Ceklis Pemantauan 62542z
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report r6l17
Overview 4q3b3c
& View Ceklis Pemantauan as PDF for free.
More details 26j3b
- Words: 1,550
- Pages: 21
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN AIR Bulan :………………………… Pemantauan Kondisi
Meteran
Kran
wastafel
Sambungan pipa
Ruangan baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Bp Laboratorium Kamar mandi pasien BP gigi MTBS P2P R. Perawatan IGD Poned R.kapus Kamar mandi kary. Kamar mandi atas KIA Mushola
Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN VENTILASI Bulan : ………………………… Pemantauan Kondisi
Fisik
Kebersihan
Pencahayaan
Sirkulasi
Ruangan baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Bp Laboratorium Gudang obat Loket obat MTBS P2P R. Perawatan IGD Poned R.kapus Bp.lansia KIA R. progremer R. Bendahara R. TU Aula atas BP. Gigi R. Imunisasi R. Pojok URO R. Promkes R. Mutu Dapur Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN OKSIGEN Bulan : ………………………… Pemantauan Kondisi
Kondisi Fisik
Regulator
Selang
Tabung air
Ruangan baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
IGD PONED Ambulance
Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN GAS ELPIJI Bulan : ………………………… Pemantauan Kondisi
Fisik Ruangan baik
rusak
Bau kebocoran Selang gas Baik rusak Baik rusak
Regulator Baik
rusak
Dapur PONED
Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK Bulan : ……………………… Pemantauan Kondisi
Meteran
stopkontak
Lampu
Kabel
Ruangan baik Pendaftaran R. tunggu BP R. Obat Gudang obat Lab KIA MTBS R.P2P Bp lansia R.gigi Kamar mandi kary Kamar mandi pasien R. Kapus Aula R. TU R. bendahara R. progremer Kamar mandi atas R. Imunisasi R. Promkes IGD R. Perawatan PONED Teras Dapur Mushola R. Mutu Mengetahui
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN Bulan : ………………………… Pemantuan Pemisahan peralatan yang bersih dan kotor Ruangan dilakukan
tidak
Pemisahan peralatan yang membutuhkan sterilisasi Dilakukan
tidak
Pemisahan peralatan yang membutuhkan perawatan khusus dilakukan
tidak
Pemisahan peralatan yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya dilakukan Tidak
sterilisasi
Dilakukan
KIA PONED IGD RANAP GIGI LAB
Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
rusak
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK Bulan :………………………… Pemantauan Kondisi
Langit-langit
dinding
lantai
atap
Ruangan baik Bp Laboratorium Kamar mandi pasien BP gigi MTBS P2P R.Usila R. Perawatan IGD Poned R.kapus Kamar mandi kary. Kamar mandi atas KIA Ruang obat Gudang obat R. TU R.Bendahara Aula R. imunisasi R. Tim Mutu R. Programer R. Promkes Mushola Dapur R. Pojok URO Teras
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Pemantauan Halaman depan Halaman belakang
Tanah (longsor tidak)
keretakan
Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. JenderalSudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312E-mail: [email protected] Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN FARMASI
1. Alkohol 2. Lisol 3. EtilKlorid 4. Glass Ionomer
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN POLI GIGI
1. Alkohol 2. EtilKlorid 3. Glass Ionomer 4. Lidocain + Epineprin 5. Povidon
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN INSTALASI GAWAT DARURAT
1. Alkohol 2. EtilKlorid 3. Lidocain 4. Povidon 5. RanitidinInj 6. Phenobarbital Inj 7. Diazepam Inj 8. DexametasonInj 9. DiphenhidraminInj 10. Gentamicin inj 11. Serum Anti Tetanus (ATS) 12. AntarinInj 13. PrimperanInj
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN PONED
1. Alkohol 2. Lidocain 3. Povidon 4. Clorin 5. MgSo4 6. Phenobarbital Inj 7. Diazepam Inj 8. MetilergometrinMaleatInj 9. OxytosinInj 10. FitomenadionInj 11. KalsiumGluconasInj
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA
Bulan :
LABORATORIUM NO
URAIAN KEGIATAN
1
Apakahdisetiap unit layanantersediatempatsampah?
2
Apakah sampahdibuangsetiaphari?
3
Apakah sampahdipisahantaramedis& non medis ?
4
YA
TIDAK
Apakah limbahcairinfeksiusterpisahdenganpembuanganlimbahcairrumahtangga? Jumlah Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS Bulan : Unit
:
NO
URAIAN
YA
1
Apakahpemeriksaan vital sign dilakukan ?
2
Apakah pemeriksaanfisikdilakukansesuai SPO ?
3
4
5
Apakahpemeriksaanlaboratorium
yang
dimintasesuaiindikasiklinis ? Apakahpenjelasanpetugasmengenaipenyakit
yang
dideritadimengertiolehpasien? Apakahdilakukan
inform
consent
sebelumdilakukantindakanmedis ? Apakahtindakanmedis
6
TIDAK
(Imunisasi,
Pencabutan
Gigi,
Pembedahan Minor, PemasanganInfus, PertolonganPartus, PemasanganAlatKontrasepsi)
yang
dilakukansesuaidengan
SPO 7
Apakahpemberiandanpenuliusanresepsesuaidengandiagnosa yang ditegakkan ? Jumlah Compliance rate KoordinatorPelayananKlinis dr. Eli Toyibah
NIP. 19771004 200701 200 4
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS DARI DOKUMENTASI PELAYANAN KLINIS Bulan : Unit
:
NO
URAIAN
YA
1
ApakahpetugasmenulisTanggalwaktupemeriksaanpada RM ?
2
Apakah petugasmenulishasilAnamnesapada RM ?
3
Apakahpetugasmenulispemeriksaanfisikpada RM ?
4
ApakahpetugasmenulisDiagnosapada RM
5
ApakahpetugasmenulisTerapi / TindakanpadaRM ?
6
ApakahpetugasmenandatanganiRM ?
7
Apakahpetugasmenulissemuahasilpemeriksaan
TIDAK
di
buku ? Jumlah Compliance rate
KoordinatorPelayananKlinis
dr. Eli Toyibah NIP. 19771004 200701 200 4
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan :
POLI GIGI NO
URAIAN KEGIATAN
1
Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?
2
Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ?
3
Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4
Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?
5 6
YA
TIDAK
Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ? Jumlah Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan :
LABORATORIUM NO
URAIAN KEGIATAN
1
Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?
2
Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ?
3
Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4
Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?
5 6
YA
TIDAK
Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ? Jumlah Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan :
PERAWATAN & IGD NO
URAIAN KEGIATAN
1
Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?
2
Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ?
3
Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4
Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?
5 6
YA
TIDAK
Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ? Jumlah Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati
Telp. 0260-461463
Email: [email protected]
PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan :
PONED NO
URAIAN KEGIATAN
1
Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?
2
Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ?
3
Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4
Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?
5 6
YA
TIDAK
Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ? Jumlah Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan :
POLI GIGI NO
URAIAN KEGIATAN
1
Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?
2
Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ?
3
Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4
Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?
5 6
YA
TIDAK
Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ? Jumlah Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP.
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN AIR Bulan :………………………… Pemantauan Kondisi
Meteran
Kran
wastafel
Sambungan pipa
Ruangan baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Bp Laboratorium Kamar mandi pasien BP gigi MTBS P2P R. Perawatan IGD Poned R.kapus Kamar mandi kary. Kamar mandi atas KIA Mushola
Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN VENTILASI Bulan : ………………………… Pemantauan Kondisi
Fisik
Kebersihan
Pencahayaan
Sirkulasi
Ruangan baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Bp Laboratorium Gudang obat Loket obat MTBS P2P R. Perawatan IGD Poned R.kapus Bp.lansia KIA R. progremer R. Bendahara R. TU Aula atas BP. Gigi R. Imunisasi R. Pojok URO R. Promkes R. Mutu Dapur Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN OKSIGEN Bulan : ………………………… Pemantauan Kondisi
Kondisi Fisik
Regulator
Selang
Tabung air
Ruangan baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
IGD PONED Ambulance
Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN GAS ELPIJI Bulan : ………………………… Pemantauan Kondisi
Fisik Ruangan baik
rusak
Bau kebocoran Selang gas Baik rusak Baik rusak
Regulator Baik
rusak
Dapur PONED
Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK Bulan : ……………………… Pemantauan Kondisi
Meteran
stopkontak
Lampu
Kabel
Ruangan baik Pendaftaran R. tunggu BP R. Obat Gudang obat Lab KIA MTBS R.P2P Bp lansia R.gigi Kamar mandi kary Kamar mandi pasien R. Kapus Aula R. TU R. bendahara R. progremer Kamar mandi atas R. Imunisasi R. Promkes IGD R. Perawatan PONED Teras Dapur Mushola R. Mutu Mengetahui
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN Bulan : ………………………… Pemantuan Pemisahan peralatan yang bersih dan kotor Ruangan dilakukan
tidak
Pemisahan peralatan yang membutuhkan sterilisasi Dilakukan
tidak
Pemisahan peralatan yang membutuhkan perawatan khusus dilakukan
tidak
Pemisahan peralatan yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya dilakukan Tidak
sterilisasi
Dilakukan
KIA PONED IGD RANAP GIGI LAB
Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
rusak
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK Bulan :………………………… Pemantauan Kondisi
Langit-langit
dinding
lantai
atap
Ruangan baik Bp Laboratorium Kamar mandi pasien BP gigi MTBS P2P R.Usila R. Perawatan IGD Poned R.kapus Kamar mandi kary. Kamar mandi atas KIA Ruang obat Gudang obat R. TU R.Bendahara Aula R. imunisasi R. Tim Mutu R. Programer R. Promkes Mushola Dapur R. Pojok URO Teras
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Pemantauan Halaman depan Halaman belakang
Tanah (longsor tidak)
keretakan
Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. JenderalSudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312E-mail: [email protected] Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN FARMASI
1. Alkohol 2. Lisol 3. EtilKlorid 4. Glass Ionomer
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN POLI GIGI
1. Alkohol 2. EtilKlorid 3. Glass Ionomer 4. Lidocain + Epineprin 5. Povidon
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN INSTALASI GAWAT DARURAT
1. Alkohol 2. EtilKlorid 3. Lidocain 4. Povidon 5. RanitidinInj 6. Phenobarbital Inj 7. Diazepam Inj 8. DexametasonInj 9. DiphenhidraminInj 10. Gentamicin inj 11. Serum Anti Tetanus (ATS) 12. AntarinInj 13. PrimperanInj
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN PONED
1. Alkohol 2. Lidocain 3. Povidon 4. Clorin 5. MgSo4 6. Phenobarbital Inj 7. Diazepam Inj 8. MetilergometrinMaleatInj 9. OxytosinInj 10. FitomenadionInj 11. KalsiumGluconasInj
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA
Bulan :
LABORATORIUM NO
URAIAN KEGIATAN
1
Apakahdisetiap unit layanantersediatempatsampah?
2
Apakah sampahdibuangsetiaphari?
3
Apakah sampahdipisahantaramedis& non medis ?
4
YA
TIDAK
Apakah limbahcairinfeksiusterpisahdenganpembuanganlimbahcairrumahtangga? Jumlah Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS Bulan : Unit
:
NO
URAIAN
YA
1
Apakahpemeriksaan vital sign dilakukan ?
2
Apakah pemeriksaanfisikdilakukansesuai SPO ?
3
4
5
Apakahpemeriksaanlaboratorium
yang
dimintasesuaiindikasiklinis ? Apakahpenjelasanpetugasmengenaipenyakit
yang
dideritadimengertiolehpasien? Apakahdilakukan
inform
consent
sebelumdilakukantindakanmedis ? Apakahtindakanmedis
6
TIDAK
(Imunisasi,
Pencabutan
Gigi,
Pembedahan Minor, PemasanganInfus, PertolonganPartus, PemasanganAlatKontrasepsi)
yang
dilakukansesuaidengan
SPO 7
Apakahpemberiandanpenuliusanresepsesuaidengandiagnosa yang ditegakkan ? Jumlah Compliance rate KoordinatorPelayananKlinis dr. Eli Toyibah
NIP. 19771004 200701 200 4
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS DARI DOKUMENTASI PELAYANAN KLINIS Bulan : Unit
:
NO
URAIAN
YA
1
ApakahpetugasmenulisTanggalwaktupemeriksaanpada RM ?
2
Apakah petugasmenulishasilAnamnesapada RM ?
3
Apakahpetugasmenulispemeriksaanfisikpada RM ?
4
ApakahpetugasmenulisDiagnosapada RM
5
ApakahpetugasmenulisTerapi / TindakanpadaRM ?
6
ApakahpetugasmenandatanganiRM ?
7
Apakahpetugasmenulissemuahasilpemeriksaan
TIDAK
di
buku ? Jumlah Compliance rate
KoordinatorPelayananKlinis
dr. Eli Toyibah NIP. 19771004 200701 200 4
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan :
POLI GIGI NO
URAIAN KEGIATAN
1
Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?
2
Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ?
3
Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4
Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?
5 6
YA
TIDAK
Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ? Jumlah Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan :
LABORATORIUM NO
URAIAN KEGIATAN
1
Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?
2
Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ?
3
Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4
Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?
5 6
YA
TIDAK
Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ? Jumlah Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan :
PERAWATAN & IGD NO
URAIAN KEGIATAN
1
Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?
2
Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ?
3
Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4
Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?
5 6
YA
TIDAK
Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ? Jumlah Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati
Telp. 0260-461463
Email: [email protected]
PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan :
PONED NO
URAIAN KEGIATAN
1
Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?
2
Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ?
3
Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4
Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?
5 6
YA
TIDAK
Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ? Jumlah Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIJATI Jl. Raya Kalijati Dsn. Sukamaju Ds. Kalijati Timur Kec. Kalijati Telp. 0260-461463 Email:
[email protected]
PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan :
POLI GIGI NO
URAIAN KEGIATAN
1
Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?
2
Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ?
3
Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4
Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?
5 6
YA
TIDAK
Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ? Jumlah Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP.
Related Documents 171j1w
Ceklis Pemantauan 62542z
January 2021 0
Ceklis Pemantauan 62542z
September 2020 0
Ceklis Pemantauan 62542z
December 2020 0
Ceklis Pemantauan 62542z
May 2020 10
Ceklis Pemantauan 62542z
December 2020 0
Ceklis Pemantauan Air w1k50
July 2020 0More Documents from "Yuan Guspardianda" 2i28z
Ep 2.3.3.1 Kajian Struktur 3x1p1h
January 2021 0
Ep 2.2.1.2 Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas 364a21
May 2020 24
9.3.1.1 Sk Indikator Mutu Layanan Klinis 5ip2i
April 2020 22
Ceklis Pemantauan 62542z
May 2020 10
2.3.8 Ep 3 Sop Komunikasi Dengan Sasaran Program Dan Masyarakat Tentang Penyelenggaraan Program Dan Kegiatan Puskesmas n6p3n
December 2020 0