Form Permohonan Izin Pulang Sementara 3d4ps

RM RI 27

PERMOHONAN IZIN PULANG SEMENTARA Saya yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak Rumah Sakit Graha Husada untuk mengijinkan kepada pasien Nama : Tempat/Tanggal Lahir : No. Rekam Medik : Ruang Perawatan : Untuk izin pulang sementara (cuti perawatan) karena kepentingan ........................................................................ ........................................................................................................................................................ dalam waktu ................ hari (TMT: ............... s/d ...............) Pukul ............. WIB Selama berada diluar Rumah Sakit Graha Husada yang bertanggung jawab terhadap pasien adalah : Nama : No. KTP/SIM/Pasport : Hubungan dengan pasien : Alamat : Selama berada diluar Rumah Sakit Graha Husada beralamat di .............................................................................. ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Nomor telepon yang bisa dihubungi : ................................................. Semua resiko yang terjadi diluar Rumah Sakit Graha Husada menjadi tanggung jawab pemohon.

Bandar Lampung, .................................... pukul...... Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(_________________)

Formulir ini untuk disimpan dalam Rekam Medis pasien

Pemohon

(_________________)