Cancer De Cuello Uterino 24.07.18 151j5o

Universidad Privada Antenor Orrego FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Cáncer de cuello uterino

Dr. Edgar Fermín Yan Quiroz Médico Cirujano Oncólogo CMP: 41041

RNE: 30405

Médico Asistente de Cirugía Oncológica del Hospital de Alta Complejidad Virgen de La Puerta EsSalud - Trujillo Magíster en Salud Pública y Desarrollo Humano (C) Docente de Pregrado del Curso de Cirugía I – UPAO Docente de Postgrado del Curso de Metodología de la Investigación – Residentado Médico – UPAO Editor de la Revista Acta Médica Orreguiana “Hampi Runa” – Indexada en Latindex

Trujillo – Perú 2018

Anatomía: Relaciones

Dr. Edgar Yan Quiroz

ANATOMÍA Aorta abdominal Istmo Fondo uterino

Mesosalpinx Ampolla

Arteria ovárica

Cavidad uterina

Ligamento suspensorio del ovario

Ligamento ovárico

Orificio cervical interno

Rama ascendente o uterina

Canal cervical

Arteria tubaria Arteria uterina Uréter

Fórnix lateral Orificio cervical externo

Rama descendente o cervicovaginal

Arteria vaginal


Ligamento ancho

Arteria iliaca interna

ANATOMÍA: Medios de fijación

1. Ligamentos redondos 2. Ligamentos anchos 3. Ligamentos cardinales (Mackenrodt) Parametrios

4. Ligamentos uterosacros 5. Músculos elevadores del ano y fascias que rodean vagina y cérvix


ANATOMÍA Fimbria Trompa uterina Ligamento úterovárico Fondo

Ovario Cuerpo Orificio cervical interno

Istmo Ligamento redondo

Canal endocervical

Cérvix Ligamento ancho Fórnix de la vagina Vagina


Orificio cervical externo

ANATOMÍA: Ligamento redondo, el ligamento ovárico y el ligamento suspensorio.

Uréter Ligamento suspensorio del ovario (ligamento diafragmático)

Útero

Ovario Ligamento ovárico Homólogo del gubernaculum testis

Ligamento redondo

Vejiga

Canal inguinal

Labio mayor


Modificado de Brantigan OC Anatomía Clínica de Nueva York: McGraw-Hill, 1963

ANATOMÍA: Sección horizontal de las vísceras pélvicas, mostrando los ligamentos del útero Recto

Ligamento rectouterino

Ligamento cervical lateral (cardinal)

Cérvix Ligamento vesical lateral

Vejiga Ligamento pubovesical


ANATOMÍA: Vista superior de los ligamentos del útero Parte sacrorectal del ligamento uterosacro

Recto

Parte rectouterina del ligamento uterosacro

Ligamento transversal

Útero

Vejiga

Ligamento del útero

Espacio retropúbico

cervical

redondo

Ligamento pubovesical

Dr. Edgar Yan Quiroz Modificado de Slaby FJ, McCune SK, Summers RW anatomía gruesa en el Ejercicio de la Medicina de Filadelfia: Lea & Febiger, 1994

ANATOMÍA: Cara posterior

Ligamento ancho

Arteria uterina Ligamento cardinal Uréter

Ligamento uterosacro


Uréter Psoas

Espacio vesicouterino

Lig. cardinal

Lig. úterosacro

El espacio paravesical esta rodeado por: • Por delante: Sínfisis púbica • Por detrás: Ligamento cardinal o paracérvix • Lateralmente: Músculo obturador interno • Centralmente: Arteria umbilical obliterada Dr. Edgar Yan Quiroz

El espacio pararrectal esta rodeado por: • Por delante: Ligamento cardinal o paracérvix • Por detrás: Sacro • Lateralmente: Arteria hipogástrica • Centralmente: Recto

ANATOMÍA: Vista superior del piso pélvico Soportes uretrales musculares y fasciales Canal obturador

M. pubococcígeo

M. obturador interno

Arco tendinoso del elevador del ano

Arco tendinoso de la fascia de la pelvis

M. iliococcígeo M. coccígeo M. piriforme

Cóccix


ANATOMÍA: Cara lateral

 Flexión: Eje cuerpo / cuello  Versión: Eje cuello / vagina

Anteflexión

Retroflexión


Anteversión

ANATOMÍA DEL CUELLO UTERINO

PUBERTAD

Endocervix

ESTRÓGENOS METAPLASIA

ECTROPIÓN Exocervix Acidez vaginal

• • •

Es la parte FIBROMUSCULAR INFERIOR DEL ÚTERO Mide de 3 a 4 cm de longitud y 2.5 cm de diámetro Su tamaño varía según la edad, número de partos, momento del ciclo menstrual Dr. Edgar Yan Quiroz

El REEMPLAZO FISIOLÓGICO del epitelio cilíndrico evertido POR un epitelio escamoso neoformado se denomina METAPLASIA ESCAMOSA

OCI

Quiste de Naboth

OCE Dr. Edgar Yan Quiroz

Unión escamocolumnar (UCE)


En la pubertad, el influjo hormonal estrogénico hace que el endocérvix crezca mucho más rápido que el exocérvix

UCE original se ha desplazado El endocérvix ha aumentado de tamaño y se ha evertido pH ácido de la vagina UCE nueva Dr. Edgar Yan Quiroz

Unión escamocolumnar nueva

Zona de transformación

Unión escamocolumnar original Epitelio escamoso Dr. Edgar Yan Quiroz

Epitelio metaplásico maduro Epitelio cilíndrico

METAPLASIA ESCAMOSA DISPLASIA


Cáncer de cuello uterino: EPIDEMIOLOGÍA

 Ocupa el 2do lugar entre los tumores malignos de la mujer  Se diagnostican 437 000 casos por año  Mortalidad anual 218 000 casos  Constituye el 11.6% de los casos del aparato genital femenino  Incidencia

2.6%

-

54.6%

elevada

en

América central, sur, sureste de Asia, África y este de Europa


EPIDEMIOLOGÍA: CÁNCER DE CUELLO UTERINO Cervix uterin Breast

Incidencia

32.7 / 100 000

Stomach Colorectum

Mortalidad

12 / 100 000

Lung Liver Gallbladder Non – Hodgkin lymphoma Brain nervous system Ovary

Fuente: GLOBOCAN 2012 OMS Thyroid Pancreas Leukemia

Incidencia

Corpus uterin

Mortalidad

Kidney 0

10

20

30

ASR (W) rate per 100 000 Dr. Edgar Yan Quiroz

40

GLOBOCAN es un proyecto de salud llevado a cabo por la IARC (International Agency for Research on Cancer) que tiene como objetivo proporcionar las estimaciones actuales de incidencia y mortalidad de los principales tipos de cáncer, a nivel nacional, para todos los países del mundo.

60.710 invasivos

El portador de la neoplasia debe ser residente de Lima Metropolitana por un periodo no menor de 6 meses antes del diagnóstico. Dr. Edgar Yan Quiroz

Tasas de incidencia por 100000 de las cinco primeras localizaciones de cáncer en hombres y mujeres Trujillo (sin cáncer de piel)* HOMBRES Localización

MUJERES TC

TA

Localización

TC

TA

Próstata

15.5

25.8 Cuello uterino

31.3 43.2

Estómago

15.0

23.8 Mama

20.6 28.1

Linfoma no Hodgkin

6.6

9.6

Estómago

12.4 17.2

Colon

3.8

5.8

Linfoma no Hodgkin

6.5

8.2

Pulmón

3.4

5.4

Vesícula biliar

3.7

5.5

TC: Tasa cruda

TA: Tasa ajustada

* Albújar P. El Cáncer en Trujillo 1996-2002. Incidencia y mortalidad. Informe N-0 4; 2006 Dr. Edgar Yan Quiroz

Cáncer de cuello uterino: Principales lugares de cáncer registrados IREN Norte


Cáncer de cuello uterino: Principales lugares de cáncer registrados IREN Norte


Cáncer de cuello uterino según estadio clínico 2007 – 2015 IREN Norte


Tratamiento del cáncer de cuello uterino infiltrante. IREN Norte


FACTORES DE RIESGO  IVPH Oncogénicos 16 – 18 – 31 – 33 – 35 – 39 – 45 – 51 – 52 – 56 – 58 – 59 – 67 y 68  IVS <18 años Metaplasia escamosa inmadura, células inestables susceptibles a mutágenos. R > 1.6

 Tabaquismo (Respuesta inmunológica local, disminuye células de Langerhans) R > 2 acumulativo  Anticonceptivos orales (Eversión del epitelio columnar, exposición al medio vaginal, metaplasia inmadura) > 8 años / R > 2


FACTORES DE RIESGO  Deficiencia de vitamina A, C, ácido fólico

 Inmunosupresión

SCREENING

 Factor masculino Promiscuidad, no circuncidado, pareja previa con Ca Cu o displasia, presencia de condilomas o ca de pene

 Múltiples parejas sexuales R > 2.2%  Infección Chlamydia Cervicitis aguda, metaplasia reparadora ZT, células inestables


PROGRAMA DE PREVENCIÓN y DETECCIÓN (SCREENING) DEL CÁNCER

PREVENCIÓN PRIMARIA: - Información, - Comunicación y - Educación. - Consejería. - Vacunas. - Participación comunitaria.


TAMIZAJE: -

Pacientes en riesgo PAP Test. Colposcopia. Test ADN PVH IVAA VILI Biopsia. Tx. Precáncer

DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CUIDADOS PALIATIVOS: - Cirugía Radical. - Radioterapia/BT - Quimioterapia. - Hormonoterapia. - Terapias Moleculares - Rehabilitación.

Hay más de 120 genomas diferentes de virus papiloma humano, los que han sido divididos en 3 grupos

Asociado a lesiones benignas 6 – 11 – 30 – 34 – 40 – 42 – 44 – 53 – 55 – 57 - 66

GRUPOS

Grupo de riesgo intermedio 31 – 33 – 35 – 51 - 52

Grupo de alto riesgo 16 – 18 – 45 - 46


¿Como se inicia el Cáncer cervical? Representan 99.7%

VIRUS PAPILOMA HUMANO Alto riesgo :16,18,45,31,33, 52,58,35 INFECCIÓN TRANSMISIÓN SEXUAL Dr. Edgar Yan Quiroz

Zona de transformación • Desde el nacimiento hasta la pubertad:  El epitelio endocervical es cilíndrico simple (columnar), y  El ectocervix se compone de epitelio plano estratificado. • La interfase entre estos dos se llama unión escamocolumnar original. • Durante la pubertad y el primer embarazo el cuello uterino aumenta de volumen en RESPUESTA A CAMBIOS HORMONALES. El epitelio endocervical se evierte al ectocervix exponiéndose al pH ácido de la vagina • Esto proporciona un estímulo para el cambio metaplásico del epitelio cilíndrico.

Nomenclatura: 1: Epitelio plano estratificado 2: Epitelio cilíndrico del endocervix 3: Unión escamocolumnar (SCJ) 4: Eversión del epitelio endocervical 5: Cambio metaplástico en la zona de transformación



ORIGINAL

Unión escamocelular original Zona de transformación

Unión escamocelular nueva

Epitelio columnar

Orificio cervical externo Dr. Edgar Yan Quiroz


Zona de transformación Zona dinámica

Colposcopia:

Susceptible procesos oncogénicos

Zona de Transformación

90% Neoplasias Dr. Edgar Yan Quiroz


(Delgada, epitelio indiferenciado)

(Epitelio Diferenciado con 4 tipos celulares)

Epitelio inmaduro: Mayor riesgo de neoplasia Dr. Edgar Yan Quiroz

Classification CIN AG

Clasificación del precáncer y cáncer de cérvix Sistemas Richart, Reagan y Bethesda SISTEMAS RICHART (1968)

PRECÁNCER

CÁNCER

NIC I

NIC II

NIC III

DISPLASIA LEVE VHP

DISPLASIA

DISPLASIA SEVERA

ATÍPICA

MODERADA

CÁNCER IN SITU

LESIÓN ESCAMOSA

LESIÓN ESCAMOSA

LESIÓN ESCAMOSA

INTRAEPITELIAL DE

INTRAEPITELIAL DE

INTRAEPITELIAL DE

BAJO GRADO (LEIBG)

ALTO GRADO

ALTO GRADO

Y VPH

(LEIAG)

(LEIAG)

REAGAN (1973)

CÁNCER INVASOR

BETHESDA (2001)


CÁNCER INVASOR

CÁNCER INVASOR

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Cuello uterino normal Infección por VPH Cambios relacionados con VPH

LIE Bajo Grado NIC 1 Co factores VPH Alto riesgo LIE Alto Grado NIC 2 - 3

Cáncer invasivo



HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER CERVICAL 1-15 Años

Meses

Décadas

Inicio actividad sexual

Epitelio Normal

Infección VPH

NIC1

NIC2

LEIBG

NIC3/CIS LEIAG

60%

Carcinoma invasor

43% 32%

Prevención primaria

Tamizaje-Cribado

Tratamiento

INFECCIÓN PERSISTENTE Dr. Edgar Yan Quiroz

NIC = Neoplasia Intraepitelial cervical LEI= Lesión Escamosa Intraepitelial

Historia natural de las lesiones NIC

Persistencia

Progresión a NIC 3

Progresión a carcinoma invasor

57%

32%

11%

1%

NIC 2

43%

35%

22%

1.5%

NIC 3

32%

56%

--

12%

Categoría NIC

Regresión

NIC 1

CATEGORÍA CIS Dr. Edgar Yan Quiroz

PROGRESIÓN A CARCINOMA INVASOR (%) 30% - 36%

LESIONES PREINVASORAS DEL CÁNCER DE CÉRVIX Historia natural

REGRESIÓN

PERSISTENCIA

PROGRESIÓN

(%)

(%)

(%)

LEVE

62

22

16

MODERADA

54

16

30

SEVERA

43

19

38

DISPLASIA

Nasiell


DIAGNÓSTICO El diagnóstico en etapa temprana es difícil, se hace siguiendo las técnicas usadas para detección de NIC Tamizaje (screening)  Pacientes que presentan factores de riesgo  90% de cáncer de cuello uterino son asintomáticas    


Citología cervical Colposcopia Biopsia Cono

Neoplasia intraepitelial cervical: Camino diagnóstico CITOLOGÍA CERVICAL

COLPOSCOPÍA

HISTOLOGÍA


Métodos de detección temprana 1. Citología Convencional – Papanicolaou

2. Citología de base líquida 3. Test DNA – PVH 4. IVAA 5. Colposcopía


DIAGNÓSTICO Citología  El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras recomienda practicarla anualmente en las mujeres

de 1 ó más factores de riesgo  A partir del IVS, y al año, posteriormente en pacientes sin FR c/2 – 3 años  Limitación: Tasa elevada de falsos negativos > 50%  Sensibilidad 51%  Especificidad : 90% - 98%


Detección temprana: Papanicolaou • Extendido de células exfoliadas del exo y endocérvix

• Sensibilidad 30% - 70% (~51%) • Especificidad > 90% • Falsos negativos 30% - 50% • Falsos positivos 5% - 70%

• Grupo

de

células

con

núcleos

grandes

hipercromáticos • Cromatina granular fina/ cromatina gruesa, frotis

con transfundo sucio – exudado fibrinoso, células de tipo inflamatorio, restos necróticos Dr. Edgar Yan Quiroz

PAPANICOLAOU (PAP) FÓRNIX ANTERIOR

CÉRVIX

FÓRNIX POSTERIOR


OCE

VAGINA

Clasificación citológica de Papanicolaou (1949) • Clase 1: Ausencia de células anormales o atípicas • Clase 2: Citología atípica pero sin evidencia de malignidad (hallazgos inflamatorios) • Clase 3: Citología sugestiva de, pero no conclusiva, de malignidad (hallazgos atípicos pero no concluyentes)

• Clase 4: Citología fuertemente sugestiva de malignidad • Clase 5: Citología conclusiva de malignidad


Sistema de clasificación

Papanicolau

Reagan

Richart

Bethesda

1949

1968

1973

2001

Clase I

Normal

-

-

Clase II

Alt. inflamatoria

-

-

Clase III

Displasia leve

NIC I

LEIBG y VPH

Displasia moderada

NIC II

LEIAG

Displasia severa

NIC III

LEIAG

CIS


Clase IV

Cáncer in situ

CIS

LIAG

Clase V

Cáncer invasor

Cáncer invasor

Cáncer invasor

Papanicolaou: Interpretación de los resultados Negativo para lesión escamosa intraepitelial o malignidad Anormalidades para células escamosas  ASCUS (Células escamosas de significado indeterminado)  LEI BG  LEI AG  Carcinoma Anormalidades para células glandulares  Células glandulares atípicas (AGC)  AGC que favorecen neoplasia  Adenocarcinoma cervical in situ  Adenocarcinoma



Neoplasia intraepitelial cervical: Colposcopia • Segunda escalón en la detección • Visualización del cuello uterino con una lente de aumento utilizando soluciones específicas

• Objetivo principal: GUIAR A LA BIOPSIA • Sensibilidad 95% • Especificidad 30%

• Falsos negativos 10%


Neoplasia intraepitelial cervical: Colposcopia CONSIDERACIONES Condiciones 1. No estar menstruando 2. Evitar uso de cremas – óvulos 5 días antes 3. Evitar duchas vaginales, relaciones sexuales 3 días antes 4. Evitar traumatismos previos (Histerometría, biopsias)


Colposcopia: Evaluación general

COLPOSCOPIA ADECUADA

COLPOSCOPIA INADECUADA

Zona de transformación visible

Unión escamocolumnar no visible

Unión escamocolumnar visible

Trauma, inflamación o atrofia severa

Límite de la lesión cefálico caudal

Cérvix no visible

Canal endocervical visible

2011 IFC Colposcopic terminology Dr. Edgar Yan Quiroz

Neoplasia intraepitelial cervical: Colposcopia Adecuada

Inadecuada

Unión escamocelular original Zona de transformación

Unión escamocelular nueva

Epitelio columnar



Zona de transformación: Colposcopia Tipo 1 Completamente ectocervical Totalmente visible Tamaño variable

Tipo 2 Tiene componente endocervical Totalmente visible Componente ectocervical de tamaño variable Tipo 3 Tiene componente endocervical No es completamente visible Puede tener componente ectocervical de tamaño variable Dr. Edgar Yan Quiroz

ZT

Colposcopia: Test Hinselmann

ICA + ANTES

Ácido Acético

(Imagen colposcópica atípica)

DESPUÉS

Causa una precipitación o coagulación reversible de las proteínas nucleares y las citoqueratinas. Alteraciones osmóticas con deshidratación celular y colapso citoplasmático Dr. Edgar Yan Quiroz

Neoplasia intraepitelial cervical: Colposcopia

ICA (-)

ICA (+)

• Epitelio escamoso original

• Epitelio acetoblanco tenue o denso y leucoplasia

• Epitelio columnar

• Punteado fino o grueso

• Zona de transformación normal

• Mosaico fino o grueso • Vasos atípicos


Neoplasia intraepitelial cervical: Colposcopia ICA (+)

EPITELIO ACETOBLANCO

Las zonas de NIC de alto grado y cáncer invasor se tornan DENSAMENTE BLANCAS y OPACAS debido a su: •Mayor concentración de proteínas nucleares anormales y •La presencia de un gran número de células displásicas en las capas superficiales del epitelio Dr. Edgar Yan Quiroz

Neoplasia intraepitelial cervical: Colposcopia ICA (+) Punteado fino

Punteado grueso

Histológicamente Representa un patrón vascular atípico como respuesta a un factor angiogénico, fino o dilatado dependiendo del calibre del vaso y a un aumento de la distancia capilar


Neoplasia intraepitelial cervical: Colposcopia ICA (+) Mosaico fino

Mosaico grueso Mosaico

Punteado

Capilares estrómicos Histológicamente Corresponde a patrones vasculares atípicos como resultado de una proliferacion de vasos anormales paralelos


Neoplasia intraepitelial cervical: Colposcopia ICA (+) Vasos atípicos


Neoplasia intraepitelial cervical: Colposcopia ICA (+)


Neoplasia intraepitelial cervical: Colposcopia

El colposcopio solo puede sugerir la presencia de una anormalidad; el diagnóstico final depende de un examen anatomopatológico de una muestra tisular.


Colposcopia: Schiller + Cáncer inicial

Cáncer avanzado

Servicio de Ginecología Oncológica 2010.

Inspección visual con yodo de Lugol (VILI) Las lesiones precancerosas y el cáncer invasivo no absorben el yodo (ya que carecen de glucógeno) y aparecen como áreas bien definidas, gruesas, mostaza o azafrán. Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

Sistema de puntuación para obtener el índice colposcópico de Reid Signo colposcópico

Cero puntos Condilomas

Un punto

exofíticos, Lesiones con forma regular Bordes

áreas que muestran un (circular contorno micropapilar Lesiones

Margen

de

o

dehiscentes,

enrollados

(los

bordes

semicircular) epiteliales se despegan con facilidad del estroma

que muestran bordes lisos subyacente y se enrollan)

forma y rectos

Alguna

angulosa o irregular

demarcación interna entre áreas de

aspecto colposcópico diferente o dispar.

“satélite”

Áreas

Dos puntos

y

acetoblanqueamiento distal

a

la

unión

escamocolumnar original Color

Color

brillante,

blanco Tono intermedio

Reflexión pálida con color blanco ostra

como la nieve Áreas de blanqueamiento tenue (semitransparente)

Vasos

Vasos

de

calibre

fino, No hay vasos superficiales

Punteado grueso, definido o mosaico

patrones mal formados Cualquier lesión que se Tinción de iodina parcial Tinción amarillo mostaza de una lesión significativa tiñe

Iodina

de

marrón

caoba; (patrón veteado)

tinción amarillo mostaza en una

lesión

(área acetoblanca con puntuación de 3 o más puntos según los tres primeros criterios)

secundaria

(según los primeros tres criterios) Dr. Edgar Yan Quiroz

Berek JS, Hacker NF. Oncología Ginecológica. 5ta edición

Sistema de puntuación para obtener el índice colposcópico de Reid

El índice colposcópico permite la diferenciación precisa de la enfermedad de bajo grado y la enfermedad de alto grado. NO ESTA DISEÑADO PARA DIFERENCIAR LA NEOPLASIA CERVICAL PREMALIGNA DE LA MALIGNA

Puntuación 0 – 2: Predictivas de lesiones de bajo grado (infección por VPH, NIC 1)

Puntuación 3 – 5: Área de superposición entre lesiones de bajo grado y de alto grado

Puntuación 6 – 8: Suelen indicar lesiones de alto grado (NIC 2 a NIC 3)



Signos colposcópicos de advertencia de cáncer invasivo 1.

Epitelio AMARILLO, degenerado, friable, especialmente con sangrado de o.

2.

Contorno de superficie irregular, especialmente cuando se produce en una anomalía colposcópica de alto grado (puntuación ICR > 6 puntos)

3.

Ulceración de superficie o verdadera erosión, especialmente cuando se produce en una anomalía colposcópica de alto grado (puntuación ICR > 6 puntos)

4.

Vasos sanguíneos atípicos (vasos subepiteliales gruesos, varicosos y extraños, de calibre irregular y ramificación no bifurcada o curso largo, no ramificado)

5.

Patrones vasculares anómalos y MUY TOSCOS (es decir, mosaicismo y punteado), especialmente

con distancias intercapilares anchas e irregulares y umbilicación 6.

Lesiones GRANDES, complejas y de alto grado (puntuación ICR > 6 puntos), que ocupan tres o cuatro cuadrantes cervicales

7.

Lesiones colposcópicas de alto grado que se extienden por el canal cervical más de 5 mm o más allá

delQuiroz campo Dr. Edgar Yan

de visión colposcópico


Signos clínicos de advertencia de CÁNCER INVASIVO 1. Citología de carcinoma escamoso

2. Citología de adenocarcinoma

3. Citología de adenocarcinoma in situ

4. Citología recurrente de alto grado en una paciente tratada anteriormente de NIC 3

5. Cualquier evidencia histológica de cáncer invasivo o NIC 2 o 3 en una biopsia con sacabocados

seccionadas

tangencialmente

en

la

que

no

puede

definirse

adecuadamente la membrana basal

6. Anomalía citológica de alto grado en una mujer postmenopáusica o irradiada anteriormente



2011 IFC Colposcopic terminology • Adecuada/Inadecuada por una razón (inflamación, sangrado, etc) • Visibilidad de la zona de transformación: Completamente visible, Evaluación general

parcialmente visible, no visible • ZT 1,2, 3 Epitelio escamoso original

Hallazgos colposcópicos normales

Epitelio glandular incluyendo Epitelio atrófico ectopia

Principios

Deciduosis en gestación

Quiste de Naboth

Dentro o fuera de la zona de transformación

generales Epitelio acetoblanco fino Hallazgos colposcópicos anormales

Grado 1 (menor)

Mosaico fino Punteado fino

Grado 2 (mayor)

Epitelio acetoblanco denso

Bordes claros

Mosaico grueso

Leucoplaquia

Punteado grueso Vasos atípicos Sospecha de invasión

Miscelánea de hallazgos


Ulceración, necrosis, vasos frágiles Ulceración

Endometriosis

Erosión

Pólipo (ectocervical/endocervical)

2011 IFC Colposcopic terminology: Tipo de escisión

Una escisión de tipo 1 reseca una zona de transformación completamente ectocervical de tipo 1. La escisión de asa grande de la ZT no necesita invadir el canal endocervical ni debe tener un grosor mayor de 8 mm durante la resección


Una escisión de tipo 2 reseca una ZT tipo 2 (tiene un componente endocervical pero es completamente visible) La escisión está representada por una línea verde discontinua

Una escisión de tipo 3 reseca una cantidad de tejido cada vez mayor. La escisión está representada por una línea verde discontinua

2011 IFC Colposcopic terminology: Dimensiones del espécimen ¿Porqué necesitamos nomenclatura para el tamaño del espécimen? Las dimensiones del espécimen extraído es significativo para predecir

los resultados de gestaciones futuras: Esta documentado el aumento de riesgo de partos pre términos con un aumento del tamaño del espécimen

Se usan múltiples definiciones para explicar tamaño del cono


2011 IFC Colposcopic terminology: Dimensiones del espécimen

Longitud

Circunferencia (opcional) Dr. Edgar Yan Quiroz

¿Cuántas biopsias es necesaria cuando se realiza una colposcopia?


¿Cuántas biopsias es necesaria cuando se realiza una colposcopia? Sensibilidad de la colposcopia para detectar NIC 3 (ALTS Project) 94% 82% 78% 68%

Todos


70% 65%

Enfermeras

Gage Jeronimo, et al. Obstet Gyn 2006

Ginecólogo Oncólogo

¿Cuántas biopsias es necesaria cuando se realiza una colposcopia? Detección de pre – cáncer en colposcopia 97.8% 98.1%

100% 100%

92.7% 85.2%

70.7% 64.8%

N = 400 women from the NICOUHSC Biopsy Study

1st

2nd

3nd N = 41

4th

N = 164

Solo 70% de los NIC3+ son detectados por la primera biopsia Wentzensen, et al. Multiple Biopsies and Detection of Cervical Cancer Precursors at Colposcopy Dr. Edgar Yan Quiroz

DIAGNÓSTICO Precáncer de Cuello Uterino (NIC) PAP Testing POSITIVE

Colposcopia Muestra endocervical preferentemente en mujeres sin lesiones y aquellas con colposcopia inadecuada

ICA IVAA

Biopsia guiada

Histología

CONO-HAV-HR


PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

Neoplasia intraepitelial cervical: Tratamiento Si el resultado histológico procede de biopsia dirigida (IVAA/Colposcopia)

Cuello uterino normal

1. Observación

Cambios relacionados con PVH

2. Terapia ablativa 1)

Electrocauterización

2)

Crioterapia

OBSERVACIÓN

LEI BAJO GRADO NIC 1

LEI ALTO GRADO NIC 2 - 3

TRATAMIENTO

CÁNCER INVASIVO

3)

Ablación con láser

3. Tratamiento de resección o excisionales 1)

Conos: Láser, LEEP, Frío

2)

Histerectomía


Seguimiento c/6 meses por 1 año y luego c/3 años

Crioterapia

Inmediato

5 Minutos

30 días Dr. Edgar Yan Quiroz

Tratamiento de la NIC Terapias de resección • Cono láser • Cono LEEP

• Cono frío • Histerectomía


Tratamiento de la NIC Terapias de resección CONO LEEP

L oop E xcision E lectrosurgical P rocedure


CONO LEEP Ventajas 1.

Procedimiento sencillo, rápido

2.

Ambulatorio

3.

Anestesia local

4.

Trata todos los grados NIC

5.

Se obtiene pieza operatoria (AP)

6.

Cicatrización rápida, con mínimo disconfort

7.

Buen seguimiento colposcópico

8.

Relativamente barato


LEEP Indicaciones • LEI de alto grado, NO EXTENSA • LEI de alto grado con penetración no mayor a 1,5 cm

• Paciente Inmunosuprimida

Dr. Gino Venegas R. Dr. Edgar Yan Quiroz





DR. ROBERTO RODRIGUEZ

Tratamiento de la NIC con cono LEEP Recurrencia  Después de la conización queda un riesgo de persistencia-recurrencia de la lesión de 5 a 30%; por esto se requiere seguimiento colpocitohistológico postcono  Se denomina recurrencia a la aparición de la enfermedad luego de su remisión 12 meses después del tratamiento.

 Se considera lesión premaligna al reporte positivo de la citología o a la visión colposcópica de lesión corroborada por biopsia, después de haber obtenido cada seis meses controles negativos.  Persistencia o recidiva es la existencia de lesión antes de los 12 meses


Cono LEEP: Complicaciones

• Sangrado (1% - 8%)

• Celulitis pélvica o abscesos anexiales • Estenosis cervical (1%) • Deformaciones del cuello uterino


Tratamiento de la NIC Terapias de resección CONO FRÍO

Joven


Adulta

Tratamiento de la NIC Terapias de resección CONO FRÍO DIAGNÓSTICO. Indicaciones 1. Colposcopía no satisfactoria (incluye exposición inadecuada del cérvix) 2. Sospecha de lesión mayor (cáncer invasor) 3. Curetaje o cepillado endocervical positivo 4. Disociación citohistológica

(Ejem, PAP: LEI bajo grado y la bp: Carcinoma epidermoide)

5. Discordancia citohistológica

(Ejem, PAP: Carcinoma epidermoide y la bp: NIC 1)

6. Adenocarcinoma in situ 7. Biopsia de microinvasión


Tratamiento de la NIC Terapias de resección CONO FRÍO TERAPÉUTICO. Indicaciones 1. NIC extenso

2. Difícil seguimiento 3. No se cuente con otros métodos de tratamiento ambulatorio Dr. Edgar Yan Quiroz

Caso clínico: RRAZ Fecha de atención: 02/12/17

HCL: 19382 Edad: 37 Años Lugar de nacimiento y procedencia: Trujillo. Antecedentes familiares: Papa: Ca de estómago Abuelo: Hígado

Tía: NM de útero Tío: Ca de estómago

Antecedentes personales: Niega Antecedentes ginecológicos: M: 12

RC: 3/30

Poliandría: 11

FUR: 07/11/2017

Anticonceptivos: Parenteral

Antecedentes personales: Niega Operaciones: Cesárea 2005 Hábitos: Niega Transfusiones: No. Dr. Edgar Yan Quiroz

Hijos: 02

Abortos: 02

1RS:

18

1°Emb:

20

Caso clínico: RRAZ ANAMNESIS

 Paciente de 37 años de edad, natural y procedente de Trujillo, con control citológico previo, con tiempo de enfermedad de 4 meses caracterizado por dolor pélvico y flujo genital  En facultativo particular le realizan citología y biopsia:

 PAP: Negativo  AP biopsia: Compatible con adenocarcinoma


 Rx TÓRAX (04/12/2017):

• Tórax

de

radiográfico conservado


aspecto

Valvas de Sims


CONO FRÍO: Criterios de recurrencia postcono

1. Bp: Extensión glandular

2. Márgenes comprometidos

13%

3. Test de HPV de base líquida (+) 4. Bp de adenocarcinoma

5. NIC 3 recurrente 6. CEC: Positivo para NIC 3 o carcinoma


13%

Hacker , Friedlander. Cáncer de cervix. En: Oncología Ginecológica de Berek & Hacker. 5ta edición. 2010. p. 352

Comparación de modalidades terapéuticas para NIC Sencillez

Coste del

técnica

equipo

+++

+++

++

80

+++

++

+++

95

Ablación con láser

++

+

+++

95

Extirpación con láser

+

+

++

95

Cono frío

++

+++

++

98

Procedimiento Criocirugía Procedimiento

Complicaciones

CURACIÓN PRIMARIA

de

extirpación electroquirúrgica con asa (Cono LEEP)


Campion M. Enfermedad preinvasiva. En: Oncología Ginecológica de Berek & Hacker. 5ta edición. 2010. p. 309

Estroma Estroma

Células cancerígenas


Cáncer invasor o infiltrante

Clasificación Histológica 1. Carcinoma de células escamosas / epidermoide (91.5%) • Células grandes no queratinizantes (70%) • Queratinizante (21%) • Células pequeñas

3. Carcinoma adenoescamoso


4. Tumores de tipo mesenquimal • Sarcoma del estroma endocervical • Carcinosarcoma • Adenosarcoma • Leimiosarcoma

2. Adenocarcinoma (3.7%) • • • • • •

Mucinoso Endometrioide Adenoma maligno Células claras Seroso Mesonéfrico

5. Otros • Linfomas • Melanomas • Carcinoide

PATRONES DE DISEMINACIÓN DE CA CU Directa

Linfática

Vagina Endocervix Endometrio Miometrio Parametrios Vejiga Recto Ganglios pélvicos y regionales

Hematógena Hígado, pulmones y hueso



CONFINADO AL ÚTERO

IA

5 mm

< 7 mm

Carcinoma invasor diagnosticado sólo mediante microscopía. Invasión del estroma con una profundidad máxima de 5 mm y una extensión horizontal < a 7 mm. El compromiso del compartimento vascular, venoso o linfático no afecta la clasificación. Dr. Edgar Yan Quiroz

CONFINADO AL ÚTERO IA1

Carcinoma invasor diagnosticado sólo mediante microscopía.

IA2

<3 <7 Invasión estromal < 3 mm en profundidad y < 7 mm de extensión horizontal. Dr. Edgar Yan Quiroz

Invasión estromal > 3 mm y < 5 mm en profundidad, con una extensión horizontal < a 7 mm

CONFINADO AL ÚTERO IB1

Lesión clínicamente visible Puede incluir compromiso microscópico también y no ser clínicamente visible (ver siguiente diapositiva)


IB2

CONFINADO AL ÚTERO IB1

Carcinoma invasor diagnosticado mediante microscopía.

Ejemplo: Invasión estromal vertical 6 mm Invasión estromal extensión horizontal 8 mm


Lesión microscópica mayor que IA2.

II Carcinoma cervical que INVADE MÁS ALLÁ DEL ÚTERO, pero no compromete el tercio inferior de la vagina o la pared pélvica

FIGO: IIA

FIGO: IIB

2/3 1/3

Tumor sin invasión de parametrios


IIA1: < 4 cm IIA2: > 4 cm

1/3 superior o 1/3 medio de vagina

Tumor con invasión de parametrios

III Tumor que compromete el tercio inferior de la vagina y/o se extiende a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o alteración de la función renal.

FIGO: IIIA

El tumor compromete el tercio inferior de la vagina, sin extensión a la pared pélvica.

FIGO: IIIB

El tumor se extiende a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o alteración de la función renal.

2/3 1/3


IVA El tumor invade la mucosa de la vejiga o del recto y/o se extiende más allá de la pelvis (el edema bulloso no es suficiente para clasificar un tumor como T4).

Tumor que invade la mucosa de la vejiga o del recto R e c t o

Tumor que se EXTIENDE MÁS ALLÁ DE LA PELVIS VERDADERA


GANGLIOS REGIONALES DEL CÉRVIX

(8) Ganglios paraaórticos Uréter (7) Ganglios presacros (5) Ganglios iliacos comunes (6) Ganglios sacros (3) Ganglios iliacos internos (4) Ganglios iliacos externos

CÁNCER CERVICAL

(2) Ganglios obturadores

(1) Ganglios parametriales


TAC Sensibilidad : 56% Especificidad : 93% RM Sensibilidad : 58% Especificidad : 92%


Riesgo de metastásis ganglionar El riesgo de metástasis ganglionar pélvica se incrementa con la profundidad de invasión, de acuerdo al estadiaje de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)

El riesgo de metástasis ganglionar paraaórtica se incrementa a medida que se incrementa el estadiaje

Oncology Surgical Handbook. MD Anderson. Feig. 5th edition. 2012


Metástasis a ganglios linfáticos PARAAÓRTICOS en carcinoma del cérvix uterino


Estadio

Nódulos positivos (%)

IB

8

IIA

18

IIB

20 – 33

IIIB

31 - 46

IV

57

35% 93%

42% 97%

A. Distribución de metástasis a ganglios pélvicos en 14 pacientes con cáncer cervical estadio IB a IIA, tamaño del tumor < 4 cm B. 38 pctes con cáncer cervical localmente avanzado tratados con quimioterapia neoadyuvante De – Benedetti – Panici P, Maneschi F, Scambia G, et al. Propagación linfática del cáncer cervical: un estudio anatómico y patológico basado en 225 histerectomías radicales con linfadenectomía aórtica y pélvica sistemática. Gynecol Oncol 1996; 62: 19 - 24 Dr. Edgar Yan Quiroz

Cáncer localmente avanzado y Avanzado Ca microinvasivo

: EC IA1 – IA2

Ca invasivo en etapa temprana : EC IB1 - IIA Ca locorregional avanzado

: EC IIB – IVA

Ca Avanzado (Metastásico)

: EC IVB

Literature review current through: August 2017. This topic last updated: Diciembre 2017 . Dr. Edgar Yan Quiroz

Espacio de Retzius Cervix

Vejiga Ligamento vesicouterino

Histerectomía extrafascial

Histerectomía abdominal tipo III

Espacio paravesical Ligamento cardinal

Histerectomía abdominal tipo II

Espacio pararrectal

Recto

Ligamento uterosacro

Espacio presacro


Tipo de Histerectomía Radical: Clasificación de Piver La fascia pubovesicocervical removida junto con el útero

Histerectomía tipo 1 (Histerectomía extrafascial) Histerectomía tipo 2

Histerectomía tipo 3 (Histerectomía radical)

(Histerectomía radical modificada)

Parametrio derecho

Uréter Arteria uterina 1/3 superior 1/2 superior

Histerectomía tipo 2 =

Incluye resección de la: • Mitad de los parametrios (ligamentos cardinales y uterosacros) • Ligadura de la arteria uterina, en su cruce y medial al uréter • 1/3 superior de vagina (Según NCCN v.2018 un margen 1 – 2 cm)


• Resección de la totalidad de los parametrios • Ligadura de la arteria uterina en su lugar de origen • Resección de la mitad superior de vagina (según NCCN v.2017 ¼ o 1/3 de la vagina) • Linfadenectomía pélvica y biopsias de ganglios paraaórticos


interna iliaca interna Arteriailiaca Arteria

Parametrio izquierdo

es



Tipo de Histerectomía Radical: EORT - GCG Histerectomía tipo 1 (Histerectomía simple) Histerectomía tipo 2

Histerectomía tipo 3 (Histerectomía radical)

(Histerectomía radical modificada)

Parametrio derecho

Uréter Arteria uterina

1/ - 2 cm 1/3 superior


Parametrio izquierdo


Incluye resección de la: • Resección de la mitad medial del ligamento cardinal y resección del ligamento úterosacro proximal • Ligadura de la arteria uterina, en la mitad de los parametrios • Resección de 1 - 2 cm de vagina (Según NCCN v.2018 un margen 1 – 2 cm)


• Resección de la totalidad de los parametrios • Ligadura de la arteria uterina en su lugar de origen • Resección del 1/3 superior de la vagina (según NCCN v.2017 ¼ o 1/3 de la vagina) • Linfadenectomía pélvica y biopsias de ganglios paraaórticos


Tipo de Histerectomía Radical: EORT - GCG Histerectomía tipo 4

3/4 superior

• Resección de la totalidad de los parametrios • Ligadura de la arteria uterina en su lugar de origen • Resección de las ¾ partes de la vagina y tejido paravaginal



(Histerectomía radical extendida)

Disección de los ganglios linfáticos: Niveles

Nivel 4 Nivel 3

Nivel 2

Nivel 1 Dr. Edgar Yan Quiroz

Linfadenectomía pélvica Linfadenectomía pélvica bilateral Límites: • Superior: 2 cm por encima de la bifurcación de arteria iliaca común

• Inferior: Vena circunfleja iliaca superficial • Externo: Rama genital del nervio genito crural • Interno: Arteria umbilical obliterada • Profundo: Nervio obturatriz


RESUMEN DE MANEJO DEL CÁNCER DE CÉRVIX ESTADIO

TRATAMIENTO Biopsia de CONO con márgenes negativos o traquelectomía (sin invasión linfovascular) Histerectomía tipo 1 (Histerectomía extrafascial) (sin invasión linfovascular)

IA1

IA2

Cáncer de cérvix microinvasor

Cono con márgenes negativos + disección ganglionar pélvica + muestreo ganglionar paraaórtico + p/GC Traquelectomia radical + disección ganglionar pélvica + muestreo ganglionar paraaórtico + p/GC si hay invasión linfovascular y deseos genésicos Histerectomía radical modificada 2 más disección de ganglios linfáticos pélvicos si hay invasión linfovascular + p/GC Radioterapia intracavitaria de Alta (ATD) [7 Gy ambulatoria x 7 días] o Baja Tasa de Dosis (BTD) [75Gy hospitalaria por 72 horas] cuando la cirugía está contraindicada CONO con márgenes negativos + disección ganglionar pélvica + muestreo ganglionar paraaórtico + p/GC para preservar la fertilidad Traquelectomía radical (Extirpación del cuello con parametrios y mango vaginal) para preservar la fertilidad + Disección de ganglios linfáticos pélvicos + muestreo de ganglios para aórticos + p/GC Histerectomía radical modificada tipo 2 con disección ganglionar pélvica + muestreo ganglionar paraaórtico + p/GC Radioterapia intracavitaria de Alta (ATD) o Baja Tasa de Dosis (BTD) Braquiterapia + RT pélvica (dosis al punto A: 75 – 80 Gy) Histerectomía radical tipo 3 + Disección de ganglios linfáticos pélvicos ± muestreo de ganglios linfáticos para aórticos + p/GC Braquiterapia + RT pélvica (dosis al punto A: 80 – 85 Gy)

IB1

Traquelectomía radical + linfadenectomía pélvica + muestreo ganglionar paraaórtico + p/GC para preservación de fertilidad para lesiones menores de 2 cm RT pélvica + QT concurrente que contiene Cisplatino + Braquiterapia (dosis al punto A > 85 Gy)

IB2

IIA1 < 4 cm

RT pélvica + QT concurrente que contenga Cisplatino + Braquiterapia (dosis al punto A : 75 – 80 Gy) + Histerectomía Adyuvante Radical tipo 3 Igual IB1

IIA2 > 4 cm Igual IB2 IIB – IV A IV B

Quimioradioterapia concurrente Tratamiento paliativo


HISTERECTOMÍA AMPLIADA A VAGINA  Se retira de 2 – 3 cm de vagina  Indicaciones;  CIS  Ca micro invasor sin compromiso linfovascular  Se evita las recurrencias a nivel local  Vías de abordaje:  HAV convencional  HAV laparoscópica

Servicio de Ginecología Oncológica, IREN Norte Dr. Edgar Yan Quiroz

DR. HERNÁNDEZ

Querleu y Morrow (2008) A: Tipo B: Resección mínima Corte transversal del paracérvix paracérvix a la altura del uréter Resecciónmuy a Paracérvix: Resección nivel del túnel Noureteral cercana al cérvix. existe (cuyo techo es el ligamento distancia vesicouterino anterior)y Ligamentos cardinales luego de destechar úterosacros: Noel uréter son

resecados Ligamentos úterosacros y vesicouterinos: Remoción parcial Vagina: Se reseca habitualmente < 10 mm Vagina: Al menos 10 mm VEJIGA

A B


B1: Sin remoción de los ganglios paracervicales laterales B2: Con remoción de los ganglios paracervicales laterales

Querleu y Morrow (2008) Tipo C1: Paracérvix: Resección a nivel de los vasos hipogástricos Ligamento úterosacro y ligamento vesicouterino: Resecados a nivel del recto y vejiga Vagina: Al menos 15 - 20 mm Con preservación nervios autonómos

de

C2: VEJIGA

Sin preservación de nervios autonómos, el paracérvix es transeccionado debajo de la vena uterina profunda

A B

C


D

Se extirpa paracérvix entero

el

Tipo D: Resección lateralmente extendida

HISTERECTOMÍA: Querleu y Morrow (2008)

Tipo D1: Resección de todo el paracérvix en la pared lateral de la pelvis, a lo largo de los vasos hipogástricos, EXPONIENDO LAS RAÍCES DEL NERVIO CIÁTICO

Tipo D2: Resección del paracérvix completo, junto con los vasos hipogástricos y LA ESTRUCTURA MUSCULAR O FASCIAL

ADYACENTE

D2 D1




TRAQUELECTOMÍA RADICAL: Indicaciones 1. Tumor exocervical < 2 cm 2. Deseo de preservar fertilidad, edad < 40 años 3. Estadio IA1, con LVSI, IA2, IB1 4. Histología desfavorable (neuroendocrino) 5. No evidencia de metástasis a ganglios pélvicos 6. De preferencia tumor limitado a la exocérvix Recidiva: 4.1% SLE a 5 años: 95% Aumenta la tasa de abortos


Adenocarcinoma de cérvix

Diciembre 2017 Dr. Edgar Yan Quiroz

Adenocarcinoma de cérvix Enfermedad microinvasiva: (Estadio IA1 a IA2)

Depende de la edad del paciente y el deseo de mantener la fertilidad. El pronóstico de la enfermedad microinvasiva es excelente, y la cirugía conservadora no radical es apropiada para algunos pacientes. •

Estadio IA1:  Sugerimos una HISTERECTOMÍA SIMPLE en lugar de una histerectomía radical (Grado 2C).

La linfadenectomía pélvica no es necesaria.  La CONIZACIÓN es una opción razonable en mujeres que desean preservar la fertilidad y que no tienen invasión del espacio linfovascular.

•

Estadio IA2:

 Sugerimos una HISTERECTOMÍA RADICAL MODIFICADA en lugar de una histerectomía simple (Grado 2C). También realizamos linfadenectomía pélvica en estas mujeres.  La traquelectomía radical es una opción razonable en mujeres:


-

Desean preservar la fertilidad

-

No tienen metástasis en los ganglios linfáticos y / o

-

Evidencia generalizada de invasión del espacio linfovascular.

Adenocarcinoma de cérvix Enfermedad Invasiva: (Estadio IB1 o IIA1)

Pacientes que son candidatas quirúrgicos apropiadas, sugerimos cirugía inicial (HISTERECTOMÍA RADICAL, salpingooforectomía bilateral, además de disección de ganglios linfáticos pélvicos, así como disección de ganglios linfáticos paraaórticos en pacientes con tumores de alto riesgo) en lugar de quimiorradioterapia primaria


Adenocarcinoma de cérvix Para ciertos subconjuntos de mujeres con adenocarcinoma cervical invasivo, sugerimos quimiorradiación inicial en lugar de cirugía (Grado

2B). Éstas incluyen mujeres con:  Enfermedad en estadio IIB a IVA locorregionalmente avanzada

 Enfermedad en estadio temprano voluminosa (es decir, estadio IB2, IIA2)  Evidencia de afectación de los ganglios linfáticos mediante imágenes o examen clínico

Para las mujeres con enfermedad locorregionalmente avanzada, sugerimos no seguir con la quimioterapia neoadyuvante seguida de histerectomía fuera del contexto de un ensayo clínico (Grado 2C)



INTRODUCCIÓN  El cáncer de cuello uterino es el 3er cáncer más común en mujeres, estimándose 528,000 nuevos casos y 266,000 muertes en 2012 [1].  La mayoría de los casos histológicamente son carcinoma epidermoide (SCC). Los tipos menos comunes incluyen adenocarcinoma (AC), carcinoma adenoescamoso (CAE) (generalmente considerado en conjunto), y otros tipos raros [2].  En la actualidad, los AC y CAE (AC / CAEs) SE TRATAN DE MANERA SIMILAR al carcinoma epidermoide [2,3], aunque existe una evidencia creciente que sugiere que los AC /CAEs se comportan de forma diferente a los carcinomas epidermoides [2].  Se pueden obtener tasas iguales de curación con la radioterapia primaria o la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica (RH-PLND) para el cáncer de cuello uterino en etapa inicial [4].  Para evitar la lesión por radiación crónica, la extirpación del tumor primario y la estadificación quirúrgica precisa, se prefiere la cirugía radical primaria para el cáncer de cuello uterino en etapa inicial, en particular en el adenocarcinoma [5]. Dr. Edgar Yan Quiroz

INTRODUCCIÓN  Después de la histerectomía radical + linfadenectomía pélvica, la terapia adyuvante está indicada para pacientes con factores patológicos adversos.  Se han identificado varios hallazgos patológicos, como  Metástasis de ganglios linfáticos pélvicos (NL)  Compromiso parametrial (PI) e  Invasión estromal profunda (DSI)


Como factores de riesgo de recurrencia.

INTRODUCCIÓN  En comparación con la marcada disminución en la incidencia de Carcinoma epidermoide cervical, la incidencia de AC / CAE cervical está aumentando.  AC / CAEs y carcinoma epidermoide podrían tener diferentes factores pronósticos y modalidades de tratamiento, PERO LA MAYOR PARTE DE NUESTRO CONOCIMIENTO SOBRE LOS ESTUDIOS DE LOS FACTORES PRONÓSTICOS Y LA TERAPIA ADYUVANTE PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN ETAPA INICIAL DESPUÉS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRIMARIO PROVIENE DE LOS PACIENTES CON CARCINOMA

EPIDERMOIDE


OBJETIVO Realizar un estudio retrospectivo multicéntrico para identificar los factores pronósticos de Adenocarcinoma / Carcinoma adenoescamoso cervical en etapa temprana tratados con Histerectomía Radical – Linfadenectomía pélvica, y evaluar el impacto de la terapia adyuvante posoperatoria sobre la supervivencia.


Población de estudio Todas las pacientes con:  Diagnóstico de Adenocarcinoma / Carcinoma adenoescamoso  Estadio I / II cervical según Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO 2009)  Se les realizó histerectomía radical / linfadenectomía pélvica como tratamiento primario  Hospitales del Grupo de Oncología Ginecológica de Taiwán (TGOG)  Enero de 1991 hasta diciembre 2011.

Criterio de exclusión Subtipos histológicos incluidos distintos de AC o Carcinoma adenoescamoso, mayores que los estadios I-II de FIGO Sin tratamiento quirúrgico primario Pacientes con adenocarcinoma endometrioide del cuerpo uterino.





Score pronóstico

0 • < 50% Invasión estromal cervical • Invasión linfovascular negativo • Ganglios pélvicos negativos • Parametrios negativos Dr. Edgar Yan Quiroz

1.5 • Invasión linfovascular positivo

2.0 • Invasión estromal profunda • Parametrio positivo

3.5 • Ganglios linfáticos positivos

(0 – 2 ptos)

(> 3.5 ptos)


Dicho estudio sugiere que la quimiorradioterapia adyuvante podría ser la opción para pacientes con metástasis ganglionar pélvica.

58.9%

49.4% 45.8% 32.8%


 La fortaleza de este estudio es que incluye la mayor serie de pacientes con Adenocarcinoma / Carcinoma adenoescamoso cervical en etapa inicial  Ofrece información significativa con respecto a los factores pronósticos y la terapia adyuvante después de histerectomía radical – linfadenectomía pélvica


 La principal limitación de este estudio es su naturaleza retrospectiva.  Los detalles de los regímenes y ciclos de quimioterapia / quimiorradioterapia son insuficientes.  Hasta la fecha, las investigaciones prospectivas dirigidas a AC / Carcinoma adenoescamoso cervical son limitadas.

 A pesar de las limitaciones, nuestro estudio SUGIERE QUE LA TERAPIA ADYUVANTE TIENE UN IMPACTO POSITIVO en la supervivencia en pacientes con AC / CAS en estadio I-II con metástasis de ganglios linfáticos luego de histerectomía radical – linfadenectomía pélvica primaria.  El impacto de la terapia adyuvante para el grupo de alto riesgo negativo para ganglios linfáticos no fue significativo debido a las puntuaciones de pronóstico, lo que refleja la importancia de la

estratificación de la puntuación pronóstica en futuros estudios prospectivos Dr. Edgar Yan Quiroz

• En las prácticas de oncología ginecológica en todo el mundo, se considera el mapeo del GLC como parte del tratamiento quirúrgico del cáncer cervical en estadio I seleccionado. • Aunque esta técnica se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño, se OBTIENEN MEJORES TASAS DE DETECCIÓN Y RESULTADOS del mapeo en TUMORES DE MENOS DE 2 CM.


• Esta técnica sencilla utiliza una inyección cervical directa con un tinte o radiocoloide de Tecnecio – 99 (99 Tc) en el cuello uterino, por lo general en 2 o 4 puntos como se muestra en la figura

• Al momento de la cirugía se identifican los ganglios linfáticos centinela con la visualización directa del colorante, con: - Con una cámara fluorescente si se utilizó el verde de indocianina (ICG) - Con sonda gamma si se uso Tc 99 • Después de la inyección cervical, los GLC se encuentran comúnmente: - En la parte central a los vasos iliacos externos - En la parte ventral a los vasos hipogástricos

- En la parte superior del espacio obturador

• Por lo general los GLC se someten a ultra estadificación por patólogos,

lo

que

permite

una

detección

más

alta

micrometástasis que pueden alterar el manejo postoperatorio


de


Objetivo Determinar la validez de la detección del ganglio centinela como procedimiento único en cáncer de cuello uterino en estadio temprano

Métodos Revisión retrospectiva Detección de ganglio centinela seguido de linfadenectomía pélvica completa de agosto de 1997 a octubre del 2015. Todos los modos de abordaje quirúrgico fueron incluidos. Todas las técnicas de detección fueron incluidas (colorante azul, tecnecio 99 m, sulfuro coloidal y/o verde de indocianina. Se determinaron las tasas de detección de Ganglio centinela, la sensibilidad y el valor predictivo negativo


Resultados 188 pacientes 35 (19%) tenían metástasis ganglionares. Al menos 1 GC en 170 pacientes (90% de detección) Bilateralidad: 117 pacientes (62%) Sensibilidad: 96.4% (I.C. 95%: 79.8% - 99.8%) VPN: 99.3% (I.C. 95%: 95.6% - 100%) La tasa de falsos negativos fue del 3.6% Conclusiones Alta sensibilidad y VPN





Histerectomía Radical: Complicaciones

Complicaciones

Porcentaje

Denervación de la vejiga

10% - 74%

ITU

10% - 57%

Fístula vesical

0.9%

Fístula ureteral

2%

Trombosis

10% - 15%

Linfoquistes

20% - 0.4%

Muerte

La disfunción de la vejiga esta presente hasta 12 meses después de la operación, incluyendo la incontinencia urinaria y anal o retención

0.6 %

n = 7485 Dr. Edgar Yan Quiroz


Principios de radioterapia para el cáncer cervical Radioterapia de haz externo (RHE) El volumen de RHE debe cubrir: 1. La enfermedad macroscópica (si la hay) 2. Parametrios

El punto A se define como 2 cm desde el orificio externo y a 2 cm laterales, en relación con el conducto cervical. El punto B también se encuentra a 2 cm desde el orificio externo y a 5 cm laterales desde la línea media de la paciente, en relación con la pelvis ósea.

3. Los ligamentos uterosacros 4. Margen vaginal suficiente de la enfermedad macróscopica (al menos 3 cm) 5. Los ganglios presacros y otros volúmenes ganglionares en riesgo

Cirugía El volumen de radiación debe incluir:

En los pacientes con ganglios negativos

1. La totalidad de la cadena ganglionar iliaca externa

Ya sea

2. Ganglios de la iliaca interna

Dx radiológico

3. Ganglios del obturador

En los pacientes que se consideran en MAYOR RIESGO DE COMPROMISO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS, p.e.:  Tumores voluminosos,  Ganglios linfáticos sospechosos o confirmados o confinados

a la pelvis verdadera baja Dr. Edgar Yan Quiroz

El volumen de radiación se debe aumentar

para también incluir a los ganglios iliacos comunes

Principios de radioterapia para el cáncer cervical Radioterapia de haz externo (RHE) En

los

pacientes

documentado

de

con

los

compromiso

ganglios

iliacos

Se recomienda

comunes o para aórticos

Radioterapia

pélvica

y

paraaórtica

de

campo extendido hasta el nivel de los vasos renales 1. RHE de alrededor de 45 Gy (en

La

cobertura

ganglionar

de

la

enfermedad

microscópica

requiere

una dosis de

fraccionamiento convencional de 1.8 a 2.0 Gy al día) 2. Se

puede

considerar

REFUERZOS

altamente conformales de 10 a 15 Gy adicionales para volúmenes limitados de adenopatía no resecada macroscópica

Radioterapia Externa en acelerador lineal de BMW, a dosis de 5040 cGy en 28 sesiones en 04 campos

Para permitir una reducción del tumor y

pélvicos planificados (el volumen de radiación

permitir la colocación intracavitaria óptima

incluye HASTA ganglios iliacos comunes)

En la mayoría de las pacientes que

QT concomitante basada en cisplatino (ya

reciben RHE para cáncer cervical se

sea

istra

cisplatino + 5 Fluorouracilo)


cisplatino

como

agente

único

o


Principios de radioterapia para el cáncer cervical Radioterapia de intensidad modulada (RIM) La RIM y los métodos similares altamente conformacionales de istración de la dosis pueden ser útiles en la reducción de la dosis para

 El intestino  Otras estructuras críticas posthisterectomía  Tratamiento de los ganglios paraaórticos cuando sea necesario  Cuando se requieren altas dosis para el tratamiento de la enfermedad macroscópica en los ganglios linfáticos regionales


Principios de radioterapia para el cáncer cervical Braquiterapia de alta dosis  Terapia de o con elementos radiactivos  Emplea iridio como radioisótopo  Decaimiento: 73,8 días  Se define la geografía tumoral  Se dirige el o del iridio a la zona afectada según cálculo de dosis en función del tiempo de exposición  Es ambulatoria  3 – 6 aplicaciones de curso bisemanal  Secuencial inmediato a la radioterapia externa  Mínima morbilidad  Planificación adaptativa

 La planificación es definida por la geografía tumoral a tratar



Principios de radioterapia para el cáncer cervical Braquiterapia  Es un componente crítico de la terapia definitiva para todas las pacientes con cáncer cervical primario que no son candidatas a cirugía.  Con frecuencia se realiza mediante el uso de un enfoque intracavitario, con



Tándem uterino y



Colpostatos vaginales

 Según la paciente y la anatomía del tumor, se puede istrar el componente vaginal de la braquiterapia en las pacientes con un cuello uterino intacto, mediante el uso de braquiterapia con ovoides, anillo o cilindro (en combinación con el tándem uterino)  Las IMÁGENES DE IRM INMEDIATAMENTE ANTES DE LA BRAQUITERAPIA PUEDEN SER ÚTILES PARA

DELINEAR LA GEOMETRÍA DEL TUMOR RESIDUAL

06 sesiones de Braquiterapia intracavitaria de Alta Tasa de Dosis como terapia complementaria,

acumulando la dosis • En punto A: 9220 cGy • En punto recto ICRU (International Comission of Radiation Units): 7200 cGy • En punto vejiga ICRU (International Comission of Radiation Units): 7000 cGy • Promedio Sonda Rectal: 7200 cGy y en promedio vesical: 7000 cGy



Principios de radioterapia para el cáncer cervical Varios análisis retrospectivos SUGIEREN que la duración prolongada del tratamiento RT tienen un efecto adverso en el resultados

Al extender el tratamiento global más allá de 6 a 8 semanas puede resultar en aproximadamente una disminución del 0.5% al 1% en el control pélvico y provocar una disminución de la supervivencia específica para cada día extra del tiempo del tratamiento global

Aunque no han realizado ensayo aleatorizados prospectivos, en general se acepta que TODO el curso de RT (incluyendo los componentes tanto de RT de haz externo como de braquiterapia) se debe completar de manera oportuna (DENTRO DE LAS 8 SEMANAS); SE DEBEN EVITAR LOS RETRASOS o las divisiones en el tratamiento de radiación SIEMPRE que sea posible



IA 93.2%

IB 80.3%

La mayoría de estudios ha demostrado que el adenocarcinoma conlleva un peor pronóstico con diferencias del 10% - 20% en las tasas de supervivencia general (SG) a 5 años.


IIA 63.2% IIB 58.0% IIIA 35.4% IIIB 32.4% IVA 16.1% IVB 14.6%

Observed survival rates for 15070 cases with carcinoma of the cervix uterus. Data from the National Cancer Data Base (Comission on Cancer of the American College of Surgeons and the American Cancer Society) diagnosed in years 2000 – 2002 Stage 0 includes 7,119 patients, Stage IA, 1530, Stage IB 2249; Stage 453; Stage IIB, 1518; Stage IIIA, 191; Stage IIIB, 1009; Stage IVA, 213; and Stage IV, 788


ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

ESTADIO CLÍNICO Estadio IA1

• • • • •

Historia y examen físico Hemograma completo Biopsia cervical, revisión de la patología Biopsia de cono como esta indicada Pruebas de función hepática/ estudios de función renal • Imágenes • Dejar de fumar e intervención de orientación • Considerar las pruebas de VIH, especialmente en pacientes jóvenes (categoría 2A) • Opcional (> IB2):

1

Estadio IA2 Estadio IB1

2 Estadio IIA1

 Cistoscopia/proctoscopia* Estadio IB2 Estadio IIA2

3 Estadio IIB Estadio IIIA, IIIB Estadio IVA

Estadio IVB

4

Hallazgos incidentales o cáncer invasivo en histerectomías simples


(*)

5

PRINCIPIOS DE IMÁGEN Estudio diagnóstico inicial • Estadio I  No preservadora de fertilidad o Considerar imágenes de tórax con radiografía simple (radiografía de tórax). Si se observa una anomalía, puede realizarse TC de tórax sin contraste o Radiografía pélvica opcional con contraste para evaluar la extensión de la enfermedad local (preferida para el estadio IB2 de la FIGO) o Considere el TC / TEP de cuerpo entero o TAC de tórax / abdomen / pelvis en el estadio FIGO IB2 o Para pacientes que se sometieron a histerectomía total (HT) con hallazgo incidental de cáncer cervical, considere TC/TEP de cuerpo entero o TAC tórax/abdomen/pelvis para evaluar la enfermedad metastásica y RM pélvica para evaluar la enfermedad residual pélvica  Preservadora de fertilidad o Considerar imágenes de tórax con radiografía simple (radiografía de tórax). Si se observa una anomalía, puede realizarse TC de tórax sin contraste o RM pelvis (preferida) para evaluar extensión de la enfermedad local y proximidad del tumor al orificio cervical interno ecografía transvaginal pélvica si la RM esta contraindicada o Otras imágenes deberían ser basadas en la sintomatología de enfermedad metástasica


PRINCIPIOS DE IMÁGEN Estudio diagnóstico inicial • Estadio III - IV  TC/TEP de cuerpo entero (preferido) o TAC tórax, abdomen, pelvis para evaluar enfermedad metastásica  Considerar RM pélvica con contraste para evaluar extensión de enfermedad local  Otras imágenes deberían ser basadas en la sintomatología de enfermedad metástasicaa

 Para pacientes a quienes se realizó Histerectomía total con hallazgo incidental de cáncer cervical considerar TC/TEP de cuerpo entero o TAC tórax, abdomen, pelvis para evaluar enfermedad metastásica y RM pélvica con contraste para evaluar enfermedad residual pélvica

a

Estos factores podrían incluir hallazgos anormales en el examen físico, tumor pélvico voluminoso (> 4 cm), retraso en la presentación o tratamiento y síntomas pulmonares o abdominopelvicos


TRATAMIENTO PRIMARIO


Sin invasión del espacio linfovascular

ESTADIO CLÍNICO

(MICROINVASOR)

Preservación de la fertilidad Con invasión del espacio linfovascular

• • • •

Historia y examen físico Hemograma completo Biopsia cervical, revisión de la patología Biopsia de cono según como esta indicada • Pruebas de función hepática/ estudios de función renal • Imágenes  Radiografía de tórax  TC o TC – PET scan  RMN como esta indicada • Dejar de fumar e intervención de orientación • Considerar las pruebas de VIH, especialmente en pacientes jóvenes (categoría 2A) • Opcional (> IB2):

Estadio IA1

1

Sin invasión del espacio linfovascular

Biopsia de cono

(MICROINVASOR)

 Cistoscopia/proctoscopia* Sin preservación de la fertilidad

a Cono LEEP es aceptable, , siempre que se obtengan márgenes adecuados y orientación adecuada. Se puede añadir curetaje endocervical cuando se indica clínicamente

Con invasión del espacio linfovascular


Biopsia de CONOa con márgenes negativos (preferiblemente un espécimen no fragmentado con 3 mm de márgenes negativos) (Si hay márgenes positivos, repetir la biopsia de cono o realizar traquelectomía) Biopsia de cono con márgenes negativos (preferiblemente un espécimen no fragmentado con 3 mm de márgenes negativo; Si hay márgenes positivos, repetir la biopsia de cono o realizar traquelectomía radical) + Disección ganglionar pélvica ± Muestreo ganglionar paraaórtico (Considerar mapeo ganglionar centinela) o Traquelectomía radical + disección ganglionar pélvica (± muestreo de ganglios paraaórticos) (Considerar mapeo ganglionar centinela) Márgenes negativos e inoperable

Observar

Márgenes negativos operable

Histerectomía extrafascial

y

Considerar repetir biopsia de cono para Márgenes evaluar mejor la positivos profundidad de invasión para y descartar enfermedad displasia o en estadio IA2/IB1 carcinoma o Histerectomía extrafascial o histerectomía radical modificada + disección ganglionar pélvica si los márgenes son (+) para carcinoma (Considerar mapeo ganglionar centinela) Histerectomía radical modificada + disección ganglionar pélvica ± muestreo ganglionar paraaórtico (considerar mapeo del ganglio centinela) o Radioterapia pélvica + braquiterapia (Dosis total en el punto A: 70 – 80 Gy)

Ver seguimiento

Ver seguimiento

Ver seguimiento

Ver hallazgos quirúrgicos

Ver hallazgos quirúrgicos Ver seguimiento

MANEJO DEL CARCINOMA MICROINVASOR


MANEJO DEL CARCINOMA DE CÉRVIX

Traquelectomía radical

Histerectomía radical tipo II HAV + linfadenectomía laparoscópica


Oncología Ginecológica de Berek & Hacker. 5ta edición. 2010. NCCN Guidelines 2017

HALLAZGOS QUIRÚRGICOS

TRATAMIENTO ADYUVANTE

Ganglios negativos Márgenes negativos Parametrio negativo

Ganglios pélvicos positivos y/o Márgenes quirúrgicos positivos y/o Parametrios positivos

Observar o RT pélvica si hay combinación de factores de alto riesgo (p.e. tamaño del tumor primario, profundidad de la invasión estromal e invasión del espacio linfovascular que cumplen con los CRITERIOS DE SEDLIS) ± Quimioterapia concurrente basado en cisplatino Radioterapia de haz externo + quimioterapia concurrente conteniendo cisplatino (categoría 1) ± braquiterapia vaginal

Negativo para metástasis a distancia Ganglios paraaórticos positivos por estadiaje quirúrgico

Ver seguimiento

RTHE para ganglios paraaórticos + quimioterapia concurrente que contenga cisplatino + RTHE pélvica + Braquiterapia

Estudio diagnóstico de imágenes para enfermedad metastásica

Negativo Positivo para metástasis a distancia

Biopsia de áreas sospechosas como se indica

Positivo

Quimioterapia ± RTHE individualizada

Pacientes con características patológicas de alto riesgo que cumplen con los criterios de Sedlis y / o s ganglios positivos ya no son candidatos para la preservación de la fertilidad Dr. Edgar Yan Quiroz

RADIOTERAPIA PÉLVICA EXTERNA La RT adyuvante pélvica sola frente a ninguna terapia adicional, se analizó en un ensayo aleatorizado (GOG 92) de pacientes seleccionados, con carcinoma de cuello uterino en estadio IB con ganglios negativos luego de histerectomía y linfandenectomía pélvica

Se consideró que las pacientes tenían enfermedad de “RIESGO INTERMEDIO” y fueron candidatas para este ensayo si tenían AL MENOS 2 de los siguientes FACTORES DE RIESGO (Criterios de Sedlis) 1. 2. 3.

Invasión estromal mayor que 1/3 de la pared cervical Afectación capilar – linfática Diámetros tumorales cervicales

RT adyuvante n = 137

Tasa libres de recurrencias a los 2 años

Supervivencia global

88% Seguimiento a largo plazo (12 años)

No adyuvancia n = 140 Dr. Edgar Yan Quiroz

79%

Se excluyeron los pacientes con ganglios linfáticos (+) o márgenes quirúrgicos afectados

27 decesos HR = 0.70, 90% CI = 0.45 to 1.05, p = 0.074

40 decesos

GOG

Riesgo intermedio


Radioterapia pélvica

RADIOTERAPIA PÉLVICA EXTERNA

El riesgo de recurrencia y muerte en la presencia de estos factores son hasta un 30% luego de la cirugía sola


OCI Istmo

1/3 profundidad

1/3 del centro

1/3 del centro = > 10 mm – 12 mm de profundidad

Cáncer

1/3 de la superficie = Hasta 10 mm de profundidad

Quiste de Naboth

OCE Dr. Edgar Yan Quiroz

• Gynecologic Oncology, Berek & Hacker. 6th edition; 2015 • Marth C, Landoni F, Mahner S, McCormack M, Gonzalez-Martin A & Colombo N. Cervical Cancer ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnostic, treatment and follow up. 2017.

2158 pacientes con cáncer cervical en estadio IB - IIA Si se cumple 2 de 4 criterios: 1. Tamaño del tumor > 3 cm,

2. Invasión profunda del estroma del 1/3 EXTERNO del cuello uterino 3. Invasión linfovascular 4. Histología de ADENOCARCINOMA o CARCINOMA ADENOESCAMOSO


HALLAZGOS QUIRÚRGICOS

TRATAMIENTO ADYUVANTE

Ganglios negativos Márgenes negativos Parametrio negativo

Ganglios pélvicos positivos y/o Márgenes quirúrgicos positivos y/o Parametrios positivos

Observar o RT pélvica si hay combinación de factores de alto riesgo (p.e. tamaño del tumor primario, profundidad de la invasión estromal e invasión del espacio linfovascular que cumplen con los CRITERIOS DE SEDLIS) ± Quimioterapia concurrente basado en cisplatino RADIOTERAPIA de haz externo + QUIMIOTERAPIA concurrente conteniendo cisplatino ± braquiterapia vaginal

Negativo para metástasis a distancia Ganglios paraaórticos positivos por estadiaje quirúrgico

RTHE para ganglios paraaórticos + quimioterapia concurrente que contenga cisplatino + RTHE pélvica + Braquiterapia

Estudio diagnóstico de imágenes para enfermedad metastásica

Negativo Positivo para metástasis a distancia

Biopsia de áreas sospechosas como se indica

Criterios de Peters Para las mujeres con factores de alto riesgo, el riesgo de RECURRENCIA es de aproximadamente 40% y el riesgo de muerte es hasta un 50% después de la cirugía sola Dr. Edgar Yan Quiroz

Ver seguimiento

Positivo

Quimioterapia ± RTHE individualizada


Estadio IA2


• • • • •

Historia y examen físico Hemograma completo Biopsia cervical, revisión de la patología Biopsia de cono como esta indicada Pruebas de función hepática/ estudios de función renal • Imágenes (opcional para estadio < IB1):

ESTADIO CLÍNICO Preservación de la fertilidad Estadio IB1

Estadio IA2 Estadio IB1

 Radiografía de tórax  TC o TC – PET scan  RMN como esta indicada • Dejar de fumar e intervención de orientación • Considerar las pruebas de VIH especialmente en pacientes jóvenes (categoría 2A) • Opcional (> IB2):

2

Estadio IIA1

Estadio IA2

Histerectomía radical modificada + disección ganglionar pélvica ± muestreo ganglionar paraaórtico (considerar mapeo del ganglio centinela) o Considerar repetir biopsia de cono para evaluar mejor la profundidad de invasión

Estadio IB1

Histerectomía RADICAL + disección ganglionar pélvica (categoría 1) ± muestreo ganglionar paraaórtico (considerar mapeo ganglio centinela) o Radioterapia pélvica + braquiterapia (Dosis total en el punto A: 80 – 85 Gy ± QT concurrente conteniendo cisplatino

Sin preservación de la fertilidad

 Cistoscopia/proctoscopia*, examen bajo anestesia

Sin preservación de la fertilidad

Biopsia de CONO con márgenes negativos (preferiblemente un espécimen no fragmentado con 3 mm de márgenes negativo; Si hay márgenes positivos, repetir la biopsia de cono o realizar traquelectomía) + Disección ganglionar pélvica ± Muestreo ganglionar paraaórtico (Considerar mapeo ganglionar centinela) o Traquelectomía radical + disección ganglionar pélvica (± muestreo de ganglios paraaórticos) (Considerar mapeo ganglionar centinela) Traquelectomía radical + disección ganglionar pélvica (± muestreo de ganglios paraaórticos) (considerar mapeo de ganglio centinela)

Histerectomía RADICAL + disección ganglionar pélvica (categoría 1) ± muestreo ganglionar paraaórtico (considerar mapeo ganglio centinela) o Radioterapia pélvica + braquiterapia (Dosis total en el punto A: 80 – 85 Gy ± QT concurrente conteniendo cisplatino


Ver seguimiento



Ver seguimiento


Ver seguimiento

• 36 mujeres recibieron el tratamiento conservador desde 1995 hasta 2010. • La mediana de edad fue 31 años (rango 24-40)


•

Después de una mediana de seguimiento de 66 meses (rango 6-168), solo se observó una recaída ganglionar pélvica.

•

21 embarazos ocurrieron en 17 pacientes y 14 bebés nacieron vivos (2 prematuros a las 27 y 32 semanas)

mientras uno está en curso. •

Se registraron 3 abortos espontáneos en el primer trimestre, 1 pérdida fetal en el 2do trimestre, 1 embarazo ectópico y 1 interrupción del embarazo (x anomalía genética)

•

5 pacientes decidieron someterse a histerectomía después

de 3-12

años

después

de

la terapia

conservadora: en una se encontró adenocarcinoma microinvasivo residual. Dr. Edgar Yan Quiroz


ESTADIO CLÍNICO

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS • • • • •

Historia y examen físico Hemograma completo Biopsia cervical, revisión de la patología Biopsia de cono como esta indicada Pruebas de función hepática/ estudios de función renal • Imágenes (opcional para estadio < IB1):  Radiografía de tórax  TC o TC – PET scan  RMN como esta indicada • Dejar de fumar e intervención de orientación • Considerar las pruebas de VIH especialmente en pacientes jóvenes (categoría 2A) • Opcional (> IB2):  Cistoscopia/proctoscopia*, examen bajo anestesia

Radioterapia pélvica definitiva + QT concurrente conteniendo cisplatino + braquiterapia (dosis total en el punto A > 85 Gy) (CATEGORÍA 1 para Quimiorradiación primaria) o

Estadio IB2 Estadio IIA2

Histerectomía radical + disección ganglionar pélvica ± muestreo ganglionar paraaórtico (CATEGORÍA 2b)


o

RT pélvica + QT concurrente conteniendo cisplatino + braquiterapia (dosis total en el punto A 75 – 80 Gy) + Histerectomía adyuvante (CATEGORÍA 3)

3

Ver seguimiento

Adenopatía negativa

Radioterapia HE pélvica + QT concurrente conteniendo cisplatino + braquiterapia

Adenopatía positiva

Ver resultados de imagen

Sólo imagen radiológica Estadio IIB Estadio IIIA, IIIB Estadio IVA

Estadio Disección laparoscópico extraperitoneal


Ver seguimiento

quirúrgico: ganglionar o

Negativo

Radioterapia pélvica + QT concurrente conteniendo cisplatino + braquiterapia

Positivo

Ver estado ganglionar

Estadio IB2, IIA2 Estadio IIB, IIIA, IIIB, IVA RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

TRATAMIENTO PRIMARIO RTHE pélvica + quimioterapia concurrente conteniendo cisplatino + braquiterapia ± RTHE ganglios paraaórticos

Ganglio pélvico positivo; ganglio paraaórtico negativo Disección ganglionar laparoscópica o extraperitoneal

Adenopatía positiva por TC, RMN y/o PET

Ganglio pélvico positivo; ganglio paraaórtico positivo

Metástasis a distancia con confirmación de biopsia como clínicamente esta indicado

Paraaórtico negativo

Paraaórtico positivo

RTEH pélvica quimioterapia concurrente conteniendo cisplatino braquiterapia

+

+

Ver seguimiento

RTHE campo extendido + braquiterapia + quimioterapia concurrente conteniendo cisplatino + braquiterapia

Quimioterapia sistémica ± RT individualizado

Pacientes con enfermedad metastásica a distancia confinada a los ganglios supraclaviculares pueden tratarse definitivamente Dr. Edgar Yan Quiroz

Estadio IB2, IIA2 Estadio IIB, IIIA, IIIB, IVA ESTADO GANGLIONAR


Ganglios pélvicos positivo y ganglio paraaórtico negativo por estadiaje quirúrgico

Radioterapia de haz externo pélvica + quimioterapia concurrente conteniendo cisplatino + braquiterapia

Negativo para metástasis a distancia Ganglio paraaórtico positivo por estadiaje quirúrgico

Estudio diagnóstico radiológico posterior para enfermedad metastásica como clínicamente esta indicado

RTHE pélvica a campo extendido + quimioterapia concurrente conteniendo cisplatino + braquiterapia

Negativo

Positivo para metástasis a distancia

Biopsia de sospechosas esta indicado

áreas como Positivo


Quimioterapia sistémica ± individualizada

RTHE

Hallazgos incidentales o cáncer invasivo luego de histerectomías simples Estadio IA1

5

Revisión de la patología

TRATAMIENTO Sin invasión del espacio linfovascular

Márgenes negativos: Imágenes negativo Estadio IA1 con invasión del espacio linfovascular o Estadio IA2/IB o Márgenes positivos / Enfermedad residual grosera


• • • •

Historia y examen físico Hemograma completo Imágenes Perfil hepático, estudios de función renal • Imágenes

Márgenes positivos, enfermedad residual grosera, imágenes positivas o características del tumor primario que cumplen con los criterios de Sedlis

RT pélvica + braquiterapia ± QT concurrente conteniendo cisplatino

Ver seguimiento

Ganglios negativos No enfermedad residual Completar parametrectomía/ vaginectomía Ganglios superior + positivos y/o disección márgenes ganglionar pélvica quirúrgicos ± muestreo positivos y/o ganglionar parametrios paraaórtico positivos Imágenes negativas para enfermedad ganglionar Considerar la citorreducción Imágenes quirúrgica de positivas para ganglios enfermedad linfáticos ganglionar engrosados o

Observar

RTHE pélvica (RTHE ganglionar paraaórtica si hay ganglios paraaórticos positivos) + quimioterapia concurrente conteniendo cisplatino ± braquiterapia individualizada (si hay margen vaginal positivo)

SEGUIMIENTO 1.Intervalo historia y examen físico cada 3 – 6 meses por 2 años, cada 6 – 12 meses por 3 – 5 años, luego anualmente basado en el riesgo del paciente de recurrencia de enfermedad 2.Citología cervical/vaginal anualmente como esta indicado para la detección de neoplasia del tracto genital bajo 3.Imágenes como esta indicado basado en los síntomas o hallazgos del sospechosos para recurrrencia 4.Evaluación del laboratorio (recuento de eritrocitos, urea, creatinina) como esta indicado sobre la base de los síntomas o hallazgos de la exploración sospechosas de recurrencia 5.Educación del paciente respecto a los síntomas de recurrencia potencial, autoexamenes, estilo de vida, obesidad, ejercicio, salud sexual (incluyendo uso del dilatador vaginal, lubricantes, hidratantes luego de RT), dejar de fumar, consejería nutricional, efectos potenciales a largo plazo y tardíos del tratamiento


ESTUDIO DIAGNÓSTICO

Ver terapia para recurrencia (recurrencia local/regional)

Persistencia recurrencia enfermedad

o de

• Imágenes adicionales como clínicamente esta indicado • Exploración quirúrgica en casos seleccionados

Ver terapia para recurrencia (metástasis a distancia)

No radioterapia previa o fracaso fuera del campo tratado previamente

TERAPIA DE RECURRENCIA Considerar resección quirúrgica si es posible

RTHE individualizado + quimioterapia ± braquiterapia

Exenteración pélvica ± RT intraoperatoria (RTIO)

Recurrencia local/regional Enfermedad central

(< 2 cm)

Radioterapia previa

Enfermedad no central


En pacientes seleccionadas cuidadosamente con lesiones pequeñas

RTHE individualizado + terapia sistémica o Resección con RTIO (categoría 3 para RTIO) o Terapia sistémica

Terapia sistémica Histerectomía radical o braquiterapia

o Cuidado de soporte


TRATAMIENTO Susceptible a tratamiento local

4 Estadio IVB o Metástasis a distancia

No susceptible a tratamiento local


• Tratamiento local  Resección ± RTHE individualizada o Terapias ablativas locales ± RTHE individualizada o RTHE individualizada ± terapia sistémica • Considerar terapia sistémica adyuvante

Terapia sistémica o Cuidados de soporte

Ver seguimiento

Ver seguimiento

TIEMPOS QUIRÚRGICOS: HISTERECTOMÍA ABDOMINAL TOTAL 1. Laparotomía exploradora 2. Ligamentos útero – ováricos y trompas 3. Ligamentos redondos 4. Ligamentos anchos 5. Ligamentos infundibulopélvico 6. Espacios vesico uterino, paravesical 7. Espacio rectouterino y pararrectal 8. Ligaduras de arterias uterinas 9. Ligamentos cardinales 10. Ligamentos uterosacros 11. Linfadenectomía pélvica y paraaórtica 12. Vaginal: Sección y cierre 13. Revisión de hemostasia 14. Reperitonización: No cierra peritoneo 15. Cierre de pared abdominal Dr. Edgar Yan Quiroz

1. LAPARATOMÍA

Incisión mediana supra e infraumbilical Disección por planos hasta identificar hallazgos


2. LIGAMENTOS UTERO OVÁRICOS Y TROMPAS Pinza Mayo Pinza Rochester Pinza Heaney Pinza Kocher Pinza Ochsner Pinza Peán



2. LIGAMENTOS UTERO OVÁRICOS Y TROMPAS

Vista lateral

Trompa uterina Lig. ovárico Lig. redondo

Útero

Hoja posterior de lig. redondo Hoja anterior del ligamento ancho

Vejiga

Vejiga

Recto Dr. Edgar Yan Quiroz

Vagina

3. LIGAMENTOS REDONDOS Útero

Ligamento redondo

Vejiga

Trompa uterina Ovario Uréter

Plica rectouterina Dr. Edgar Yan Quiroz

3. LIGAMENTOS REDONDOS

Sutura ligación del ligamento redondo

Ligamento redondo cortado


3. LIGAMENTOS REDONDOS: Técnica transfixiante o instrumentada Kelly - Kelly Ligadura de extremos de ligamento redondo seccionado con algodón número 10. Al ligamento redondo seccionado, dispuesto lateralmente, se le coloca una pinza Kelly como reparo y lo situamos fuera del campo operatorio

Clamp colocado en la trompa uterina y ligamento utero ovárico

Clamp sobre el pedículo: ligamento redondo, trompa uterina y ligamento utero ovárico

Ligamento redondo

Ligamento infundíbulopélvico

Ventana en el ligamento ancho

Hoja posterior del ligamento ancho Hoja anterior del ligamento ancho

Hoja anterior del ligamento ancho Dr. Edgar Yan Quiroz

3. LIGAMENTOS REDONDOS Ligamento redondo

Infundíbulo


Uréter

Identificación de infundíbulo pélvico, ganglios paraaórticos

Arteria mesentérica superior

M. psoas Uréter izquierdo Arteria mesentérica inferior Vena iliaca común izquierda

Uréter derecho Ganglios paraaórticos Vena ovárica derecha

Arteria y vena ovárica izquierda

Arteria iliaca común derecha

Peritoneo posterior

Hoja posterior

Vasos iliacos externos e internos Útero

Ligamento redondo

Arteria hipogástrica y ganglios

Trompa uterina

Ganglios iliacos externos Ganglios obturadores


Vasos uterinos Uréter Recto

Ovario Útero Ligamento redondo

Hoja anterior del ligamento ancho

4. LIGAMENTO ANCHO

Apertura de la hoja anterior del ligamento ancho Dr. Edgar Yan Quiroz

5. Ligamento infundíbulo pélvico


5. Ligamento infundíbulo pélvico

Pinza Crawford, Heaney o Pean colocado sobre el ligamento infundibulopélvico

Hoja posterior

Hoja posterior

Ligamento infundibulopélvico Ligamento redondo

Creación de una ventana en la hoja posterior del ligamento ancho


Ventana creada en el ligamento ancho

5. LIGAMENTO INFUNDIBULO PELVICO Ligadura por transfixión Punto de sutura

Ligadura por transfixión Punto de sutura Trompa de Falopio Ligamento uteroovárico



5. LIGAMENTO INFUNDIBULO PELVICO

Pinza Babcock

Pinza Crawford gruesa

Pinza Crawford fina Pinza Crawford gruesa



Preservación de gónadas (No se corta el infundíbulo pélvico) Ligamento utero ovárico y trompas Clamp colocado en la trompa uterina y ligamento utero ovárico

Clamp sobre el pedículo: ligamento redondo, trompa uterina y ligamento utero ovárico


Ventana en el ligamento ancho Hoja posterior del ligamento ancho


Hoja anterior del ligamento ancho Dr. Edgar Yan Quiroz

6. Espacio vesicouterino y paravesical DISECCIÓN DE LA HOJA ANTERIOR DEL LIGAMENTO ANCHO: ESPACIO VESICOUTERINO

Clamp colocado en la trompa Clamp sobre el pedículo: ligamento redondo, trompa uterina y ligamento utero ovárico uterina y ligamento utero ovárico



Hoja posterior


Vasos uterinos Hoja anterior

Ligamento redondo


Pliegue vesicouterino


6. Espacio vesicouterino y paravesical DISECCIÓN DEL ESPACIO VESICOUTERINO Y PARAVESICAL

TIJERA METZENBAUM

Hoja posterior Ligamento redondo Fascia vesicouterina

Tabique rectovaginal

Hoja anterior

Vejiga Uréter

Hoja peritoneal vesicouterina Dr. Edgar Yan Quiroz

7. Espacio rectouterino y pararrectal Pinza Crawford, Mayo, Heaney, Peán Hoja posterior del ligamento ancho dividida, abajo, hacia los ligamentos uterosacros para ayudar a separar el útero y el sigma

Vejiga Hoja posterior Ligamento redondo

Ligamento infundíbulopélvico Peritoneo Ligamentos uterosacros (de Mackenrodt)

DISECCIÓN DE HOJA POSTERIOR DEL LIGAMENTO ANCHO, ESPACIO RECTOUTERINO Y PARARRECTAL Dr. Edgar Yan Quiroz

8. Arterias uterinas

Útero Hoja anterior

Uréter Arteria uterina

Cérvix

Pinza Mayo Pinza Heaney Faure Heiss Pinza Rochester

Ligamento cardinal

Vagina

Pinza Mayo Pinza Heaney Faure Heiss Pinza Rochester

Uréter

LIGADURAS Y SECCIÓN DE ARTERIAS UTERINAS Dr. Edgar Yan Quiroz

Vasos uterinos ligados


Coloca una pinza Heaney



Coloca la otra pinza Heaney



Secciona con tijera Metzenbaum


9. Ligamentos cardinales (Parametrios) Vicryl No 1 Vicryl No 0 Catgut No 1 Hilo No 10 Vicryl No 2/0

Clamp localizado sobre ligamentos cardinales, seccionados y luego ligados

Útero

Ligamento infundíbulopélvico Ligamento redondo Muñon de vasos uterinos

Muñon de ligamento cardinal

Se colocan las pinzas Heaney casi paralelo al útero Vejiga

Uréter

Ligamento cardinal

SECCIÓN DE LIGAMENTO CARDINAL: PARAMETRIOS


Vaginectomía Pinza Moynihan, Wertheim

(Tensión)

Cúpula vaginal seccionada cerca de cuello uterino

Incisión en la pared vaginal

Clamps colocados debajo del cérvix

justo

Vagina seccionada

SECCIÓN DE VAGINA: TÉCNICA ABIERTA: PINZA MOYNIHAN, WERTHEIM TÉCNICA CERRADA: ELECTROBÍSTURI Dr. Edgar Yan Quiroz

Ligamento úterosacro

Cierre vaginal Tres suturas colocados en la pared vaginal

Peritoneo Ligamento uterosacro

Ligamento redondo

Ligamento cardinal Vejiga Peritoneo

Pared anterior y borde de la vagina


CASO CLÍNICO

Consultorio: Ginecología Oncológica

Fecha: 3.11.16

Antecedentes familiares Niega Antecedentes fisiológicos Menarquía: 14 años

RC: 5/30

FUR: 45 años

Hijos: 02

Aborto: 01

1ra RS: 18 años

1er EMB: 22 años

Antecedentes patológicos Niega Operaciones Cirugía ocular

Alergias No ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenino de 57 años de edad. Hace 1 mes con ginecorragia. Acude por preventorio y trae bp de cérvix: CARCINOMA EPIDERMOIDE INFILTRANTE POCO DIFERENCIADO



CASO CLÍNICO

Consultorio: Ginecología Oncológica

Fecha: 3.11.16

Examen físico Genitales externos: Normales Vagina: Mediana, elástica Cérvix: Tumoral de aproximadamente 3 cm de diámetro Tacto rectal: Parametrio derecho libre Parametrio izquierdo comprometido hasta su tercio medio, se palpa nódulo de 8 mm en tercio interno

DIAGNÓSTICO PROVISIONAL:

NM DE CÉRVIX IIB

DISPOSICIÓN: SS Hematológicos, TAC de tórax, abdomen y pelvis sin y cc Dr. Edgar Yan Quiroz

CASO CLÍNICO


CASO CLÍNICO


Peso: 68.200 Talla: 1.51 SC: 1.7 m2

CASO CLÍNICO




CASO CLÍNICO 6 ciclos de Cisplatino


28 sesiones: 5040 Gy

1 2

1 2

2 3 4 5 6

2 3 4 5 6

CASO CLÍNICO


CASO CLÍNICO


CASO CLÍNICO

* Dosis total que recibió luego de radioterapia externa y braquiterapia = 9220 cGy Dr. Edgar Yan Quiroz

E N E R O

F E B R E R O

M A R Z O Dr. Edgar Yan Quiroz

1 2 3 3 4

CASO CLÍNICO




DISPOSICIÓN: 1. Se solicita informe de radiografía de tórax 2. Se solicita TAC de abdomen/pelvis con contraste endovenoso 3. Se solicita hemograma, TP, TPT, glucosa, urea, creatinina, perfil hepático 4. Será vista por Dr. Agreda para evaluación con especulo y evaluación colposcopia y determinar el real alcance del compromiso vaginal y determinar el verdadero estadio. Cita a la brevedad






Estudio anatomopatológico de la pieza operatoria: 1 – 02762 -18

 Localización Tumoral: Cérvix, labio superior e inferior (4 cuadrantes)  Tamaño tumoral: 3.7 cm de longitud máxima  Tipo Histológico: Carcinoma de células escamosas  Grado histológico: G2: Moderadamente diferenciado  Invasión estromal: Profundidad de invasión estromal: 1.7 cm Extensión longitudinal: 3.5 cm Extensión circunferencial: 3.7 cm  Márgenes quirúrgicos: Margen ectocervical: Carcinoma infiltrante a 1.7 cm y neoplasia intraepitelial a menos de 0.1 cm Margen radial (circunferencial): 0.1 cm  Infiltración linfovascular: Presente


Registro: 1 – 02762 -18




Estudio anatomopatológico de la pieza operatoria: 1 – 02762 -18

 Infiltración a otros órganos: Parametrio izquierdo: Metástasis por carcinoma a tejido adiposo parametrial (la infiltración se observa a través de invasión vascular) a 0.5 cm de borde quirúrgico IHQ: Actina positiva, lo cual confirma la presencia de vaso sanguíneo con invasión tumoral

Parametrio derecho: Sin evidencia de extensión directa por carcinoma Un ganglio linfático sin evidencia de metástasis por carcinoma (0/1)

 Útero: Infiltración por carcinoma  Cúpula vaginal: Sin evidencia de neoplasia  Trompa uterina derecha e izquierda: Sin evidencia de neoplasia  Ovario derecho: Sin evidencia de neoplasia. Otros hallazgos: quiste folicular ovárico  Ovario izquierdo: Sin evidencia de neoplasia. Otros hallazgos: quiste folicular ovárico, cuerpo lúteo  Ganglios pélvicos derechos: 0/7  Ganglios pélvicos izquierdos: 2/14  Ganglios pre sacros: 0/14 Dr. Edgar Yan Quiroz


¿Cuál es el futuro de la histerectomía radical luego del resultado del LACC?

René Pareja Ginecólogo Oncólogo Instituto Nacional de Cancerología / Clínica de Oncología Astorga COLOMBIA




PRIMARY OBJECTIVE LACC TRIAL Compare disease free – survival at 4.5 years amongst patients who underwent a total laparoscopic or robotic radical histerectomy (TLRH/TRRH) vs a total abdominal radical hysterectomy (TARH) for early stage cervical cancer


SECONDARY OBJECTIVES LACC TRIAL • Compare patterns of recurrence between arms

• Compare treatment associated morbidity (6 months from surgery) • Compare the cost effectiveness of TLRH/TRRH vs TARH • Assess pelvic floor function

• Compare overall survival • Determine the feasibility of sentinel lymph node mapping • Quality of Life (QoL) between arms


STUDY DESIGN LACC TRIAL • International, multicenter randomized, phase III trial to test for non inferiority of THLR/TRRHH vs standard care (TARH) • Therefore, the primary intent to demonstrate that laparoscopic surgery is within 7.2% of the DFS rate of the standard care (TARH) arm • Test for non – inferiority was based upon a 97.5% one – sided confidence interval. Based on exponential survival times, for a 4.5 year follow up, a total of 740 patients (370 per arm) was determined to have at least 90% power for non – inferiority. Dr. Edgar Yan Quiroz

STUDY DESIGN Inclusion criteria • Confirmed primary squamous cell carcinoma, adenocarcinoma, or adenosquamous carcinoma of the uterine cervix • FIGO stage IA1 (with LVSI), IA2 or IB1 • Type III or III radical hysterectomy (Piver – Rutledge classification)

• Performance status of ECOG 0 – 1 • Females, aged 18 years or older • Signed an approved informed consent


Inclusion criteria Participating sites • Submission of 10 cases of TLRH/TRRH o Trial Management Committee - Age

- EBL

- BMI

- LOS

- Stage

- Intraop and postop complications (< 30 days)

- OR time

- Transfusion rates

• Total of 2 un – edited videos of TLRH/TRRH • Independent review 2 to Trial Management Committee


STUDY DESIGN Study Schema • Open: June 2008 • Accrual: 631 R A Stage IA1, LVSI,

N

IA2, IB1

D

Squamous, Adenocarcinoma, or

O

Adenosquamous Cervical Cancer

M I Z E


Total abdominal Radical Hysterectomy N = 312 June 2017 September 2017

Total laparoscopic/ Robotic Radical Hysterectomy N = 319

Baseline Characteristics

Characteristic

TARH

TLRH/TRRH

Eligibile patients

312

319

Mean age in years (SD)

46.0 (10.6)

46.1 (11.0)

Mean BMI in kg/m2 (SD)*

26.2 (5.3)

27.2 (5.6)

IA1

5 (2%)

5 (2%)

IA2

20 (6%)

21 (7%)

IB1

287 (92%

293 (92%)

Stage of disease

* 21 missing values


LACC TRIAL SURGERY BY RANDOMIZED TREATMENT Received randomized treatment

274 (88%)

291 (91%)

Surgery form completed

293

307

Method of TLRH/TRRH

N=8

N = 290

--

5 (2%)

Laparoscopic

7 (88%)

240 (83%)

Robotic

1 (13%)

45 (16%)

MIS converted to Laparotomy

1 (0%)

10 (3%)

Mean OR time – hours (SD)

3.3 (1.0)

3.7 (1.2)

Median LOS – days (range)

5 (0 – 69)

3 (0 – 72)

Unknown


LACC TRIAL HISTOPATHOLOGY Histopathology Histology

Grade

Invasion


Squamous Adenocarcinoma Adenosquamous Other Missing 1 2 3 Unknown Superficial Middle Deep Unknown

TARH 282 145 (51%) 58 (21%) 12 (4%) 66 (23%) 1 (0%) 29 (10%) 113 (40%) 61 (22%) 79 (28%) 61 (22%) 73 (26%) 56 (20%) 92 (33%)

TLRH/TRRH 291 150 (52%) 59 (20%) 11 (4%) 66 (23%) 5 (2%) 34 (11%) 115 (40%) 61 (21%) 81 (28%) 85 (29%) 50 (17%) 64 (22%) 92 (32%)

P - value 0.61

0.96

0.03

LACC TRIAL HISTOPATHOLOGY Histopathology Tumor size

LVSI

Parametria

Vaginal Margins


< 2 cm > 2 cm Unknown Negative Positive Unknown Negative Positive Unknown Negative Positive Unknown

TARH 282 89 (32%) 101 (36%) 92 (33%) 29 (10%) 61 (22%) 79 (28%) 61 (22%) 73 (26%) 92 (33%) 248 (88%) 6 (2%) 28 (10%)

TLRH/TRRH 291 95 (33%) 97 (33%) 99 (34%) 196 (67%) 70 (24%) 25 (9%) 254 (87%) 19 (7%) 18 (6%) 258 (89%) 5 (2%) 28 (10%)

P - value 0.82

0.26

0.35

0.40

LACC TRIAL HISTOPATHOLOGY Histopathology

TARH

TLRH/TRRH

282

291

21 (3 - 56)

20 (2 – 56))

0.01

None

246 (86%)

253 (87%)

0.70

Yes

37 (13%)

35 (12%)

Median lymph nodes (range) Positive nodes


P - value

LACC TRIAL DATA COMPLETENESS Primary outcomes (DFS) Median follow up time (min – max) Completeness* at 4.5 years (%)

219/558 (39.2%)

Information available at 4.5 years

59.7%

Overall survival

1 (0%)

Median follow up time (min – max) Completeness* at 4.5 years (%) Information available at 4.5 years

*

2.5 years (0.0 – 6.3)

2.5 years (0.0 – 6.3) 208/558 (37.3%) 54.3%

Completeness is proportion of patients with the event of interest, or with follow up to 4.5 years, out of the total patients that we can achieve data at 4.5 years for (excluding withdrawals)


Primary outcome: DFS at 4.5 years

TARH (95% CI)

Intention to treat

Per protocol

Non inferiority boundary (7.2%)

TLRH/TRRH (95% CI)

96.5 (92.7 – 98.4)

86.0 (79.7 – 90.4)

0.87

97.6 (94.1 – 99.0)

87.1 (81.0 – 91.3)

0.88

- 20

- 10

Favors TARH


P – value for non inferiority (2 –sided)

0

- 10 Favors TLRH/TRRH

TARH

1.00

TLRH / TRRH

0.75

Proportion of patients disease - free

DISEASE FREE SURVIVAL (DFS)

0.50

HR: 3.74 (95% IC 1.63 – 8.85), p = 0.002 0.25

0.00

0

0.5

1

TARH

312

280

236

187

163

144

134

TLRH

319

292

244

192

167

155

142

Number at risk


4

4.5

123

104

90

7

121

102

80

5

2 1.5 2.5 3.5 3 Years from randomization

5

TARH

1.00

TLRH / TRRH

0.75

Proportion of patients 0.50 progression free

PROGRESSION FREE SURVIVAL (PFS) HR: 3.88 (95% IC 1.79 – 8.41), p < 0.001

0.25

0.00

0

0.5

1

TARH

312

280

235

186

162

144

134

TLRH

319

292

244

192

167

155

142

Number at risk


4

4.5

123

104

90

7

121

101

80

5


5

LACC TRIAL SITE OF FIRST RECURRENCE TARH

TLRH/TRRH

7

24

Vault

3 (43%)

4 (17%)

Pelvis

0 (0%)

7 (29%)

Abdomen

0 (0%)

1 (4%)

Distant

1 (14%)

2 (8%)

Multiple

2 (29%)

7 (29%)

Other

1 (14%)

3 (13%)

Total recurrences Site of recurrence


25

LOCAL REGIONAL RECURRENCE* HR: 4.26 (95% IC 1.44 – 12.6), p = 0.009

Cumulative incidence of local – regional recurrence (%)

20

15

TLRH / TRRH

10

5

TARH 0.00

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Years from randomization

Number at risk TARH

312

280

236

187

163

144

134

123

104

90

7

TLRH

319

292

244

192

167

155

142

121

102

80

5

* Dr. Edgar Yan Quiroz

Competing risks analysis with distant relapses and all cause death considered as completing risks

TARH

Proportion of patients alive

1.00

TLRH / TRRH

0.75

OVERALL SURVIVAL

0.50

HR: 6.00 (95% IC 1.77 – 20.3), p = 0.004 0.25

0.00

0

0.5

1

TARH

312

282

237

190

164

146

136

TLRH

319

297

249

198

174

163

150

Number at risk


4

4.5

125

104

90

7

133

113

87

5


5

LACC TRIAL CAUSES OF DEATH Causes of death Total deaths


TARH

TLRH/TRRH

3

19



Due to cervical cancer

2 (1%)

14 (4%)



Unrelated morbidity

0 (0%)

4 (1%)



Unknown

1 (0%)

1 (0%)

Cumulative incidence of death due to cervical cáncer (%)

25

DISEASE SPECIFIC SURVIVAL* HR: 6.56 (95% IC 1.48 – 29.0), p = 0.013

20

15

TLRH / TRRH

10

5

TARH 0.00

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Years from randomization

Number at risk TARH

312

282

237

190

164

146

136

125

104

90

7

TLRH

319

297

249

198

174

163

150

133

113

87

5

* Competing risks analysis with other causes of death considered as completing risks Dr. Edgar Yan Quiroz

Conclusions

• Minimally invasive radical hysterectomy was associated with higher recurrence rates and worse overall survival compared to open radical hysterectomy • Recommendations

for

further

discussions

with

patients

scheduled to undergo radical hysterectomy are encouraged


¿Qué vamos a hacer?

• Parar de hacer laparoscopia • Revisar información propia • Continuar haciendo laparoscopia : Non Believers

• Hacer cambios


Efectos secundarios

• Cambio en la práctica • Warning NCI, NIH? • Efecto en la cirugía mínimamente invasiva en gral • Desaceleración otros protocolos • Aceleración adopción otras alternativas

• Traquelectomía laparoscópica = abdominal ?


Parar de hacer laparoscopia Disminuir morbilidad quirúrgica abdominal

• Centinela en lugar de linfadenectomía

• Si linfadenectomía, cuidado con el CINDEIN • Preservación de nervio hipogástrico • Incisión transversa, no paraaórticos • Alta temprana ERAS


Cancer De Cuello Uterino 24.07.18 151j5o

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