Failure Mode And Effects Analysis: Kelompok 4 3s2ak

FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS KELOMPOK 4

PELATIHAN FMEA DAN HFMEA (Surabaya 2-3 Sept 2013)

LANGKAH- LANGKAH FMEA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pilih Proses Berisiko tinggi dan bentuk Tim Diagram / gambarkan Alur Proses Brainstorming Modus Kegagalan / Failure Mode Prioritas Modus Kegagalan Identifikasi Root Causes of Failure Redesain Proses Analisa dan Uji coba Proses Implementasi & Monitor Proses baru

TAHAPAN FMEA LANGKAH 1a: PENETAPAN TOPIK : a. Judul Proses : Proses Medikasi pada Pelayanan Rawat Inap

b. Definisi : Proses Medikasi adalah pelayanan pengobatan kepada pasien dimulai dari peresepan obat, penyiapan obat, penyimpanan obat sampai pemberian (minum/suntikan) obat kepada pasien. c. Alasan pemilihan topik : Proses Medikasi adalah peyebab dengan frekuensi paling tinggi Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi di RS

LANGKAH 1b: PEMBETUKAN TIM

Ketua : dr.Hesty Arbie, MARS Anggota: 1. ………………………………… 2. ………………………………… 3. ………………………………… 4. …………………………………

LANGKAH 2 : GAMBARAN ALUR PROSES

Tahapan Proses : 1 Peresepan Obat

2

3

4

Persiapan Obat

Pemberian Obat

Pencatatan

Tahapan Sub Proses :

Tahapan Sub Proses :

Tahapan Sub Proses :

Tahapan Sub Proses :

A. B. C. D.

A. B. C. D. E.

A. B. C. D. E.

A. Catat Jenis Obat

Penulisan Resep Pengiriman Resep Penerimaan Resep Penginputan

Penyiapan Obat PembacaanResep Peracikan Obat Pelabelan Obat Penyerahan Obat

Penerimaan Obat Pengecekan Obat Test Obat Pemberian Obat Follow Up Reaksi

Langkah 3 & 4: Brainstorm Modus Kegagalan dan Prioritas B. GAMBAR ALUR SUB PROSES : PERSIAPAN OBAT

Tahapan Sub Proses : Penyiapan 1 Obat

Pembacaan 2 Resep

Pelabelan 4 Obat

Pembacaan 5 Obat

Modus Kegagalan:

Modus Kegagalan :

Modus Kegagalan :

Modus Kegagalan :

Modus Kegagalan :

1.

1.

1.

1.

1.

2.

Modus Kegagalan:

1. Salah pengambilan obat

2. 3.

4.

5.

Tulisan dokter tidak jelas Resep tidak lengkap Kemampuan SDM Kurang Konfirmasi resep ke dokter sulit Belum Pengecekan Allergy

Peracikan 3 Obat

Salah ambil obat Salah tekhnik meracik

2.

Etiket tertukar Etiket tidak lengkap

2.

Kelalaian petugas Ketelian Kurang

Penyerahan 6 Obat

2.

Pasien salah terima obat Petugas tidak lengkap menuliskan identitas pasien

Tulisan tdk

Terburuburu

Pasien cedera

reminding

5 3 4

60 e-prescribing

2 2 1

4

Resep tdk

dr malas menulis

Pasien cedera

None

5 4 5

100 e-prescribing

1 1 1

1

Penggunaan singkatan yg tdk lazim

Pengetahu Pasien an SDM cedera kurang

Buku Singkatan

2 3 4

24 e-prescribing

1 1 1

1

Konfirm R/ ke

Sulit dihubungi

None

4 3 5

60 khusus

2 2 1

4

Form

5 2 4

40 e-prescribing

1 1 1

1

1 jelas

2 lengkap 3

Recommende d Action

Severity Likelihood Detection New RPN

Potential Potential Potential Curren Failure Mode Causes Effects t for of Failure Contro Failure ls

Severity Likelihood Detection RPN

Langkah 5:Identifikasi Root Cause Of Failure

4 dr sulit

Pelayanan tertunda

Tidak dilakukan turn over Pasien 5 pengecekan resep tinggi cedera alergy

Pemasangan line

Recommended Action

Severity Likelihood Detection New RPN

Potential Potential Potential Current Failure Mode Causes Effects of Control for Failure s Failure

Severity Likelihood Detection RPN

Rank by RPN

2

Resep tdk lengkap

dr malas menulis

Pasien cedera

None

5 4 5

100

e-prescribing

1 1 1

1

1

Tulisan tidak jelas

Terburuburu

Pasien cedera

reminding

5 3 4

60

e-prescribing

2 2 1

4

4

Konfirm R/ ke dr Sulit sulit dihubungi

Pelayanan tertunda

None

4 3 5

60

Pemasangan line khusus

2 2 1

4

5

Tidak dilakukan turn over pengecekan resep tinggi alergy

Pasien cedera

Form

5 2 4

40

e-prescribing

1 1 1

1

Pasien cedera

Buku Singkatan

2 3 4

24

sosialisasi

1 1 1

1

Penggunaan

3 singkatan yg tdk lazim

Pengetahua n SDM kurang

Grafik perbandingan pre dan post redesign 120

100

80

60 Series1

40

20

0 Rank 2

Rank 1

Rank 4

Rank 5

Rank 3

Rank 2

Rank 1

Rank 4

Rank 5

Rank 3

LANGKAH 6 :

REDESIGN PROSES NO .

SEBELUM REDESIGN

SESUDAH REDESIGN

1.

Resep tdk lengkap

Penggunaan e-prescribing

2.

Tulisan tidak jelas

Penggunaan e-prescribing

3.

Konfirm R/ ke dr sulit, belum ada Pengadaan telepon di Depo Farmasi untuk konfirmasi resep ke dokter fasilitas telepon khusus.

4. 5.

Tidak dilakukan pengecekan alergy

Penggunaan e-prescribing dengan system alarm untuk adanya alergi pasien

Penggunaan singkatan yg tdk lazim

Penggunaan e-prescribing.

Action Plan Failure CAUSE Recomme Action(s) to Impleme Implem Implementa Resour Resourc Evidence Monitorin Sign- Signndation(s achieve ntation entation tion of the ce e of g& off off Mode )

recommend by by when ations (How) Whom

place (Where)

require required completio evaluatio d (Money) n n (Time) arrangem ents Pav Palem 3 bulan Rp 10 sofwt ware 1 Des Juta sdh diinstal dalam

Resep Menyiapkan Ka Inst tidak dr malas perangkat SIRS elengkap menulis prescribing sistem eprescribing

1-Sep

tulisan dr tdk jelas

Menyiapkan Ka Inst perangkat SIRS Terburuesistem eburu prescribing prescribing

1-Sep

Confim menyiapkan Ka Inst. Sulit Pemasang resep ke perangkat sarana dr sulit dihubun an line telpon khusus gi

1-Sep

Depo Farmasi Palem

1 minggu

tidak Penerimaan Ka dilakukan turn tenaga baru instalasi pengecek over Penambah 3 org farmasi an SDM an alergi resep tinggi

1-Sep

Depo Farmasi Palem

2 1.5 jt/bln minggu X 3 org

penggun Menyiapkan Ka Inst Pengeta aan perangkat SIRS esingkatan huan sistem eSDM prescribing prescribing yg tdk kurang lazim

1-Sep

Pav Palem 3 bulan

Pav Palem 3 bulan

Rp 1 Juta

sofwt ware 1 Des sdh diinstal dalam sistem telp sudah 1 Oktober terpasang

tenaga sudah terpenuhi

15 Des

Soft ware sdh diinstal dlm sistem

1 Des

by

Date

PDSA Tool : Implementasi penggunaan e-prescribing Step : Sosialisasi penggunaan e-prescribing Siklus : 1  PLAN : Rencana : mengetahui berapa banyak dokter yang telah menggunakan e-prescribing. Target : dalam 1 bulan sudah 50 % dokter yang telah menggunakan e-prescribing.  DO : Dokter sering masih menggunakan resep tertulis. Beberapa dokter mengatakan tidak bisa mengoperasikan e-prescribing. Ada Dokter yang mengeluh tdk semua obat tersedia dalam menu.  STUDY : Hasil pendataan hanya 10 persen dokter yang telah menggunakan e-prescribing.  ACTION : Belum semua dokter mengetahui cara mengoperasikan e-prescribing Menu obat belum lengkap dalam sistem e-prescribing. Mengadakan pendampingan dari Tim SIRS di ruangan ke dokter dalam penggunaan eprescribing Mennambah usulan daftar obat yang belum masuk dalam menu.