Form Igd 6p2yd

UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS REKAM MEDIS PUSKESMAS PRINGGASELA

No. RM : Jaminan : □ BPJS □ Umum □ Gratis

: .............................. □ Pria

Nama

□ Wanita

Tanggal Lahir : .............................. Umur : ....... (hr/bln/thn) Agama : ..................... Bangsa : ...................... Alamat

: .............................. RT/RW : .............. Kel : ............................. Kec : .......................... Kab : .............................

NAMA PENGANTAR No. KTP Pengantar

: .....................................................

No. Telephon/HP

: .....................................................

Tanggal Kejadian

: ......................... Jam : .............. wita. Tempat Kejadian : .............................................

Tiba di Puskesmas

: ......................... Jam : .............. wita.

Transportasi Datang : ..................................................... PEMERIKSAAN Tanggal Pemeriksaan : ......................... Jam : .............. wita. □ Dokter Kasus Bedah Non Bedah

: □ Trauma

□ Non Trauma

: □ Interna

□ Mata

□ Jiwa

□ Anak

□ Obgyne

□ Saraf

□ Gigi & Mulut

□ THT Alergi : □ Tidak Ada

□ Perawat

□ Ada

□ Obat

: ..............................................

□ Makanan : .............................................. CRAMS Sirkulasi

Respirasi

□ >2detik

□ <2detik

Sistolik

□ >100 mmHg

□ <100 mmHg

□ .............. mmHg

Nadi

□ >100 kali/menit

□ <60 kali/menit

□ .............. kali/menit

□ >20 kali/menit

□ <16 kali/menit

□ .............. kali/menit

□ Kusmaul

□ CynesStoke

□ Biots

□ Menegang

□ Kaku/Flail Chest/Luka Tembus

: CRT

: RR Pola

Abd & Tho : □ Tidak Menegang Motorik

: □ Mengikuti Perintah

□ Respon Nyeri

□ Tidak Ada Respon

Bahasa

: □ Respon Verbal

□ Bingung

□ Tidak Ada Suara (Tidak Bermakna)

ANAMNESE Keluhan

: ............................................................................................................................................................

GCS

:E

V

Status Anatomi Lokal

M

: .............

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

Radiologi

□ <10 g/dL

□ 11-16 g/dL

□ ............ g/dL

GD Sewaktu

□ <100 mg/dL

□ >200 mg/dL

□ ............ mg/dL

Golongan Darah

□A

□B

□ AB

□ Ada,

□ Skull

□ Thoraks

□ Abdomen

□ Pelvic

□ Ekstremitas Atas

□ Ekstrremitas Bawah

: Hemoglobin

: □ Tidak Ada

□O

DIAGNOSA KERJA Dokter

: .......................................................................................................................................................

Perawat

: .......................................................................................................................................................

TERAPI/TINDAKAN □ Oksigen

: ....... L/menit

□ Nasal Canule

□ Mask

□ Rebreathing

□ Non Rebrething

□ IVFD

: ....... tetes/menit

□ RL

□ D5

□ D5 ¼NS

□ D10

□ NS

□ Nebulizer

□ Suction

□ D40

□ NGT

□ Cateter (DC)

□ Balut/Bidai

□ Hecting

□ Rawat Luka

□ RJP

□ OFT

□ Obat

□ ETT

: .......................................................................

...............................................................................

.......................................................................

...............................................................................

.......................................................................

...............................................................................

TINDAK LANJUT Pulang

: □ Rumah sendiri

□ Orang tua

□ Keluarga

Lain-lain : ..................................

Alamat : .................................................................................................................................. : Perawatan

: □ Rawat Inap

□ Observasi

□ Ruang : ...........

□ Kelas : ...............

Menolak di Rawat : □ Inform Consent Meninggal

: □ Hari/Tgl : ............................................ □ Jam

: ............... wita.

□ Dibawa pulang oleh keluarga □ Dikirim untuk Otopsi ke Rumah Sakit : □ RSUD Dr. R. Soedjono Selong

Rujuk

□ RS Risa Centra Medika

□ RSI Namira

Atas dasar : ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Selesai di UGD jam : ..................... wita. KRITERIA KATEGORI

CRAMS

ANGKA KEMATIAN

□

Prioritas 1

Merah

Immediate

<6

15-100%

□

Prioritas 2

Kuning

Urgent

7

3%

□

Prioritas 3

Hijau

Delayed

8-10

0 - 0.5%

□

Prioritas 4

Biru

Expectant

0

100%

SUMMARY

Perawat

Dokter

( ................................................. )

( ................................................)