Daftar Tilik Pemeliharaan Dan Pemantauan Instalasi Listrik 4t5da

PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK,AIR,GAS DAN SISTEM LAINNYA No.Dokumen : DAFTAR No. Revisi : TILIK Tanggal Terbit :26.06.2016 Halaman :1/1 PUSKESMAS KUTABUMI

Drg. Ch. Handar Mujati NIP. 19670101 199303 2 010

Unit

:………………………………………………………………………

Nama Petugas

:………………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan

:………………………………………………………………………

No 1.

Langkah Kegiatan Apakah diupayakan suatu tindakan agar tidak terjadi hubungan silang dan aliran balik?

2

Apakah jaringan instalasi ditata rapi dan tidak menjadi tempat perindukan serangga dan tikus?



3

Apakah pelaksanaan perbaikan/rehab dilakukan oleh pihak lain yang berkompeten?



4

Apakah air bersih diperoleh dari Perusahaan Air Minum dan sumber air tanah. (Sumber air bersih dan sarana distribusinya tidak ada pencemaran fisik, kimia dan bakteriologis)? Apakah tersedia air bersih untuk kebutuhan pasien dan tenaga kesehatan Puskesmas?



Apakah suhu dan kelembaban udara tiap ruangan di Puskesmas diatur dengan menggunakan ventilasi dan alat penata udara seperti AC, kipas angin, dll? Apakah pencahayaan alam maupun buatan intensitasnya sesuai dengan kebutuhan?



Apakah bola lampu yang berkurang fungsinya segera diganti?



5 6

7 8

Ya 

Tidak

T DD





Jumlah Compliance rate (CR) : ……………………..% ………………………………..,………….. Pelaksana / Auditor

……………………………..................... NIP: …………………........................... 1/1