Form Rkk Analis Laboratorium 36715b

RUMAH SAKIT MARINA PERMATA Jl. Kodeco Km.4 Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu No. Telepon/Fax : (0511) 70118, (0511) 71118 Email : [email protected] APLIKASI KREDENSIAL ANALIS LABORATORIUM

A. IDENTITAS 1. Data Pribadi Nama : Tempat/Tanggal lahir : Jenis kelamin : Agama : Alamat sesuai KTP : Alamat Tinggal Sekarang : Telepon : Email : Facebook/Instagram/BBM : Kualifikasi pendidikan : Diploma / Sarjana 2.Data Keluarga Keluarga Ayah Ibu Istri/Suami Anak

Nama

Usia

Pekerjaan Pendidikan

Alamat

No. Telp/Hp

Jurusan

Tahun Lulus

3. Riwayat Pendidikan Pendidikan SD SMP SMA/SMK Diploma Sarjana

Institusi

Nilai/IPK

B. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN Awal Kenaikan tingkat pemulihan kewenangan

…………….

C. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU 1. Apakah anda pernah dilakukan krendesialing sebelumnya ? Jika YA, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir. Ya Tidak 2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Ya Tidak Apakah kewenangan klinis anda pernah  Dikurangi Ya Tidak  Dibekukan Ya Tidak  Dicabut Ya Tidak Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi. 3. Apakah anda pernah mendapatkan teguran / pembinaan disiplin dari atasan Ya Tidak 4. Tuliskan program pengembangan proesional berkelanjutan (D) bagi Analis Laboratorium yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir Nama Kegiatan Insitusi Kompetensi yang Bukti fisik penyelenggara telah dicapai

5. Bahasa asing/daerah/luar daerah yang anda kuasai Bahasa

6. Riwayat Pekerjaan Nama Perusahaan Jabatan

Aktif/Pasif

Alamat

Lama Kerja

7. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan dengan mencentang kolom “diminta” pada tindakan klinis yang anda anggap mampu melakukannya. N O 1

a. b.

PROSEDUR TINDAKAN MELAKSANAKAN PENGETAHUAN DASAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM Melakukan identifikasi pasien dengan benar Menguasai ilmu pengetahuan hematologi, mikrobiologi, imunoserologi, urinalisa, dan kimia klinik, parasitologi.

c.

Mencatat dan memproses data

d. e.

Menganalisa data dan hasil dari laporan Menggunakan piranti lunak di laboratorium

f.

Membaca dan memahami pedoman alat

g.

Membaca dan memahami prosedur lab

h.

Bekerja aman sesuai dengan prosedur dan kebijakan

2.

MELAKSANAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

a.

Melaksanakan proses penyiapan specimen untuk pengujian

b.

Melakukan pengambilan sampel

c.

Melakukan labeling

d.

Mengawetkan specimen

e.

Melakukan fiksasi

f.

Melakukan penyimpanan specimen

g.

Melaksanakan proses penyiapan peralatan untuk pengujian

h.

Memilih/menentukan alat yang akan digunakan

DIMINTA

DISETUJUI M DS

DITOLAK TA TK

i.

Melaksanakan proses penyiapan bahan/reagensia untuk pengujian

j.

Memilih bahan/reagensia yang akan digunakan

k.

Melaksanakan prosedur pengujian bidang hematologi, mikrobiologi, imunoserologi, urinalisa, dan kimia klinik, parasitologi.

l.

Melaksanakan pemeriksaan hematologi, mikrobiologi, imunoserologi, urinalisa, dan kimia klinik, parasitologi.

m.

Melaksanakan pengujian dan pemeliharaan peralatan laboratorium kesehatan

n.

ihkan peralatan

o.

Melakukan penyimpanan peralatan dengan benar

p.

Membuat laporan hasil pengujian specimen

q.

Membaca hasil pemeriksaan

r.

Mendeteksi secara dini keadaan specimen yang berubah

s.

Mendeteksi secara dini perubahan kondisi alat/ reagen/kondisi alat

t.

Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan dalam proses

u.

Tekhnis opesional

v.

Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk dikonsulkan kepada yang berwenang

w.

Melakukan penilaian analitis/kelayakan terhadap mutu hasil pengujian specimen sebelum hasil diberikan kepada pasien

3. a. b. c. d.

MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAPORAN Mengembangkan dan memelihara dokumen laboratorium Petunjuk pemeliharaan bahan acuan Melaksanakan pembuatan laporan bulanan untuk Dinas Kesehatan Melaksanakan pembuatan laporan internal

kegiatan rumah sakit untuk Direktur dan manajemen rumah sakit D. PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku. Tanda tangan : ……………………….. Nama jelas :………………………… Batulicin,

HASIL ASSESMEN KREDENSIAL

( Tanggal :

)