Audit Keuangan 3h5o2

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke Periode

:I : April - Juni 2016

Sasaran yang diaudit

: Top Management

No

Daftar Pertanyaan

1

Persayaratan Kepala Puskesmas dilihat dari permenkes no 75 ttng Puskesmas (bukti)

2

Kebijaksanaan/rencana untuk kebutuhan sarana prasarana kedepan

3

Kebijakan rencana/ploting April - Juni 2016 tahun ke depan untuk peningkatan profesional (kopmpetensi) pegawai

4

Kebijakan/rencana untuk meningkatkan suasana kerja yang nyaman, aman dan kondusif

5

Rencana untuk meningkatkan kerjasama lintas sektoral

6

Usaha-usaha apa yang dilakukan untuk mendapatkan image puskesmas dalam memberikan pelayanan yang ramah, cepat dan dapat di ukr

7

Bagaimana menetapkan kebijakan mutu agar karyawan komitmen terhadap kebijakan mutu

8

Bagaimana hasil pencapaian SPM, indikator pelayanan klinis, manajemen resiko (bukti)

9

Bentuk komunikasi dan koordinasi inernal, lintas program dan lintas sektor (bukti) dan pengarahan kepada pemegang program atau pelaksana program

10

Bagaimana sistem delegasi dan wewenang di puskesmas ini (bentuk dan bukti)

11

Bagaimana hasil survey kepuasan pelanggan dan tindak lanjutnya (bukti)

12

Monitoring dan evaluasi UKM, UKP, Jejaring dan TU (bentuk dan bukti)

13

Kebijakan atau SK tentang tupoksi pegawai yang sesai dengan pendidkan, dan kompetensi (bukti)

14

Bagaimana bentuk penyusunan RUK-RPK dan sejauh mana keterlibatan Kepala Puskesmas (bentuk dan bukti) apakah sudah mecerminkan kebutuhan masyarakat

15

Bagaimana model pembinaan (reward dan punisment) kepada karyawan (Bentuk dan Bukti)

16

Bagaimana akses dan pelaksanaan kegiatan Puskesmas cth akses terhadap informasi, layanan dan upaya mengatasi masalah

17

Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas

Komentar

tidak ada SK u Kapus -->TS

No

Daftar Pertanyaan

18

Bagaimana bentuk hak dan kewajiban pengguna serta pemenuhannya

19

Hubungan kerjasama lintas program dan lintas sektor

20

Evalasi strutur organisasi Puskesmas (bukti)

21

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni kegiatan

22

Bagaimana peran puskesmas sebagai fasilitator pembangunan berwawasan kesehatan?

23

Komentar

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan penggunaan APAR? Terangkan !

Mengetahui Lead Auditor

Dibuat oleh, Auditor

Tgl:

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke Periode

:I : April - Juni 2016

Sasaran yang diaudit

: Kepegawaian/TU/Kearsipan

No

Daftar Pertanyaan

Komentar

1

SK tentang karyawan Puskesmas kususnya di Tata usaha (dari Ka-subag TU, kepegawaian, pengelola Jumlah karyawan 42. SK 22 karyawan barang, keuangan, IT, driver, pengistrasi telah ditetapkan, 20 karyawan belum ber umum) sudah sesuai dengan tupoksi nya (bentuk SK -> TS dan bukti)

2

Bagaimana bentuk dokumen Kompetensi pegawai dan apakah terup-date ? (bukti)

3

Bagaimana bentuk dokume Job Diskription yang ada di Puskesmas (bukti)

4

Bagimana bentuk dokumen atau file pegawai (bukti bahwa sudah ter up-date)

5

Bagaimana bila ada karyawan baru atau pergantian pemegang program? Adakah KAK? Sudahkan di orientasi pegawai? Bukti /notulen orientasi

6

Pedoman atau SOP yang dijalankan di TU/kearsipan/kepegawaian

7

Apakah setiap rapat terdokumntasikan dengan baik? Bukti dokuemntasi

8

Apakah lingkungan kerja ringkas, rapi, resik.

9 10

11

12

Bentuk monitoring kehadiran pegawai, fungsi nya sebagai apa (berkaitan dengan reward dan punisment) Mekanisme pengajuan seminar, pelatihan atau pendidikan Bagaimana pemenuhan terhadap pemenuhan perijinan Puskesmas (buki ijin pendirian Puskesmas) Bagaimana Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan (Ijazah,SIK/STR)

14

Bagaimana mekanisme pengendalian dokumen/pelaporan di TU dan bagaimana memudahkan dalam pencarian jika akan menggunakan dokumen tersebut

15

Bagaimana bentuk pengelolaan data dan informasi (pendokumnetasikan)

16

Bagaimana bentuk mekanisme erta evaluasi kontrak dengan pihak ketiga (cth : claning service/pengaddan barang dan jasa)

17

Bagaimana bentuk MOU dengan rumah sakit? Jumlah yang sudah MOU? Kurang atau tidak?

No

Daftar Pertanyaan

18

Bagaimana bentuk tugas dan peran serta penaggung jawab program/karyawan serta monitoring kinerja dan evaluasinya (bukti)

19

Bagaimana bentuk tugas dan peran serta lintas sektor serta bentk monitoring kinerja dan evaluasi lintas sektor (Bukti)

20

Bagaimana analisis bebean tenaga kerja dan adanya bukti/alasan untuk penambahan tenaga (misal pengistrasi umum adakah bukti kekurangan tenaga)

21

bentuk Bukti evaluasi uraian tugas karyawan serta rencana tindak lanjut (penilaian kinerja individu dan organisasi)

22

Bukti rencana pengembangan kmpetensi pegawai dan evaluasi pasca pelatihan

23

Dampak negatif kegiatan puskesmas ? Upaya pencegahan dan tindak lajut?

24

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni kegiatan

25

Komentar

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan penggunaan APAR? Terangkan ! Mengetahui Lead Auditor

Dibuat oleh, Auditor

Tgl:

No

Daftar Pertanyaan

Komentar

No. Form : CM-MR-52 Tgl. Terbit : 2-Juni-08 Revisi : 00

No

Daftar Pertanyaan

Komentar

No. Form : CM-MR-52 Tgl. Terbit : 2-Juni-08 Revisi : 00

CHECKLIST AUDIT INTERNAL KEUANGAN

Audit Internal ke Periode Auditor Sasaran yang diaudit

: : : : Keuangan

No Daftar Pertanyaan 1

BKU bulan Januari s/d Juni?

2

Laporan Arus kas?

3

Apakah ada laporan Neraca?

4

Apakah dibuat Jurnal ?

5

Berita acara penutupan Kas?

6

Bagaimana C5 dan kelengkapan SPJ?

7

Bagaimana Laporan Operasional?

8

Bagaimana Repapitulasi Mutasi transaksi?

9

Bagaimana transaksi pajak?

10 Surat pertanggung jawaban belanja? 11 Bagaimana SPM triwulanan? 12 Bagaimana alur penerimaan keuangan? 13 Bagaimana alur pengeluaran keuangan? 14

Bagaimana pedoman pengelolaan keuangan (bukti)

15

Laporan keuangan apa saja yang yang dilaporkan pejabat keuangan?

16 pembukuan bendahara keuangan? 17 Dokumen pemeriksaan kas oleh KPA? 18

Berita acara pemeriksaan kas dan rekonsiliasi?

19

Berapa nominal UP bendahara pengeluaran pada akhir jam kerja?

20 LPJ bulanan bendahara?

Ada

Tidak

No Daftar Pertanyaan 21

Penyelenggaraan sistem informasi manjemen keuangan oleh pejabat keuangan?

22

Laporan keuangan 3 bulan terakhir (LO,LAK,Calk)?

Mengetahui Lead Auditor

dr. Hariyo Saloka W. N.

Ada

Tidak

Dibuat oleh, Auditor

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke Periode

:I :1

Kelompok yang diaudit

: P2PL dan Kesling

No

Daftar Pertanyaan

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk sebagai penaggung jawab ataupun staf di bagian P2PL, KESLING dan bagaimana 1 evaluasi terhadap pelaksaanaan tugas? (untuk penanggung jawab baru sudahkah di orientasi program) (STR/SIP???) SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di P2PL 2 dan Kesling sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP? Pelaksanaan SPO yang berlaku di P2PL dan kesling? cek kesesuan dengan kegiatan yang 3 sudah dilakukan sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui daftar tilik jika ada) Penangaanan limbah ? Dampak negatif 4 kegiatan puskesmas ? Serta evaluasi kontrak pihak ke 3 5

Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan yang sudah dilakukan

Bagaimana cara mengndentifikasi Kebutuhan 6 dan harapan masyarakat maupun sasaran dari Upaya Puskesmas Bagaimana bentuk Komunikasi yang perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi 7 tentang Upaya Puskesmas kepada masyarakat Bagaimana bentuk Komunikasi dan koordinasi 8 perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.

Komentar

No

Daftar Pertanyaan

Bagaimana cara mendapatkan umpan balik dari masyarakat? Dokumen hasil identifikasi 9 umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik Bagaimana cara Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan 10 kegiatan Upaya Puskesmas (identifikasiPembahasan-evaluasi-tindak lanjut dan sosialisasi) Penjelasan Penanggungjawab Upaya Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan 11 Upaya Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat (bukti)

Cara/SPO agar Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait 12 mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadual pelaksanaan kegiatan. (implementasi) Bagaimana agar Sasaran Kegiatan Upaya Puskesmas memperoleh akses yang mudah 13 untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan. Bagaimana Mnitoring, evaluasi dan tindak 14 lanjut akan hambatan dan permasalahan pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas 15 dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran. (yang dinilai indikator kinerja) bukti evaluasi dan tindak lanjut Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni 16 kegiaatan

Komentar

No

Daftar Pertanyaan

Komentar

Tujuan, sasaran, tata nilai program, sosialisai 17 dan tindak lanjut setelah sosialisasi (bisa Berupa KAK) Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko 18 pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan (identifiksi resiko-upaya pencegahan-bukti) Bagaimana bentuk Penanggungjawab Upaya Puskesmas dalam memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran 19 dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi. Perencanaan kegiatan Upaya Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan 20 Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat. (bukti ruk dan rpk) Bagaimana bentuk dan hasil evaluasi program? Apakah terjadwal dalam 21 evaluasinya ? Dalam perbaikan melibatkan linsek? Bentuk peran serta upaya kesehatan masyarakat atau pihak lain dalam 22 memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran. 23 Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan penggunaan APAR? Terangkan !

Petugas mampu menerapkan cuci tangan dg benar. Namun belum bisa menggunakan APAR. TS

24

Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1, apakah ada rencana perbaikan?

Mengetahui Lead Auditor

Dibuat oleh, Auditor

Tgl:

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke Periode

:I :1

Kelompok yang diaudit

: KIA-KB & Jejaring

No

Daftar Pertanyaan

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk sebagai penaggung jawab ataupun staf di bagian KIA-KB dan Jejaring dan bagaimana evaluasi 1 terhadap pelaksaanaan tugas? (untuk penanggung jawab baru sudahkah di orientasi program) STR/SIP?

2

SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di KIA-KB dan jejaring sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP?

Palaksanaan SPO yang berlaku di KIA-KB dan Jejaring? cek kesesuan 3 dengan kegiatan yang sudah dilakukan sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui daftar tilik jika ada)

4

Bagaimana indikator pelayanan medis di KIA-KB? Bentuk Monitoring dan evaluasi?

5

Bagaimana pengisiaa rekam medik KIA-KB, anamnesa dan terapi ? Surat persetujuan tindakan? (Observasi rekam medis salh satu pasien)

6

Bagaimana pengendalian obat, vaksin, kartu stok, obat kadaluwarsa dan jadwal sterilisasi

7

bagaimana penanganan limbah medis dan non medis dan pemeliharaan alat

8

sudahkah Kalibarasi alat (bukti sertifikat) ? pernakah Uji swab kuman pada alat yang sudah di sterilisasi?

No

Daftar Pertanyaan

9

Monitoring dan pengendalian obat-oabt emergensi (daftar-ed-stok minimal)

10

Bagaimana pengendalian suhu vaksin? Bagaimana pelayanan untuk kondisi darurat (Listrik mati) ? Taukah anda cara menghidupkan genset?

11

Bagaimana menggunakan APD yang benar pada saat melakukan tindakan, apa saja saat menggunakan APD?

12 Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan yang sudah dilakukan

13

Bagaimana cara mengndentifikasi Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari Upaya Puskesmas

Bagaimana bentuk Komunikasi yang perlu dilakukan untuk 14 menyampaikan informasi tentang Upaya Puskesmas kepada masyarakat

15

Bagaimana bentuk Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.

Bagaimana cara mendapatkan umpan balik dari masyarakat? Dokumen 16 hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik

Bagaimana cara Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan 17 Upaya Puskesmas (identifikasi-Pembahasan-evaluasi-tindak lanjut dan sosialisasi)

Penjelasan Penanggungjawab Upaya Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan Upaya Puskesmas, kebutuhan 18 dan harapan masyarakat (bukti)

No

Daftar Pertanyaan

Cara/SPO agar Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan 19 akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadual pelaksanaan kegiatan. (implenentasi)

Bagaimana agar Sasaran Kegiatan Upaya Puskesmas memperoleh 20 akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.

21

Bagaimana Mnitoring, evaluasi dan tindak lanjut akan hambatan dan permasalahan pelaksanaan kegiatan

Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas dalam mencapai tujuan 22 dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran. (yang dinilai indikator kinerja) bukti evaluasi dan tindak lanjut

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni kegiatan 23 Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan penggunaan APAR? 24

25

26

27

Bagaimana sistem rujukan internal dan eksternal di KIA-KB? (Kesiapan SDM dan Peralatan jika harus di rujuk menggunakan Ambulance)

Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1, apakah ada rencana perbaikan?

Jejaring Bagaimana kegiatan dan pendokumentasi identifikasi jaringan & jejaring faskes di wialayah kerja

No

Daftar Pertanyaan

28 Bagaimana kegiatan dan pendokumentasi pembinaan jaringan & jejaring faskes, jadwal pembinaan dan penaggung jawab pembinaan

29

Dokumntasi kegiatan pelaksana pembinaaan jaringan dan jejaring faskes

30 Bagaimana tindak lanjut kegiatan pembinaan

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni kegiatan 31 32 Bagaimana pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring serta pelaporan dan umpan balik dari jaringan dan jejaring yang di bina

33 Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan penggunaan APAR? Terangkan !

34

Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ? Pernahkah anda menyampaiakan hak dan kewajiban pasien?

Mengetahui Lead Auditor

UDIT INTERNAL

Komentar

Komentar

Komentar

Komentar

Dibuat oleh, Auditor

Tgl:

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke Periode

:I :1

Kelompok yang diaudit

: Gizi

No

Daftar Pertanyaan

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk sebagai penaggung jawab ataupun staf di 1 bagian Gizi dan bagaimana evaluasi terhadap pelaksaanaan tugas? (STR/SIP???)

SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di GIZI 2 sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP? (implementasi di lapanagan) Pelaksanaan SPO yang berlaku di Gizi ? cek kesesuan dengan kegiatan yang sudah 3 dilakukan sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui daftar tilik jika ada)

4

Bagaimana indikator pelayanan medis di Gzi? Bentuk Monitoring dan evaluasi?

Bagaimana pencatatan rekam medis gizi ? 5 Anamnesa, pemeriksaan, terapi? (Observasi rekam medis salh satu pasien) 6

Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan yang sudah dilakukan

Bagaimana cara mengndentifikasi Kebutuhan 7 dan harapan masyarakat maupun sasaran dari Upaya Puskesmas Bagaimana bentuk Komunikasi yang perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi 8 tentang Upaya Puskesmas kepada masyarakat

Komentar

No

Daftar Pertanyaan

Bagaimana bentuk Komunikasi dan koordinasi 9 perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait. Bagaimana cara mendapatkan umpan balik dari masyarakat? Dokumen hasil identifikasi 10 umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik Bagaimana cara Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan 11 kegiatan Upaya Puskesmas (identifikasiPembahasan-evaluasi-tindak lanjut dan sosialisasi) Penjelasan Penanggungjawab Upaya Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan 12 Upaya Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat (bukti)

Cara/SPO agar Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait 13 mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadual pelaksanaan kegiatan. (implementasi) Bagaimana agar Sasaran Kegiatan Upaya Puskesmas memperoleh akses yang mudah 14 untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan. Bagaimana Mnitoring, evaluasi dan tindak 15 lanjut akan hambatan dan permasalahan pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas 16 dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran. (yang dinilai indikator kinerja) bukti evaluasi dan tindak lanjut

Komentar

No

Daftar Pertanyaan

Komentar

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni 17 kegiaatan Tujuan, sasaran, tata nilai program, sosialisai 18 dan tindak lanjut setelah sosialisasi (bisa Berupa KAK) Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko 19 pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan (identifiksi resiko-upaya pencegahan-bukti) Bagaimana bentuk Penanggungjawab Upaya Puskesmas dalam memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran 20 dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi. Perencanaan kegiatan Upaya Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan 21 Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat. (bukti ruk dan rpk) Bagaimana bentuk dan hasil evaluasi program? Apakah terjadwal dalam 22 evaluasinya ? Dalam perbaikan melibatkan linsek? Bentuk peran serta upaya kesehatan masyarakat atau pihak lain dalam 23 memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran. Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ? Pernahkah anda menyampaiakan 24 hak dan kewajiban pasien?

25

26

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan penggunaan APAR? Terangkan !

Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1, apakah ada rencana perbaikan?

Mengetahui Lead Auditor

Dibuat oleh, Auditor

No

Daftar Pertanyaan

Komentar

Tgl:

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke Periode

:I :1

Kelompok yang diaudit

: R. Obat dan Gudang Obat

No

Daftar Pertanyaan

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk sebagai penaggung jawab ataupun staf di bagian 1 Ruang Obat dan bagaimana evaluasi terhadap pelaksaanaan tugas? (STR/SIP???) SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di Obat 2 sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP? (implementasi di lapanagan) Pelaksanaan SPO yang berlaku di Obat ? cek kesesuan dengan kegiatan yang sudah dilakukan 3 sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui daftar tilik jika ada)

4

5

Bagaimana indikator pelayanan medis di Obat? Bentuk Monitoring dan evaluasi? Jenis dan jumlah obat yang tersedia di formularium

Bagaimana penanganan resep yang masuk 6 sampai penyerahan (prosedur peresepan & pelayanan obat) Informasi yang di berikan kepada pasien saat 7 penyerahan obat (observasi saat penyerahaan obat) 8 Bagaimana agar menjamin ketersediaan obat\ 9

Jumlah stock apakah sama dengan realita (khususnya psikotpik dan narkotik)

10

Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA?

Komentar

No

Daftar Pertanyaan

11 Hasil dari supervisi dinkes? Apakah ada obat ED yg masih disimpan ? Jika ada 12 bagaimana penangannya (identifikasi agar obat yang tidak diserahkan adalah obat ED) 13

Check list perawatan alat dan suhu ruangan/kulkas

14

Apakah ada verifikasi obat dan identitas pasien sebelum obat diserahkan pasien? Caranya?

15 Bagaimana tindakan penanganan ESO Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication 16 error 17 Monitoring obat-obat emergensi 18

Pelatihan bagi karyawan yang membantu di Obat (bukti)

Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan 19 dan penyampaian obat kepada pasien

20

bagaimana bentuk Instruksi etiket, penggunaan dan penyimapanan obat

21

Prosedur penggunaan obat yang di bawa pasien dari rumah

22 LPLPO dan dokumen eksternal? Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ? Pernahkah anda menyampaiakan hak dan 23 kewajiban pasien?

24

25

26

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan penggunaan APAR? Terangkan !

Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1, apakah ada rencana perbaikan?

Bagaiamana sistem penaganan jika dokter mersepkan obat tp di obat kosong?

Komentar

No

Daftar Pertanyaan

Mengetahui Lead Auditor

Komentar

Dibuat oleh, Auditor

Tgl:

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke Periode

:I :1

Kelompok yang diaudit

: Laborat

No

Daftar Pertanyaan

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk sebagai penaggung jawab ataupun staf di bagian 1 Labrorat dan bagaimana evaluasi terhadap pelaksaanaan tugas? (STR/SIP???) SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di Laborat 2 sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP? (implementasi di lapanagan) Pelaksanaan SPO yang berlaku di Obat ? cek kesesuan dengan kegiatan yang sudah dilakukan 3 sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui daftar tilik jika ada)

4

5

Bagaimana indikator pelayanan medis di Laborat? Bentuk Monitoring dan evaluasi? Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya

Bagaimana Pengelolaan reagen, labeling, 6 penyimpanan, ketersediaan reagen esensial Bagaimana Penetapan nilai normal dan rentang 7 nilai (penyampaian hasil kritis+Bukti)

8

Bagaimana Penanganan specimen berisiko tinggi

9

Bagaimana kah penggunaan APD? (observasi apakah dalam pelayanan mengunakan APD)

10

Bagaimana pemisahan alat bersih dan alat kotor, sterilisasi

Komentar

No 11

Daftar Pertanyaan

Komentar

Bagaimana Kalibrasi alat yang di gunakan (bukti sudah di kalibrsi)

Bagaimana Penanganan B3B dan pembuangan 12 limbah

13

Bagaimana Penanganan obat/reagen yang mendekati ED atau sudah ED

14

Dokumen eksternal sebagai acuan apa saja? Cek kepemilikan!

Bagaimana pemeliharaan alat: inventarisasi alat 15 dan pemeliharaan Ketepatan waktu penyerahan hasil (khusus pemeriksaan yang sifatnya "cito" berapa lama 16 waktunya) Bagaimana pelayanan di labortorium untuk meminimalkan kekelirun dalam pengambilan 17 sampel (jika menggunakan no urut, konsisten tidak?? Observasi Sudahkah ruangan anda di sterilisasi? 18

19

Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1, apakah ada rencana perbaikan?

Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ? Pernahkah anda menyampaiakan hak dan 20 kewajiban pasien?

21

22

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan penggunaan APAR? Terangkan !

MOU dengan laboratorium swasta luar? Apakah ada?

Mengetahui Lead Auditor

Dibuat oleh, Auditor

No

Daftar Pertanyaan

Komentar

Tgl:

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke Periode

:I :1

Kelompok yang diaudit

: GIGI

No

Daftar Pertanyaan

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk sebagai penaggung jawab ataupun staf di bagian BP.GIGI dan bagaimana evaluasi 1 terhadap pelaksaanaan tugas? (untuk penanggung jawab baru sudahkah di orientasi program) STR/SIP? SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di 2 BP.GIGI sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP? Palaksanaan SPO yang berlaku di BP.GIGI ? cek kesesuan dengan kegiatan yang sudah 3 dilakukan sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui daftar tilik jika ada)

4

Bagaimana indikator pelayanan medis di BP.GIGI? Bentuk Monitoring dan evaluasi?

Bagaimana pengisiaa rekam medik BP.GIGI, anamnesa dan terapi ? Surat persetujuan 5 tindakan? (Observasi rekam medis salh satu pasien) Bagaimana pengendalian obat, kartu stok, 6 suhu penyimapanan, obat kadaluwarsa dan jadwal sterilisasi 7

bagaimana penanganan limbah medis dan non medis dan pemeliharaan alat

sudahkah Kalibarasi alat (bukti sertifikat) ? 8 pernakah Uji swab kuman pada alat yang sudah di sterilisasi?kapan + bukti?

Komentar

No 9

Daftar Pertanyaan

Komentar

Monitoring dan pengendalian obat-oabt emergensi (daftar-ed-stok minimal)

Bagaimana menggunakan APD yang benar 10 pada saat melakukan tindakan, apa saja saat menggunakan APD? 11

Bagaimana persiapan pelayanan untuk kondisi darurat (listrik mati)

12

Adakah waktu "time-out" / persiapan sebelum melakukan tindakan? Jelaskan…

13 Bagaimana sistem rujukan di BP.GIGI? Sudahkah ruangan anda di sterilisasi? 14

15

16

Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1, apakah ada rencana perbaikan?

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni kegiatan

Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ? Pernahkah anda menyampaiakan 17 hak dan kewajiban pasien?

18

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan penggunaan APAR? Terangkan !

Mengetahui Lead Auditor

Dibuat oleh, Auditor

Tgl:

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke Periode

:I :1

Kelompok yang diaudit

: BP. UMUM

No

Daftar Pertanyaan

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk sebagai penaggung jawab ataupun staf di bagian BP. UMUM dan bagaimana evaluasi 1 terhadap pelaksaanaan tugas? (untuk penanggung jawab baru sudahkah di orientasi program) STR/SIP? SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di BP. 2 UMUM sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP? Palaksanaan SPO yang berlaku di BP. UMUM ? cek kesesuan dengan kegiatan yang sudah 3 dilakukan sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui daftar tilik jika ada)

4

Bagaimana indikator pelayanan medis di BP. UMUM? Bentuk Monitoring dan evaluasi?

Bagaimana pengisiaa rekam medik BP. UMUM, anamnesa dan terapi ? Surat 5 persetujuan tindakan? (Observasi rekam medis salh satu pasien) Bagaimana pengendalian obat, kartu stok, 6 suhu penyimapanan, obat kadaluwarsa dan jadwal sterilisasi 7

bagaimana penanganan limbah medis dan non medis dan pemeliharaan alat

sudahkah Kalibarasi alat (bukti sertifikat) ? 8 pernakah Uji swab kuman pada alat yang sudah di sterilisasi?kapan + bukti?

Komentar

No 9

Daftar Pertanyaan

Komentar

Monitoring dan pengendalian obat-oabt emergensi (daftar-ed-stok minimal)

Bagaimana menggunakan APD yang benar 10 pada saat melakukan tindakan, apa saja saat menggunakan APD? 11

Bagaimana persiapan pelayanan untuk kondisi darurat (listrik mati)

12

Adakah waktu "time-out" / persiapan sebelum melakukan tindakan? Jelaskan…

Bagaimana sistem rujukan internl dan eksternal di BP. UMUM? (Kesiapan SDM dan 25 Peralatan jika harus di rujuk menggunakan Ambulance) Sudahkah ruangan anda di sterilisasi? 14

15

16

Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1, apakah ada rencana perbaikan?

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni kegiatan

Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ? Pernahkah anda menyampaiakan 17 hak dan kewajiban pasien?

18

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan penggunaan APAR? Terangkan !

Mengetahui Lead Auditor

Dibuat oleh, Auditor

No

Daftar Pertanyaan

Komentar

Tgl:

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke Periode

:I :1

Kelompok yang diaudit

: Pendaftaran dan kasir

No

Daftar Pertanyaan

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk sebagai penaggung jawab ataupun staf di bagian Pendaftaran dan kasir dan Jejaring 1 dan bagaimana evaluasi terhadap pelaksaanaan tugas? (untuk penanggung jawab baru sudahkah di orientasi program) STR/SIP? SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di 2 Pendaftaran dan kasir sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP? Palaksanaan SPO yang berlaku di Pendaftaran dan kasir ? cek kesesuan 3 dengan kegiatan yang sudah dilakukan sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui daftar tilik jika ada) Bagaimana indikator pelayanan medis di 4 Pendaftaran dan kasir? Bentuk Monitoring dan evaluasi? Apa saja informasi yang ada di Pendaftaran? 5 (Papan informasi, papan tarif, hak dan kewajiban pasien, dan tahapan pelayanan) Bagaimana proses pendaftaran, apakah 6 memudahkan bagi pasien yang memiliki kendala 7

Bagaimana penaganan pasien yang memiliki perbedaan bahasa, sosial ataupun budaya?

8

Bagaimana kelengakapan RM (observasi sala satu RM)

Komentar Jobdes Bagian pendaftaran belum disahkan. TS

No

Daftar Pertanyaan

Selain identitas pasien, apakah petugas menambahkan no hp sebagai kelengkapan 9 identitas? Apakah selalu di update / di tnyakan kepada pasien apakah n nya ganti?

10 Bagaimana menggunakan APD ?

11

Bagaimana penanganan RM yang inaktif (massa retensi)

12

Apakah semua RM sudah ada paraf,nama terang pemeriksa?

Bagaimana sistem di pendaftaran? (observasi RM, untuk mengetahui ketepatan 13 meliputi nama, no RM, jenis pasien)

14

15

16

Apakah petgas sudah memberikan informasi mengenai tarif secara jelas Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1, apakah ada rencana perbaikan?

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni kegiatan

Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ? Pernahkah anda menyampaiakan 17 hak dan kewajiban pasien?

18

19

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan penggunaan APAR? Terangkan !

Observasi karcis pasien dan cocokan dengan pembayaran pasien

Komentar

No

Daftar Pertanyaan Mengetahui Lead Auditor

Komentar Dibuat oleh, Auditor

Tgl:

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke Periode

:I :1

Kelompok yang diaudit

: Promkes

No

Daftar Pertanyaan

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk sebagai penaggung jawab ataupun staf Promkes dan bagaimana evaluasi terhadap 1 pelaksaanaan tugas? (untuk penanggung jawab baru sudahkah di orientasi program) STR/SIP? SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di 2 Promkes sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP? Palaksanaan SPO yang berlaku di Promkes? cek kesesuan dengan kegiatan yang sudah 3 dilakukan sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui daftar tilik jika ada)

4

Bagaimana perencanaan Promkes yang akan dilakukan? (bukti)

Bukti dan kelengkapan setelah melaksanakan 5 Promkes dan cara mengukur agar sasaran mengerti apa yang suda di sampaikan 6

Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan yang sudah dilakukan

Bagaimana cara mengndentifikasi Kebutuhan 7 dan harapan masyarakat maupun sasaran dari Upaya Puskesmas Bagaimana bentuk Komunikasi yang perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi 8 tentang Upaya Puskesmas kepada masyarakat

Komentar

No

Daftar Pertanyaan

Bagaimana bentuk Komunikasi dan koordinasi 9 perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait. Bagaimana cara mendapatkan umpan balik dari masyarakat? Dokumen hasil identifikasi 10 umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik

Bagaimana cara Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan 11 kegiatan Upaya Puskesmas (identifikasiPembahasan-evaluasi-tindak lanjut dan sosialisasi) Penjelasan Penanggungjawab Upaya Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan 12 Upaya Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat (bukti)

Cara/SPO agar Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait 13 mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadual pelaksanaan kegiatan. (implenentasi) Bagaimana agar Sasaran Kegiatan Upaya Puskesmas memperoleh akses yang mudah 14 untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan. Bagaimana Mnitoring, evaluasi dan tindak 15 lanjut akan hambatan dan permasalahan pelaksanaan kegiatan

Komentar

No

Daftar Pertanyaan

Komentar

Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas 16 dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran. (yang dinilai indikator kinerja) bukti evaluasi dan tindak lanjut

Metode atau media apa saja yang sudah dilakukan penanggung jawab untuk memaksimalkan peran Promkes sebagai 17 ujung tombak pembangunan kesehatan? Apakah terupdate jika anda menggunakan media eletronik? Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni 18 kegiatan

19

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan penggunaan APAR?

Mengetahui Lead Auditor

Dibuat oleh, Auditor

Tgl: