Contoh Mou.doc 4v3y2d

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU) (NOTA KESEPAHAMAN) ANTARA RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG dengan DEPARTEMEN AGAMA KABUPATEN TEMANGGUNG

Pada hari ini, …….. tanggal….. bulan……. tahun 20…. bertempat di RSUD Kabupaten Temanggung, PARA PIHAK yang bertanda-tangan di bawah ini : 1. Dr. Artiyono M Kes, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur RSUD Kabupaten Temanggung, yang berkedudukan di Jl Gajah Mada No 1 Temanggung, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. Bapak……………………, Kepala Departemen Agama bertindak untuk dan atas nama

dalam hal ini

Departemen Agama

yang

berkedudukan di Jl…………Temanggung, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut : 

PIHAK PERTAMA adalah suatu institusi Rumah Sakit Pemerintah kabupaten temanggung



PIHAK KEDUA adalah suatu institusi departemen agama kabupaten temanggung



Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama dalam bidang kerohanian.

Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan

Memorandum

of

Understanding/Nota

Kesepahaman

kerjasama dalam bidang kerohanian dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

PASAL 1 Nota Kesepahaman ini adalah sebagai langkah awal dalam rangka usaha kerjasama dalam bidang bimbingan kerohanian dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki dalam rangka peningkatan pelayanan dalam bidang kebutuhan bimbingan rohani di Rumah Sakit Umum kabupaten Temanggung.

PASAL 2 Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah sebagai berikut : a. Kerjasama antara Rumah Sakit Umum Kabupaten temanggung dengan Departemen Agama Kabupaten Temanggung dalam bentuk bimbingan

kerohanian khususnya dalam pelaksanaan pemberian

pelayanan bimbingan kerohanian

dalam ruang lingkup RSUD

kabupaten Temanggung. b. Pemberian

pelayanan

kerohanian

berdasar

dengan adanya format permintaan pasien.

permintaan

pasien

c. Waktu pemberian bimbingan kerohanian disesuaikan dengan waktu permintaan atau kondisi – konisi yang dimungkinkan membutuhkan bimbingan rohani (on call). d. Pemberitahuan pelayanan kerohanian akan diinformasikan oleh seorang customer service RSUD Kabupaten Temanggung.

PASAL 3 Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK akan membuat perjanjian Kerjasama yang memuat hak dan kewajiban, kedudukan serta peran dan fungsi masing masing pihak.

PASAL 4 Biaya

yang

timbul

atas

pelaksanaan

Nota

Kesepahaman

ini

akan

ditanggung bersama oleh masing-masing PIHAK dalam Nota Kesepahaman ini. PASAL 5 a. Nota Kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu ……….tahun, terhitung mulai sejak Nota Kesepahaman ini ditanda tangani dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati oleh PARA PIHAK, sebelum atau setelah Nota Kesepakatan ini berakhir. b. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1)

huruf

(a)

diatas

tidak

segera

ditindak

lanjuti

sebagaimana

pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota Kesepahaman ini, maka

dengan sendirinya kesepakatan kerjasama ini batal dan atau berakhir.

Demikian Menorandum of Understanding/Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap ……, disepakati dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditanda-tangani.

PIHAK KEDUA kantor Departemen Agama Kabupaten temanggung

(............................................) NIP........................................

PIHAK PERTAMA Direktur Rumah Sakit Umum Kabupaten temanggung

(.............................................) NIP........................................