Borang Permohonan Tawas 3q47i

Nama Penuh Anak No. MyKid Anak . Nama Penuh Bapa No. MyKad Bapa No. Telefon . Nama Penuh Ibu No. MyKad Ibu No. Telefon . Nama Penuh Penjaga No. MyKad Penjaga No. Telefon . Alamat Surat-menyurat .

: ATHIRAH HAFSHAH BINTI KHAIRUL IZUDDIN : 150328101192 : KHAIRUL IZUDDIN BIN HASHIM : 850725086093 : 0136769265 : KHAIRIAH BINTI AHMAD KADIR : 850114105072 : 0132833415 : : : : A-202 JLN SURAU, KG. JENJAROM, 42600 JENJAROM, SELANGOR

Pengesahan Taraf Mastautin (Untuk IbuBapa Bukan Kelahiran Selangor) Saya mengesahkan bahawa ibubapa ini telah *bermastautin secara sah sekurang-kurangnya minimum 10 tahun/ menetap di Selangor

Pengesahan Taraf Mastautin (Untuk IbuBapa Bukan Kelahiran Selangor) Saya mengaku bahawa satu salinan telah diserahkan wakil ahli, satu salinan dalam simpanan DUN & borang asal serta dokumen telah dihantar kepada Pejabat TAWAS

Cop Jawatan

Cop Jawatan

: ..................................... Tandatangan Pengesah : : :

Nama No. K.P. Baru No. Telefon . Jawatan (Tandakan / pada yang berkenaan) Ahi Parlimen /Senator Adun/Pengerusi JK Penyelaras DUN Penghulu/Ketua Kampung

Nama Parlimen Nama DUN Nama Petugas No. K.P Baru Petugas

: ..................................... Tandatangan Petugas DUN : : : :

Dokumentasi PAWAS

:

. Tarikh Borang Diterima . Tarikh Diproses

: :

Ahli Majlis Pihak Berkuasa Tempatan

Tarikh Disahkan

:

Pengurusi Taman Perumahan

No. Rujukan

:

. .

1/2

. . . . . Pengesahan Permohonan Saya bersetuju bahawa pendaftaran ini adalah terbatal sekiranya mana-mana pernyataan yang telah saya buat di dalam permohonan ini adalah tidak benar atau palsu

..................... Tarikh

2/2

.................................................... Tandatangan Ibubapa/Penjaga