Caries Dental 1k2r4c

CARIES DENTAL Dr. Gerson Fabián Arango Anaya Odontólogo USTA Residente Prostodoncia UEB TABLA DE CONTENIDO 1. Introduccion 2. Caries dental. 2.1 Características de la caries de esmalte 2.1.1 Localización en los dientes 2.1.2 Lesión de mancha blanca 2.1.3 Actividad de las lesiones de mancha blanca y marrón 2.2 Características de la caries de la dentina 2.2.1 Signos incipientes de reacción dentinaria 2.2.2 Progresión de caries hacia dentina 2.3 Clasificación de caries coronal ICCMS 2.4 Características de la caries radicular 2.4.1 Categorización y descripción de la caries radicular ICDAS 2.5 Detención de la caries y re mineralización 2.6 Métodos de diagnósticos de la caries dental 2.6.1 Método detección y evaluación táctil 2.6.1.1 Características histológicas y clínicas de la caries 2.6.1.2 Caries coronal 2.6.1.3 Caries radicular 2.6.1.4 Caries adyacente a restauraciones 2.6.1.5 Diferencia visual entre la caries y otros defectos de los tejidos dentales duros. 2.6.2 Método de radiografía 2.6.2.1 Diagnostico radiográfico de la caries 2.6.2.2 Extensión radiográfica y hallazgos clínicos 2.6.2.3 Sistema de registro fotográfico ICDAS 2.6.2.4 Combinación diagnóstico clínico y radiográfico 2.6.2.5 Determinación de intervalos de seguimiento radiográfico 2.6.3 Método de transiluminacion por fibra óptica 2.6.4 Método de fluorescencia 2.6.5 Método de conductividad eléctrica.

1. INTRODUCCION El diagnóstico es el primer paso de cualquier actividad clínica, en odontología una de las principales enfermedades es la caries dental y la gran mayoría de clínicos no saben realizar un correcto diagnóstico, muchos porque no conocen los métodos diagnósticos o los nuevos sistemas de clasificación , de tal manera que no tienen las suficientes herramientas para una toma de decisiones correctas, por ende es de vital importancia crear un documento donde podamos brindar información actual y con sustento científico acerca de los procesos biológicos y clínicos de la caries y las diferentes, alteraciones de los tejidos duros para que se puedan consultar en cualquier momento y permita establecer diagnósticos precisos que lleven a establecer pronósticos y posteriores tratamientos adecuados buscando preservar la mayor cantidad de tejido dental y conservar cada uno de los dientes de los pacientes en la medida en la que se pueda.

2. CARIES DENTAL Perdida de estructura dental que se genera a partir de un desequilibrio químico que se genera entre la biopelicula y la estructura del diente dada por una disminución del pH, generado por los ácidos que producen las bacterias cariogenicas.[1] Actualmente el manejo de la caries está basado en guías como la ICCMS que busca mantener la salud y preservar la estructura dental, a partir de la clasificación de los estadios del proceso e caries y la valoración de la actividad. Se recomienda atenciones primarias ajustadas al riesgo, control de lesiones iniciales y tratamiento operatorio conservador de las lesiones de caries dentinal profundas, para poder desarrollar el diagnóstico de la caries dental y dar un posterior plan de tratamiento se requiere conocer criterios que se verán a continuación.[1] Es de vital importancia para el clínico conocer los factores de riesgo de la caries dental para así mismo en la consulta clínica poder identificarlos y establecer manejos preventivos buscando reducir el riesgo y la probabilidad de que aparezca la enfermedad, teniendo en cuenta que es preferible prevenir que curar la enfermedad y la caries es una patología prevenible.[1] Los principales factores de riesgo a nivel del paciente son:        

Radiación en cabeza y cuello Boca seca (Condiciones, medicación/drogas recreacionales/auto informe) Prácticas de higiene oral inadecuadas Exposición deficiente a fluoruro tópico Alta frecuencia/cantidad de bebidas o alimentos azucarados Asistencia a consulta odontológica por sintomatología Condición socioeconómica/Barreras en el a servicios de salud Para niños: experiencia alta de caries en madres o cuidadores

En la medida en que entendemos cada uno de los factores de riesgo, los podemos controlar minimizándolos y permitiendo conservar estructuras dentales sanas libres de caries, así mismo tenemos factores de riesgo a nivel intraoral como los que se nombraran a continuación:      

Hipo-salivación/Indicadores de boca seca PUFA (Pulpa Expuesta, Úlcera, Fístula, Absceso) – infección dental Experiencia de caries y lesiones activas Placa gruesa: Evidencia de biopelícula pegajosa en áreas de retención de placa Aparatos, restauraciones y otras causas de aumento de retención de biopelícula Superficies radiculares expuestas

Establecer el riesgo individual del paciente es importante para así mismo ver como se dará el manejo preventivo, siempre buscando el beneficio del paciente y adicional a esto istrar de una mejor manera los recursos permitiendo dar la atención ideal a cada paciente de acuerdo a su nivel de riesgo.[1,2] 2.1 Características de la caries del esmalte 2.1.1 Localización en los dientes La caries es causada por los ácidos producidos en la biopelicula que recubre la superficie dental, específicamente los tejidos duros como el esmalte, la dentina y el cemento que estén expuestos a el entorno oral.[3] La caries se desarrolla con más frecuencia en zonas anatómicas de retención de placa como fosas y fisuras, zonas interproximales, tercio gingival. La caries de fosas y fisuras es típica en pacientes más jóvenes, la caries interproximales y de margen gingival se dan tanto en jóvenes como adultos mayores sobre todo cuando hay exposición del cemento radicular y la dentina lo cual es típico en pacientes de mayor edad, aunque la caries se da predominantemente en estas zonas, las propiedades específicas de la película dental subyacente es en gran parte la responsable de determinar si la carie se desarrollara o no.[3] Inicialmente los procesos fundamentales del desarrollo de la caries actúan de la misma manera, independientemente de la localización. Los procesos de caries en esmalte inician con un leve ataque acido en la superficie bajo la placa dental, se inicia cuando la placa tiene una subsaturacion de minerales con respecto a la estructura dental, en etapas tempranas el ataque acido es reversible, pero si avanza se producirán microporosidades en la superficie del esmalte que se extienden más profundamente.[3] 2.1.2 Lesión de mancha blanca Son los primeros signos clínicos visibles al ojo de el odontólogo, se observan cuando se elimina la placa de la superficie del esmalte y se seca la superficie dental con aire comprimido durante unos segundos. En una etapa más avanzada de la enfermedad las lesiones de mancha blanca se observarán en superficies húmedas, en esta etapa la lesión puede haber avanzado por toda la capa de esmalte y haber llegado a la dentina. Las lesiones de mancha blanca se pueden observar debido a que una mayor proporción de luz entrante es dispersada en comparación con el esmalte sano circundante, esto es causado por el aumento en el volumen de los poros es decir un aumento del tamaño y el número de porosidades.[1,3] 2.1.3 Actividad de las lesiones de mancha blanca y marrón Cuando se localizan en interproximal se localizan por debajo del punto de o usualmente y no pueden verse usualmente en condiciones normales, cuando se

localizan en la cara vestibular o lingual pueden aparecer en forma de línea a nivel del margen gingival o por encima del margen gingival en casos donde la lesión se dio cuando el diente estaba en proceso de erupción y había una higiene oral deficiente por parte del paciente, al aumentar la edad y presentarse la erupción completa la higiene oral mejora y la lesión se estabiliza permaneciendo en algunos casos una lesión de mancha blanca inactiva o pudiéndose presentar en algunos casos una mancha marrón.[3] En la cara oclusal de los dientes las lesiones se desarrollan en zonas de fosas y surcos, muy a menudo las lesiones de mancha blanca incorporan pigmentos exógenos procedentes de los alimentos añadiéndole un tono parduzco convirtiéndose en una lesión de mancha marrón, lo que indica que las lesiones de mancha marrón son de un proceso más largo en el tiempo que las manchas blancas.[3] En algunos casos las lesiones de mancha blanca son inalterables en color durante el tiempo y por consiguiente no puede suponerse que la ausencia de coloración marrón en las lesiones de esmalte sea una señal de alta actividad de caries y progresión rápida.[3] Un marcador más confiable para medir la actividad de la lesión es el aspecto de la superficie de una lesión de mancha blancas después de la eliminación de la biopelicula, las lesiones activas se encuentran en un estado de perdida de minerales, tiene más porosidades en la superficie que las lesiones inactivas por consiguiente las lesiones activas presentan un color mate y sin brillo y las lesiones inactivas presentan un color brillante.[1,3] La progresión de la lesión de mancha blanca en el esmalte sigue a grandes rasgos la dirección de los prismas, dándose en las superficies interproximales una forma de cono con base en el esmalte y la punta hacia la unión amelodentinaria y por el contrario en las superficies oclusales se da una forma de cono con base en la unión amelodentinaria y la punta hacia el esmalte.[3] 2.2 Características de la caries de la dentina La progresión de la lesión de dentina depende del microambiente en la superficie del esmalte, en condiciones cariogenicas el proceso carioso continúa llegando a la unión amelodentinaria y a la dentina subyacente. Tan pronto la caries alcanza la unión amelodentinaria, la caries se extiende por la unión amelodentinaria y llega a la dentina, se conoce que la unión amelodentinaria contiene mayor cantidad de sustancia orgánica y menos minerales que el esmalte y la dentina, por consiguiente, su mayor contenido de agua y materia orgánica puede permitir la propagación lateral de los ácidos cariogenicos y contribuir a la desmineralización en el área de la unión amelodentinaria. El ancho de la lesión disminuye desde la unión amelodentinaria hacia la pulpa durante el avance de la

lesión cariosa, la difusión de la caries de la dentina sigue la dirección de los túbulos dentinarios.[3] Sin embargo, la proliferación lateral de la enfermedad por la unión amelodentinaria se observa con frecuencia en etapas más avanzadas del proceso carioso con la destrucción de la superficie del esmalte de manera que ya no permanece intacta.[3] Es importante entender que existe una diferencia en los mecanismos de reacción entre el esmalte y la dentina, puesto que el esmalte es un tejido acelular que no muestra ninguna respuesta celular en el caso de ataques cariosos, la reacción del esmalte se basa en la disolución química y los fenómenos de precipitación, la dentina por el contrario es un tejido celular y vital, puesto que comprende los procesos celulares de los odontoblastos que revisten la pared dentinopulpar.[3] La dentina muestra reacciones que se deben a mecanismos celulares de los odontoblastos y por esto se considera la dentina y la pulpa como un complejo dentinopulpar la cual es una unidad fisiológica que está formado por vasos sanguíneos, linfáticos, tejido conjuntivo, tejido nervioso, células madres lo cual le permite reaccionar ante los diferentes estímulos como fuerzas masticatorias, lesiones traumáticas sean térmicas, mecánicas o químicas y la caries.[3] 2.2.1 Signos incipientes de reacción dentinaria Con la desmineralización y aumento de porosidad del esmalte, los ácidos y toxinas de origen bacteriano alcanzan y penetran la dentina subyacente aun cuando no se haya dado la perdida de integridad del esmalte.[3] El primer signo de reacción dentinaria es la esclerosis tubular, se describirá los cambios dentinales desde la pulpa hacia la unión amelodentinaria. 

Zona dentina reparativa o terciaria: los procesos odontoblasticos y las fibras nerviosas se extienden profundamente en los túbulos dentinarios y es posible que la llegada de toxinas a los túbulos dentinarios desencadene la síntesis de dentina reparativa por los odontoblastos, hay dos tipos de dentina terciaria, si el proceso carioso se desarrolla de manera lenta y durante un largo tiempo esta posee una estructura regular con túbulos dentinarios similar a la dentina primaria y secundaria, y si el proceso carioso se desarrolla de manera rápida y altamente cariogenica se da un fuerte estimulo en los odontoblastos acelerando la expresión de dentina reactiva la cual su estructura está mal organizada (displasica) con ausencia de túbulos dentinarios y se conoce como osteodentina o fibrodentina.[3]



Zona de dentina esclerótica: es más amplia que la dentina reparativa y está cerca de la dentina normal, muestra túbulos ocluidos con una capa peritubular gruesa y un lumen tubular calcificado que contiene

cristales de apatita altamente organizados y en menor grado cristales de whitlockita. Esta capa cambia en cuanto a propiedades y forma de acuerdo con la progresión de la lesión de caries.[3] 

Zona de tractos muertos es una zona que está encerrada dentro de la dentina esclerótica, se presenta oclusión tubular y retracción de los procesos odontoblasticos, apareciendo así los túbulos dentinarios vacíos y aislados de los odontoblastos vitales y por eso reciben su nombre, en etapas posteriores de caries cuando hay ruptura del esmalte y formación de cavidad, las bacterias son capaces de penetrar en los túbulos dentinarios en la zona o capa de tratos muertos.[3]



Zona desmineralizada se encuentra entre los tractos muertos y la unión amelodentinaria , es causada por la penetración de ácidos orgánicos de origen bacteriano en la dentina, es una zona considerada desmineralizada , conteniendo menos minerales que la dentina esclerótica aproximadamente un 25% y una menor dureza , los ácidos cariogenicos , enzimas y toxinas de origen bacteriano se sintetizan en la placa dental que sobre la superficie dental y viajan en la dentina por difusión cuando aún se conserva la integridad del esmalte.[3]

2.2.2 Progresión de la caries hacia la dentina. Un colapso de la superficie del esmalte psudo intacto significa un cambio importante en la progresión y el pronóstico de la caries, siempre que la superficie de esmalte macroscópicamente se conserve intacta, la penetración de placa dental, bacterias y sus componentes será muy limitada.[3] El colapso de la superficie de esmalte genera penetración de las bacterias en gran cantidad a la dentina y perdida de la estabilidad mecánica del esmalte en consecuencia se creara la zona de penetración la cual es la anterior zona de desmineralización, esto tiene importancia clínica ya que significa que la dentina desmineralizada no tiene bacterias y puede preservarse durante la excavación y además la inflamación pulpar irreversible suele verse solo en etapas posteriores con avance bacteriano muy próximo a la pulpa de 0.5mm aproximadamente.[3] La zona desmineralizada con la penetración bacteriana se mueve hacia el área de dentina esclerótica a expensas de la zona de tracto muerto, mientras que la dentina esclerótica con sus túbulos mineralizados muestra cierta resistencia contra una mayor desmineralización y invasión bacteriana. Aunque con el tiempo y la mayor progresión del avance bacteriano la dentina esclerótica desaparece por completo antes de que las bacterias lleguen a la pared pulpar, en este punto el esmalte pudo haber perdido gran cantidad de su integridad quedando expuesta gran parte de la dentina cariada.[3]

En las primeras etapas el compromiso de la dentina los ácidos bacterianos juegan un papel importante, en las últimas etapas las enzimas hidrolíticas y proteolíticas degradan la matriz de dentina desmineralizada, formando el material blando remanente constituido por restos de dentina desmineralizada y placa dental que se conoce como zona de destrucción. Cuando la zona de penetración alcanza la pulpa dental, la inflamación pulpar irreversible no puede ser evitada.[3] 2.3 Clasificación caries coronal categorías combinadas ICCMS.

[1]

2.4 Características de la Caries radicular La caries de la raíz expuesta a mostrado una mayor prevalencia en los últimos años en mayor proporción en pacientes adultos mayores. El desarrollo de la caries en la superficie de la raíz depende de la exposición del área radicular

debido a retracciones gingivales, y la acumulación de placa dental. Puede haber en la raíz una capa de cemento, esta capa puede perderse por cepillado excesivo, limpiezas profesionales, alisados radiculares. La dentina es más vulnerable a la caries en comparación con el esmalte y lo mismo aplica para el cemento, la mayoría de las caries radiculares se extienden por la superficie del cemento o dentina hasta cierto punto, pero su profundidad tiende a ser limitada. Las bacterias son capaces de penetrar la capa de cemento en una etapa temprana del desarrollo de caries radicular, mientras que la penetración bacteriana en la dentina ocurre en una etapa posterior al desarrollo de la lesión.[3] Una zona superficial bien mineralizada se forma en la superficie del cemento o la dentina cuando el cemento está ausente, el cuerpo por debajo de esta zona superficial rica en minerales es considerado desmineralizado con un 50% o menos de contenido mineral natural de la dentina sana, en cortes de sección transversal se a podido observar que las lesiones radiculares son superficiales y de forma circular en la mayoría de los casos.[3][2] Dos factores que contribuyen a la caries radicular son la exposición de la región cervical con el hecho de que el cemento y la dentina son más vulnerables a la desmineralización que el esmalte y por otra parte la edad del paciente suele ser avanzada y con ella traer patologías de disminución de flujo salival, y una reducción de las capacidades para la limpieza dental.[1–3] 2.4.1 categorizacion y descripción de caries radicular ICDAS

Tomado de Guia clínica Guia ICCMS para clínicos y educadores; 2014. 2.5 Detención de la caries y remineralizacion El proceso carioso avanzará siempre que el micro ambiente de la superficie dental no cambie su cariogenicidad, la caries solo se detendrá si se modifican las condiciones de la superficie, más exactamente la eliminación de la placa.[1,3] Ejemplos de detención de caries primaria: 



Lesión de mancha blanca en banda que se dio en la erupción de los dientes a lo largo de él margen gingival, con el paso del tiempo y la erupción total del diente y mejora en la higiene de los pacientes, se observa es una cicatriz, es decir una mancha blanca brillante por encima del margen gingival claramente una lesión detenida.[1,3] Las lesiones de caries cervical en dentina o cemento no necesariamente necesitaran tratamiento operatorio, en estado activo estas lesiones están recubiertas por placa dental, la posterior eliminación de la placa aparecerá una superficie de color parduzco claro, si el paciente posee la capacidad de evitar la acumulación de placa atraves de la higiene diaria la lesión se detendrá y la superficie se tornará dura y tomara un color más oscuro y brillante.[1,3]

La detención de las caries secundarias es más compleja ya que se da en la brecha entre una restauración y una pared de esmalte que muy probablemente este ocupada por placa y la eliminación diaria con el cepillado no lograra la eliminación de esta, el sellado de la brecha constituye una opción de tratamiento, al sellar la brecha se evita la progresión de la lesión de caries y se detiene la lesión.[3] La remineralizacion en las lesiones de caries suele darse en la capa externa mineralizada pero no se da en las zonas más profundas, las cuales no se remineralizan correctamente.[3] Bajo circunstancias clínicas favorables como la eliminación de la placa dental, la aplicación de flúor, la capa superficial podrá contener tantos minerales como el esmalte sano y el cuerpo de la lesión tendrá menos minerales, de esta manera podrá atraer minerales y ensancharse.[3] En lesiones de caries muy profunda, se muestra una tendencia a la remineralizacion si se interrumpe el ataque carioso desde el exterior del diente esto se puede observar en el procedimiento de excavación por etapas donde se elimina la mayor parte de la caries pero la dentina blanda en proximidad a la pulpa es dejada intacta para evitar la exposición pulpar, al volver al procedimiento unos 6 a 12 meses después de la restauración provisional con base en Ca(OH)2 puede notarse que la dentina blanda cercana a la pulpa se observa dura debido a la remineralizacion en la mayoría de casos , se piensa

que la remineralizacion se da a expensas de el reservorio de calcio del Ca(OH)2 tanto como el líquido tubular precedente de la pulpa (calcio y fosfato) están involucrados. Las caries cervicales en la superficie dentinaria muestra un potencial significativo para la remineralizacion la cual se atribuye a la deposición de minerales en los túbulos dentinarios[3] 2.6 METODOS DIAGNOSTICOS DE LA CARIES DENTAL 2.6.1 Detección y evaluación visual-táctil. El método visual-táctil comprende el uso del ojo y una sonda fina, para de esta manera poder detectar la lesión de caries, evaluar su estado de severidad y evaluar su estado de actividad.[3] La caries usualmente se da en zonas retentivas de placa como lo son el margen gingival, por debajo del punto de o a nivel interproximal, en zonas de fosas y fisuras y en los adultos mayores se da caries radicular en raíces expuestas donde hay retracción gingival.[3] Existen 3 tipos de caries   

Caries primaria la cual se da en superficies no restauradas Caries adyacentes a una restauración, antigua caries secundaria Caries residual la cual se da usualmente en la dentina cuando se conserva el tejido desmineralizado para realizar excavación por etapas y busca evitar la exposición pulpar[3]

Al momento de realizar el examen intraoral para detectar caries y otros defectos del esmalte se requiere buena iluminación , superficies dentales secas y limpias, la limpieza dental profesional puede ser con cepillos rotatorios o manuales y las superficies interproximales con hilo dental, se debe realizar aislamiento con rollos de algodón y succión para evitar la humedad en las superficies dentales y se realiza examen de cada diente en todas sus superficies por individual , buscando observar cambios visuales de color con respecto a dientes sanos, y al tacto sentir las irregularidades en la morfología de la superficie dental, se sugiere lupas de magnificación para un mejor diagnóstico de las lesiones incipientes de caries.[3] 2.6.1.1Características histológicas y clínicas de la caries 2.6.1.2 Caries coronal Se desarrollan principalmente en los sitios retentivos de placa como los surcos y fosas, las superficies lisas cerca de los márgenes gingivales y en zonas interproximales de los dientes debajo del punto de o siendo estas las más difíciles de diagnosticar debido a la presencia del diente adyacente.[3]

Los primeros cambios reconocidos son los cambios de color pasando de un blanco amarillento sano a un blanco tiza, si la caries continua la lesión de mancha blanca se vuelve más evidente y la siguiente etapa será una pequeña destrucción del esmalte o micro cavidad , o posiblemente si se conserva integro el esmalte se observe una sobra oscura debido a que se observa la dentina cariada subyacente , posteriormente se produce la ruptura total del esmalte y parte de la dentina, finalmente el dientes estará totalmente destruido debido al proceso de desmineralización.[3] El cambio de color se explica por la disolución de minerales, en consecuencia, los espacios intercristalinos serán más grandes y el volumen de los poros aumentara, por este medio la luz se dispersa y se reconoce visualmente como un área opaca que es diferente del esmalte translucido sano. Este fenómeno se explica por los distintos índices de refracción el aire tiene 1, el agua o saliva tienen 1.33 y el esmalte tiene 1.62, por esto es que clínicamente observaremos más las diferencias al realizar el secado de las superficies cuando las lesiones de caries son incipientes. Si una caries es clínicamente visible sin necesidad de secado con aire existe una mayor disolución de minerales con respecto a las caries que requieren secado con aire para ser visibles.[3] Cuando los ácidos alcanzan la dentina comienza su disolución mineral y así mismo su cambio de color con respecto a la dentina sana viéndose más amarillenta o marrón, a veces el cambio de color puede verse atraves del esmalte como una sombra oscura, la dentina desmineralizada no es sinónimo de microorganismos ya que si no hay ruptura de la superficie de esmalte no penetraran los microorganismos, si la lesión es acompañada de una cavitación de esmalte los microorganismos ingresaran y formaran biopeliculas cariogenicas.[3] Las lesiones cariosas en superficies interproximales normalmente están ocultas por el diente adyacente, se requiere colocar una banca elástica de ortodoncia durante dos días para crear un espacio suficiente para la examinación de ambas superficies proximales tanto visualmente como táctilmente.[3] 2.6.1.3Caries radicular Se desarrolla usualmente en presencia de retracción gingival, si una biopelicula cariogenica se establece en esta área habrá desmineralización y la dentina cambiara de color y textura, usualmente estas lesiones se extienden alrededor del cuello en vez de penetrar en la profundidad del tejido.[2] 2.6.1.4 Caries adyacente a restauraciones La lesión de caries adyacente a restauraciones se puede dividir en dos, la primera es una lesión primaria externa contigua a la restauración y la segunda es una lesión de pared entre la restauración y la cavidad, inicialmente cuando la lesión no ha llegado a la unión amelodentinaria es estrecha pero una vez lo alcanza la lesión

aumenta su extensión lateralmente , estas lesiones se dan usualmente por restauraciones desadaptadas que retienen placa dental y conducen a la aparición rápida de caries.[3] Evaluación de la actividad de la lesión cariosa coronal Los predictores clínicos más importantes son la presencia de placa, la localización de la lesión, el aspecto visual de la lesión incluyendo el brillo y la sensación táctil cuando se pasa cuidadosamente la sonda de caries. Las lesiones activas pueden sentirse ásperas con respecto al esmalte sano circundante, si la zona está libre de placa y se mantiene limpia en los sucesivo mediante el cepillado, el cepillo pule la zona áspera devolviendo la zona lisa por lo tanto las lesiones lisas se considerarán inactivas. Se sugiere que las lesiones blancas no cavitadas en zonas de retención de placa estarán activas y las lesiones marrones en zonas libres de placa estarán detenidas, así mismo las lesiones blancas opacas darán signo de actividad de la lesión y las lesiones brillantes darán signo de inactividad.[1,3,4] Evaluación de la actividad de la lesión cariosa radicular Se presentan los cuatro predictores, las características y los puntos relacionados. La puntuación entre 3 y 5 es una lesión detenida y una puntuación superior a 5 es una lesión de caries radicular activa.[1] 2.6.1.5 Diferencia visual entre la caries y otros defectos de los tejidos dentales duros. Las etapas iniciales de la fluorosis dental y las opacidades del esmalte o hipo mineralización aparecen de color blanco al igual que las lesiones de caries incipiente ya que todos carecen de minerales.[3] La caries es una enfermedad localizada y que se desarrolla en las áreas de acumulo de placa, la localización y la forma de la lesión se utiliza para diferencias la lesión de caries de las lesiones de fluorosis o diferentes opacidades de esmalte.[3] La fluorosis de produce en espejo, lo cual es raro en la caries y muy raro en las demás opacidades de esmalte[3] Las lesiones de caries son más evidentes al realizar el secado de la superficie y se dificulta identificarla en superficies húmedas, las opacidades no cambian de color ni de tamaño al secado o al humedecerlas.[3] El hipo mineralización inciso molar afecta entre 1 y 4 primeros molares permanentes a menudo en combinación con los incisivos, es localizada y el esmalte se desprende con facilidad y puede observarse una tasa de progresión rápida de caries.[3]

2.6.2 Radiografía y otros medios diagnósticos adicionales Muchos de los sitios que tienen predilección para la caries se encuentran en regiones de difícil visual y táctil con lo son áreas interproximales, fisuras y surcos profundos, así que otros métodos de diagnóstico se pueden utilizar para proporcionar información de diagnóstico adicional[3] El método diagnóstico más usado es la radiografía de aleta de mordida, visualizándose las caries por un aumento de la radiolucides de la sustancia dental dura asociado a la perdida de minerales, otros métodos diagnósticos se basan en la transiluminacion por fibra óptica, la fluorescencia del esmalte y la conductividad eléctrica de la caries.[3] 2.6.2 .1Diagnostico radiográfico de la caries El objetivo principal de los métodos radiográficos para el diagnóstico es detectar y evaluar las lesiones cariosas en áreas que son clínicamente inaccesibles, por ende, la radiografía mejora la sensibilidad diagnostica y puede aportar información adicional de la extensión de las caries ya vistas clínicamente, así como un posible seguimiento de las caries en el tiempo.[3] La radiografía tiene una sensibilidad del 50 al 70%, y una especificidad de 70 a 97%, se pueden detectas más lesiones cariosas mediante la combinación de la información radiográfica con los hallazgos clínicos, que solamente por hallazgos clínicos, cuando se utiliza una combinación de ambas aumenta en un 82.7% el número de lesiones cariosas detectadas.[1,3] Radiografía de aleta de mordida, se recomienda obtener la imagen de una región que se extiende desde la cara distal del canino a la cara distal del ultimo molar de manera que se requieren dos radiografías una derecha y otra izquierda.[3] La toma de la imagen radiográfica incluye indicaciones técnicas como la posición del paciente el cual debe tener su cabeza estable , la línea bipupilar y el plano oclusal debe estar paralelo al piso , seguidamente se coloca el sensor intraoral y la placa de mordida es estabilizada por las caras oclusales de los dientes posteroinferiores y posterosuperiores , el sensor se coloca lo más cercano a las caras palatinas-linguales de los dientes y el cono va en dirección paralela con la aleta de mordida.[1,3] 2.6.2.2Extensión radiográfica y hallazgos clínicos de las lesiones en caras proximales     

E1 o RA1: zona radiolucida que involucra mitad externa del esmalte E2: o RA2: zona radiolucida que involucra mitad interna del esmalte D1 o RA3: zona radiolucida que involucra tercio externo de la dentina D2 o RB4: zona radiolucida que involucra tercio medio de la dentina D3 o RC5: zona radiolucida que involucra tercio interno de la dentina



RC6 : zona radiolucida que involucra pulpa.[3][1]

La superficie de las lesiones incipientes de esmalte E1 siempre estaba intacta, las lesiones E2 que alcanzaron la mitad interna del esmalte en la radiografía mostraron clínicamente cavidad solo en el 10.5% de los casos, las lesiones D1 hasta el tercio externo de la dentina mostraron clínicamente cavidad en 41 % de los casos, y en casos de D2 y D3 donde la lesión alcanzaba el tercio medio y tercio interno de la dentina mostraron clínicamente cavidad en el 100% de los casos.[3] Otra investigación mostro que el 32% de las lesiones D1 tenían cavitación, y el 72% de las lesiones D2 tenían cavitación.[3] 2.6.2.3 sistema de registro ICDAS radiografico

Tomado de Guia clínica Guia ICCMS para clínicos y educadores; 2014.

2.6.2.4 Combinación diagnóstico clínico y radiográfico

Tomado de Guia clínica Guia ICCMS para clínicos y educadores; 2014. 2.6.2.5Determinación del intervalo de seguimiento radiológico Se debe basar un criterio en la situación individual del paciente, específicamente el riesgo de caries si es bajo, medio o alto y por otra parte la consideración de la exposición a la radiación, el examen radiológico inicial y la valoración del riesgo se hacen en la primera cita y de esta manera se establecerá el intervalo para el primer seguimiento radiológico.[1,3] 2.6.3Transiluminacion por fibra óptica Es un método basado en la luz visible para la detección y evaluación de las lesiones de caries proximales y oclusales, la luz proveniente de una fuente luminosa intensa atraves de una fibra óptica y una punta fina se dirige sobre la superficie dental , la luz brilla atraves de la dentina y el esmalte y es dispersada de manera diferente dependiente de la traslucidez de los tejidos, el esmalte sano es traslucido a la luz visible ,cuando el volumen de los poros de la dentina y el esmalte aumenta debido a la desmineralización y existe una coloración marrón en la dentina, la luz en la caries se dispersa produciendo una sombra.[1,3]

El uso de foti puede duplicar el número de lesiones proximales identificadas en comparación con la detección visual y táctil solamente, sin embargo, las radiografías de aleta de mordida son más sensibles que las otras técnicas, la ventaja de foti ante la radiografía es la ausencia de exposición a la radiación y la desventaja es la baja sensibilidad del método.[1,3] 2.6.4 Métodos basados en fluorescencia Diversos métodos basados en la fluorescencia para el diagnóstico de caries han sido investigados en estudios científicos sin embargo no han logrado aceptación en los odontólogos , el método clínico más aceptado es el dispositivo diagnodent de la casa cavó este método se basa en la medición de la fluorescencia de determinados cromoforos que se producen en las lesiones de caries, este genera una luz láser roja (655nm) que es conducida atraves de una fibra óptica y la punta se guía sobre la superficie dental y la luz láser es absorbida por los componentes orgánicos especialmente en la dentina, y excita los electrones , durante el proceso liberan energía en forma de luz en una longitud de onda más larga, esta emisión de denomina fluorescencia, la luz de fluorescencia viaja atraves de fibras ópticas en la pieza de mano , que a su vez es filtrada y cuantificada , la intensidad de la fluorescencia se correlaciona con la extensión de la lesión y la medida oscila entre 0 a 99, la fluorescencia de las lesiones de caries se debe a las porfirinas que son productos metabólicos de los microorganismos. El principal problema de este sistema se basa en las falsas medidas en superficies con placa o calculo que tienen a dar índices muy altos.[1,3] 2.6.5 Conductividad eléctrica. Se basa en la mayor conductividad o la resistencia eléctrica disminuida del esmalte desmineralizado y poroso en comparación con el esmalte sano, se aplica una corriente débil a la superficie dental atraves de un electrodo , un segundo electrodo se aplica a la boca o el paciente lo sostiene en su mano, se mide el nivel de corriente y se calcula un valor relativo para la profundidad de la caries , el cual es exhibido en la pantalla, este método es restringido a las superficies oclusales mientras que la humedad debe controlarse cuidadosamente ya que la presencia de esta en la superficie dental hace que el circuito fluya atraves de la encía y arroje resultados incorrectos, para las superficies oclusales la sensibilidad de la medición de la conductividad eléctrica es superior en comparación con la evaluación visual-táctil.[3]

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