Format Asuhan Keperawatan Komunitas 3s5cy

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS A. DATA UMUM I.

Data Geografi b. Lokasi c. Luas wilayah

:……………………………Km2/Ha

d. Batas daerah / wilayah : e. Keadaan tanah menurut pemanfaatannya : f. Keadaan tanah menurut jenisnya II. Demografi a. Jumlah Penduduk :…………………...…………….jiwa Berdasarkan jenis kelamin  Laki-laki :…………………………...…….jiwa  Perempuan :………………………...……….jiwa Berdasarkan kelompok usia  < 1 tahun :………………………….…….orang  1 – 5 tahun :…………………………..……orang  > 5 – 12 tahun :……………………………..…orang  > 12 – 18 tahun :……………………………..…orang  > 18 – 55 tahun :……………………………..…orang  > 55 tahun :……………………………..…orang Berdasarkan agama  Islam :……………………………..…orang  Kristen : ………………………….……orang  Katholik : ……………………………….orang  Hindu : ……………………………….orang  Budha : …………………………….…orang

III.

b. Kepadatan Penduduk

:……………………….….orang/km2

c. Pertambahan penduduk

: …………………………………….

Lingkungan Fisik a. Sumber air dan air minum Penyediaan air bersih  PAM  Sumur  Sungai  Lain-lain sebutkan b. Kualitas fisik air bersih  Memenuhi syarat kesehatan  Tidak memenuhu syarat kesehatan

: …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………… : ……………………………

c. Pengelolaan air minum  Dimasak  Tidak dimasak  Lain-lain

: …………………………………….. : …………………………………….. : ……………………………………..

d. Pembuangan limbah e. Kebiasaan membuang sampah  Ditimbun : ……………………………………..  Dibakar : ……………………………………..  Diangkut Petugas : ……………………………………..  Lain-lain sebutkan : …………………………………….. f. Pembuangan air limbah  SPAL : ……………………………………..  Sungai : ……………………………………..  Kolam : ……………………………………..  Sembarang tempat : …………………………………….. g. Jamban Kepemilikan jamban  Memiliki jamban : ……………………………………..  Tidak memiliki jamban : …………………………………….. Macam jamban yang dimiliki  Leher angsa : ……………………………………..  WC cemplung : ……………………………………..  Sungai : ……………………………………..  Kolam : …………………………………….. h. bila tidak mempunyai jamban, maka BAB di :  WC umum : ……………………………………..  Jamban tetangga : ……………………………………..  Sungai : ……………………………………..  Sawah : …………………………………….. i. Keadaan rumah Jenis rumah:  Permanen : ……………………………………..  Semi permanen : ……………………………………..  Darurat : …………………………………….. IV.

Pendidikan a. Penduduk berdasarkan pendidikan (usia sekolah)  Penduduk sekolah  Penduduk tidak sekolah

:………………………………..orang : ……………………………….orang

b. Penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal  Tidak sekolah / buta aksara

:. ………………………………orang

 Tidak tamat SD

: ……………………………….orang

V.

 SD

: ……………………………….orang

 SLTP

: ……………………………….orang

 SMU

: ……………………………….orang

 PT

: …………………………….…orang

Fasilitas umum dan kesehatan a. Fasilitas umum a) Sarana pendidikan formal

b) c)

d)

e)

 Jumlah TK : ………………………………..buah  Jumlah SD/sederajat : ………………………………..buah  SLTP/sederajat : ………………………………..buah  SMU/sederajat : ………………………………..buah  Jumlah PT/sederajat : ………………………………..buah Organisasi social Sarana ibadah  Masjid/musolla : ………………………………..buah  Vihara : ………………………………..buah  Gereja : ………………………………..buah  Pura : ………………………………..buah Sarana olahraga  Lapangan sepak bola : ………………………………..buah  Lapangan bola volley : ………………………………..buah  Lapangan bulu tangkis : ………………………………..buah  Lain-lain, sebutkan : ………………………………..buah Tempat-tempat umum dan industri  Terminal : ………………………………..buah  Pasar : ………………………………..buah  Hotel : ………………………………..buah  Industri : ………………………………..buah

c. Fasilitas kesehatan d. Jenis fasilitas kesehatan       VI.

Rumah Sakit Puskesmas Puskesmas Pembantu Polindes Praktek dokter swasta Praktek bidan

Sosial Ekonomi a. Karakteristik pekerjaan

: ………………………………..buah : ………………………………..buah : ………………………………..buah : ………………………………..buah : ………………………………..buah : ………………………………..buah

a.1. Jenis pekerjaan  PNS/ABRI : ……………………………………..  Pegawai swasta : ……………………………………..  Wiraswasta : ……………………………………..  Petani (sawah/tambak) : ……………………………………..  Buruh tani/buruh pabrik : ……………………………………..  Nelayan : ……………………………………..  Lain-lain, sebutkan : …………………………………….. a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun  Penduduk bekerja : ……………………………………..  Penduduk tidak bekerja : ……………………………………..

c. Penghasilan rata-rat perbulan  Rp 800.000 : ……………………………………..  Lain-lain, sebutkan : …………………………………….. d. Pengeluaran rata-rata perbulan  < Rp 150.000 : ……………………………………..  Rp 150.000 – Rp 300.000 : ……………………………………..  Rp 300.000 – Rp 500.000 : ……………………………………..  > Rp 500.000 / bulan : ……………………………………..  Lain-lain, sebutkan : …………………………………….. VII.

Keamanan dan transportasi

b. Keamanan a.1. Sarana keamanan  Pemadam kebakaran : ………………………………..buah  Instansi polisi : ………………………………..buah  Poskamling : ………………………………..buah c. Transportasi b.1. Fasilitas transportasi  Jalan raya : ……………………………….± km  Jalan tol : ……………………………….± km  Jalan setapak : ……………………………….± km b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat  Tidak punya : ……………………………………..  Sepeda : ……………………………………..  Mobil : ……………………………………..  Motor : ……………………………………..  Lain-lain, sebutkan : …………………………………….. b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat  Angkutan / kendaraan umum : ……………………………..

 Kendaraan pribadi

VIII.

: ……………………………..

Komunikasi

b. Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat :  Radio : ……………………………………..  TV : ……………………………………..  Telepon : ……………………………………..  Majalah/koran : ……………………………………..  Lain-lain, sebutkan : …………………………………….. c. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat Radio – TV Papan pengumuman Pengeras suara keliling Lain-lain, sebutkan IX.

Peran serta masyarakat  Kader kesehatan  PMR  LSM

X.  

:………………………………orang : .…………………………..…orang :………………………………orang

Adat-istiadat yang berhubungan dengan kesehatan Selamatan Rembung desa

 Gotong royong

B.DATA STATUS KESEHATAN 1. Kesehatan Ibu dan Anak a. Jumlah ibu hamil

: ………………………………orang

b. Pemeriksaan kehamilan  Teratur  Tidak teratur

: …………………………………….. : ……………………………………..

c. Kelengkapan imunisasi TT  Lengkap  Belum lengkap

: …………………………………….. : ……………………………………..

d. Jumlah balita : ………………………………orang e. Pemeriksaan balita ke posyandu/ puskesmas  Teratur : ……………………………………..  Tidak teratur : ……………………………………..

f. Kelengkapan imunisasi balita  Lengkap : ……………………………………..  Belum lengkap : …………………………………….. g. Status gizi balita berdasar KMS  Garis hijau : ……………………………………..  Garis kuning : ……………………………………..  Garis Merah : …………………………………….. II. Keluarga berencana a.Jumlah PUS

: …………………………………….

b. Keikutsertaan PUS pada program KB  Ikut program KB : ……………………………………..  Belum ikut KB : ……………………………………..        

c. Jenis kontrasepsi yang diikuti IUD : …………………………………….. Pil : …………………………………….. Kondom : …………………………………….. Suntik : …………………………………….. Susuk : …………………………………….. MOW : …………………………………….. MOP : …………………………………….. Tidak KB : …………………………………….. III. Kesehatan gigi

a. Anak pra sekolah  Sehat  Tidak sehat, sebutkan  

b. Anak Sekolah Sehat Tidak sehat, sebutkan

c.  

Ibu hamil Sehat Tidak sehat, sebutkan

IV. Kesehatan remaja a. Jumlah penduduk usia remaja

: ………………………………orang

b. Jenis kegiatan penduduk remaja mengisi waktu luang :  Kumpul-kumpul : ……………………………………..  Mengikuti kursus : ……………………………………..  Olahraga : ……………………………………..

 Remaja mesjid/gereja  Lain-lain, sebutkan

: …………………………………….. : ……………………………………..

V. Kesehatan lansia a. Jumlah penduduk lanjut usia b. Keadaan kesehatan lansia  Ada masalah (sebutkan)  Tidak ada masalah

: ………………………………orang : …………………………………….. : ……………………………………..

c. Kegiatan yang dilakukan lansia  Ada kegiatan (sebutkan) : ……………………………………..  Tidak ada kegiatan : …………………………………….. d. Pendapat penduduk lansia terhadap program kegiatan untuk para lansia  Perlu : ……………………………………..  Tidak perlu : …………………………………….. e. Pendapat penduduk lansia terhadap program pelayanan kesehatan untuk para lansia  Perlu : ……………………………………..  Tidak perlu : …………………………………….. f.

Fasilitas posyandu lansia Ada Tidak ada VI. Distribusi penyakit di masyarakat a. ISPA b. Diare c. Demam berdarah d. Penyakit kulit e. Penyakit gigi f. Penyakit otot dan tulang g. Penyakit mata

: ………………………………orang : ………………………………orang : ………………………………orang : ………………………………orang : ………………………………orang : ………………………………orang : ………………………………orang

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA FORMAT 1.A

CATATAN STATUS KESEHATAN KELUARGA : PUSKESMAS : No KK : ALAMAT :

No

Tanggal

JARAK UNTUK MENCAPAI PELAYANAN KESEHATAN TERDEKAT PUSKESMAS :………………………..meter/Km PUSTU :………………………..meter/Km Dicapai dengan :1. Jalan kaki 2. Sepeda 3. Motor roda dua 4. Mobil DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA) No

Nama Angg klg

Hub klg

L/P

Umur

Pddkn

Pekerjaan

Agama

Kead kes

Imunisasi

KB

B.Indo

Ket

1. TIPE KELUARGA

2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI 3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG BELUM TERPENUHI BIOLOGIS PSIKOLOGIS SOSEK KELUARGA LINGKUNGAN RUMAH 4. Keadaan kesehatan 12.

keadaan 19. Hubungan dengan orang lain emosi/mental 13. Koping keluarga 20. Kegiatan organisasi sosial

26. kebersihan dan kerapian

5. Kebersihan keluarga

27. Penerangan

6. penyk sering 14. Kebiasaan buruk diderita 7. Penyk 15. Rekreasi kronis/menular 8. Kecacatan angt klg 16. Pola komunikasi klg 9. Pola makan 17. Pengambilan keputusan 10. Pola istirahat 18. Peran informasi 11. Reproduksi/ Catatan tambahan : aksept KB Kemandirian keluarga: KM I KM II KM III

21. Keadaan ekonomi SPIRITUAL KULTURAL KLG 22. Ketaatan beribadah 23. Keyakinan tentang kes 24. Nilai dan norma 25. Alat yg mempengaruhi kes 33. Pembuangan sampah

Nama Kepala Klg

Ttd

Petugas

34. Sumber pencemaran

KETERANGAN : KM : Keluarga Mandiri TTD : Tanda tangan FORMAT 1.B CATATAN STATUS KESEHATAN INDIVIDU : Puskesmas :

No :

Nama : (1) kawin (2) tdk kawin (3) janda (4) duda Alamat : Alasan ke puskesmas / dikunjungi

No Indeks : ( ) lk ( ) pr Pend terakhir

Tgl lahir : Suku bangsa :

Agama :

Pekerjaan : Informasi khusus : Khusus TB : BB: ( ) BCG ( ) DPT balita ( ) Polio…. Kali ( ) campak….kali ( ) Hepatitis….kali Riwayat kesehatan : a. Pertumbuhan b. Perkembangan Masalah kesehatan yang pernah dialami : Masalah kesehatan keluarga Khusus Haid: siklus….hari Lama : Menarche………tahun ( keturunan) wanita usia …….hari subur: ( ) teratur ( ) tidak Jumlah darah : ( ) normal ( ) tidak normal Kebiasaan sehari-hari : b. Kehamilan Gravida : Usia anak terakhir : Partus : abortus: Haid terakhir : Imunisasi TT : Kehamilan yg lalu : ….kali Kehamilan kini : ….kali Biologis Pola makan Pola minum Pola tidur BAB/BAK Aktivitas Rekreasi seharihari Psikologis Keadaan emosi Sosial 1. Hub antar keluarga 2. Hub dg orang lain Spiritual/cultural 1. Pelaksanaan ibadah 2. Keyakinan tentang kesehatan Pemeriksaan Tanda vital : Tinggi badan : Keadaan Kesadaran Berat badan : umum Pemeriksaan fisik dan kebersihan perorangan : 1. Pemeriksaan pandang

2. Pemeriksaan raba

Suhu :

Nadi :

3. Pemeriksaan ketuk

Pernafasan :

Tensi :

4. Periksa dengar

Lain-lain

Informasi penunjang :

Terapi medik:

Diagnosa medik

Laboratorium