Form Rawat Rawat Inap 6y5gr
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report r6l17
Overview 4q3b3c
& View Form Rawat Rawat Inap as PDF for free.
More details 26j3b
- Words: 2,164
- Pages: 16
CM : 1
NO. RM. RAWAT INAP RINGKASAN RIWAT MASUK & KELUAR RS
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
Nama Pasien : (dgn huruf cetak)
Jenis Kelamin 1. Lk 2. Pr
Tempat/Tgl lahir :
Umur :
thn
bln
Dirawat ke : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Gol Darah A B AB
Alamat Lengkap : Pendidikan Pasien :
1. Tidak Sekolah 2. Belum/tdk tamat SD 3. Tamat SD
Pekerjaan Pasien Dikirim oleh : 1. Dokter 2. Puskesmas 3. RS lain
4. SMTP 5. SMTA 6. PT
Agama :
1. Islam 2. Kristen 3. Khatolik
O
4. Hindu 5. Budha 6. Agama lain
Nama & Alamat Penanggung jawab : 4. RS Lain 5. Paramedis 6. Kasus Polisi
Cara penerimaan melalui :
Status perkawinan : 1. Kawin 2. Belum kawin
7. Instansi lain 8. …………………...
1. URJ
Ruang Rawat :
Mutasi di ruang :
Kelas :
Kelas :
2. IGD
Sebab dirawat : Tgl Masuk
Jam :
Tgl Keluar
Jam :
3. Janda 4. Duda
Peserta PHB : 1. Ya No. PHN : Bagian / SMF : 1. Dalam 5. Kandungan 2. Bedah 6. THT 3. Anak 7. Mata 4. Kebidanan 8. Syaraf
2. Tidak
9. Kulit Kelamin 10. Gigi & mulut 11. Paru-paru 12. Bayi
Petugas TPPRN
( __________________________ ) Lama dirawat : Diagnosis masuk Diagnosis akhir
Utama
Kode :
Diagnosis tambahan
1.
Kode :
Diagnosis tambahan
2.
Kode :
Komplikasi
Kode :
Penyebab luar cedera & keracunan/morfologi neoplasma : Nama Operasi/Tindakan
Gol. Operasi
Jenis Anestesi
Infeksi nosokomial : Imunisasi yang pernah di dapat
Kode
Penyebab infeksi : 1. BCG 2. DPT 3. Polio
4. TFT 5. DT 6. Campak
Transfusi darah : Ya/Tidak 1. ……………. cc 1. Sembuh Keadaan keluar : 2. Membaik/mulai sembuh Sebab Kematian Cara keluar :
Tanggal
1. Diijinkan pulang 2. Pulang paksa
Dokter ruang / yang merawat :
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat 2. ……………. cc 3. Mati < 48 Jam 4. Mati > 48 Jam
1. 2. 3. ……………. cc 5. Belum sembuh
3. Dirujuk ke ……………….. 4. Pindah RS lain Tanda tangan : BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|1
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
Lembar Hak Kuasa ini harus ditanda tangani oleh pasien sendiri atau wali ( orang tua/keluarga terdekat/kawan / induk semang /dan lain sebagainya) bagi pasien yang : a. Secara fisik / mental dinyatakan tidak sanggup untuk mengisi b. Pasien masih dibawah umur (kurang dari 18 tahun ) PERNYATAAN PERSETUJUAN DIRAWAT INAP Saya yang bertanda tangan dibwah ini adalah pasien BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh (bila diwalikan pasien adalah ………………………… wali) dengan ini setuju untuk dirawat inap dan mengijinkan dokter maupun yang ditunjuk untuk melakukan berbagai cara diagnostik dan pengobatan yang dianggap perlu dan penting, baik untuk keadaan biasa apalagi keadaan darurat dan usaha lain untuk penyelamatan pasien. Meulaboh, ………………………….20…. Nama Jelas wali Nama Pasien Tanda tangan dan nama saksi
: : :
Bacakan keterangan persetujuan rawat inap ini pada pasien / wali sehingga jelas. Pembubuhan tanda tangan haruslah dilakukan didepan saksi. KETENTUAN BAGI WALI Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah wali pasien (Pasien adalah …………………………………. Wali ) Menyatakan bersedia : a. Sewaktu – waktu dihubungi bila keadaan pasien kritis. b. Bila pasien meninggal dunia, jenazah akan saya ambil sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh. Jenazah yang tidak diambil keluarga dalam tempo 24 jam akan di urus oleh BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh. c. Saya bersedia untuk menaati / memenuhi segala peraturan yang berlaku di BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh dengan segala konsekwensinya. d. Ketentuan lain yang belum tercantum dalam lembaran ini dapat di tambahkan bilamana diperlukan BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh. Disetujui : Meulaboh, …………………….20…. Nama Wali : ………………………………………. Saksi : ………………………………………. Tanda tangan Wali PEMBEBASAN TANGGUNG JAWAB BLUD RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH TERHADAP PASIEN PULANG PAKSA Saya yang bertanda dibawah ini adalah pasien / Wali, berkeinginan keras untuk pulang sebelum waktu yang telah ditentukan oleh staf medis BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh. Keputusan ini akan mengakibatkan saya / wali menanggung segala resiko yang terjadi dikemudian hari serta tidak akan mengadakan penggugatan terhadap BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh sesudahnya. Nama jelas pasien / wali
Meulaboh, ………………………20….
Tandan tangan pasien / wali Saksi :
Bagi wali, Wali adalah …………………... pasien
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|2
CM : 2
NO. RM.
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
RINGKASAN SETELAH PENDERITA KELUAR DARI RUMAH SAKIT
Nama : Unit
DIKIRIM OLEH :
:
L
P
Umur :
Lantai :
Ruang :
Kelas :
ALAMAT :
RINGKASAN Cerita singkat berisi : 1. KELUHAN UTAMA DARI RIWAYAT PENYAKIT YANG POSITIF
2. PEMERIKSAAN JASMANI & LABORATORIUM YANG POSITIF
3. PERJALANAN PENYAKIT SELAMA PERAWATAN ( TERMASUK HASIL KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN KHUSUS ) SERTA TINDAKAN YANG DILAKUKAN
4. DIAGNOSIS AKHIR SATU ATAU LEBIH SESUAI ICD.REV.X ( DITULIS DENGAN HURUF CETAK DAN TIDAK DISINGKAT )
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|3
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
NO. RM.
5. KEADAAN AKHIR O.S WAKTU DIPULANGKAN ( SEBUT PULA GEJALA SISA YANG ADA ) DAN OBAT YANG DIBERIKAN
6. PEMERIKSAAN LANJUTAN O.S DIMANA ATAU DIKIRIM KEMANA KE SIAPA
7. PROGNOSA & TINDAKAN REHABILITASINYA
Dokter Kepala Ruangan / Ahli Tanda Tangan,
Dokter Yang Merawat Tanda Tangan
_________________
_________________
Nama lengkap
Nama lengkap
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|4
CM : 3
NO. RM.
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
LEMBARAN KONSULTASI (Dikirim tanpa status)
Nama : Unit
:
Kepada TS _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________
L Lantai :
P
Umur : Ruang :
Kelas :
Meulaboh,__________________________
Ikhtisar Klinik + Laboratorium singkat :
Konsultasi yang diminta :
Supervisor, _________________
Dokter yang memeriksa _________________
DokterNama Kepala Ruangan / Ahli lengkap Tanda Tangan
DOKTER Merawat NamaYang lengkap Tanda Tangan
____________________________
____________________________
Nama lengkap
Nama BLUD RSUD Cutlengkap Nyak Dhien Meulaboh|5
LEMBARAN KONSULTASI
NO. RM.
UNIT : RAWAT INAP
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
Nama : Unit
:
L Lantai :
P
Umur : Ruang :
Kelas :
Kepada TS _____________________________
Penemuan Klinis dari penderita yang dikonsultasikan :
Pemeriksaan khusus lain :
Kesimpulan :
Saran :
Supervisor, _________________
Dokter yang memeriksa _________________
DokterNama Kepala Ruangan / Ahli lengkap Tanda Tangan
DOKTER Merawat NamaYang lengkap Tanda Tangan
____________________________
____________________________
Nama lengkap
Nama BLUD RSUD Cutlengkap Nyak Dhien Meulaboh|6
CM : 4
NO. RM.
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
RENCANA PENGELOLAAN & CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama : Unit
:
L
P Umur :
Lantai :
Ruang :
Kelas :
Tuliskan rencana pemeriksaan, tindakan, perawatan, rehabilitasi, dan edukasi yang akan dijalankan berdasarkan masalah yang ada (sesuai prioritas dan kegawatan) dan catatan perkembangan pasien.
TANGGL/ JAM
PROFESI / BAGIAN
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN ( Dituliskan dengan Format SOAP/ADIME, disertai dengan Target yang Terukur, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dalam Asessment. Harap Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf Setiap Akhir Catatan )
Intruksi Tenaga Kesehatan Termasuk Pasca Bedah/Prosedur (intruksi ditulis dengan rinci dan jelas)
VERIVIKASI DPJP (bubuhkan Stempel Nama, Paraf, Tgl, Jam) (DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|7
CM : 4
NO. RM.
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
RENCANA PENGELOLAAN & CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama : Unit
:
L
P Umur :
Lantai :
Ruang :
Kelas :
Tuliskan rencana pemeriksaan, tindakan, perawatan, rehabilitasi, dan edukasi yang akan dijalankan berdasarkan masalah yang ada (sesuai prioritas dan kegawatan) dan catatan perkembangan pasien.
TANGGL/ JAM
PROFESI / BAGIAN
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN ( Dituliskan dengan Format SOAP/ADIME, disertai dengan Target yang Terukur, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dalam Asessment. Harap Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf Setiap Akhir Catatan )
Intruksi Tenaga Kesehatan Termasuk Pasca Bedah/Prosedur (intruksi ditulis dengan rinci dan jelas)
VERIVIKASI DPJP (bubuhkan Stempel Nama, Paraf, Tgl, Jam) (DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|8
CM : 5 NOMOR NAMA UMUR DIAGNOSIS MEDIS DR YANG MERAWAT PERAWAT TGL DIRAWAT TGL PENGKAJIAN CARA MASUK
BLUD RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH PENGKAJIAN KEPERAWATAN Jl. Gadjah Mada, Aceh Barat
RIWAYAT PENYAKIT : Keluhan Utama : ………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. Sistem Persyarafan Tingkat Kesadaran Reflek ektrimitas Masalah II. Sistem Peredaran Darah HR : x/mnt Terpasang infus Masalah
: …………………………............. : …………………………............. : …………………………............. : …………………………............. : …………………………............. : …………………………............. : …………………………............. : ………………IGD…………IRJ
: Reflek Pupil : +/: ………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………… TD :
mm/Hg
Perfusi : pucat/dingin/bercak/cyanosis/nadi tak teraba/oedema Capilery efill: t: C
: ……………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………
III. System pernafasan RR : Reaksi dada : cuping hidung : stridor : wheezing : cyanosis : Secret/lender : Terapi O2 : It/mnt (Nasal kanul/RM/NRM) hama ireguler : Masalah
: ………………………………………………………………………………………………………………
IV. Sistem Pencernaan Status nutrisi : BB : kg, Anoreksia : Turgor menurun : Konjungtiva : anemis/tdk Ikterik : Sulit menelan : Eliminasi : Pola BAB : ……………….. x / hari Hematoksida Melena Hemoroid Konstipasi Diare : …….. Frekuensi : …………... Masalah
Mual : Muntah : ……./kali Mukosa kering : kerusakan gigi : Bising usus : LLA : …… Cm Diet : …...x/hari Stomatis : BAB terakhir : Massa abdomen : Kembang : Konsistensi : warna : ……………... Bising Usus :
: ………………………………………………………………………………………………………………
V. Sistem Perkemihan Hematuri Polituri Oliguria Disuria Masalah
Retensi : Inkontinensi : Cateter :
:……………………………………………………………………………………………………………….
VI. Sistem Integumen Turgor kulit : kebersihan Kulit : Ptekien : Kemerahan : Dekubitus : Bula : Luka : Eritema : Masalah : …………………………………………… VIII.
warna : ……………...
Data Penunjang Laboratorium : ………………………………………… Radiologi : ………………………………………… EKG : …………………………………………
VII.
Lain – lain Higiene : ………………………………………….. Tumbuh kembang : ………………………………. Psikologi : ………………………………………... Social : ………………………………………........ Masalah : ………………………………………….
Tanggal Pengkajian : ………………………………………. Perawaat yang melakukan pengkajian : Nama : ………………………………………………… Tanda tangan : ………………………………………… CM : 6
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
DOKUMEN
RUANG :
NO. RM : BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|9
KEPERAWATAN TGL / JAM
PENGKAJIAN/ DIAGNOSIS KEP
: Lantai : NAMA
PERENCANAAN
L
TINDAKAN
P
UMUR : EVALUASI
Nama Terang TTD
CM : 6 BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
DOKUMEN
RUANG :
NO. RM : BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|10
KEPERAWATAN TGL / JAM
PENGKAJIAN/ DIAGNOSIS KEP
: Lantai : NAMA
PERENCANAAN
L
TINDAKAN
P
UMUR : EVALUASI
Nama Terang TTD
CM : 7 BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
RAWAT INAP
NO. RM. BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|11
Nama :
RESUME PASIEN PULANG
Instalasi :
Jenis Kelamin : Umur :
L
Th.
P Bln
Lantai
:
Ruang
:
Kelas :
Beri tanda pada kotak yang tersedia dengan data pasien Dirawat sejak : ………………………………………………………….s/d……………………………………………………………. Diangnose medic saat pulang : ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... Status pulang : atas ijin dokter dirujuk Atas permintaan sendiri Melarikan diri
Meninggal dunia
Keadaan umum pasien saat pulang Suhu : …………………………C Nadi : …………………………kali/menit Kesadaran : ………………………… Pasien dirujuk ke
:
Alat bantu yang masih : Terpasang saat pulang :
Tensi : ………………………… Pernapasan : …………………………kali/menit BB : …………………………kg
Doktor pribadi Lain – lain
Rumah sakit lain
Tidak ada Lain – lain Jalan Kursi roda
Keteter NGT Tongkat Brancart
Masalah keperawatan selama dirawat : 1. 2. 3. 4. 5.
Oksigen Lain – lain
1. 2. 3. 4. 5.
Masalah keperawatan yang perlu ditindak lanjut di rumah : 1. 2. 3. 4. 5. Penyuluhan kesehatan yang diberikan : Cara memberi makan minum Cara memberi obat Cara perawatan luka Cara melakukan teknik relaksasi Cara batuk efektif Cara melakukan fisioterapi Cara pengaturan diet Cara menjemur bayi kuning Cara pengeceran dan pemberian susu Cara memandikan bayi Cara merawat bayi Cara menyusui bayi Cara merawat tali pusar Cara membuat larutan PK/Bethedine untuk kebersihan vulva Cara perawatan paying udara Lain - lain
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
RAWAT INAP
NO. RM. BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|12
Pasien/keluarga mengatakan pengertiannya tentang penjelasan yang di berikan : Ya
Tidak
Setelah di berikan penyuluhan, pasien/keluarga dapat mendemontrasikan cara : ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................
Mencocokan gelang ibu pada bayi
:
Nomor gelang ibu pada bayi
:
Disaksikan oleh orang tua bayi saat mencocokan
:
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Obat – obatan yang dibawa pulang : ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang : ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... Surat istirahat
:
Ya
TIDAK
Surat control
:
Ya
TIDAK
Surat rujukan
:
Ya
TIDAK
Surat keterangan kelahiran
:
Ya
TIDAK
Kartu imunisasi
:
Ya
TIDAK
Surat tanda bukti selesai istrasi
:
Ya
TIDAK
Lain – lain Pulang ke alamat
: ……………………………………………...
Nama penjemput
: ……………………………………………...
Hubungan dengan pasie
: ……………………………………………...
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|13
Tanda Tangan
Tanggal,
Jam :
Pasien / Keluarga
Nama Perawat
( ………………………… )
( ………………………… )
CM : 8
NO. RM.
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN EEG.EKG FOTO,AUDIOMETRI,DLL
Nama
:
Unit
:
L
P
Lantai :
Umur
:
Ruang
:
Kelas :
LEMBARAN PERTAMA TEMPELKAN DISINI LEMBARAN KEDUA, KETIGA, DST, Rekatkan pada garis – garis diatasnya
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|14
CM : 9
NO. RM.
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama
:
Unit
:
L
P
Lantai :
Umur
:
Ruang
:
Kelas :
LEMBARAN PERTAMA TEMPELKAN DISINI LEMBARAN KEDUA, KETIGA, DST, Rekatkan pada garis – garis di atas nya
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|15
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|16
NO. RM. RAWAT INAP RINGKASAN RIWAT MASUK & KELUAR RS
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
Nama Pasien : (dgn huruf cetak)
Jenis Kelamin 1. Lk 2. Pr
Tempat/Tgl lahir :
Umur :
thn
bln
Dirawat ke : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Gol Darah A B AB
Alamat Lengkap : Pendidikan Pasien :
1. Tidak Sekolah 2. Belum/tdk tamat SD 3. Tamat SD
Pekerjaan Pasien Dikirim oleh : 1. Dokter 2. Puskesmas 3. RS lain
4. SMTP 5. SMTA 6. PT
Agama :
1. Islam 2. Kristen 3. Khatolik
O
4. Hindu 5. Budha 6. Agama lain
Nama & Alamat Penanggung jawab : 4. RS Lain 5. Paramedis 6. Kasus Polisi
Cara penerimaan melalui :
Status perkawinan : 1. Kawin 2. Belum kawin
7. Instansi lain 8. …………………...
1. URJ
Ruang Rawat :
Mutasi di ruang :
Kelas :
Kelas :
2. IGD
Sebab dirawat : Tgl Masuk
Jam :
Tgl Keluar
Jam :
3. Janda 4. Duda
Peserta PHB : 1. Ya No. PHN : Bagian / SMF : 1. Dalam 5. Kandungan 2. Bedah 6. THT 3. Anak 7. Mata 4. Kebidanan 8. Syaraf
2. Tidak
9. Kulit Kelamin 10. Gigi & mulut 11. Paru-paru 12. Bayi
Petugas TPPRN
( __________________________ ) Lama dirawat : Diagnosis masuk Diagnosis akhir
Utama
Kode :
Diagnosis tambahan
1.
Kode :
Diagnosis tambahan
2.
Kode :
Komplikasi
Kode :
Penyebab luar cedera & keracunan/morfologi neoplasma : Nama Operasi/Tindakan
Gol. Operasi
Jenis Anestesi
Infeksi nosokomial : Imunisasi yang pernah di dapat
Kode
Penyebab infeksi : 1. BCG 2. DPT 3. Polio
4. TFT 5. DT 6. Campak
Transfusi darah : Ya/Tidak 1. ……………. cc 1. Sembuh Keadaan keluar : 2. Membaik/mulai sembuh Sebab Kematian Cara keluar :
Tanggal
1. Diijinkan pulang 2. Pulang paksa
Dokter ruang / yang merawat :
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat 2. ……………. cc 3. Mati < 48 Jam 4. Mati > 48 Jam
1. 2. 3. ……………. cc 5. Belum sembuh
3. Dirujuk ke ……………….. 4. Pindah RS lain Tanda tangan : BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|1
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
Lembar Hak Kuasa ini harus ditanda tangani oleh pasien sendiri atau wali ( orang tua/keluarga terdekat/kawan / induk semang /dan lain sebagainya) bagi pasien yang : a. Secara fisik / mental dinyatakan tidak sanggup untuk mengisi b. Pasien masih dibawah umur (kurang dari 18 tahun ) PERNYATAAN PERSETUJUAN DIRAWAT INAP Saya yang bertanda tangan dibwah ini adalah pasien BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh (bila diwalikan pasien adalah ………………………… wali) dengan ini setuju untuk dirawat inap dan mengijinkan dokter maupun yang ditunjuk untuk melakukan berbagai cara diagnostik dan pengobatan yang dianggap perlu dan penting, baik untuk keadaan biasa apalagi keadaan darurat dan usaha lain untuk penyelamatan pasien. Meulaboh, ………………………….20…. Nama Jelas wali Nama Pasien Tanda tangan dan nama saksi
: : :
Bacakan keterangan persetujuan rawat inap ini pada pasien / wali sehingga jelas. Pembubuhan tanda tangan haruslah dilakukan didepan saksi. KETENTUAN BAGI WALI Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah wali pasien (Pasien adalah …………………………………. Wali ) Menyatakan bersedia : a. Sewaktu – waktu dihubungi bila keadaan pasien kritis. b. Bila pasien meninggal dunia, jenazah akan saya ambil sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh. Jenazah yang tidak diambil keluarga dalam tempo 24 jam akan di urus oleh BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh. c. Saya bersedia untuk menaati / memenuhi segala peraturan yang berlaku di BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh dengan segala konsekwensinya. d. Ketentuan lain yang belum tercantum dalam lembaran ini dapat di tambahkan bilamana diperlukan BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh. Disetujui : Meulaboh, …………………….20…. Nama Wali : ………………………………………. Saksi : ………………………………………. Tanda tangan Wali PEMBEBASAN TANGGUNG JAWAB BLUD RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH TERHADAP PASIEN PULANG PAKSA Saya yang bertanda dibawah ini adalah pasien / Wali, berkeinginan keras untuk pulang sebelum waktu yang telah ditentukan oleh staf medis BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh. Keputusan ini akan mengakibatkan saya / wali menanggung segala resiko yang terjadi dikemudian hari serta tidak akan mengadakan penggugatan terhadap BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh sesudahnya. Nama jelas pasien / wali
Meulaboh, ………………………20….
Tandan tangan pasien / wali Saksi :
Bagi wali, Wali adalah …………………... pasien
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|2
CM : 2
NO. RM.
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
RINGKASAN SETELAH PENDERITA KELUAR DARI RUMAH SAKIT
Nama : Unit
DIKIRIM OLEH :
:
L
P
Umur :
Lantai :
Ruang :
Kelas :
ALAMAT :
RINGKASAN Cerita singkat berisi : 1. KELUHAN UTAMA DARI RIWAYAT PENYAKIT YANG POSITIF
2. PEMERIKSAAN JASMANI & LABORATORIUM YANG POSITIF
3. PERJALANAN PENYAKIT SELAMA PERAWATAN ( TERMASUK HASIL KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN KHUSUS ) SERTA TINDAKAN YANG DILAKUKAN
4. DIAGNOSIS AKHIR SATU ATAU LEBIH SESUAI ICD.REV.X ( DITULIS DENGAN HURUF CETAK DAN TIDAK DISINGKAT )
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|3
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
NO. RM.
5. KEADAAN AKHIR O.S WAKTU DIPULANGKAN ( SEBUT PULA GEJALA SISA YANG ADA ) DAN OBAT YANG DIBERIKAN
6. PEMERIKSAAN LANJUTAN O.S DIMANA ATAU DIKIRIM KEMANA KE SIAPA
7. PROGNOSA & TINDAKAN REHABILITASINYA
Dokter Kepala Ruangan / Ahli Tanda Tangan,
Dokter Yang Merawat Tanda Tangan
_________________
_________________
Nama lengkap
Nama lengkap
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|4
CM : 3
NO. RM.
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
LEMBARAN KONSULTASI (Dikirim tanpa status)
Nama : Unit
:
Kepada TS _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________
L Lantai :
P
Umur : Ruang :
Kelas :
Meulaboh,__________________________
Ikhtisar Klinik + Laboratorium singkat :
Konsultasi yang diminta :
Supervisor, _________________
Dokter yang memeriksa _________________
DokterNama Kepala Ruangan / Ahli lengkap Tanda Tangan
DOKTER Merawat NamaYang lengkap Tanda Tangan
____________________________
____________________________
Nama lengkap
Nama BLUD RSUD Cutlengkap Nyak Dhien Meulaboh|5
LEMBARAN KONSULTASI
NO. RM.
UNIT : RAWAT INAP
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
Nama : Unit
:
L Lantai :
P
Umur : Ruang :
Kelas :
Kepada TS _____________________________
Penemuan Klinis dari penderita yang dikonsultasikan :
Pemeriksaan khusus lain :
Kesimpulan :
Saran :
Supervisor, _________________
Dokter yang memeriksa _________________
DokterNama Kepala Ruangan / Ahli lengkap Tanda Tangan
DOKTER Merawat NamaYang lengkap Tanda Tangan
____________________________
____________________________
Nama lengkap
Nama BLUD RSUD Cutlengkap Nyak Dhien Meulaboh|6
CM : 4
NO. RM.
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
RENCANA PENGELOLAAN & CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama : Unit
:
L
P Umur :
Lantai :
Ruang :
Kelas :
Tuliskan rencana pemeriksaan, tindakan, perawatan, rehabilitasi, dan edukasi yang akan dijalankan berdasarkan masalah yang ada (sesuai prioritas dan kegawatan) dan catatan perkembangan pasien.
TANGGL/ JAM
PROFESI / BAGIAN
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN ( Dituliskan dengan Format SOAP/ADIME, disertai dengan Target yang Terukur, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dalam Asessment. Harap Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf Setiap Akhir Catatan )
Intruksi Tenaga Kesehatan Termasuk Pasca Bedah/Prosedur (intruksi ditulis dengan rinci dan jelas)
VERIVIKASI DPJP (bubuhkan Stempel Nama, Paraf, Tgl, Jam) (DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|7
CM : 4
NO. RM.
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
RENCANA PENGELOLAAN & CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama : Unit
:
L
P Umur :
Lantai :
Ruang :
Kelas :
Tuliskan rencana pemeriksaan, tindakan, perawatan, rehabilitasi, dan edukasi yang akan dijalankan berdasarkan masalah yang ada (sesuai prioritas dan kegawatan) dan catatan perkembangan pasien.
TANGGL/ JAM
PROFESI / BAGIAN
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN ( Dituliskan dengan Format SOAP/ADIME, disertai dengan Target yang Terukur, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dalam Asessment. Harap Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf Setiap Akhir Catatan )
Intruksi Tenaga Kesehatan Termasuk Pasca Bedah/Prosedur (intruksi ditulis dengan rinci dan jelas)
VERIVIKASI DPJP (bubuhkan Stempel Nama, Paraf, Tgl, Jam) (DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|8
CM : 5 NOMOR NAMA UMUR DIAGNOSIS MEDIS DR YANG MERAWAT PERAWAT TGL DIRAWAT TGL PENGKAJIAN CARA MASUK
BLUD RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH PENGKAJIAN KEPERAWATAN Jl. Gadjah Mada, Aceh Barat
RIWAYAT PENYAKIT : Keluhan Utama : ………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. Sistem Persyarafan Tingkat Kesadaran Reflek ektrimitas Masalah II. Sistem Peredaran Darah HR : x/mnt Terpasang infus Masalah
: …………………………............. : …………………………............. : …………………………............. : …………………………............. : …………………………............. : …………………………............. : …………………………............. : ………………IGD…………IRJ
: Reflek Pupil : +/: ………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………… TD :
mm/Hg
Perfusi : pucat/dingin/bercak/cyanosis/nadi tak teraba/oedema Capilery efill: t: C
: ……………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………
III. System pernafasan RR : Reaksi dada : cuping hidung : stridor : wheezing : cyanosis : Secret/lender : Terapi O2 : It/mnt (Nasal kanul/RM/NRM) hama ireguler : Masalah
: ………………………………………………………………………………………………………………
IV. Sistem Pencernaan Status nutrisi : BB : kg, Anoreksia : Turgor menurun : Konjungtiva : anemis/tdk Ikterik : Sulit menelan : Eliminasi : Pola BAB : ……………….. x / hari Hematoksida Melena Hemoroid Konstipasi Diare : …….. Frekuensi : …………... Masalah
Mual : Muntah : ……./kali Mukosa kering : kerusakan gigi : Bising usus : LLA : …… Cm Diet : …...x/hari Stomatis : BAB terakhir : Massa abdomen : Kembang : Konsistensi : warna : ……………... Bising Usus :
: ………………………………………………………………………………………………………………
V. Sistem Perkemihan Hematuri Polituri Oliguria Disuria Masalah
Retensi : Inkontinensi : Cateter :
:……………………………………………………………………………………………………………….
VI. Sistem Integumen Turgor kulit : kebersihan Kulit : Ptekien : Kemerahan : Dekubitus : Bula : Luka : Eritema : Masalah : …………………………………………… VIII.
warna : ……………...
Data Penunjang Laboratorium : ………………………………………… Radiologi : ………………………………………… EKG : …………………………………………
VII.
Lain – lain Higiene : ………………………………………….. Tumbuh kembang : ………………………………. Psikologi : ………………………………………... Social : ………………………………………........ Masalah : ………………………………………….
Tanggal Pengkajian : ………………………………………. Perawaat yang melakukan pengkajian : Nama : ………………………………………………… Tanda tangan : ………………………………………… CM : 6
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
DOKUMEN
RUANG :
NO. RM : BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|9
KEPERAWATAN TGL / JAM
PENGKAJIAN/ DIAGNOSIS KEP
: Lantai : NAMA
PERENCANAAN
L
TINDAKAN
P
UMUR : EVALUASI
Nama Terang TTD
CM : 6 BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
DOKUMEN
RUANG :
NO. RM : BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|10
KEPERAWATAN TGL / JAM
PENGKAJIAN/ DIAGNOSIS KEP
: Lantai : NAMA
PERENCANAAN
L
TINDAKAN
P
UMUR : EVALUASI
Nama Terang TTD
CM : 7 BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
RAWAT INAP
NO. RM. BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|11
Nama :
RESUME PASIEN PULANG
Instalasi :
Jenis Kelamin : Umur :
L
Th.
P Bln
Lantai
:
Ruang
:
Kelas :
Beri tanda pada kotak yang tersedia dengan data pasien Dirawat sejak : ………………………………………………………….s/d……………………………………………………………. Diangnose medic saat pulang : ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... Status pulang : atas ijin dokter dirujuk Atas permintaan sendiri Melarikan diri
Meninggal dunia
Keadaan umum pasien saat pulang Suhu : …………………………C Nadi : …………………………kali/menit Kesadaran : ………………………… Pasien dirujuk ke
:
Alat bantu yang masih : Terpasang saat pulang :
Tensi : ………………………… Pernapasan : …………………………kali/menit BB : …………………………kg
Doktor pribadi Lain – lain
Rumah sakit lain
Tidak ada Lain – lain Jalan Kursi roda
Keteter NGT Tongkat Brancart
Masalah keperawatan selama dirawat : 1. 2. 3. 4. 5.
Oksigen Lain – lain
1. 2. 3. 4. 5.
Masalah keperawatan yang perlu ditindak lanjut di rumah : 1. 2. 3. 4. 5. Penyuluhan kesehatan yang diberikan : Cara memberi makan minum Cara memberi obat Cara perawatan luka Cara melakukan teknik relaksasi Cara batuk efektif Cara melakukan fisioterapi Cara pengaturan diet Cara menjemur bayi kuning Cara pengeceran dan pemberian susu Cara memandikan bayi Cara merawat bayi Cara menyusui bayi Cara merawat tali pusar Cara membuat larutan PK/Bethedine untuk kebersihan vulva Cara perawatan paying udara Lain - lain
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
RAWAT INAP
NO. RM. BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|12
Pasien/keluarga mengatakan pengertiannya tentang penjelasan yang di berikan : Ya
Tidak
Setelah di berikan penyuluhan, pasien/keluarga dapat mendemontrasikan cara : ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................
Mencocokan gelang ibu pada bayi
:
Nomor gelang ibu pada bayi
:
Disaksikan oleh orang tua bayi saat mencocokan
:
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Obat – obatan yang dibawa pulang : ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang : ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... Surat istirahat
:
Ya
TIDAK
Surat control
:
Ya
TIDAK
Surat rujukan
:
Ya
TIDAK
Surat keterangan kelahiran
:
Ya
TIDAK
Kartu imunisasi
:
Ya
TIDAK
Surat tanda bukti selesai istrasi
:
Ya
TIDAK
Lain – lain Pulang ke alamat
: ……………………………………………...
Nama penjemput
: ……………………………………………...
Hubungan dengan pasie
: ……………………………………………...
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|13
Tanda Tangan
Tanggal,
Jam :
Pasien / Keluarga
Nama Perawat
( ………………………… )
( ………………………… )
CM : 8
NO. RM.
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN EEG.EKG FOTO,AUDIOMETRI,DLL
Nama
:
Unit
:
L
P
Lantai :
Umur
:
Ruang
:
Kelas :
LEMBARAN PERTAMA TEMPELKAN DISINI LEMBARAN KEDUA, KETIGA, DST, Rekatkan pada garis – garis diatasnya
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|14
CM : 9
NO. RM.
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama
:
Unit
:
L
P
Lantai :
Umur
:
Ruang
:
Kelas :
LEMBARAN PERTAMA TEMPELKAN DISINI LEMBARAN KEDUA, KETIGA, DST, Rekatkan pada garis – garis di atas nya
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|15
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|16
Related Documents 171j1w
Form Rawat Rawat Inap 6y5gr
July 2020 1
Form Pengantar Rawat Inap 6914o
April 2020 21
Form Persetujuan Rawat Inap 5p6k1e
June 2020 6
Form Distribusi Makanan Rawat Inap 345qa
August 2020 0
Form Asesmen Rawat Inap Igd 4e5p4g
May 2020 34
Form Pelayanan Gizi Rawat Inap a3s6l
September 2020 0More Documents from "DimasDhea" 1y4n5c