%

AUDIT LIMBAH NO 1 2 3

4 5

Pernyataan Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastic kuning Limbah non infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastic hitam Limbah setelah ¾ penuh diikat Limbah segera dibawa ketempat pembuangan

Ya

Tidak

Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030 6 7

8

9

sementara rumah sakit Tempat sampah dalam kondisi bersih Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap hari Pembersihan tempat penampungan sementara dengan menggunakan desinfekan Pembuangan limbah benda tajam pada safety box TOTAL

Nilai

=

Total Jumlah Ya (A) Total Ya dan Tidak (A+B)

x 100%

PETUGAS SUPERVISI

(..................................................)