Edem Pulmonar Acut 6p160

MOTIVAŢIE Edemul pulmonar acut este o afecţiune foarte gravă care poate avea o mortalitate până la 15-20% chiar în condiţiile în care este recunoscut şi tratat prompt şi corect. Fără tratament mortalitatea EPA creşte considerabil. Repartiţia pe sexe a acestei afecţiuni prezintă o uşoară preponderenţă pentru sexul feminin atât pentru cei cu semne de ischemie prezentă cât şi fără semne de ischemie. Privind repartiţia pe grupe de vârstă este prezent mai ales la grupa de vârstă cuprinsă între 60-80 de ani, la această vârstă fiind preponderent prezente afecţiunile cardiace, care sunt de fapt substratul EPA . Tulburările de ritm paroxistice şi tulburările de conducere reprezintă „scânteia” care declanşează de cele mai multe ori EPA , acestea survenind pe un cord cu o afecţiune subiacentă importantă, echilibrată prin tratament până în momentul instalării tulburării respective de ritm/conducere. Factorii de risc precum hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, fumatul, dislipidemia sunt prezenţi după cum reiese din studiul efectuat într-o proporţie importantă la majoritatea bolnavilor, fie că au semne de ischemie, fie că nu au aceste semne prezente, aceşti factori de risc fiind de fapt substratul fiziopatologic al bolii de bază subiacente care duce la instalarea EPA. Nursingul are un rol important în evoluţia pacienţilor, acest rol revenindu-mi, întrucât sunt prezentă la patul bolnavul, monitorizându-l, având posibilitatea să observ orice modificare în starea pacientului. Prin efectuarea unei bune informării a bolnavului şi familie previn apariţia complicaţiilor, îi instruiesc, ca la cele mai mici acuze să se prezinte la un spital cu serviciu de cardiologie. Sprijin bolnavul în eforturile acestuia de a renunţa la fumat, alcool, cafea, şi de a ţine un regim igieno-dietetic adecvat afecţiunii şi îi explic avantajele care decurg din acest lucru. Sfătuiesc pacientul ca după externare să aibă un regim de viaţă adecvat, să evite eforturile fizice, căldura excesivă precum şi frigul, stresul, sedentarismul şi să respecte medicaţia şi dozele prescrise la externare, precum şi urmărirea factorului de coagulare pentru prevenirea eventualelor hemoragii. Instruiesc pacientul şi familia acestuia asupra necesităţii revenirii la controlul periodic recomandat.

1

CAPITOLUL 1

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR 1.1. Anatomia aparatului respirator Aparatul respirator este alcătuit din totalitatea organelor prin care se asigură mecanismul respiraţiei, al ventilaţiei pulmonare, ca şi al schimburilor de gaze de la nivelul alveolelor pulmonare- hematoza. Ontogenetic, organele aparatului respirator au origine comună cu cele ale aparatului digestiv. Căile respiratorii superioare iau naştere din extremitatea cefalică a intestinului. primitiv, iar căile respiratorii inferioare şi plămânii, din endodermul intestinului anterior, prin mugurele laringotraheal. Căile respiratorii extrapulmonare sunt reprezentate de fosele nazale, faringe, laringe, trahee şi bronhiile primare. Nasul şi cavitatea nazală formează primul segment al aparatului. Este formaţiunea mediofacială, piramidală (cu baza în jos) care îndeplineşte rol dublu: respirator şi olfactiv. La interior cavitatea nazală este împărţită de un perete median (septul nazal) în două cavităţi numite fose nazale, ce comunică cu exteriorul prin orificii nariene, iar cu faringele, prin alte două orificii mai largi: meaturi nazofaringiene. Faringele reprezintă locul de încrucişare a căii respiratorii cu cea digestivă.

Fig 1. Aparatul respirator

2

Laringele este un organ cavitar, alcătuit dintr-un schelet cartilaginos şi îndeplineşte funcţional rolul de a proteja calea respiratorie prin închiderea ei, dar şi rolul de organ al fonaţiei. Este format din trei cartilaje neperechi ( tiroid, cricoid şi epiglota) şi trei cartilaje perechi (aritenoide, corniculate şi cuneiforme)- articulate şi unite prin ligamente şi membrane. Traheea este segmentul aparatului respirator care continuă laringele, fiind aşezată anterior esofagului şi are forma unui conduct cilindric fibrocartilaginos. Este situată pe linia mediană a corpului şi se întinde de la extremitatea inferioară a laringelui (zona corespunzătoare vertebrei cervicale C6-7) până la mediastin, unde în dreptul vertebrei a IV-a, a V-a toracale (T45) se bifurcă în cele două bronhii principale sau primare, care se termină la nivelul hiluluio pulmonar corespondent, lungimea traheei este cuprinsă între 11-13 cm, iar diametrul este de aprox. 2 cm.

Fig. 2. Traheea Topografic, traheei i se descriu două segmente: cervical (de la C6-7 până la T1) şi toracic (T4-5). Traheea cervicală se află în raport anterior cu glanda tiroidă, posterior cu esofagul iar lateral cu pachetul vasculo-nervos al gâtului (artera carotidă comună, vena jugulară externă, nervul vag şi nervii recurenţi). Segmentul toracic este în raport anterior cu vasele mari de la baza inumii şi cu timusul; posterior cu esofagul şi lateral cu pleura mediastinală dreaptă şi stângă, vena cavă superioară şi arcul aortei. Structura anatomică a traheei este constituită dintr-o membrană fibro-musculocartilaginoasă ce conţine, în grosimea sa 6-20 de semiinele cartilaginoase legate între ele prin ligamente inelare. Posterior, arcurile cartilaginoase lipsesc, iar mambrana devine plată şi conţine în grosimea sa muşchiul traheal care, prin contracţie, duce la micşorarea calibrului traheal. Musculatura traheei uneşte cele două capete ale arcurilor cartilaginoase. Mucoasa ciliată formată din corionm, glande mixte şi epiteliu pluristratificat, cilindric căptuşeşte peretele traheal alcătuind tunica internă.

3

Vascularizaţia este asigurată de ramuri ale arterei subclavie şi de artera aortă toracală, precum şi de venele similare. Circulaţia limfatică este coordonată de ganglionii traheali, traheobronşici. Inervaţia traheei se realizează prin: nervul recurent, nervul vag şi ramuri ale nervului simpatic (simpaticul cervical şi simpaticul toracal superior). Bronhiile principale (dreaptă şi stângă) continuă căile respiratorii inferioare de la bifurcaţia traheei până la plămâni în care pătrund prin hilul pulmonar, apoi ramificându-se în bronhiisecundare corespondente fiecărui lob pulmonar şi formând arborele bronşic. Bronhia principală dreaptă are un traiect orientat mai mult în plan vertical, un calibru mai mare decât cea stângă, o lungime mai scurtă (2-4 cm) şi conţine 4-7 inele cartilaginoase. Datorită dimensiunilor şi orientării bronhiei primare drepte, plămânul drept este sediul unor afecţiuni inflamatorii (bacteriene sau parazitare) mult mai frecvente decât la cel stâng. Bronhia principală stângă are un traiect orizontal, este mai subţire şi mai lungă (4-6 cm), se divide în două bronhii secundare, lobare, iar acestea, la rândul lor, se distribuie segmentelor pulmonare. Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar ce cuprinde formaţiunile care intră şi ies din plămâni: bronhia principală, artera pulmonară, venele pulmonare, nervii pulmonari. Structura bronhiei principale este identică cu a traheei, inelele cartilaginoase (în munăr de 9-12) sunt incomplete posterior. Ele pot fi comprimate de afecţiuni (adenopatii traheobronşice sau tumori), dând naştere tulburărilor de ventilaţie. Mediastinul toracic reprezintă spaţiul conjunctiv situat pe linia mediană a toracelui, delimitat anterior de stern, posterior de coloana vertebrală şi lateral de feţele mediale ale celor două pleure pulmonare mediastinale. Plămânii reprezintă organele la nivelul cărora se realizează schimbul de gaze O2 şi CO2. sunt în număr de doi, drept şi sâng, fiind aşezaţi în cavitatea toracică, de o parte şi de alta a mediastinului, în cele două cavităţi pulmonare.

4

Greutatea plămânilor reprezintă a 50-a parte din greutatea corpului, plămânul drept fiind mai greu decât cel stâng. Capacitatea pulmonară totală reprezintă volumul de aer pe care ăl poate înmagazina plămânul după un inspir forţat şi este de aprox. 5800 ml de aer. Culoarea plămânilor variază în funcţie de vârstă şi de substanţele care sunt inhalate. De exemplu, la fumători şi la cei care lucrează în medii cu aer poluat (praf, pulberi) au o culoare cenuşiu-negricioasă, în timp ce la copii plămânii au culoarea roz. Forma plămânilor este asemănătoare unui trunchi de con cu baza situată în jos, spre diafragm. Configuraţia externă este puţin diferită, astfel încât plămânul drept este format din trei lobi (superior, mijlociu, inferior) iar cel stâng este format din doi lobi (superior şi inferior). Lobii sunt delimitaţi de şanţuri adânci numite scizuri, în care pătrunde pleura viscerală. Fiecărui plămân i se descriu două feţe: cea costală, aflată în raport direct cu peretele toracic şi cea mediastinală, la nivelul căreia se află hilul pulmonar. De asemenea, fiecare pulmon are două margini: superioară şi inferioară. Plămânii, din punct de vedere al structurii interne, sunt alcătuiţi dintr-un sistem de canale, rezultat din ramificarea bronhiei principale, formând arborele bronşic, şi din sacii alveolari, în care se termină arborele bronşic, dând naştere lobulilor pulmonari. Arborele bronşic reprezintă totalitatea ramificaţiilor intrapulmonare ale bronhiei principale. Aceasta se ramifică în bronhii lombare şi segmentare. La rândul lor, celesegmentare dau naştere bronhiilor intralobulare, bronhiolelor terminale, bronhiolelor respiratorii şi canalelor alveolare. Arborele bronşic poate prezenta dilataţii patologice sub formă de saci, în care se strâng secreţii, impurităţi aspirate împreună cu aerul, reziduri provenite din procese patologice inflamatorii (puroi, celule epiteliale). Acinul pulmonar reprezintă unitatea morfologică şi funcţională a plămânului.

5

Alveola pumonară reprezintă nivelul la care se produce schimbul de gaze.

Fig.4 . Alveole pulmonare Peretele alveolar, special adaptat schimburilor gazoase, este format dintr-un epiteliu unistratificat, aşezat pe o membrană bazalăşi ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice în care se găseşte o bogată reţea capilară care provine din ramificaţiile terminale ale arterei pulmonare (ce aduce sânge venos pe ventriculul drept). Epiteliu alveolar şi membrana bazală a alveolei, împreună cu membrana bazală a capilarului şi endoteliul capilarelor alveolare au o structură funcţională comună: membrana alveo-capilară. La nivelul acesteaia au loc schimburile gazoase prin difuziune între aerul din alveole, a cărui compoziţie este menţinută constantă prin ventilaţia pulmonară şi sânge. Suprafaţa epiteliului alveolar este acoperită cu o lamă fină de lichid surfactant. La acest nivel poate apărea procesul de distrugere a pereţilor alveolari, recunoscută semiologic ca enfizem pulmonar. La exterior, plămânii sunt înveliţi într-o foiţă seroasă numită pleură. Ea are rolul de a uşura mişcările plămânilor prin alunecare. În condiţii patologice cavitatea pleurală poate deveni reală, putând deveni un adevărat rezervor pentru diverse substanţe lichide şi gazoase. Când cantitatea de lichid sau aer acumulată este mare, plămânul respectiv apare turtit spre hil şi funcţia sa respiratorie este dificilă, putând deveni nulă, cu potenţial de risc vital. Presiunea în cavitatea pleurală este negativă. Datorită acesteia, vidului pleural şi lamei de lichid interpleural, plămânul poate urma cu fidelitate mişcările cutiei toracice în inspir şi expir. Totodată, presiunea negativă din cavitatea pleurală favorizează circulaţia venoasă de întoarcere, atât prin venele pulmonare cât şi prin vena cavă superioară şi prin cea inferioară.

1.2. Vascularizaţia şi inervaţia plămânului

6

La nivelul plămânului există două tipuri de circulaţie sanguină: funcţională şi de nutriţie. Circulaţia funcţională este asigurată de artera pulmonară care ia naştere din ventricolul drept şi se capilarizează la nivelul alveolelor pulmonare. Circulaţia funcţională de întoarcere este asiguraţă de venele pulmonare, care se varsă în atriul stâng. Astfel este descrisă mica circulaţie, în care, artera pulmonară conţinând sânge neoxigenat, pătrunde în plămân unde sângele se încarcă cu O2 şi se întoarce prin venele pulmonare care conţin sânge oxigenat, roşu, la cord. Circulaţia nutritivă face parte din marea circulaţie şi aduce plămânului sânge încărcat cu substanţe nutritive şi oxigen. O parte din sânge se întoarce în venele bronşice care se varsă în venele azygos şi acestea în vena cavă superioară şi atriul drept; o altă parte din sânge se întoarce prin venele pulmonare în atriul stâng. Cantitatea de sânge care trece prin anastomozele bronhice este de 1% din totalul sângelui care irigă plămânul. În condiţii patologice (insuficienţă cardiacă) debitul anastomotic poate ajunge la 80% din totalul sângelui care irigă plămânii. Inervaţia plămânului este realizată de sistemul nervos vegetativ printr-un plex pulmonar anterior şi altul posterior. Inervaţia motorie este asigurată de simpatic (prin fibre nervoase postganglionare) şi parasimpatic (nervul vag). Simpaticul are acţiune bronhodilatatoare şi vasodilatatoare, relaxează musculatura bronşică. Parasimpaticul are acţiune bronhoconstrictoare, vasoconstrictoare, de hipersecreţie a glandelor secretoare de mucus. Inervaţia pleurei este vegetativă, simpatică şi parasimpatică. Pleura viscerală este aproape insensibilă, ca şi plămânul, în schimb, cea parietală are o sensibilitate marcantă, fiind o zonă reflexogenă importantă. Iritaţia ei în timpul unor manevre (de exemplul, puncţia pleurală) poate determina şoc pleural cu moarte, prin acţiune reflexă asupra centrilor respiratori şi circulatori. 1.3. Fiziologia respiraţiei Respiraţia face parte dintre funcţiile vegetative, de nutriţie. Actul respirator este constituit din două etape fundamentale: procesul de respiraţie externă sau pulmonară – prin care se face schimbul de O2 şi CO2 la nivel pulmonar; procesul de respiraţie internă sau celulară – prin care se face schimbul de gaze la nivel celular. Procesul de respiraţie este continuu. Oprirea lui duce la scurt timp la moartea celulelor, deoarece organismul nu dispune de rezerve de O2, iar acumularea de CO2 este toxică pentru celule.

7

Fig. 5. Procesul de respiraţie Schimburile gazoase la nivelul plămânului se realizează datorită succesiunii ritmice a două procese: inspiraţie expiraţie. Inspiraţia este un proces activ care se datorează contracţiei muşchilor inspiratori ducând la mărirea tuturor diametrelor cutiei toracice. În timpul inspirului aerul atmosferic pătrunde prin căile respiratorii până la nivelul alveolelor pulmonare. Inspirul normal durează o secundă. În timpul inspirului intervin şi muşchii inspiratori ri (sterno-cleido-mastoidian, pectoralul mare, dinţatul mare şi trapezul). Expiraţia normală este un proces pasiv, care urmează fără pauză după inspiraţie. În expiraţie, o parte din aerul alveolar este expulzat la exterior. Expiraţia durează aprox. 2 2secunde la adult. În timpul expiraţiei, cutia toracică revine pasiv la dimensiunile avute anterior. Cele două faze ale respiraţiei pulmonare se succed ritmic, fără pauză, cu o frecvenţă de 14-16/minut, la bărbat şi 18/min., la femeie. Frecvenţa respiraţiei creşte în funcţie de nevoia de O2 şi de prezenţa CO2. în efort fizic, frecvenţa respiratorie poate ajunge la 40-60/min; de asemenea în condiţii patologice: febră, hipertiroidism, hipoxie. În timpul efortului fizic sau în caz de obstacol pe căile aeriene, expiraţia poate deveni activă prin inervaţia muşchilor expiratori. Contracţia lor comprimă viscerele abdominale, care deplasează diafragmul spre cutia toracică şi apropie rebordurile costale, reducând volumul toracelui. În inspiraţie, prin creşterea volumului pulmonar, alveolele se deschid şi volumul lor creşte. Ca urmare, presiunea aerului în regiunea alveolară scade. Se creează astfel o diferenţă de presiune între aerul atmosferic (unde presiunea rămâne neschimbată) şi presiunea intrapulmonară (care scade). În felul acesta aerul pătrunde prin căile respiratorii până la alveole, pe baza forţei fizice. În expiraţie, prin retracţia plănului şi revenirea la forma iniţială a cutiei toracice, se întâlnesc două faze: în care revenirea cutiei se face pe seama elasticităţii cartilajelor şi ligamentelor ei;

8

în care plămânul elastic, în tendinţa de a se retracta spre hil, exercită o presiune de aspiraţie asupra cutiei toracice. Volumele respiratorii (volumele de gaz) În condiţii de repaus, fiecare respiraţie vehiculează un volum de circa 500 cm3de aer, denumit volum curent (VC). Dar, nu tot acest volum de aer participă la schimburile respiratorii care se fac la nivelul alveolelor, deoarece o parte din aerul respirat rămâne în căile respiratorii. Spaţiul ocupat de acest volum de aer constituie spaţiul mort anatomic şi are valori de aproximativ 150 cm3. În condiţii normale, spaţiul mort anatomic coincide cu cel funcţional, dar în anumite condiţii patologice se produc decalaje între aceste volume. Superior volumului de aer curent, o inspiraţie maximă poate înmagazina încă aproximativ 1500 cm3 de aer, care poartă denumirea de volum inspirator de rezervă (VIR) sau aer suplimentar, iar printr-o expitaţie forţată, după o expiraţie obişnuită poate elimina încă o cantitate de 1000 - 1500 cm3 de aer denumit volum expirator de rezervă (VER) sau aer de rezervă. VC + VIR + VER = CV CV este capacitatea vitală ce se determină după efectuarea unei expiraţii forţate precedată de o inspiraţie maximă. Variază în funcţie de sex; astfel, la bărbat este mai mare (H’’4,8 l), în comparaţie cu (H’’- 3,2 l) la femei. Capacitatea vitală pulmonară are valoarea fiziologică de aprox. 3600-4000 ml la adult. Creşte în timpul efortului fizic şi scade în timpul repausului. Ea are valori ce depind de soprafaţa corporală, de vârstă, de antrenamentul organismului pentru efort Volumele şi capacităţile pulmonare sunt importante pentru stabilirea diagnosticului şi prognosticului diferitelor boli pulmonare; totuşi, eşe nu dau indicaţii directe despre funcţia ventilatorie. În schimbul alveolar de gaze, aerul atmosferic ajuns în plămâni prin ventilaţie este condus spre alveole, unde are loc schimbul de gaze între aerul alveolar şi sânge, la nivelul membranei alveolo-capilare. Acest schimb se face prin difuziune, în funcţie de presiunea parţială a gazelor respiratorii (O2 şi CO2) de o parte şi de alta a membranei alveolo-capilare. Ventilaţia pulmonară normală sau normoventilaţia se realizează la concentraţii alveolare de : - CO2 de 5-6 % - O2 de 14% valori menţinute la ritmul respirator normal, de repaus, de 12-20/min. Hiperventilaţia se produce atunci când concentraţia de bioxid de carbon scade şi cea de oxigen creşte. Procesul este compensat reflex prin apariţia apneei şi a bradipneei. Hipoventilaţia apare când creşte concentraţia de bioxid de carbon şi scade cea de oxigen, fenomen compensat reflex prin apariţia polipneei. Deoarece procesele metabolice au o intensitate variabilă în funcţie de activitatea organismului, vârstă, sex, greutate, consumul de oxigen şi producerea de bioxid de carbon, reglarea respiraţiei va fi diferită. Adaptarea ventilaţiei pulmonare la necesităţile variabile ale organismului se realizează permanent, graţie unor mecanisme extrem de fine, care reglează ventilaţiile prin modificarea atât a frecvenţei, cât şi a aplitudinii. Având în vedere că respiraţia se realizează prin intervenţia centrilor respiratori, tot aceştia asigură şi reglarea automată a respiraţiei, reglarea nervoasă. Există centrii respiratori primari, situaţi în bulbi şi centrii respiratori ri, localizaţi la nivelul punţii Varolio. Activitatea centrilor nervoşi bulbopontini este modificată atât cantitativ, cât şi calitativ, de

9

influenţe nervoase dar şi umorale. Influenţele nervoase ale reglării respiratorii pot fi de două feluri: directe – exercitate de centrii nervoşi encefalici (hipotalamici şi/sau corticali) sau de alţi centri vecini; reflexe – de la receptorii răspândiţi în organism. Influenţele nervoase direct corticale permit controlul voluntar, în anumite limite, al mişcărilor ventilatorii. Ele explică modificările respiratorii în stări emoţionale, precum şi reflexele condiţionate ale respiraţiei. Sub influenţa scoarţei cerebrale are loc reglarea comportamentală a respiraţiei. Respiraţia poate fi oprită voluntar (apnee) pentru câteva zeci de secunde sau 3-4 minute, la cei antrenaţi. Actul ventilator se adaptează unor activităţi psiho-sociale (vorbitul cântatul vocal sau la instrumente muzicale de suflat) sau psiho-fizice (eforturi profesionale). Expiraţia poate fi accelerată (polipnee) sau încetinită (bradipnee) voluntar. Reglarea umorală a respiraţiei se datorează influenţelor exercitate asupra centrilor respiratori de către o serie de substanţe. Rolul cel mai important în această reglare îl joacă CO2 şi O2 şi variaţiile de pH ale sângelui şi ale LCR. Rolul bioxidului de carbon este esenţial şi de aceea a fost denumită această substanţă hormonul respirator. El acţionează direct asupra centrilor respiratori. Creşterea concentraţiei CO2 în sângele arterial, cu numai 0,5 mm Hg este urmată de dublarea debitului ventilator pulmonar. Scăderea concentraţiei determină rărirea respiraţiei şi chiar oprirea ei. Rolul oxigenului – scăderea procentului de oxigen ăn sângele arterial excită chemoreceptorii vasculari şi determină intensificarea respiraţiei. Respiraţia pulmonară se adaptează şi în funcţie de presiunile parţiale ale CO2 şi O2 în aerul inspirat. Când presiunea atmosferică este scăzută (hipolarism) la altitudini de peste 8000 m, sau în cazul zborurilor la mare înălţime, scade presiunea oxigenului şi se produce hipoxemia. În cazul respiraţieie de aer comprimat (hiperbarism) întâlnită la scafandrii şi în submarine, se produce hipoxie şi rărirea respiraţiilor. La concentraţie de 33% CO2 în aerul respirat, se produce narcoza, iar la 40% CO2 în aerul respirat, se produce moartea.

10

CAPITOLUL II NOŢIUNI DESPRE BOALĂ Definiţie Edemul pulmonar acut este un sindrom clinic paroxistic determinat de extravazarea în interesul septurilor alveolare şi în interiorul alveolelor pulmonare a unui transsudat seros provenit din capilarele pulmonare. Edemul pulmonar acut reprezintă o urgenţă medicală majoră, de intervenţia promptă şi corectă a medicului depinzând salvarea vieţii bolnavului. Edemul pulmonar acut survine prin inundarea brutală a alveolelor de către un transsudat sangvinolent necoagulabil din capilarele pulmonare, inundare provocată de creşterea presiunii sângelui din capilarele venoase pulmonare, de creşterea permeabilităţii membranei alveolo-capilare şi de alte cauze. Există două tipuri de edem pulmonar acut: E. P. A. hemodinamic (cardiogen); E. P. A. lezional (necardiogen). E. P. A. este rezultat al proceselor fiziopatologice complexe în variate imprejurări etiologice într-un plămân sănătos. Manifestările sunt foarte zgomotoase, dramatice, reprezentând o mare urgenţă medicală din cauza pericolului de moarte prin asfixie. E. P. A. reclamă un diagnostic precis şi o intervenţie promptă prin mijloace medicale, care aplicate la timp au o eficienţă evident. Alternarea permeabilităţii capilare este mecanismul fundamental al E. P. A. Acest mecanism este prezent în ambele tipuri de edem pulmonar. E. P. A. se instalează de cele mai multe ori în cursul nopţii caracteristică fiind dispneea intensă, severă survenită brusc. Respiraţia este polipneică şi zgomotoasă. Este prezentă tusea seacă în prima fază apoi cu spută spumoasă, rozată aerobă caracteristică E. P. A. Bolnavul este cianotic, transpiră des, prezintă turgescenţa jugularelor de la baza gâtului. În cazul E. P. A. T. A. poate fi crescută, normală sau scăzută. În E. P. A. lezional mai pot apărea şi alte semne în funcţie de etiologie: febră, tuse cu expectoraţii, mucopurulentă, dureri toracice. Tratamentul E. P. A. cardiogen comportă măsuri de extremă urgenţă care trebuie aplicate la domiciliul bolnavului, în timpul transportului către spital, în unităţile ambulatorii , splital. Bolnavii în criză sunt ţinuţi în poziţie şezând, pe scaun, cu gambele alternând la margine. De regulă bolnavii îşi caută singuri poziţia care le este comodă, care nu este recomandată în caz de hipertensiune. Edemul pulmonar acut este rezultatul unei inundări bruşte a alveolelor pulmonare, a arborelui bronşic şi a interstiţiului pulmonar de către o cantitate de plasmă necoagulabilă, bogată în albumină. Pătrunderea lichidului de edem în spaţiile interstiţiale, în spaţiile perivasculare, precum şi invazia alveolelor pulmonare cu acelaşi lichid, modifică atât proprietăţile mecanice ale parenchimului pulmonar cât şi capacitatea de difuziune a membranei alveolocapilare. 2.1 Etiopatogenie

11

Factorii care contribuie în principal la E. P. A. sunt grupaţi în funcţie de mecanismul care concură la producerea acestuia. 1. Creşterea presiunii în capilarele pulmonare : este mecanismul de bază în producerea E. P. A. cardiogen dar şi în alte edeme. a) Bolile cardiace se pot complica în E. P. A. şi sunt următoarele : - insuficienţa ventriculară stângă; - hipertensiunea arterială; - bolile valvulelor aortice; - cardiopatia ischemică; - stenoza mitrală b)Bolile renale pot constitui o altă cauză a E. P. A. - nefropatii acute; - nefropatii cronice. c) Leziunile intracraniene d) Marile altitudini constituie cauza E. P. A. la unii bolnavi insuficient de adaptaţi la aceste condiţii (când trecerea s-a făcut brusc de la altitudini joase la unele înalte). e) Intoxicaţia cu benzină poate provoca un E. P. A. prin hipoxia generală şi depresiunea respiratorie indusă. 2. Scăderea presiunii coloidospastice a plasmei constituie un mecanism rar la producerea E. P. A. El poate avea un rol secundar. Hipoproteinemia poate constitui de asemenea un factor adjuvant în producerea E. P. A. 3. Accentuarea presiunii intrapleurale negative acţionând brusc pe parenchimul pulmonar poate determina apariţia edemului. Acesta este întâlnit în următoarele cazuri : - reexpansiunea bruscă a plămânului prin evacuarea prin puncţie; - expansiunea rapidă a plămânului colabată prin pneumotorax dacă se extrage aerul din cavitatea pleurală. 4. Creşterea permeabilităţii capilare este al doilea mecanism ca importanţă după creşterea presiunii în capilarele pulmonare. Edemul pulmonar acut lezional produs prin creşterea permeabilităţii capilare are unele trăsături prin care se deosebeşte de edemul pulmonar hemodinamic şi anume: - peretele alveolocapilar este lezat; - presiunile în circulaţia pulmonară sunt normale; - concentraţia în proteine a lichidului de edem este mai mare de 30 g ‰; - hematiile lipsesc în lichidul de eden; - sediul iniţial al edemului îl constituie septurile alveolare; - edemul alveolar se produce de la început. Edemul pulmonar lezional are mai multe cauze : a) inhalarea unor gaze (gaze toxice, intoxicaţii profesionale, unele lichide, intoxicaţia oxicarbonată acută); b) istrarea unor medicamente; c) şocul septic sau traumatic se poate manifesta prin E. P. A. 2.2 Simptomatologie

12

Debutul este brutal, apare nocturn, după câteva ore de la culcare. Bolnavul se trezeşte cu o senzaţie de sufocare, de presiune toracică. În acelaşi timp prezintă o senzaţie neplăcută de gâdilitură laringiană şi o tuse chinuitoare supărătoare. În scurt timp bolnavul prezintă unele manifestări clinice severe, corespunzătoare celor două faze de edem interstiţial şi edem alveolar. Într-o primă fază de edem interstiţial pe primul loc este dispneea de tip polipneic (respiraţia rapidă şi superficială) şi ortopnee (bolnavul se ridică din pat pentru a-şi uşura respiraţia ). Bolnavul este anxios şi plin de sudoare, aproape nici nu poate vorbi din cauza nacesităţii de aer. În faza a doua de edem alveolar dispneea se accentuează, bolnavul devine cianotic, tusea devine productivă ducând la eliminarea unei cantităţi mari de spută spumoasă, albicioasă sau rozată. La examenul fizic al toracelui constatăm prezenţa valurilor umede, mai întâi la bază apoi invadează ambele câmpuri pulmonare până la vârfuri (mareea care urcă). Tensiunea arterială poate fi crescută : valorile pot fi mari la hipertensivi deşi în timpul atacului E. P. A. se observă o tendinţă de scădere a tensiunii sistolice, diastolica rămânând la valorile mari anterioare. Examenul inimii relevează : cardiomegalie, tahicardie, auzirea zgomotelor cardiace, ritm de galop, suflu sistolic de insuficienţă mitrală funcţională. Pulsul este rapid şi slab uneori având caracterul pulsului alternat ce traduc deficitul contracţiei al fibrelor miocardice al ventriculului stâng. Examenul electrocardiografic poate releva : semne de infarct miocardic recent, cauza directă fiind E. P. A.; semne de hipertrofie ventriculară stângă; tulburări de ritm. Examenul radiologic poate evidenţia semnele radiologice corespunzătoare edemului interstiţial şi alveolar. Edemul interstiţial se traduce prin liniile repetate deschise de Kerley : liniile de tip A se observa la nivelul lobilor superiori; liniile de tip B sunt cele mai cunoscute, ele găsindu-se la baze în unghiurile costodiafragmatice. 2.3 Evoluţia Evoluţia E. P. A. este paroxistică, cu fenomene de asfixie, cianoză, “Maree” ale rolurilor crepitante care devin din ce în ce mai groase. Scăderea cantităţii de expectoraţie datorită bronhoplegiei finale anunţă moartea care se poate produce rapid, fulgerător sau în interval de câteva ore. În primele ore evoluţia poate fi defavorabilă, chiar sub tratament, bolnavul poate sfârşi cu un tablou de colaps cardio-vascular şi asfixie prin bronhoplegie în cazul celor mai mulţi bolnavi însă evoluţia este favorabilă, tusea încetând, dispneea se diminuează şi bolnavul reuşeşte să adoarmă. În zilele urmatoare se poate observa : o stare subfebrilă 36º C; hiperleucocitoză; proteinurie tranzitorie; un vărsat pleural moderat situate cel mai des pe partea dreaptă.

13

Evoluţia ulterioară poate fi în următoarele direcţii : către o ameliorare persistentă E. P. A. a fost un accident acut din care bolnavul a ieşit cu bine dar recidivele sunt posibile; insuficienţa ventriculară stângă poate deveni permanentă cu perspectiva instalării unui edem subcutanat; insuficienţa cardiacă devine globală bolnavul prezentând semne de insuficienţă cardiacă dreaptă. Din punct de vedere evolutiv distingem aspecte diferite ca durată : supraacute, care aduc moartea prin edem masiv cu obstrucţie bronhoalveolară, aspecte spontan curabile atenuate, fără expectoraţie de spută. Uneori poate apărea angorul şi rareori pleurezia. 2.4 Prognostic E. P. A. are în general un prognostic de viaţă rezervat, fiind în funcţie, în primul rând de funcţiile secundare sau de starea miocardului. Prognosticul este foarte sever în infarctul miocardic. Prognosticul este în stânsă dependenţă de factorii cauzali şi de promptitudinea intervenţiei terapeutice. Pericolul insuficienţei cardiocirculatorii îl ameninţă pe bolnav chiar şi după ieşirea din criză. E. P. A. declanşat de suprasolicitările fizice, emoţionale în cazul insuficienţei ventriculare stângi de grad mai uşor are un prognostic mai bun; în insuficienţa ventriculară stângă gravă însă prin mersul progresiv provoacă moartea cu fenomene de asfixie. Patogeneza Mecanismul patogenic al E. P. A. este complex cu intervenţia unor factori multipli. Cel mai însemnat factor este insuficienţa ventriculară acută stângă care este agravată de starea de hipoxie. Prin acumularea unei cantităţi mari de bioxid de carbon se produce disfuncţia centrului respirator. E. P. A. se instalează în timpul nopţii, în condiţiile vagotonice, fiind favorizat de către poziţia de decubit al bolnavului. Funcţia inimii drepte fiind păstrată, lichidul pleural cumulat în părţile de cline se resoarbe, fluxul venos crescând supune ventriculul stâng la un efort mărit. Staza Staza retrogradă nu poate fi învinsă de activitatea ventriculului stâng suficient de mult. E. P. A. care se declanşează în timpul zilei, este declanşat de eforturi fizice, emoţii puternice, indigestii, de şocul postoperator sau cateterismul cardiac, factori care contribuie la creşterea debitului cardiac. În E. P. A. din stenoza mitrală declanşat de eforturile fizice sau eforturile de travaliu predomină supraîncărcarea venoasă capilară pulmonară bruscă, hipertensiunea vasculară şi inundarea alveolelor cu obstrucţia vaselor limfatice. Edemul pulmonar toxic se caracterizează prin vasodilataţie mai ales intoxicaţiile acute cu oxid de carbon, clor, hidrocarburi, insecticide, cloraţi care se utilizează pentru stingerea incendiilor.

14

Acelaşi macanism intervine şi în beţia alcoolică. Edemul pulmonar produs prin muşcătură de şarpe veninos sau înţepătură de albină sau păieanjen poate fi fulgerător mortal. Factorii toxici acţionează direct asupra alveolelor pulmonare. 2.5. Diagnostic Diagnosticul E. P. A. se bazează pe elemente de ordin clinic şi în mică măsură pe acelea paraclinice a căror efectuare imediată nu este necesară. Diagnostic diferenţial E. P. A. de natură cardio-vasculară se face cu crizele de astm bronşic, pneumotoraxul spontan şi cu embolia pulmonară. În astmul bronşic starea generală este mai puţin alterată iar la examenul clinic se evidenţiază raluri sibilante şi romflante, expirul este prelungit, expectoraţia este de culoare gălbuie, perlată, rareori spumoasă. În ceea ce priveşte diagnosticul diferenţial cu pneumotoraxul spontan dar mai ales cu embolia pulmonară, aceasta întâmpină dificultăţi deoarece se pot intrica. E. P. A. cardiogen trebuie diferenţiat de : →Astmul bronşic în criză : istoric sugestiv respiratie bradipnee prezenţa ralurilor uscate absenţa galopului ventricular absenţa tahicardiei câmpuri pulmonare transparente cord de aspect normal. →E. P. A. necardiogen absenţa simptomatologiei cardiace în antecedente debut progresiv circulaţia periferică normală prezenţa de raluri uscate absenţa cardiomegaliei. →Embolia pulmonară masivă Deşi dispneea este intensă şi tahicardică se poate însoţi de tahiaritmii şi hipotensiune arterială, fenomene ce pot mima E. P. A., stetacustic plămânul este curat. 2.6. Conduita de urgenţă Tratamentul E. P. A. cardiogen comportă măsuri de extremă urgenţă care trebuie aplicate la domiciliul bolnavului, în transportul către spital : instalarea bolnavului în poziţie şezând pe scaun sau pat cu gambele atârnând la marginea patului. Bolnavii îşi aleg singuri această poziţie; se aspiră expectoraţia şi se curăţă gura bolnavului; se aplică garoul la rădăcina a trei membre fără comprimarea arterelor. Din 10 in 10 minute, unul din garouri se mută la al patrulea membru. Garoul se scade progresiv. oxigen (pe sondă nasofaringiană) umidificate prin barbotaj 2/3 apă + 1/3 alcool;

15

aerosoli antispută cu alcool etilic şi bronhodilatatoare. La nevoie intratubaţia cu aspiraţie şi respiraţie artificială . Tratamentul E. P. A. în funcţie de etiologie E. P. A. cardiogen cu T. A. normală sau uşor crescută. - Morfină 0,01 – 0,02 g l.M. sau l. v. (fiolă de 10 ml). În caz de bradicardie, vărsături se va asocia Atropia 1 mg (1f) sau 0,5 mg i. v - Digitalice: - Deslanazid 2f. l. V. - Lanatozid 2f (1f 0,4 ml) - Digoxin 2f l.V. (1f 0,5 ml). - Diuretice : Furosemid 2f lent timp de 1 – 2 min. - Venosecţia : contraindicată bolnavilor cu infarct miocardic acut. - Ventilaţia mecanică prin intubaţie traheală. - Nitroglicerină 1 – 4 tablete sublingual. - Antihipertensive în funcţie de tensiunea arterială. E. P. A. cu tensiune arterială scăzută În asemenea cazuri sunt contraindicate : transfuzia de sânge; Morfina (Dopamina 5f. dizolvate în 500 ml glucoză 5 – 10 %); Hipotensoarele (Dabutamina); când tensiunea este complet prăbuşită bolnavul va fi aşezat în decubit dorsal. Tratamentul E. P. A. lezional (necardiogen) a) În intoxicaţii : - scoaterea din mediul toxic - antidote (atunci când există) - ventilaţie artificială b) De origine infecţioasă : - Morfina este contraindicată; - Corticoterapie : HHC în PEV, L. V. în doze de până 1g/zi; - tetraciclină 2g/zi; - tonicardiace; - oxigenoterapie; - se practică sângerare de necessitate. c) De cauze neurologice : - tratament simptomatic; - sângerare abundentă (300 – 500 ml). d) E. P. A. iatrogen : - emisiune de sânge (300 – 500 ml); - Furosemid doză iniţială 3 – 5 f l. V. e) E. P. A. la înecaţi : - intubaţie orotraheală, aspiraţie bronşică, ventilaţie mecanică; - oxigenoterapie masivă (10 – 12 l/minut). La bolnavii înecaţi în apă dulce. sângerare 300 – 500 ml; Furosemid l. M. sau l. V. 2f f) E. P. A. la uremici : - oxigen; - aerosoli;

16

- aplicare de garouri la rădăcina membrelor; - tahicardiace; - epuraţie extrarenală. g) E. P. A. bronhoalveolară de degluţie: - respiraţie asistată; - corticoterapie în doze mari. h) E. P. A. în criza hipertensivă : - Nifedipin 10 – 2- mg sublingual; - Furosemid 20 – 60 mg l.V.; - Nitriglicerină sublingual; - Nitropusiatul în doze de 0, 25 – 10 ml / kg; - Diazoxidul 50 – 100 l. V.

CAPITOLUL III 17

3.1.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EDUCAŢIA SANITARĂ FĂCUTĂ BOLNAVILOR Educaţia sanitară urmăreşte cunoaşterea de sine necesară bolnavului pentru a preveni şi analiza unele obişnuinţe care i-ar putea dăuna sau ar împiedica menţinerea sănătăţii. Asistenta medicală trebuie să-i inducă bolnavului dorinţa de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea, punându-i la dispoziţie diferite broşuri, cărţi, pliante, reviste speciale bolii sale. Se vor organiza activităţi colective de educaţie pentru sănătate: convorbiri, cursuri, filme, demonstraţii practice. Pacientul va fi învăţat să privească cu calm şi seriozitate toate problemele şi obstacolele ce apar în menţinerea sănătăţii sale (să aibă un regim alimentar corespunzător, să ia tratamentul de întreţinere la timp, să se odihnească). Emoţiile şi sentimentele legate de anxietate să şi le folosească în mod pozitiv, acesta putând accelera procesul de cunoaştere (pacientul conştientizează propria responsabilitate pe care o are asupra sănătăţii sale). Pacientul va trebui să dobândească deprinderi corecte şi necesare obţinerii unei stări de bine, îşi va crea un mediu ambient adecvat, cu luminozitate şi temperaturi normale, atmosferă de calm şi linişte, va face plimbări prin parc, îşi va aerisi camera şi va avea grijă de igiena corporală şi aspectul său exterior. Educaţia sanitară a bolnavului cu EPA este un proces continuu individualizat fiecărui pacient, prezentându-i-se la timpul potrivit şi pe înţelesul lui prognosticul pe termen scurt şi intenţia noastra de a modifica factorii de risc şi stil de viaţă. Este esenţial să ne dăm seama că educarea pacientului va duce la o aderare mai bună a acestuia la tratament şi a prognosticului de reducere a factorilor de risc. Chiar sugestiile despre efort fizic, reducerea fumatului, alimentaţia sănătoasă, vor avea asupra pacientului efecte benefice. Un bolnav informat va întelege mai bine deciziile terapeutice şi îşi va exprima preferinţele care sunt o componentă importantă în decizia terapeutică. Educaţia pacientului pentru prevenirea afecţiunilor respiratorii cuprinde: a.Menţinerea unei bune pozitii a capului pentru favorizarea ventilatiei pulmonare; b.Practicarea exercitiilor fizice, a sportului – inotul este un mijloc eficient de reglare a respiratiei; c.Evitarea fumatului, nicotina provoaca vasoconstrictie a vaselor coronariene si periferice; d.Evitarea consumului de alcool si droguri – acestea inhiba centrii respiratori; e.Evitarea mediului poluant: alergenii, fumul, substantele toxice sunt iritante pentru mucoasa cailor respiratorii; f.Evitarea respiratului pe gura in anotimpul rece si umed; g.Eviatarea ului cu persoane care prezinta afectiuni respiratorii; h.Evitarea aglomerarilor in epidemiile virale; i.Tratamentul precoce al afectiunilor cailor respiratorii superioare; j.Tratamente care au rasunet si asupra aparatului respirator: anemie, insuficienta cardiaca, infectii; k.Combaterea obezităţii – obezitatea duce la reducerea expansiunii cutiei toracice. Obezii sunt receptivi la infectii respiratorii deoarece plamanii nu se dilata in intregime si secretiile nu sunt mobilizaterisc de pneumonie hipostatică. În producerea edemului pulmonar lezional, deci şi în formarea edemului interstiţial care-l precede, factorul principal îl constituie creşterea presiunii hidrostatice în capilarul pulmonar,

18

existând şi o serie de factori care favorizează sau determină acumularea de lichid în interstiţiul pulmonar. În EPA rata fluxului hidric dinspre compartimentul vascular spre cel interstiţial depăşeşte rata eliminării lichidului din plămân. Membrana alveolo-capilară este alcătuită din: endoteliul capilar şi membrana sa bazală; spaţiul interstiţial; epiteliul alveolar şi membrana sa bazală; surfactantul Capilarele au un endoteliu unistratificat, aplicat pe o membrană bazală continuă. Peste 90% din suprafaţa alveolară este alcătuită din celule epiteliale de tip I (pneumocite membranoase), care sunt aplatizate şi prin caracteristicile lor structurale permit desfăşurarea optimă a schimburilor de gaze. Restul de celule epiteliale alveolare sunt reprezentate de celulele de tip II (pneumocite granulare), care sunt celule cuboidale, a căror principală funcţie este de a secreta în lumenul alveolar, materialul tensioactiv, surfactantul. Epiteliul alveolar este mult mai puţin permeabil pentru apă decât endoteliul vascular şi reprezintă, bariera majoră pentru fluidele ce traversează membrana alveolo-capilară. Deşi cele două membrane bazale – endotelială şi epitelială sunt structuri distincte, ele fuzionează la nivelul locurilor de schimb gazos. Principalii factori care condiţionează echilibrul lichidelor la nivelul unei membrane permeabile sunt: -factorii vasculari: presiunea hidrostatică şi presiunea coloid-osmotică intravasculară; -factorii interstiţiali: presiunea hidrostatică şi presiunea coloid-osmotică din interstiţiu; -permeabilitatea crescută a membranei;drenajul limfatic De asemenea, există şi alte afecţiuni în care pentru realizarea edemului pulmonar se intrică mai multe mecanisme iar pentru unele mecanisme sunt încă incomplet elucidate: sindromul de detresă respiratorie de tip adult (ARDS); -edemul pulmonar neurogen din: -hemoragia subarahnoidiană -meningite -traumatisme cranio-cerebrale -tumori cerebrale -intoxicaţia salicilică; -anemie; -edemul pulmonar de altitudine

3.2.Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu edem pulmonar 19

Asistenta joacă un rol important în îngrijirea pacienţilor cu edem pulmonar. Ea intervine în : Aplicarea măsurilor de urgenţă; Asigurarea repausului la pat; Recoltarea sângelui pentru examinări de laborator; Efectuarea îngrijirilor igienice şi servirea la pat. Tabloul clinic Debutul este variabil, dar de obicei brusc. La simptomele bolii de bază se asociază: -dispnee; -tahipnee; -tuse însoţită de expectoraţie spumoasă, rozată, aerată; -durere toracică (la copilul mare); -tegumente palide, cianotice şi umede, transpiraţii profuze; -tahicardie; -TA sistemică variabilă: -TA diferenţială scăzută în insuficienţa cardiacă; -TA crescută în edem pulmonar necardiogen prin exces de catecolamine. La examenul fizic pulmonar: murmur vezicular diminuat; raluri subcrepitante, fine, bazale, se ascensionează rapid spre vârful plămânilor, odată cu creşterea cantităţii de lichid extravascular. Iniţial starea de conştiinţă poate fi păstrată, dar în evoluţie apare stare confuzională, obnubilare până la comă. Dacă nu se intervine la timp cu terapia adecvată, starea generală se alterează profund, respiraţia devine periodică de tip Cheyne-Stokes, cu lungi perioade de apnee, apoi gasp şi stop cardiorespirator, adesea ireversibil. Examene paraclinice Radiografia cardio-toracică evidenţiază: -opacităţi infiltrative şi alveolare, perihilare, floconoase cu aspect de „aripi de fluture”, fără contur net, uneori confluente, cu sau fără bronhogramă aerică -liniile Kerley A şi B (zone interlobulare de îngroşare anormală) situate în apropierea hilului şi respectiv spre periferie. Caracterul lor tranzitoriu pledează pentru edem pulmonar acut, permiţând excluderea hemosiderazei pulmonare care poate determina o îngroşare similară dar persistentă; -uneori, afectarea interstiţială are aspect de reţea; -alteori se evidenţiază şi o cardiomegalie variabilă, în funcţie de cardiopatia inductoare a edemului pulmonar acut. Analiza gazelor sanguine evidenţiază: -iniţial hipoapnie (prin hiperventilaţie) -ulterior hipoxemie şi hiperapnee Determinarea parametrilor acidobazici: -alcaloză respiratorie; -uneori acidoză respiratorie sau mixtă. ECG şi ecocardiografia pot aprecia: -modificările datorate cardiopatiei de bază;

20

-eventuale modificări survenite în cursul insuficienţei cardiace; -funcţia ventriculului stâng; -eventual semne de hipertensiune arterială pulmonară Diagnostic Edemul pulmonar acut se va suspecta în următoarele situaţii:  agravarea bruscă a dispneei la un copil cu o afecţiune pulmonară anterioară;  insuficienţă cardiacă instalată brusc;  afecţiuni şi situaţii cu risc crescut pentru dezvoltarea edemului pulmonar acut: -cardiopatii congenitale şi dobândite; -istrarea rapidă intravenoasă a unor soluţii; inhalare de toxice (CO, petrol); -înec etc. Diagnosticul va fi confirmat prin coroborarea datelor clinice şi paraclinice menţionate Uneori se impune diagnosticul diferenţial cu:  bronşiolita;  astmul bronşic;  bronhopneumonia;  bronhoreile din stările neurologice grave (stare de rău convulsiv, hipertensiune intracraniană);  hemoragiile pulmonare (mai ales la prematuri), însă însoţite de hemoptizie patentă; embolia pulmonară. Tratament Obiectivele tratamentului: -ameliorarea hipoxemiei; -reducerea cantităţi de lichid extravazat în alveole. În faţa unui copil cu EPA, măsurile terapeutice se vor eşalona în două etape: A) Măsurile de maximă urgenţă:  aşezarea bolnavului în poziţie semişezândă;  monitorizarea bolnavului, în special:  PaO2  frecvenţa cardiacă;  ECG  efectuarea radiografiei cardiotoracice (de preferat la pat)  recoltarea de sânge pentru: hemoleucogramă; parametri acido-bazici; ionogramă; uree; creatinină; proteine totale şi electroforeză; teste de coagulare; hemocultură ;  asigurarea unei respiraţii eficiente prin:

21

 

aspirarea repetată a secreţilor: istrarea de O2 umidificat, în concentraţie 50% (FiO2 = 0,5) în debit de 8 – 10 litri / minut, pe sondă nazală sau pe mască, eventual adaosul de 2-4 ml de alcool absolut în apa distilată din barbator, ca antispumigen.  intubaţia traheală (care permite şi o bună aspiraţie a secreţilor) şi ventilaţie mecanică cu presiune expiratorie pozitivă (PEEP), începând cu 5 H2O şi crescând lent sub monitorizare atentă, este indicată în următoarele situaţii: -de la început dacă este alterată starea de conştiinţă şi există semne de colaps; -când PaO2  50 mm Hg şi PaO2  50 mm Hg, în condiţii de FiO2 50%; -în caz că terapia anterioară este ineficace diureticele sunt eficiente în special în EPA cardiogen sau în cel prin supraîncărcare volemică:Furosemid în doză de 1-2 mg / Kg, repetat la nevoie la 2-3 ore  restricţia de lichide (60-70 ml/kg/24 ore) şi de sodiu, urmărindu-se realizarea unei diureze minime de 0,5 ml/kg/oră;  istrarea de morfină 0,1-0,2 mg/kg/i.v. lent în 10 ml de glucoză 5%, care calmează anxietatea bolnavului, reduce presiunea din capilarele pulmonare şi ameliorează dispneea prin acţiune sedativă asupra centrului respirator. Este contraindicată în tulburările grave respiratorii, hipotensiune marcată sau şoc, hemoragie cerebrală, astm bronşic şi insuficienţă renală severă. B) Completarea tratamentului iniţial cu medicaţie impusă de încadrarea etiopatogenică a fiecărui caz de EPA în parte, în funcţie de datele paraclinice:  în EPA din insuficienţa cardiacă măsurile vor avea următoarele obiective:  ameliorarea contractilităţii miocardice prin utilizarea de dopamină ± dobutamină, preparate digitalice, milrinonă sau anurinonă şi oxigenoterapie;  reducerea presarcinii prin poziţie şezândă şi ventilaţie cu presiune pozitivă;  reducerea concomitentă a pre şi postsarcinii şi realizarea unei bronhodilataţii cu miofilin i.v. lent, 4 mg/kg/doză, eventual repetat la 6-8 ore;  reducerea volumului plasmatic prin utilizarea diureticelor de ansă şi uneori prin dializă peritoneală sau hemodializă;  reducerea aportului excesiv de apă şi sodiu;  reducerea presiunii vasculare sistemice şi/sau pulmonare prin utilizarea medicaţiei vasodilatatoare de tipul Nitroprusiatului de sodiu (Nipride) începând cu doza de 0,1 g/kg/min. în perfuzie i.v. şi crescând cu prudenţă până la obţinerea efectului dorit, dar atenţie, este contraindicat în insuficienţa renală.  În EPA produs prin alterarea permeabilităţii pulmonare, se vor istra:  corticosteroizi în doze mari;  diuretice  antioxidante ce vizează rolul toxic al radicalilor de oxigen;  medicaţie vasodilatatoare: nitroprusiat de Na;  ventilaţie asistată cu presiune pozitivă la sfârşitul expirului;  eventual heparină, dacă există coagulopatie de consum.  În EPA la pacienţii cu presiune coloid-osmotică scăzută (hipoalbuminemie) în special în sindromul nefrotic se va istra albumină umană în perfuzie

22

3.3. PREZENTAREA CAZURILOR CAZUL 1 l. CULEGEREA DATELOR Sursa de obţinere a informaţiilor; -pacientă; -familie; -anturajul familiei; -foaia de observaţie. Tehnici de obţinere a informaţiilor -interviul; -observarea pacientei. 1. Date privind identitatea pacientei: Date fizice: Nume / Prenume: C.M. Vârstă: 59 ani Sex: feminin Religia: catolică Naţionalitate: română Stare civilă: căsătorită Ocupaţie: pensionară Date variabile: Domiciliu: Câmpulung , jud. Argeş Condiţii de viaţă şi muncă: pacienta locuieşte la casă în condiţii optime de locuit; Prezintă insomnie, ore insuficiente de somn (5 ore / noapte cu treziri repetate în timpul somnului. Nu respectă dieta recomandată la ultimul examen modical, consumând grăsimi în exces. Este băutoare de cafea 2-3 cafele pe zi. Fumează de la 18 ani (un pachet de ţigări pe zi) Nu consumă alcool. 2. STARE DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ Date antropometrice înălţime: 1, 63mş greutate. 92 kg; grupa sanguină A II; Rh: pozitiv; Limite senzoriale: Nu este alergică;

23

Dantură Incompletă; Acuitate vizuală scăzută datorită modificărilor fundalului de ochi: Acuitate auditivă bună; Somn alternant cu treziri nocturne dese; Mobilitate redusă; Alimentaţie inadecvată; Aparat renal, urinar- loje renale libere, micţiuni fiziologice. ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE Antecedente personale fiziologice. Naşteri 3 Avorturi 4. Prima menstruaţie la 14 ani; Menopauza 50 ani. Informaţii legate de boală: Motivele internării: -dispnee; -ortopne;, -cefalee; -ameţeli. Istoricul bolii: Bolnava în vârstă de 59 ani cunoscută secţiei cu hipertensiune arterială stadiul al III-lea , cardiopatie ischemica cronica dureroasa, se internează pentru dispnee, ortopnee, cefalee, ameţeli cu debut brusc. Diagnostica la internare EPA cordiogen; HTA puseu Data internare: 6 ianuarie 2015, ora 20:45 Examenul pe aparate. Tegumente şi mucoase: -tegumentele palide, -mucoase umede. Sistem ganglionar: -nepalpabile. Sistem musculo-adipos: - in exces: Sistem osteo - articular aparat integru mobil Aparat respirator roluri subscripitante bilaterale Aparat cardio - vascular matitate crescută zgomote cardiace; -TA = 270/120mmHg. artere periferice pulsatile.

24

Aparat digestiv: abdomen nedureros ta palpare, ficat şi splină tn limite normale: tranzit intestinal fiziologic. Aparat uro-genital iojă renale libere; micţiuni fiziologice. Sistem nervos central: - anxietate ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

25

- dreapta Manifestări de - decubit ventral independentă 6-8 ore de somn Puls peste 80 pe-90 pulsaţii noapte;/ minut. Coloraţia roz fără a somn regenerator, tegumentelor inclusiv a cosmosuri, fără extremităţilor întreruperi; TA peste cu 150uşurinţă / 90mmşi adoarme Hg se trezeşte odihnită A bea şi a - dentiţie bună mânca - mucoasă bucală roz Nevoia de a se adecvată şiVestimentaţie umedă. îmbrăca şi - sezonului, limbă roz; curată şi în de dezbrăca cu moda - pas gingii roz şi vârstei aderente Nevoia de a temperatura corpului dinţilor menţine pieleuşoară culoare roz, - 36°C, masticaţie temperatura -gură temperatură închisă; călduţă. lentă,minimă corpului în limite -digestie - transpiraţie consum lichide normale - senzaţiede plăcută faţăîn funcţie de frigde şi nevoie căldură Nevoia de a Nevoia de a fi - tegumentele şi elimina - loje renale libere şi îngrijit, curat şi a nedureroase; mucoasele curate, proteja - normale, pacienta colorate elimină 1200 tegumentele şi face duş în fiecare zi - - 1400m!/24ore; frecvenţa micţiunilor mucoasele şi baie generală de 3 este de 68 /zi. ori pe săptămână - Starea culoarea urineia este Nevoia de a de linişte galben deschis. evita pericolele individului care se simte Nevoia de a se adăpost de toate mişca şi a avea - laspatele drept; Mediucorp; o buna postură - pericolele. braţele pe lângă sănătos: -piciorul in unghi de 90 - calitatea cu gamba; şi umiditatea - aerului denostatism; între 30-60% - -decubit dorsal;ambiantă temperatura - între decubit lateral, stânqa 19-25°C Nevoia de a - faţă expresivă comunica - privire semnificativă, limbaj clar şi precis cu exprimare uşoară a gândurilor, ideilor emoţiilor Nevoia de a - convingeri personale acţiona conform ale individului faţă de propriilor realitate; convingeri şi - ezită la ceremonii valori, de a prac- religioase Nevoi fundamentale Nevoia de aşi a A respira avea dormi osi abuna se circulaţie odihni

Manifestări de dependentă - pacienta Puls 120 prezintă pulsaţii minut insomnii cu ore Tegumente palide insuficiente de somn - (5 Taore 270/120 mmcu pe noapte) Hg treziri repetate în timpul somnului, nu se odihneşte cum trebuie - dentiţie incompletă; - mese neechilibrate; - apetite crescut.

- izolarea Sursa de dificultate - anxietate - anxietate - dispnee; - afecţiuni la nivelul - ortopnee; aparatului circulator, - sedentarism; vascular - obezitate; - izolare de societate - tabagism.

Predispoziţii la infecţii şi complicaţii cronice aledeinimii, Dificultate vaselor şi creierului deplasare - a se ridica; - a merge; -a se aşeza; -hipertrofie musculară.

Lipsa de cunoaştere a prevenirii complicaţiilor - alterarea centrilor nervoşi - alterarea aparatului locomotor. - tulburări de gândire - anxietate, stres - eşecul

26

nerespectarea regimului dietetic.

ca religia

- foloseşte obiecte religioase

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării Nevoia de a se recrea

- tendinţa de a lua hotărâri pe baza chibzuinţei proprii - vorbeşte cu plăcere despre sine şi mediul înconjurător fiind relaxată. - se uită cu plăcere la emisiunile de divertisment Este preocupată şi pune întrebări despre tratament şi metode de prevenire a complicaţiilor

Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea

- Cunoştinţe insuficiente faţă de boală şi tratament, prevenirea îmbolnăvirilor şi importanţa respectării tratamentului

PROBLEME ACTUALE: -circulaţie inadecvată. -alimentaţie inadecvată -dificultate in a se mişca şi a aduce o bună postură. -insomnie. -cunoştinţe insuficiente despre boală şi tratament. -tabagismul PROBLEME POTENŢIALE -alterarea stării de conştientă prin apariţia complicaţiilor -cerebrale şi cardiovasculare. -alterarea aparatului locomotor. -potenţiale tulburări de gândire, stres, anxietate. DIAGNOSTICARE NURSING Având la bază datele obţinute din anamneză precum şi din observarea pacientei am determinat problemele de dependentă actuale şi potenţiale şi am stabilit că diagnosticul nursing este: afecţiuni ale aparatului cardio - vascular, precum şi afecţiuni ale aparatului respirator: dispnee, ortopnee; cefalee; ameţeli,

27

GRAD DE DEPENDENTĂ Conform nevoilor fundamentale ale omului şi din examinarea datelor observate, pacienta prezintă dificultate in: nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie, nevoia de a bea şi a mânca; nevoia de â se mişca şi 3 avea o buna postură; nevoia de a dormi şi a se odihni; nevoia de a evita pericolele; nevoia de a Învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea. Gradul de dependenţă este I. III. Planificarea îngrijirilor A. OBIECTIVE 1. Obiectiv global. -pacienta să prezinte circulaţie adecvată; 2. Obiective specifice a) Obiective imediate. -combaterea dispneei, cefaleei şi ameţelilor; -pacienta să prezinte o stare de linişte şi confort. b)Obiectivele pe perioada spitalizării -asigurarea unui climat cald şi aşternuturi curate; -alcătuirea unui regim alimentar conform dietei: -scăderea în greutate; -educarea pacientei cu privire la evitarea obiceiurilor dăunătoare; -prevenirea insomniei prin alegerea unor metode de recreere şi alcătuirea unui program de odihnă bine stabilit. c)Obiective la externare Pacienta să cunoască măsurile de prevenire a altor complicaţiilor; Pacienta să aibă o greutate aproape de limitele normale; Să renunţe la obiceiurile dăunătoare; Să respecte programul de odihnă; Pacienta să-şi ia tratamentul la timp şi să respecte regimul alimentar. B. INTERVENŢII 1. Intervenţii autonome -Izolez pacienta la pat, asigurăndu-i un grad mare de confort. -liniştesc pacienta cu privire la starea sa de sănătate, explicându-i scopul şi natura intervenţiilor şi investigaţiilor care se fac pe perioada spitalizării. -explic pacientei necesitatea respectării regimului alimentar; -măsor zilnic funcţiile vitale ale pacientei, -măsuri confortabile de mediu (19 c in cameră, aerisirea salonului şi combaterea zgomotului. -Pregătesc pacienta fizic şi psihic pentru investigaţiile care implică mediul.

28

2.INTERVENŢII DELEGATE istrez medicaţia prescrisă de medic. Recoltez produsele pentru examenele de laborator. Intervenţii PLANUL DE NURSING ŞI IMPLEMENTAREA LUI Diagnostic de nursing 6 ian 2015 dispnee

Obiective

Autonome

Delegate

Evaluare

Pacienta sa se prezinte cu respiratie corecta

Aşez pacienta in poziţie semişezand şi istrez oxygen pe sonda naso-faringiană

istrez medicatia indicată de medic

7 ian 2015, cefalee, ameteli in 1-2 zile de la internare

Pacienta sa aiba o stare generala buna in timp de 24 ore

istrez medicatia indicata de medic

8 ian 2015, circulaţie inadecvată

Pacienta să prezinte o circulaţie adecvată

Urmaresc comportamentul pacientei fata de boala si o sfatuiesc sa ceara ajutor pentru a se deplasa la baie pentru a evita posibile accidente Asigur liniştea psihică a pacientei explicandu-i necesitatea acesteia. Asigur un regim un regim hiposodat, de asemenea stabilesc cu pacienta un program de somn si odihna. Urmaresc daca este respectat.

6 ian 2015, dispneea a disparut, pacienta prezintă o respiraţie corectăa de 22 de resp / minut 7 ian 2015, cefaleea a disparut, pacienta mai prezintă uşoare ameteli

29

Masor functiile vitale ale pacientei si le notez cifric si grafic in foaia de temperatura. TA 140/90, puls 86/min, respiratie 22/min, temp 32C Recoltez sange si urina pentru determinarea constantelor biologice ale organismului. HLG; VSH; Glicemie; TYMOL Colesterol; Uree, creatină;

8 ian 2015 pacienta poate prezinta o respiratie adecvata cu functii vitale in limite normale. TA – 140/90 Puls = 86 min Resp.= 22/min Temp = 37C

9 ian 2015 insomnie

Pacienta sa aibă un somn odihnitor si fără treziri în timpul noptii

10 ian 2015 dificultati in nevoia de a se misca si a avea o buna dispozitie

Scaderea in greutate

Alcatuiesc impreuna cu pacienta un program de odihna si somn si vad daca acesta este respectat Insotesc pacienta la cabinetele de specialitate si o ajut atunci cand este nevoie, urmaresc regimul alimentar si greutatea corporala zilnic

Ex. urină. istrez medicaţia indicată de medic Diazepam

istrez medicatia indicata de medic

9 ian 2015, pacienta prezintă un somn odihnitor si fără treziri în timpul acestuia 10 ian 2015, pacienta se externeaza, evolutie folosita dupa terapia istrata, dieta adecvata, repaus.

EXTERNAREA PACIENTEI Pacienta se externează la dala de 10 ian 2015 după terapia istrata, dietă adecvată şi repaus. - diagnostic la externare: -edem pulmonar acut cardiogen. - boli concomitente: -hipertensiune arterială esenţială stadiul al III - lea - cardiopatie ischemică dureroasă - obezitate gradul al III-lea Tratamentul acordat pe perioada spitalizării Denumire Furosemid Digoxin Enap Nitroglicerina Ednyt Diazepam Haloperidol

Forma de prezentare II fiole I fiola 20 mg I fiola 0,5 mg 1 I fiola 1 2 . 10 mg 10 mg 1 10 pic

Acţiune

Cale de istrare

Doza unica zilnica

diuretic

i.v.

unica

digitalic

i.v. oral

zilnica

antihipertensiv antianginos antihipertensiv tranchilizant sedativ

i.v. sublingual oral oral oral

unica unica zilnica zilnica unica

30

Examen de laborator Examen de laborator HLG Hemoglobina Hematocrit Leucocite VSH Glicemie TGO TGP TYMOL Colesterol Uree, Creatinină Examen de urină

Mod de rezolvare Punctie venoasa cu vacutainer de culoare roz Punctie venoasa cu vacutainer de culoare roz Punctie venoasa cu vacutainer de culoare roz Punctie venoasa cu vacutainer de culoare roz Punctie venoasa cu vacutainer de culoare rosie Punctie venoasa cu vacutainer de culoare rosie Punctie venoasa cu vacutainer de culoare rosie Punctie venoasa cu vacutainer de culoare rosie Punctie venoasa C 5-10 Punctie venoasa cu vacutainer de culoare rosie Punctie venoasa cu vacutainer de culoare rosie s-a colectat in vase de sticla absolut curate, clatite cu apa distilata

Volum de 24 ore Albumină Eoitelii plate Leucocite Urobilinogen

Valoare normala

Valoare obtinuta

11,5-15g % / dl

14g % / dl

36-42 %

41 %

6 – 8000 / mm3

7600 / mm3

90-120 mg/dl

97 mg / dl

90-120 mg/dl

97mg / dl

1-18 u / l

29 u / l

1-19 u / l

38 u / l

1-4 UML

3 UML

150 – 250 mg / dl 187 mg / dl 10 – 50 mg / dl 0,5 – 1,9 mg / dl

46,1 mg / dl 0,91 mg / dl

Citrin limpede rare absent absent Normal

31

CAZUL AL 2 LEA I. CULEGEREA DATELOR Surse de obţinere a informaţiilor: -pacienţi, -familie; -foaia de observaţie; Tehnici de obţinere a informaţiilor: -dialogul cu patentul, -observarea pacientului 1. Date privind identitatea pacientului: Date fixe Nume / prenume: Vârsta&3 ani Sex. masculin; Religie, ortodoxă; Naţionalitate. Română Stare civilă; Căsătorit Ocupaţie; pensionar. Date variabile: Localitatea Câmpulung, judeţul Argeş; Condiţii de viaţă şt muncă -pacientul locuieşte împreună cui soţia la casa in condiţii optime de locuit. -nu respecta dieta recomandată la ultimul examen medical, consumând grăsimi in exces. -este băutor de cafea 1 - 2 cafele pe zi. -băutor ocazionai de vin. 2 Stare de sănătate anterioară Date antropometrice: Greutate: 70 Kg Înălţime 1,64 m Grupa sanguină: 01 Rh: pozitiv Limite senzoriale. -nu este alergic; -dantură incompletă; -acuitate vizuală scăzută, -acuitate auditivă bună; -somn alternat cu treziri nocturne dese; -mobilitate redusă; -alimentaţie inadecvată -eliminări fiziologice de urină Antecedente heredo - colaterale . neagă,

32

33

Antecedente personale: Patologice: HTA aterosclerotică; Cardiopatie ischemica cronica dureroasa insuficienţă cardiacă congestivă cls. IV amigdaiectomie ia 19 ani, 3. Informaţii legate de boală motivele internării; -dispnee; -ortopnee, -tuse iritativâ; -paloare; -palpitaţii. Istoricul bolii Bolnavul în vârstă de 70 ani, cu antecedentele de mai sus se internează de urgenţă în secţia de boli interne pentru dispnee, ortopnee, tuse iritativă, transpiraţii, paloare şi palpitaţii cu debut brusc. Diagnostic la internare; - edem pulmonar acut cardiogen remis. Data la internare: 18.02.2015 ora 22:30 Examen pe aparate. tegumente şt mucoase palide şi umede; -sistem gangtionar ne palpabil; -sistem musculo - adipos normal; -sistem osteo - articular - integru, mobil. -aparat respirator - roiuri subcrepitante. -aparat cardiovascular zgomote cardiace, aritmie AV= 150/min. TA 150/90 -aparat digestiv - abdomen suplu nedureros; -aparat urogenital - lojă renate libere nedureroase. -sistem nervos centrai ROT prezente bilateral

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

Nevoi fundamentate A respira şs a avea o bună circulaţie

Manifestări de independentă TA 150/90 mmHg Puls = 60 - 90 pulsatil pe minut Respiraţii 25 pe minut

A bea şi a mânca

Dentiţie buna mucoasă bucală roz umedă. Limba roz, masticaţie uşoară, digestie lentă. Aspectul urinei normal colorat, - micţiuni fiziologice cantitativ 1200-1400 /ml/24 ore spatele drept; - braţele pe lângă corp, şoldurile, gambete drepte; - piciorul în unghi de 90 C cu gamba. sprifinind pe podea. Somn de 6-8 ore pe noapte Regenerator calm, fără coşmaruri; fără întreruperi.

A elimina

A se mişca şi a avea o bună postură

A dormi şi a se odihni

A se îmbrăca şi a se dezbrăca

Vestimentaţie adecvată sezonului curată şi in pas cu moda în funcţie de vârstă A menţine Temperatura corpului temperatura 36 C, măsurată axilar. corpului in limite - transpiraţie minimă, normale - senzaţie plăcută faţă de friq sau căldură. A fi curat îngrijit, de a Tegumente şi mucoase proteja tegumentele şi curate normat colorate şi mucoasei pigmentate: - face duş in fiecare zi şi baie generală de doua ori pe săptămâna

Manifestări de dependentă TA = 180/90mrn Hg Puls- 150 bătăi /minut valenţa Respiraţia este de 30 respiraţii /minut Mănâncă alimente nepermise de regimul alimentar Afumături grăsimi

- ore insuficiente de somn cu treziri repetate. In timpul nopţii Aţipiri frecvente în timpul zilei.

Sursa de dificultate - dispnee. - tuse iritativă, - ortopnee.

- lipsa cunoaşterii alimentelor permise şi nepermise

- lipsă de activitate fizică şi psihică

A evita pericolele

Măsuri de prevenire accidentelor, infecţiilor; - bolilor.

A comunica cu semenii

- facies; expresiv; previn semnificativă limbaj clar precis cu exprimare uşoară a gândurilor, ideilor şi emoţiilor.

A acţiona conform propriilor convingeri şi valon

Convingeri personala fata de realitate; - asistarea ia ceremonii religioase; participarea la fapte de umanitate

A fi preocupat in vederea realizării

Integritatea fizică şi psihică, - optarea pentru orice gen de activităţi şi îndeplinirea rolurilor sociale

A se recrea

Vorbeşte cu plăcere despre sine şi mediul înconjurător de prieteni rude fiind relevant

A învăţa cum să-şi păstrezi sănătatea

Este preocupat de boala sa şi pune întrebări despre tratament şi măsuri de prevenire a complicaţiilor

Apariţia posibilelor Lipsa de cunoaştere AVO sau apariţia altor ce previn aceasta complicaţii acute sau posibile accidente craniene ale aparatului cardiovascular

Cunoştinţe insuficiente asupra bolii, măsurilor de prevenire ş\ .tratare.

Inaccesibilitate ta informaţii

PROBLEME ACTUALE 1.Circulaţie inadecvată; 2.Alimentaţie necorespunzătoare; 3 Cunoştinţe insuficiente dispnee, boală şt tratament; 4.Insomnie; 5.Tuse intensivă; Probleme potenţiale 1. Alternarea stării de conştientă prin apariţia complicaţiilor cerebrale şi cardiovasculare. 2.Alterarea aparatului locomotor prin apariţia unor pauze datorită HTA

DIAGNOSTICUL NURSING Având la bază datele obţinute din anamneză, precum şi din observarea pacientului, am determinat problemele de dependenţă actuale şi potenţiale şi am stabilit că diagnosticul nursing este: - perturbarea aparatului respirator şi cardiovascular. GRADUL DE DEPENDENŢĂ Conform nevoilor fundamentate ale omului şi din examinarea datelor observate gradul de dependenţă este I. III. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR A. Obiective: Pacientul să prezinte funcţii circulatorii şi cardiace în limite normale a) Obiectiva imediate -combaterea dispneei; -combaterea tusei; -pacientul să prezinte o stare de bine şi de linişte; b) Obiective pe perioada spitalizării: -evitarea posibilelor accidente; - asigurarea unui climat caid, securitatea pacientei, fizică şi psihică; - alcătuirea unui regim alimentar conform dietei şi gusturilor personale ale pacientului prevenirea insomniei prin alegerea unor metode de recreere şi alcătuirea unui program de odihnă şi somn. Obiective la externare Pacientul să cunoască măsurile de prevenire a complicaţiilor posibile. Să renunţe la obiceiurile dăunătoare. 3 Să respecte programul de odihnă şi somn; 4. Să respecte regimul alimentar si tratamentul aşa cum i s-a explicat B. Intervenţii : 1. Intervenţii autonome. -instalez pacientul în pat în poziţie semişezând; -liniştesc pacientul cu privire la starea sa explicându-i scopul şi natura intervenţiilor care se fac pe perioada spitalizării; -explic pacientului necesitatea respectării regimului alimentar: măsor zilnic funcţiile vitale ale pacientului; asigur o lenjerie de pat curată şi călduroasă măsuri confortabile de mediu (19C) In camera, ventilaţie prin deschiderea ferestrelor, combaterea zgomotului. 2. Intervenţii delegate -istrez medicaţia prescrisă de medic, tonicardiace, diuretice, hipotensoare, antianginoase, somnifere şi sedative - recoltez produse pentru examenele de laborator; pregătesc pacientul fine şi psihic pentru investigaţiile indicate de medic.

PLANUL DE NURSING ŞI IMPLEMENTAREA LUI Diagnostic de nursing

OBIECTIVE

AUTONOME

18.02.2015

Pacientul să prezinte o circulaţie adecvată în

Asigur linişte Măsor funcţiile psihică a vitale ale pacientului pacientului şi le explicându-i notez cifric şi

circulaţie inadecvată

D E L E G ATE

EVALUARE 18.02.2015 pacientul prezintă funcţii vitale în limite

Tuse intensivă si dispnee Alimentaţie

două zile

necesitatea acesteia Aşez pacientul confortabil in pat după ce iam asigurat o lenjerie curată acestuia.

Pacientul sa nu mai tuşească în termen de 24h.

Asigur oxigen istrez pacientului pe medicaţia sondă indicată de medic: nasofaringiană tonicardiace,

Dispneea sa disparea in 2-3 ore

Alimentatie Pacientul să necorespunzăto aibăstabilit un are regim alimentar adecvat

Alcătuiesc un regim alimentar in funcţie de gusturile pacientului Sfătuiesc pacientul să renunţe la obiceiurile dăunătoare. Urmăresc comportamentul pacientului pentru a observa apariţia

grafic în funcţie de temperatură. TA- 1 8 0 / 9 0 m m Hg, puls - 150 bătăi/ min. Frecvenţa respiraţilor = 30 resp./minut Temperatură 36 C, istrez rnedicaţia indicată de medic hipotensoare, diuretice

aproape normale TA - 160/ 80mm Hg, puls 99 bătăi/ min. respira ţii 26 /min., temperatura 36C 19.03.2002 TA-150 / 80 mm Hg puls 87 bătăi/mn. respiraţii - 23 /minut temperatura 36 C 19.02.2015 pacientul nu mai tuşeşte este liniştit încearcă

hipotermie, diuretice antianginoase Recoltez stnge §i urină pentru determinarea constantelor biologice -HLG, -VSH; Gticemie; Colesterol; uree, creatinină; ex. urină.

să adoarmă

Măsor funcţiile vitale ale pacientului şi le notez în foaia de temperaturi TA140/SOmmHg puls- 87 bătăi/min. respiraţii 23/mm temperatură 36C.

20.02.2015 Evolutie favorabilă conform terapiei. Pacientul nu mai tuşeşte, dispnea a dispărut , se alimentează corespunzător

posibilelor complicaţii

Insomnie

Pacientul sa aiba Alcatuiesc impreuna un somn cu pacientul un odihnitor program de odihna si somn. Urmaresc daca acesta este respectat.

istrez medicaţia Digoxin, Furosemid, Nitroglicerină, Cordorane, Producttl, Nttropector, Aspacardin,

istrez medicafia indicată de medic, Luminol

21.02.2015, evolutie favorabila. Externare la cerere, motive familiale.

EXTERNAREA PACIENTULUI Pacientul se externează pe data de 21.02.2015 in stare ameliorată, cu diagnosticul la externare: - Edem pulmonar acut cardiogen TRATAMENT ISTRAT PE PERIOADA SPITALIZĂRII

Diqoxin Fufosemid Nitroglicerină Isodinit

Forma de prezentare înotă I fiolă 20 mq 1 . 2 t 10 mg

Cordarone Nitropector

3 2

Aspacardin

2

Luminal

1

Denumire

Hemoglobina Hematocrit

Acţiune Digitafic Diuretic Antianginos Vasodilatatie, coronariană şi venoasâ, arterial Antiaritmic Antianginos cu acţiune prelungita Norrmalizeaza echilibrul ionic şi enzimatic la nivelul fibrei miocardice; Somnifer

puncţie venoasă cu vacutainer de culoarro ste Puncţie venoasă cu vacutainer de culoare roşie

Calea de istrare LV. LV. Subtlingual Oral

Doză unică zilnică Unică Unică Unică Zilnică

Oral Oral

Zilnică Zilnică

Oral

Zilnică

Oral

Zilnică

13,6- 16Q/dt

13g/dl

40-48%

40, 1%

VSH

5-8 mm/h

36 mm/h

Glicemie Colesterol Trigliceride Ureea

Puncţie venoasa cu vacutimer de culoare rosu Punctie venoasă Punctie venoasă Puncţie venoasă Punctie venoasă

90- 120 mg 1-22Q mg/dl 0-200 mg/dl 10-50 mg / dl

96 mq 211 mg/dl 207mg/dl 21, 7mQ/di

Creatinină

Punctie venoasâ

0,60-1,10 mg/dl

1,03 mq/dl

Ex. urină

După o toaletă impecabilă se recoltează in recipiente de sticlă sterile

Normal

CAZUL AL 3- LEA 1.CULEGEREA DATELOR Surse de obţinere a informaţiilor -pacient; -familiei; -foaie de observaţie; Tehnici de obţinere a informaţiilor -dialogul cu pacientul; -observarea pacientului. Date privind identitatea pacientului: Date fixe: Nume/ prenume F.C. Vârsta 79 ani; Sex . masculin Religie: ortodoxă Naţionalitate: română Stare civilă: căsătorit Ocupaţie: pensionar Date variabile: Domiciliul Câmpulung,jud. Argeş; Pacientul locuieşte la casă Împreună cu soţia în condiţii optime de locuit. Prezintă somn perturbat ce are insuficiente de somn de 4 - 5 ore / noapte cu treziri repetate in timpul somnului. Nu respectă dieta recomandată la ultimul examen medical, consumând mâncăruri bogate în sare şi grăsimi.

2 Stare de sănătate anterioară. Date antropometnce: G = 78 kg H = 77 kg Grupa: A III Rh pozitiv Lirnite senzoriale: nu este alergic; nu prezintă proteze, acuitate vizuală scăzută; acuitate auditivă bună; somn alterat cu treziri nocturne dese; mobilitate bună; alimentaţie inadecvată; Antecedente personale (fiziologica şi patologice): -insuficienţă cardiacă congestivă -cardiopatie ischemica cronica dureroasa; -hipertensiune arteriala aterosclerotscă. Motivele internării: - dispnee cu ortopnee Istoricul bolii Suferind de vârstă cu hipertensiune stadiul al lll-tea, de circa două zile dispnea se accentuează, este adus de familie la gardă cu TA 240 /120 mmHg. Tegumentele şi mucoasele palide, cianoză. Diagnostic la internare EDEM PULMONAR ACUT CARDIOGEN Data la internare: 17 martie 2015 Examen pe aparate. Tegumente şi mucoase palide Sistem ganglionar -nepalpabil Sistem musculo - adipos -normal. Sistem osteo - articular -integru - mobil; Aparat respirator - torace normal conformat, sonoritate pulmonară normală; Aparat cardiovascular :Puls = 100/min. TA= 240/120 mmHg Aparat digestiv -abdomen nedureros la palpare. Aparat urogenital. - loje renate libere şi nedureroase ROT prezent bilateral

ANALIZA SUNTERPRETAREA DATELOR Analiza satisfacerii nevoilor fundamentate Nevoi fundamentele A respira ţi a avea o bună circulaţie

MANIFESTĂRI DE INDEPENDENTĂ Puls ritmic cu o frecventa de 60 - 90 pulsaţii pe minut TA 150 7 mm Hg respiraţie 15 -25 pe minut.

MANIFESTĂRI DE SURSA DE DEPENDENTĂ DIFICULTATE Frecventa pulsului - dişpnee; este de 100 bătăi pe -ortopnee; minut. TA -240 -120 mm Hg , respiraţii = 26/ minut

A bea ş i a mânca

Deglutiţie bună mucoasă bucală Mănâncă alimente roz şi umedă, limbă roz neper mise de masticaţie uşoară digestie regimul alimentar. lentă. A elimina Aspectul urinei normal; Mictiuni teologice, A se mişca şi a - spatele drept, braţele pe lângă avea o bună corp, şoldurile, gambele drepte, postură picior In unghi de 90 C cu gamba. A dormi şi a se Ore insuficienţe de odihni somn 4 - 5 ore pe noapte ou treziri repetate in timpul nopţi i, aţ ipiri frecvente in timpul zilei. A se Îmbrăca şi Vestimentaţie adecvată sezonului dezbrăca şi modei aleasă de pacient, curată şi lejeră A menţine - piele culoare roz, temperatura temperatură călduţă, corpului in - transpiraţie minimă - senzaţie limite normate plăcuta faţă de friq sau căldură. A fî curat îngrijit de a proteja tegumentele mucoasele Evita pericolele

- lipsa cunoaşterii alimentelor permise şi nepermise

lipsa de activitate fizică şi psihică

- tegumente şi mucoase curate normai colorate şi pigmentate, face duş In fiecare zi şi baie generată de trei onpe săptămână. - mediu sociologic sănătos cu o calitate şi umiditate a aerului 30% şi temperatura ambiantă 19 C

-posibilitatea apariţiei altor complicaţii acute sau cronice ale inimii vaselor creierului si nervilor

lipsa de cunoaştere a prşvenini complicaţiilor

A comunica cu semenii

Facies expresiv privire semnificativă, limbaj clar şi precis, cu exprimare uşoară a gândunlor, ideilor şi emoţiilor.

A acţiona conform propnilor convingen şi valori.

- convingeri personalo ale individului faţă de realitate; - asistarea la ceremonii religioase, - participarea la acte de cantate.

Nevoia de a fi preocupat - activitatea optimă a funcţiilor fiziologice în raport cu constituţia in vederea realizări individului. A se recreea

Vorbeşte cu plăcere despre sine, şi mediul înconjurător, fiind relaxat

A învăţa cum sa-ţi păstrezi sănătatea

- este preocupat de boala sa, pune întrebări despre tratament şi metode de prevenire a complicaţiilor

PROBLEME ACTUALE Circulaţie şi respiraţie neadecvată. Alimentaţie neadecvată. Insomnie. Cunoştinţe insuficiente despre boală şi tratament. Dispnee, ortopnee. PROBLEME POTENŢIALE 1. Alterarea stării de conştientă prin apariţia complicaţiilor cerebrale cardiovasculare. 2 Alterarea aparatului locomotor prin apariţia unor pareze datorită HTA; Diagnosticul nursing. Având la bază datele obţinute din anamneză, precum şi din observarea pacientului am determinat probleme de dependenţă actuale şi potenţiale şi am stabilit că diagnosticul nursing este: Perturbarea funcţiei circulatorii şi respiratorii. Gradul de dependenţă. Conform nevoilor fundamentale ale omului şi din examinarea datelor observate, pacientul prezintă gradul de dependenţă. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR A. Obiective -Pacientul să prezinte o circulaţie şi o respiraţie adecvată. 1 . Obiective imediate: pacientul să prezinte o stare de bine. 2.Obiective pe perioada spitalizării: asigurarea unui climat caid de securitate a pacientului, fizică şi psihică. -alcătuirea unui regim alimentar conform dietei şi gusturilor personale ale pacientului. -educarea pacientului cu privire la evitarea obiceiurilor dăunătoare. -prevenirea insomniei prin alegerea unor metode de recreere şi alcătuirea unui program de odihnă bine stabilit. 3 .Obiective la externare: -pacientul să cunoască şi să respecte regimul alimentar; -pacientul să aibe cunoştinţe despre boală şi tratament să renunţe la obiceiurile dăunătoare; - să respecte programul de odihnă şi somn, B. INTERVENŢII 1. Intervenţii autonome. -instalarea pacientului In pat în poziţie şemişezând asigurându-i un grad maxim de confort; -liniştesc pacientul cu privire la starea sa explicându-i scopul şi natura intervenţiilor care se fac pe perioada spitalizării; -explic pacientului necesitatea respectării regimului ales (fructe şi legume in cantitate mare, lactate cu conţinut scăzut in grăsimi) -măsor zilnic funcţiile vitale ale pacientului: -asigur lenjerie de pat pacientului; -măsuri confortabile de mediu (19 C) în cameră, ventilaţie prin deschiderea ferestrelor, combaterea zgomotului. 2. Intervenţii delegate

-istrez medicaţia prescrisă de medic. diuretice, tonicardiace, hitpotensoare, vasodilatatoare, coronariene. -Recoltez produse pentru examenele de laborator -Pregătesc pacientul fizic şi psihic pentru investigaţiile care ie indică medicul. PLANUL DE NURSING ŞI PMPLEMENTAREA LUI DIAGNOSTIC DE NURSING

Obiective

Autonome

Delegate

Evaluare

17 martie 2015 circulaţie, respiraţie inadecvată manifestă prin dispnee, ortopnee.

Pacientul să prezinte o circulaţie şi o respiraţie favorabilă in termen de 3+4 ore.

- asigur liniştea psihică a pacientului explicându-i necesitatea acesteia pentru ameliorarea simpţomelor bolii. Aşez pacientul în pat în poziţie semişezând cu un grad maxim de confort istrez oxigen pe calea nasofaringiană

- măsor funcţiile vitale ale pacientului şi le notez cifric şi grafic în foaia de temperatură TA=240/120 mmHg Puls = 100 bătăi/minut Respiraţii 28/min /min. istrez medicatia indicată de medic: hipotensoare, diuretica, tonicardiace, vasodilatatoare, coronariene.

17 martie 2015 pacientul prezintă funcţii vitale în limite normale. TA = 140 – 80 mmHg Puls = 83 / min. Temperatură 36C

18 martie 2015 alimenaţie inadecvată

Pacientul să aibă un regim alimentar bine stabilit.

Recoltez sânge şi urină pentru determinarea constatelor biologice ale organismului - HLG; -VSH, - TYNOL, -Colesterol; - creatinină, - uree.

18 martie 2015 pacientul are o stare generală ameliorată . Alimentaţie corespunzătoare cu regim alimentar hiposodat.

19 martie 2015 insomnie

Pacientul să aibă un somn odihnitor fără trezit în timpul acestuia

Alcătuiesc cu pacientul un regim alimentar in funcţie de gusturile acestuia Sfătuiesc pacientul să renunţe ta obiceiurile dăunătoare, sare, grăsimi. Alcătuiesc împreună cu pacientul un program de somn şs urmăresc dacă acesta este respectat

istrez medica\ia indicată - de medic - diazepam. Măsor zilnic funcţiile vitale ale pacientului.

19 martie 2015 prezintă funcţii vitale în limite normale. TA -140 - 90 mmHg, Puls = 83/mm. Respiraţii 21 / minut.

Temperatură 36 C, pacientul are un somn

20.03 2015 cunoştinţe insuficiente despre boală şi tratamente

Pacientul să se externeze cu cât mai multe cunoştinţe despre boală şi tratament

Explic pacientului necesitate respectării regimului alimentar, odihnei şi tratamentului. Explic pacientului că tr&buie să-şi facă control medical periodic.

liniştit odihnitor. Măsor funcţiile vitale ale organismului şi le notez cifric şi graftc în foaia de observaţie. TA= 140 - 90 mm Hg Puls ~ 83 7 min. Temperatură = 36 C

şi

20.03.2015 evoluţie favorabilă. pacientul se externează

EXTERNAREA PACIENTULUI Pacientul se externează pe data de 20 03 2015 cu o evoluţie favorabilă cu diagnosticul la externare: EDEM PULMONAR ACUT CARDIOGEN III.Tratamentul istrat în perioada spitalizării

Aspacardin

Forma de prezentare 1 fiolă 20 mq 1 fîolă 1 1 fiolă 2 2,6 mg 3 .

Ednyt Hoioperidot Diazepam

2 . 5 mn 7plic i.

Denumire Furosemid Digoxin Digoxin Enap Nitropector

Cale de istrare t.V.

Doză unică / zitnlcă Unică

Digitalic Digitaţie Antihipertensiv Antianginos cu acţiune prelungită. Normalizează echilibrul ionic şi emimatic la Nivelul fibrei miocardice.

LV. braţ LV. Oral

unica zilnică Unică Zilnică

Oral

Zilnică

Antibipertensiv Sedativ Tranchilizant

Qr& Ora/ Ora/

Zilnică Zilnică Zilnică

Acţiune diuretic

Observaţii: Digoxin cinci zile /zi, două zile pauză. Analize efectuate în timpul spitalizării Examen laborator HLQ

Mod de recoltare punctie venoasă cu

Valoare normală 10-11g/d!

Valoarea obţinută 10g/dl

Hemoglobina Hematocrit Leucocite

vacutataner de culoare roşie.

40 - 48% 4000 - 8000

28,6g % 9100

VSH

punctie venoasă cu vacutaianer negru

5 - 8 mm /h

20mm/h

TYMOL Colesterol Uree

punctie venoasă, vacutaianer roşu

0 - 4 U ML 1 -220 mg/dl 10.0/50, mg/dl

3UML 116, 4 mg / dl 10 mg/ dl

Examen urină

Se recolteaza in recipient de sticla sterila

Normal

TEHNICI DE ÎNGRIJIRE ACORDATE BOLNAVILOR În cadrul tratamentului medicamentos parental un rol important revine injecţiei intramusculare şi intravenoase. Instalarea efectului unei substanţe injectabile depinde printre altele şi de farmacodinamica şi farmacocinetica acesteia. Spre deosebire de injecţia subcutanată, absorbţia majorităţii substanţelor medicamentoase din muşchi se face de 4 – 5 ori mai repede. Dacă nu este vorba de preparare retard, efectul maxim se instalează după 20 – 45 minute de la istrare. Se pretează la istrare intramusculară şi soluţiile care se resorb greu, cum ar fi substanţele uleioase, anumite preparate depot (emulsie = ulei solubilizat în apă; suspensie = particule mici într-un fluid). 1.Injecţia intramusculară Constă în introducerea unei soluţii uleioase în stratul muscular prin intermediul acului ataşat la seringă. Zona de elecţie este zona fesieră. Locul de elecţie Injecţia se efectuează la unirea unei treimi externe cu cele 2/3 interne ale liniei ce uneşte spirea iliacă anteroposterioară cu extremitatea superioară a şanţului interfesier. Injecţia intramusculară se efectuează deasupra liniei ce uneşte spina iliacă posterioară cu marele trobanter. Materiale necesare Asistenta medicală pregăteşte pe o tăviţă materiale necesare şi medicamentele respective: tampoane sterile care până în momentul folosirii trebuiesc protejate împotriva contaminării. De regulă se folosesc materiale din fibre celulozice care se scot dintrun recipient; soluţii pentru dezinfectarea pielii; seringi de mărimi corespunzătoare şi câte un ac pentru extragerea medicamentelor şi pentru injectare; pilă pentru fiole; soluţia de injectat; recipient pentru deşeuri (ace, seringi). Informarea şi pregătirea pacientului Informarea şi pregătirea corectă a bolnavului contribuie la succesul tratamentului injectabil. Este vorba de starea de spirit a pacientului, de temerile manifestate de acesta. Poziţia pacientului: decubit ventral Locul de injectare : în centrul muşchiului fesier (de preferat); în muşchiul coapsei; în muşchiul braţului (rar).

Tehnica : Pentru relaxarea musculaturii pacientului, acesta trebuie să se găsească în decubit lateral. Piciorul de deasupra trebuie să fie puţin îndoit.

Dreptacii caută cu mâna stângă creasta iliacă, spina iliacă anterosuperioară şi trohanterul mare Dacă pacientul stă în decubit lateral stâng şi asistenta medicală va sta pe partea stângă. Pulpa arătătorului stâng (buricul degetului) se aşează pe proeminenţa spinei iliace anterosuperioare (centru de rotaţie). Degetul mijlociu se deplasează posterior, iar palma uşor anterior, astfel încât să se fixeze pe porţiunea trohanterului mare. În treimea inferioară a câmpului delimitat de degete 2 şi 3 se poate haşura locul de injectare. O deplasare mică a punctului de injectare cu aproximativ 1 cm din cauza lungimii diferite a degetelor, ca şi datorită schimbării poziţiei degetelor, de la decubit lateral stâng la decubit lateral drept : este în general bine tolerată. Se face dezinfectarea locului cu alcool. Introducerea acului se face perpendicular pe axa corpului în treimea inferioară a triunghiului format cu degetele 2 şi 3. Injectarea substanţei se face lent pentru prevenirea durerii. Scoaterea acului se face rapid pe direcţia de introducere prin prinderea lui dar şi a seringii pentru a se evita detaşarea de pe amboul seringii. Comprimarea locului de puncţionare. Locul de puncţie trebuie acoperit cu tampon steril după injectare. Prin uşoare presiuni digitale se comprimă soluţiile medicamentoase introduse în ţesuturi. Evacuarea deşeurilor : acele şi seringele sunt puse în recipiente speciale după care sunt duse la crematoriu pentru a fi arse. Incidente şi accidente durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unei ramuri a acesteia. Se impune retragerea acului şi efectuarea injecţiei în altă parte; paralizia se poate face prin lezarea nervului sciatic; hematomul se realizează prin înţeparea unui vas de sânge; flegmonul este o supuraţie cauzată de nerespectarea regulilor de asepsie; ruperea acului; embolie prin introducerea accidentală într-un vas de sânge a unei substanţe uleioase sau suspensie. La efectuarea injecţiei pentru soluţiile injectabile corelate se verifică dacă suntem într-un vas de sânge detaşându-se seringa de amboul acului.

2. Perfuzia Reprezintă introducerea unei substanţe medicamentoase în circulaţia venoasă. Se introduc substanţe izotonice sau hipertonice, soluţii ce sunt caustice pentru ţesutul muscular sau subcutanat. O caracteristică importantă a acestei injecţii este faptul că nu se introduce soluţii uleioase pentru că determină embolie gazoasă şi implicit moartea. Se efectuează prin puncţie venoasă şi injectare medicamentoasă intravenos.

Locul de elecţie Venele de la plica cotului (vena bazilică şi cea cefalică). Se pot injecta medicamente şi instala perfuzii. Pregătirea pacientului În vederea stabilirii tipului şi cantităţii perfuziei, a eventualelor medicamente adăugate, medical are nevoia de informaţii referitoare la pacient pe care le deţine asistenta medicală : starea de alimentare; apetit, sete; greutate corporală; starea de hidratare a limbii si mucoaselor. Materiale necesare : soluţia perfuzabilă şi eventualele medicamente; trusa de perfuzie; stativul de perfuzie; garoul; soluţii de dezinfectare; stativul de perfuzie; garoul; soluţii de dezinfectare; eventual o seringă cu ser fiziologic; set de cateter venos; branule sau ace; tampoane, comprese, plasture, pansament adeziv, câmp steril, perne pentru poziţionare. Tehnica Dezinfectarea pielii: timpul de acţiune depinde de preparat (30 sec. alcool); Puncţionarea se face la nivelul venei alese, cu o branulă sau un cateter venos periferic cu o probă de aspiraţie; Conectarea : se bagă trusa de perfuzie la calea de acces, cu controlul derulării perfuziei (dacă fluxul este rapid , dacă nu se formează o tuomefacţie, dacă sângele nu refluează în sistemul de perfuzie); Înlăturare eventualelor urme de sânge cu repetarea dezinfectării; Fixarea sigură : acul de puncţionare trebuie să fie fixat pentru a preveni deplasarea lor cu o eventuală contaminare bacterială secundă; Pansamentul steril : trebuie aplicat relativ la ax şi fixat cu ajutorul unor plasturi speciali; Protejarea : suprafaţa de sprijin a capului acului trebuie capitonată pentru a proteja pielea de presiunea exercitată; Verificarea locului de puncţie şi a zonelor adiacente : în vederea recunoaşterii la timp a unei eventuale injectări paramucoase sau a unei inflamaţii. Durerea locală, umflarea şi încetinirea fluxului de scurgere pot indica o perfuzare paravenoasă. Durata perfuziei nu trebuie să depăşească două zile în vederea inflamaţiei locale. Scoaterea acului branulei se face pe direcţia de introducere prin priderea lui pentru evitarea detaşării. Comprimarea locului de puncţie : trebuie acoperit cu tampon steril şi se exercită o uşoară presiune digitală pentru a comprima medicamentul introdus. Este necesară o compresie mai îndelungată în vederea unei sângerări ulterioare. Evacuare deşeurilor : acele, cateterele, branulele şi trusele se aruncă în cutii speciale pentru a se evita ul cu ele iar apoi sunt duse la crematoriu pentru a fi arse.

Se va dezinfecta tăviţa şi celelalte materiale. Incidente şi accidente flebalgia : durere la nivelul venei datorită injectării prea rapide sau a unor substanţe iritante; senzaţia de uscăciune în faringe şi valuri de căldură impun injectarea lentă; hematomul se produce prin lezarea venei sau retragerea acului fără a îndepărta gunoiul; injectarea soluţiilor paravenos : se manifestă prin tumefierea bruscă, dureri accentuate; ameţeli, lipotimie, colaps : se întrerupe injectarea , se anunţă medicul. 3. Oxigenoterapia Scopul Asigurarea unei cantităţi corespunzătoare de oxigen a ţesuturilor şi combaterea hipoxiei determinate de : scăderea oxigenului alveolar; diminuarea hemoglobinei; tulburări în sistemul circulator. Surse de oxigen : staţie centrală de oxigen; microstaţie; butelii cu oxigen. Metode de istrare a oxigenului a) Prin sondă nazală: - este metoda cea mai des folosită ; - permite istrarea oxigenului în concentraţie de 25% - 45%; - poate fi utilizată pentru o terapie pe termen lung. b) Prin mască (cu sau fără reinhalare a aerului expirat): - permite istrarea oxigenului în concentraţie de 40% - 60%; - este incomodă datorită sistemului de prindere; - accentuează starea de anxietate, mai ales la copii; - poate cauza iritaţia tegumentelor feţei; - nu este utilizat la pacienţii cu arsuri la nivelul feţei. c) Ochelari pentru oxigen: - sunt prevăziţi cu două sonde ce se introduce în ambele nări; - se utilizează la copii şi pacienţii agitaţi. d) Cartul de oxigen: - frcvent utilizat la copii; - concentraţia nu poate depăşi 50%; - oxigenul introdus în cart nu poate fi umidificat ci trecut prin instalaţii de răcire. Materiale necesare: sursă de oxigen; sondă nazală, cateter, mască de oxigen sau cart în funcţie de metoda aleasă; material adeziv (leucoplast) pentru fixarea sondei. Tehnica de execuţie: Pregătirea psihică a pacientului asigurăndu-l de luarea tuturor măsurilor de precauţie şi aşezarea lui în poziţie corespunzătoare. Asamblarea echipamentului; Dezobstructurarea căilor respiratorii; Măsurarea lungimii sondei pe obraz de la nară la esofag; Umectarea sondei cu apă sterilă; Introducerea sondei în nară şi fixarea acesteia pe obraz cu benzi de leucoplast;

Dacă se utilizează masca de oxigen, acesta se va aşeza acoperind nasul şi gura pacientului şi se va fixa cu o curea în jurul capului; Fixarea debitului de istrare a oxigenului în funcţie de prescrierea medicului; Aprecierea răspunsului therapeutic la istrarea oxigenului; Supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau apariţia unor complicaţii; Supravegherea echipamentului de istrare a oxigenului; Acordarea ului psihic al pacientului; Scoaterea sondei o dată pe zi şi introducerea în cealaltă nară; Curăţarea echipamentului după folosire. Incidente şi accidente Dacă recipientul pentru barbotarea oxigenului se răstoarnă lichidul poate fi împins în oxigen, în căile respiratorii ale pacientului, asfixiindu-l. În cazul folosirii prelungite a oxigenului în concentraţii mari sau la presiuni ridicate, pot apărea: iritări locale ale mucoasei; congestia şi edemul alveolar; hemoragie intralveolară; pătrunderea gazului în esofag duce la distensia abdominală.

4.Radiografia toracică Este o imagine a pieptului in care se pot vedea inima, plămânii, căile aeriene, vasele de sange si ganglionii limfatici. In radiografia toracica se mai pot examina si oasele cutiei toracice precum sternul, coastele, clavicula si regiunea toracica a colanei vertebrale. Radiografia este cea mai folosita explorare imagistica pentru a descoperi probleme in interiorul cutiei toracice. Cu ajutorul radiografiei toracice se pot descoperi probleme ale organelor si structurilor din interiorul pieptului. De obicei se fac doua radiografii, una posterioara si una din lateral. In cazul unei urgente se face doar o singura radiografie pentru zona anterioara a pieptului. Exista si situatii in care medicul nu obtine toate informatiile de care are nevoie dintr-o radiografie toracala. In acest caz, se recomanda efectuarea altor radiografii sau a unor teste mai complexe precum ultrasunete, ecografie sau computer tomograf (CT). Radiografia toracică se face pentru:  a descoperi cauza unor simptome precum tusea, insuficenta respiratorie sau dureri in piept.  a descoperi afectiuni pulmonare precum pneumonie, cancer pulmonar, pneumotorax, fibroza.



a descoperi probleme cardiace precum inima marita, insuficienta cardiaca sau probleme care cauzeaza acumularea de lichid in plamani precum edem pulmonar.  a examina rani de la nivelul toracelui precum coaste rupte.  a descoperi un corp strain precum monede sau bucati mici de metal in esofag, trahee sau plamani. La radiografie nu se va vedea mancare, nuci, alune sau aschii de lemn blocate in caile aeriene, esofag sau plamani.  a verifica daca un tub, cateter sau alt instrument medical a fost introdus corect in plamani, inima, vase de sange sau stomac. PREGĂTIRE PACIENT Radiografia toracica nu se recomanda femeilor insărcinate deoarece radiatiile pot fi daunatoare pentru fat. Daca este absolut necesara efectuarea radiografiei toracice va trebui sa purtati un sort special din plumb pentru a proteja fatul. Radiografia toracica se efectueaza si se interpreteaza de catre medicul radiolog. De asemenea, si alti medici precum medicul de familie, internistul, chirurgul pot examina radiografia. Va trebui sa indeprtati bijuteriile care ar putea obstructiona imaginea si sa va dezbracati pana la talie. Se fac de obicei doua radiografii toracale, una din spate si una din lateral. S-ar putea sa fie necesare radiografii si din alte unghiuri, in functie de recomandarile medicului. In timp ce se face radiografia veti sta in picioare, cu pieptul lipit de placa aparatului. RISCURI Expunerea la un nivel scazut de radiatii, existand un mic risc ca acestea sa afecteze celulele sau tesuturile REZULTATE Normal: plamânii sunt normali ca dimensiune si forma, nu exista excrecente sau alte mase tumorale, spaţiile pleurale arată normal; -inima are dimensiuni normale, vasele de sange de la baza inimii sunt normale ca dimensiune, forma, aparenta; -oasele, inclusiv coloana vertebrala arata normal; -diafragmul arata normal si este in pozitia obisnuita; -nu exista acumulari de lichid. Anormal: -este prezenta o infectie precum pneumonia sau tuberculoza; -se observa tumori sau edemuri; -inima este marita; -vasele de la baza inimii, precum aorta, sunt marite sau este prezenta ateroscleroza; -se observa lichid in plamani sau in jurul plamanilor; -oasele sunt fracturate; -ganglionii limfatici sunt mariti; -un obiect străin este prezent in esofag, trahee sau plamani. 5. Recoltarea sangelui venos pentru examene hematologice: Examenele hematologice sunt: viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) si hematocritul. Sangele venos se recolteaza prin punctie venoasa cu substante anticoagulante. Sedimentarea reprezinta asezarea progresiva a elementelor figurate spre fundul eprubetei din sangele ne-coagulabil lasat in repaus. Este un fenomen fizic. VSH reprezinta rapiditatea cu care se produce asezarea hematiilor. Se stie ca: factorii inflamatiei provoaca accelerarea caderii hematiilor. Materiale necesare

: seringa de 2 ml sterila prevazuta cu ace sterile, solutie sterila de citrat de sodiu 3,8 %, stativ si eprubete şi celelalte materiale necesare pentru punctia venoasă. ETAPE DE EXECUTIE 1. pregatirea instrumentelor si a materialelor necesare: - se pregatesc materialele necesare pe o tava medicala sterila care se transporta in apropierea bolnavului; 2. pregatirea fizica si psihica a bolnavului: - se anunta bolnavul si i se explica necesitatea si esenta efectuarii tehnicii; - cu 24 h inainte, bolnavul este instruit sa nu manance si sa pastreze si un repaus fizic; 3. efectuarea tehnicii: - spalare pe maini cu apa si sapun; - imbracarea manusilor sterile de unica folosinta; - se monteaza seringa si se aspira in seringa 0,4 ml citrat de sodiu 3,8% (anticoagulant); - se aseaza seringa pe o compresa sterila si aceasta asezata pe o tava medicala sterila; - garoul se aplica strict pentru punctia venoasa; - daca vena este turgescenta, nu se mai aplica garoul; - dupa punctionarea venei, se aspira sange in seringa pentru a avea un volum de 2ml (adica 1,6 ml sange); - se retrage acul si se aplica un tampon steril imbibat in alcool; - se scurge amestecul sange citrat in eprubeta si se agita lent; - se aseaza eprubeta in stativ si in continuare se procedeaza ca pentru punctia venoasa; 4. ingrijirea bolnavului dupa tehnica: - se efectueaza toaleta regiunii (se sterge de sange daca s-a scurs pe antebrat) - se aseaza bolnavul in pozitie comoda; 5. pregatirea produsului pentru laborator: - se eticheteaza eprubeta; - se completeaza buletinul de recoltare; - se transporta imediat la laborator; 6. reorganizarea locului de munca: - seringa si acul se arunca in recipientele colectoare iar tamponul de vata in tavita renala; ACCIDENTE 1. accidentele punctiei venoase; OBSERVAŢII 1. recoltarea sangelui pentru VSH se face numai cu seringa de 2 ml si cu citrat de sodiu 3,8 %; 2. Seringa, acul si eprubeta trebuie sa fie perfect uscate stiind ca apa produce hemoliza 3. pentru determinarea hematocritului se recolteaza 1-2 ml de sange care se amesteca cu 2 picaturi de heparina (anticoagulant). Interpretarea rezultatelor: 1. Variatii numerice ale elementelor figurate (globulele rosii, globulele albe si trombocitele): - globulele rosii (hematiile) - normale la adult: 4.500. - limite fiziologice:4.000.000 – 5.200.000

Tot ce este peste 5.200.000 numim poliglobulie. Tot ce este sub 4.000.000 denumim anemie globulara. - globulele albe - normale la adult: 7.000 - limite fiziologice: 4.000 – 10.000 Tot ce este peste 10.000 denumim leucocitoza. Tot ce este sub 4.000 denumim leucopenie. - trombocitele

- normal la adult: 300.000 - limite fiziologice: 250.000 – 400.000

Tot ce este peste 400.000 denumim trombocitoza iar sub valoarea de 250.000 denumim trombocitopenie. 2. Formula leucocitara: - polinucleare: - neutrofile – 5% - euzinofile – 2-3% - bazofile – 0.5-1% - limfocitele – 25-28% - monocitele – 6-7% - plasmocitele – se gasesc numai patologic; 3. VSH-ul – valori normale: - intre 3-5 mm/h - intre 5-10 mm/2h - intre 20-50 mm/24h - la femei valorile sunt cu 1-3mm mai mari; 4. Hematocritul: - la barbati – 45; - la femei – 40;

CONCLUZII Edemul pulmonar acut este o afecţiune foarte gravă care poate avea o mortalitate până la 15-20% chiar în condiţiile în care este recunoscut şi tratat prompt şi corect. Fără tratament mortalitatea EPAC creşte considerabil. Repartiţia pe sexe a acestei afecţiuni prezintă o uşoară preponderenţă pentru sexul feminin atât pentru cei cu semne de ischemie prezentă cât şi fără semne de ischemie. Privind repartiţia pe grupe de vârstă este prezent mai ales la grupa de vârstă cuprinsă între 60-80 de ani, la aceasta vârstă fiind preponderent prezente afecţiunile cardiace, care sunt de fapt substratul EPAC. Tulburările de ritm paroxistice şi tulburările de conducere reprezintă „scânteia” care declanşează de cele mai multe ori EPAC, acestea survenind pe un cord cu o afecţiune subiacentă importantă, echilibrată prin tratament până în momentul instalării tulburării respective de ritm/conducere. Factorii de risc precum hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, fumatul, dislipidemia sunt prezenţi după cum reiese din studiul efectuat într-o proporţie importantă la majoritatea bolnavilor, fie că au semne de ischemie, fie că nu au aceste semne prezente, aceşti factori de risc fiind de fapt substratul fiziopatologic al bolii de bază subiacente care duce la instalarea EPA. Nursingul are un rol important în evoluţia pacienţilor, acest rol revenindu-mi, întrucât sunt prezentă la patul bolnavul, monitorizându-l, având posibilitatea să observ orice modificare în starea pacientului. Prin efectuarea unei bune informării a bolnavului şi familei previn apariţia complicaţiilor, îi instruiesc, ca la cele mai mici acuze să se prezinte la un spital cu serviciu de cardiologie. Sprijin bolnavul în eforturile acestuia de a renunţa la fumat, alcool, cafea, şi de a ţine un regim igieno-dietetic adecvat afecţiunii şi îi explic avantajele care decurg din acest lucru. Sfătuiesc pacientul ca după externare să aibă un regim de viaţă adecvat, să evite eforturile fizice, căldura excesivă precum şi frigul, stresul, sedentarismul şi să respecte

medicaţia şi dozele prescrise la externare, precum şi urmarirea factorului de coagulare pentru prevenirea eventualelor hemoragii. Instruiesc pacientul şi familia acestuia asupra necesităţii revenirii la controlul periodic recomandat.

BIBLIOGRAFIE 1Medicină internă, vol.II. Manual pentru învăţământul medical superior 2.Urgenţe medico-chirurgicale – Lucreţia Titircă 3.Bolile aparatului respirator – M. Cristea, Al. Scurei 4.Compendiu de anatomie şi fiziologie – Gh. Mogoş, Al. Ianculescu 5.Anatomia omului – Dr. V. Rangea, Dr. F. Alexe 6.Practica medicinii interne în ambulatoriu – Dr. E. Proca, Dr. I. Stamatoiu, Dr. A. Dumitrescu 7.Urgenţe de medicină internă – Dr. Gh. Mogoş 8.Tratat de medicină internă – Radu Păun 9.Urgenţe medicale – Ioan Adrian Rivaş 10.Tratat elementar de medicină internă – Octavian Fedar 11.Ghid de nursing – Lucreţia Titircă

59