Form Kredensial Perawat 4n415p

Nomor:........................

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS Nama Pemohon : ................................................................................................... NIP/NIK : ........................................................................................... ........ Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun) Mulai kerja di RSDK : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun) Ruang :........................................Extension No :..................................... Telepon : ......................................... HP : ............................................ Email : ........................................................................................... .......

B. STATUS REGISTRASI (saat ini) Nomor Registrasi : .............................................................................. Nomor Ijazah : .............................................................................. Nama Institusi Pendidikan : .............................................................................. Tanggal Lulus : .............................................................................. Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis......................... Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / .............................................. Nomor sertifikat kompetensi : .............................................................................. Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah satu kotak) Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING 1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir. Ya Tidak ...................................................................................................................... 2.

Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik. Ya Tidak

Nomor:........................

...................................................................................................................... ......Apakah kewenangan klinis anda pernah :  Dikurangi Ya Tidak  Dibekukan Ya Tidak  Dicabut Ya Tidak JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi. ...................................................................................................................... ...... 3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan Ya Tidak ...................................................................................................................... ... 4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih) No

KewenanganKlinis Yang Diinginkan

BuktiPendukung

Keterangan

Nomor:........................

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (D) bagi perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir Tahun Kegiata n

Bukti (Nomor Sertifikat/ Surat Tugas/SK)

Institusi Penyelenggara Kegiatan

Jenis Kegiatan

E. PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Nomor:........................

Tanda Tangan

: ................................................................

Nama Jelas huruf cetak)

:

Tanggal

: ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

................................................................. (Tulis dengan

Form : K.3

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Identitas NamaPerawat .........

: ................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ V....................................................... Tanggal .........

I

/

II

/

III

/

IV

/

: ................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing No 1 2

Nama

Kualifikasi Khusus/ Jabatan

Bidang keahlian

Nomor:........................

3

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RS kariadi untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria : 1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil : 1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis () dengan kriteria : S = Setuju TS =Tidak Setuju Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V.............................................. Untuk keahlian keperawatan: Dasar dan umum Bedah Medikal Emergensi/ Kritikal Anak Maternitas ................................

Proses Kredensialing N o

1

Kewenangan KlinisYang Diminta

Tindakan Mandiri

Kemampua n Saat ini

Review / Validas i

Rekomendas i S

TS

Nomor:........................

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi 2

MelakukanTindakanKolaborasi

Nomor:........................

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi 3

Melakukan Pendidikan Kesehatan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

D. Rekomendasi Rekomendasi :

Sub

Komite

Kredensial

/

Mitra

Nomor:........................

Bestari : NamaTandaTangan 1. …………… 1. …………….

Catatan :

2.

…………….2. ……………..

3.

…………….3. ……………..

PerawatKlinik : Nama :.................……………… TandaTangan: ………………..... Tanggal :............................

E. Persetujuan Ketua Sub Komite Kredensial Nama

: ......................................................................

TandaTangan Tanggal

: ...................................................................... : ......................................................................