Blanko Phbs 6n4k21

PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER PHBS TATANAN RUMAH TANGGA (Untuk Individu/Kepala Keluaraga) No

Indikator

1 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan

2 Bayi di beri ASI Eksklusif

Pertanyaan Apakah pada persalinan balita, termuda ibu ditolong bidan atau tenag kesehatan lain?

Apakah bayi (0-6bln) di beri Air Susu Ibu saja sejak lahir sampai 24 jam terakhir?

3 Mempunayi

Apakah bapak/ibu/anggota rumah Jaminan tangga lainnya menjadi peserta Pemeliharaan JPK(Jamsostek,Askes atau Kesehatan memiliki Dana Sehat,Askeskin)?

4 Tidak meroko Apakah anda tidak merokok? di dalam rumah Apakah anda merokok di dalam rumah?

Definisi Operasional Adalah tindakan pertolongan pertama pada persalina balita termuda,yang di lakukan bidan/nakes lainnya pada proses lahirnya janin dari kandungan ke dunia luar dimulai dari tanda-tanda lahirnay bayi, pemotongantali pusar dan keluarnya plasenta Nakes lainnya: dokter umum,dokter spesialis kandungan Bayi usia 0-6bln yang hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai 24 jam terakhir

Anggota Rumah Tangga (ART) yg mempunyai pembiayaan praupaya kesehatn seperti Askes, Jamsostek,Asuransi perusahaan Dana sehat,Kartu sehat,Askeskin Rumah tangga dengan kepersertaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan/JPK adalah RT dengan salah satu anggota rumah tangga memiliki JPK seperti tersebut di atas Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang tidak merokok selam 1 bulan terakhir Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yg tidak merokok dalam rumah selama 1 bulan terakhir Ruamah Tangga tidak merokok:Apabila tidak ada ART umur 10 th ke atas yg merokok di dalam rumah

5 Melakukan aktifitas fisik setiap hari

Apakah melakukan aktifitas fisik/ olahraga 30 menit setiap hari dlm seminggu terakhir?

Anggota ruamah tangga umur 10 tahun ke atas dalam seminggu terakhir melakukan aktivitas fisik/olahraga sedang atau berat minimal 30 menit setiap hari

Rumah Tangga melakukan aktivitas fisik secara aktif: Apabila salah satu ART 10 th ke atas melakukan aktifitas fisik sedang atau berat paling sedikit 30 menit setiap hari

PHBS/SHEET1

408330162.xls

`

PHBS/SHEET1

408330162.xls

6 Makan buah dan sayur setiap hari

7 Teresedia air

Apakah mengkonsumsi minimal 3 porsi buah dan 2 porsi sayur atau sebaiknya setiap hari dalam seminggu terakhir?

Apakah tersedia air bersih untuk keperluan rumah tangga?

,

8 Tersedia jamban

Apakah rumah tangga memiliki jamban atau menggunakan fasilitas jamban umum?

9 Kesesuaian luas lantai dengan jmlh penghuni

Apakah luas lantai rumah sesuai dengan jumlah anggota rumah tangga (kepadatan)?

10 Lantai rumah bukan dari tanah

Apakah lantai rumah bukan tanah?

PHBS/SHEET1

Anggota rumah tangga umur 10 th ke atas yang mengkonsumsi minimal 3 porsi buah dan 2 porsi sayur atau sebaliknya setiap hari dalam seminggu terakhir

Rumah tangga cukup makan sayur dan buah setiap hari: penduduk 10 th ke atas yang mengkonsumsi minimal 3 porsi buah dan 2 sayur atau sebaliknya setiap hari dalam seminggu terakhir Rumah tangga dengan ketersediaan air bersih adalah rumah tangga yang memiliki atau mudah mendapatkan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari meliputi air leding, pompa,sumur terlindung,serta mata air terlindung dan penampungan air hujan, sumber air pompa,sumur dan mata air terlindung berjarak minimal 10 meter dari tempat penampung kotoran atau limbah Rumah tangga denagn ketersediaan jamban adalah rumah tangga yg memiliki atau menggunakan jamban leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir Rumah tangga yg memiliki kesesuaian luas lantai ruamah dengan jumlah penghuni adalah rumah tangga yg mempunyai luas lantai rumah yg ditempati dan digunakan untuk keperluan sehari-hari dibagi dengan jumlah penghuni rumah minimal 9m2/orang Rumah tangga yg memiliki lantai rumah bukan tanah adalah rumah tangga yang mempunyai rumah dengan bagian bawah/ dasar/alas terbuat dari semen,papan,ubin, kayu

408330162.xls

N RUMAH TANGGA Keterangan Berlaku untuk seluruh keluarga

yang mempunyai balita. Pendekatan perilaku terkini ( Current behavior)

Berlaku untuk semua keluarga yg mempunyai bayi berumur 0-6bln dan 24 jam terkhir yang dimaksud adalah 24 jam terakhir saat dilakukan wawncara Pendekatn perilaku terkini (Current behavior) Pertanyaanditujukan pada setiap individu Untuk konfirmasi lihat kartu kepesertaan keluarga tersebut

Ditanyakan pada setiap individu yg berumur 10 tahun ke atas Pendekatan keterpaparan ART lain terhadap asap rokop

Dinyatakan pada setiap individu yg berumur 10 th ke atas Aktivitas sedang:menyapu, mengepel,jalan kaki,lari, bermain voley,dll Jika salah satu ART sudah melakukan kegiatan aktivitas fisik/olahraga sesuai dengan DO, maka dia akan menjadi panutan atau teladan bagi ART lainnya

PHBS/SHEET1

408330162.xls

Ditanyakan pada setiap individu yg berumur 10 th ke atas Dalam usia 10 th pola makan sudah hampir sam dengan pola makan kelompok usia dewasa dan mulai mampu berpikiranalisis Ukuran 3 porsi buah dan 2 porsi sayur atau sebaliknya merujuk kartu konsumsi sayur dan buah,terlampir Jika salah satu ART sudah mengkonsumsi sayur & buah sesuai dengan DO,maka dia akan menjadi panutan atau teladan bagi ART lainya Hanya dinyatakan kapada kepala keluarga lakukan observasi terhadap sumber air bersih yang digunakan

Hanya dinyatakan kepada kepala keluarga lakukan observasi ada tidak nya jamban sehat Hanya dinyatakan kepada kepala keluarga lakukanobservasi terhadap luas rumah dengan jumlah penghuni rumah Hanya dinyatakan kepada keluarga Lakukan observasi terhadap jenis lantai rumag bagian utama rumah seperti ruang tamu,kamar tidur,ruang keluarga

PHBS/SHEET1

408330162.xls

KUESIONER KAJIAN KUANTITATIF RUMAH TANGGA SEHAT DI KABUPATEN/KOTA Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan

NO

: : : :

NAMA

RT RW No.Klaster N0. ID Rumah Tangga

Jenis kela min

: : : :

Nama Pewawancara Tanggal

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKTOR RUMAH TANGGA SEHAT Hub INDIKATOR PERILAKU SEHAT dgn Apa Ting Penghasilan Tidak mela Kon Terse Terse Kepala kah kat sebulan Persa ASI Mem merokok kukan sumsi dia dia umur Rumah beke Pendi ( Rp ) linan Eks punyai dalam aktifitas sayur & air jam Tangga ja dikan Klusif JPK rumah fisik tiap buah bersih ban hari

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SKOR RUMAH TANGGA

PHBS/SHEET2

: :

408330162.xls

Kesesuaian Luas lantai dgn jml penghuni

Lantai Rumah bukan dari Tanah

Klasi fikasi PHBS

LAPORAN RUMAH TANGGA BERPERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) PUSKESMAS DISTRIK BULAN DESA/KAMPUNG NO

: Kramongmongga : Kramongmongga : Oktober :

NAMA KEPALA KELUARGA

Tahun : 2016

JUMLAH JIWA

1

2

3

INDIKATOR PHBS 4 5 6 7

8

9

KETERANGAN

10

MENGETAHUI Kepala Puskesmas Kramongmongga

EKAN KUDA NIP. 19810612 200502 1 005 PHBS/SHEET4

Petugas

HASNIYATI, SKM NIP. 19840129 201004 2 001 408330162.xls

INDIKATOR PHBS 1 Persalinan di tolong Nakes 2 ASI Eksklusif 3 Menimbang Balita 4 Akses Air bersih 5 TS (cuci tangan pakai sabun) 6 Akses Jamban 7 Bebas jentik nyamuk 8 Makan sayur dan buah 9 Aktifitas fisik 10 Tidak merokok

DATA JUMLAH PENDUDUK PUSKESMAS DEGEN DISTRIK TELUK PATIPI TAHUN 2008 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

NAMA KAMPUNG JMH KK Degen Tetar Offie Tibatibananam Mawar Adora Us Puar Patipi pasir Patipi nusa Sum Salakiti Tawar Rumbati Wefra Tanehewur JUMLAH

PHBS/SHEET5

84 61 56 50 49 56 48 50 72 39 47 53 47 63 87 36 898

JUMLAH PENDUDUK MENURUT GO;ONGAN UMUR JUMLAH 0-7 hr 8-30 hr <1thn 1-4thn 5-9thn 10-14thn 15-19thn 20-44thn 45-59thn 60-69thn >70thn L P 0 1 17 29 68 46 43 140 41 6 2 196 197 0 0 6 49 66 40 40 124 30 10 5 187 183 0 0 18 35 46 37 33 94 25 5 6 149 150 0 0 7 10 38 18 31 91 25 5 3 109 119 0 0 2 13 17 10 24 88 9 3 2 80 88 0 2 28 17 22 18 42 50 24 10 6 107 112 4 3 5 13 17 25 15 35 20 5 4 76 70 0 2 15 22 29 43 73 124 91 21 0 203 217 0 1 10 15 31 24 39 95 25 11 11 126 136 0 1 5 18 24 22 25 48 17 2 0 74 88 0 0 9 34 17 16 30 68 55 10 0 121 118 0 1 5 43 16 29 29 99 22 8 2 123 129 0 0 4 15 26 17 21 69 36 9 0 961 103 0 0 5 13 29 54 61 45 21 5 6 122 111 0 0 12 24 49 36 34 117 38 7 4 172 199 0 0 4 21 30 13 32 30 8 6 0 87 57 4

11

152

371

525

448

408330162.xls

572

1317

487

123

51 2893 2077

TOTAL 393 370 299 228 168 219 146 420 262 162 239 252 197 233 371 144 4103

PHBS/SHEET5

408330162.xls

PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER KAJIAN KUANTITATIF RUMAH TANGGA SEHAT 1 Kolom Nama

: Diisi sesuai nama Pada KTP

2 Kolom Jenis Kelamin

: 1 ( Laki-Laki ) 2 ( Perempuan )

3 Kolom Umur

: Diisi Sesuai Umur ART ( Isikan 99 Untuk yang Berumur diatas 99 thn dan 98 jika Tidak tahu )

4 Kolom Hub. Dengan Kepala RT 5 Kolom Apakah Bekerja

: Diisi Maksimal 8 ART ( Anggota Rumah Tangga ) : 1 PNS 2. Nelayan 3. Petani

6 Kolom Tingkat Pendidikan : 1. SD

2. SMP

3.SMP

4. Pedagang 5.Swasta 6.Tidak Bekerja 4. SMA

5.D1,D3

7 Penghasilan sebulan

: Diisi Sesuai dengan Jumlah penghasilan sebulan

8 Kolom Persalinan

: 1 2 : 1

9 Kolom ASI Eksklusif

10 Kolom JPK ( Jaminan Pemeliharaan Kesehatan ) 11 Kolom Tidak Merokok 12 Kolom Aktifita Fisik

(Jika Persalinan Balita dibantu Oleh Nakes ) ( Jika persalinan Balita dibantu oleh Non Nakes ) ( Untuk ART Yang berusia 0 - 6 bln dan pernah mendapatkan ASI Eksklusif ) 2 ( Untuk ART Yang berusia 0 - 6 bln Tidak pernah mendapatkan ASI Eksklusif ) : 1 ( Jika ART mempunyai JPK ) 2 ( Jika ART Tidak mempunyai JPK ) : 1 2 : 1

13 Kolom Konsunsi sayur dan Buah 14 Kolom Jamban

:

15 Kolom Air Bersih

:

16 Kolom Kesesuaian luas lantai dgn Jml penghuni

:

17 Kolom Lantai

:

18 Kolom Klasifikasi PHBS

:

PHBS/SHEET3

6. Sarjana

:

( Menunjukkan Bahwa ART tidak pernah merokok ) ( Menunjukkan Bahwa ART yang masih merokok ) ( Jika ART Minimal selama Setengah Jam sehari melakukan Aktifitas Fisik ) 2 ( Jika ART tidak melakukan aktifitas Fisik ) 1 ( Jika ART Mengkonsumsi sayur dan buah ) 2 ( Jika ART tidak Mengkonsumsi sayur dan buah ) 1 ( Jika Rumah Tangga mempunyai Jamban ) 2 ( Jika Rumah Tangga Tidak mempunyai Jamban ) 1 ( Jika Rumah Tangga menggunakan Air Bersih dan memenuhi syarat kesehatan ) 2 ( Jika Rumah Tangga Tidak menggunkan Air Bersih ) 1 ( Jika Rumah Tangga tersebut mempunyai kepadatan lebih dari 9 M2 per kapita ) 2 ( Jika Rumah Tangga tersebut mempunyai kepadatan kurang dari 9 M2) 1 ( Jika Lantai Bukan terbuat dari tanah ) 2 ( Jika Lantai Bukan terbuat dari tanah ) * Dikatakan sehat Jika semua kolom ( Persalinan s/d Lantai ) memiliki skor bernilai 1 * Tidak sehat jika ada salah satu kolom yang mempunyai nilai 2

408330162.xls