Atonia Uteri 5n1z6i

Kegawatdaruratan Maternal Neonatal

(Atonia Uteri)

By. Setiawandari, SST,M.Kes

ATONIA UTERI DAN PENATALAKSANAANNYA

A. LATAR BELAKANG

B. ANATOMI UTERUS

Uterus memiliki tiga bagian utama yaitu : fundus, korpus dan istmus Fundus

Tonjolan bulat di bagian atas dan terletak di atas tuba falopii

Korpus

Bagian utama yang mengelilingi korpus uteri

Ismus

Bagian sedikit konstriksi yang menghubungkan korpus dengan serviks dan dikenal sebagai segmen uterus bagian bawah pada masa hamil.

DINDING UTERUS Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan : 1) endometrium; 2) miometrium; 3) peritoneum parietalis (Bobak, 2012). Endometrium Ialah suatu lapisan membran mukosa yang mengandung banyak pembuluh darah dan terdiri dari 3 lapisan : 1) lapisan permukaan padat; 2) lapisan tengah jaringan ikat yang berongga, lapisan 1

dan 2 dikenal dengan lapisan fungsional; 3) lapisan dalam padat yang menghubungkan endometrium dengan miometrium yang dikenal dengan lapisan basal. Miometrium Tersusun atas lapisan-lapisan serabut otot polos yang membentang ketiga arah (longitudinal, trasversa, dan oblik) dan saling menjalin dengan jaringan ikat yang elastis dan pembuluh darah sepanjang dinding uterus dan menyatu dengan lapisan dalam endometrium yang padat.

Pengaturan skematik arah serabut otot Miometrium terutama tebal di fundus, semakin menipis kearah istmus, dan paling tipis di serviks. Serabut longitudinal membentuk lapisan luar miometrium, paling banyak ditemukan di fundus, membuat lapisan ini sangat cocok untuk mendorong bayi pada persalinan. Lapisan miometrium tengah yang tebal, serabut otot yang saling menjalin membentuk pola angka delapan yang mengelilingi pembuluh darah besar. Kontraksi lapisan tengah memicu kerja hemostatis.

Ikatan Hidup : jalinan serabut otot polos pada miometrium tengah yang tebal. A. Serabut otot yang relaksasi; B. Serabut otot yang berkontraksi mengikat pembuluh darah (Bobak, 2012) Miometrium bekerja sebagai suatu kesatuan yang utuh. Struktur miometrium yang memberi kekuatan dan elastisitas merupakan contoh adaptasi terhadap fungsi uterus : 1) Untuk menjadi lebih tipis, tertarik ke atas, membuka serviks, dan mendorong janin ke luar uterus, fundus harus berkontraksi dengan dorongan paling besar. 2) Kontraksi serabut-serabut otot polos yang saling menjalin dan mengelilingi pembuluh darah ini mengontrol kehilangan darah setelah aborsi atau persalinan. Karena kemampuannya untuk menutup (ligasi) pembuluh darah yang diantara serabut tersebut, serabut otot polos uterus disebut sebagai serabut hidup. Peritonium parietalis Suatu membrane serosa, melapisi seluruh korpus uteri, kecuali seperempat permukaan anterior bagian bawah, di mana terdapat kandung kemih dan serviks. C. FISIOLOGI PERSALINAN KALA III Menurut Manuaba (2007), pada saat persalinan berakhir dengan lahirnya bayi, maka terjadi retraksi otot uterus yang mengakibatkan : 1) Plasenta tidak mampu mengikuti pengecilan dari tempat implantasinya. 2) Plasenta melepaskan diri melalui lapisan jaringan ikatnya (Nitabusch).

3) Pembuluh darah arteri atau vena akan terjepit, berlekuk-lekuk sehingga lumennya tertutup dan perdarahan dari plasenta bed berhenti. 4) Ujung-ujung pembuluh darah akan membentuk thrombus, sehingga perdarahan akan berhenti sama sekali. 5) Hari berikutnya sudah mulai pembentukan epithelia, menuju kesembuhan luka bekas implantasi plasenta, yang berlangsung sampai 14-15 hari. HEMOSTASIS Volume normal aliran darah yang melalui plasenta adalah 500-800 ml per menit. Tiga faktor yang saling mempengaruhi proses fisiologis normal (Myles, 2011) : 1. Retraksi serat-serat otot uterus oblik pada segmen atas uterus tempat pembuluh darah saling terjalin. Penipisan otot yang terjadi menimbulkan tekanan pada pembuluh darah yang pecah, bekerja sebagai klem sehingga memperkuat kerja ligature tersebut. 2. Adanya kontraksi uterus yang kuat setelah pemisahan. Hal ini menyebabkan dinding uterus saling merapat sehingga terjadi tekanan selanjutnya pada plasenta. 3. Pencapaian hemostasis. Bonnar et al (1970) terjadi aktivasi sementara system koagulasi dan segera setelah pemisahan plasenta. Diyakini bahwa respons protektif ini terutama aktif pada sisi plasenta sehingga pembentukan bekuan pada pembuluh darah yang pecah menjadi lebih cepat. Setelah pemisahan, sisi plasenta dengan cepat diliputi oleh fibrin dengan menggunakan 5-10% fibrinogen yang bersikulasi.

Sisi plasenta selama pemisahan. (A) Uterus dan plasenta sebelum pemisahan. (B) Pemisahan dimulai. (C) Pemisahan hampir selesai (Myles, 2011)

D. MEKANISME PENGHENTIAN PERDARAHAN Menjelang aterm, diperkirakan bahwa sekitar 600 ml/mnt darah mengalir melalui ruang antarvilus. Saat plasenta terlepas, banyak arteri dan vena yang menyalurkan darah menuju dan dari plasenta terputus secara mendadak. Di tempat implantasi plasenta, diperlukan kontraksi dan retraksi miometrium untuk menekan pembuluh-pembuluh tersebut dan menyebabkan obliterasi lumen agar perdarahan dapat dikendalikan. Potongan plasenta atau bekuan darah yang melekat akan menghambat kontraksi dan retraksi efektif miometrium sehingga hemostasis di tempat implantasi tersebut terganggu. Jika miometrium di tempat implantasi plasenta dan di sekitarnya

berkontraksi dan beretraksi dengan kuat, kecil kemungkinan terjadi perdarahan yang fatal meskipun terjadi gangguan mekanisme pembekuan yang hebat (Cunningham, 2012).

A. Serat spiral miometrium di sekitar pembuluh darah; B. Sumbatan aliran darah ketempat perlekatan plasenta E. DEFINISI ATONIA UTERI Atonia Uteri adalah keadaan lemahnya atau gagalnya tonus/ kontraksi otot rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir (Karkata, 2009). Atonia Uteri adalah suatu kondisi dimana myometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang akan keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali (APN, 2008). Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat-serat miometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat implantasi plasenta. Atoni uteri terjadi karena miometrium tidak dapat berkontraksi. Atonia uteri merupkan penyebab tersering penyebab perdarahan postpartum, sekurang-kurangnya 2/3 dari semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atoni uteri (Depkes RI, 2007).

Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah terjadinya perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas seluruhnya. Atonia uteri menyebabkan terjadinya perdarahan yang cepat dan parah dan juga shock hypovolemik. Dari semua kasus perdarahan postpartum sebesar 70 % disebabkan oleh atonia uteri. Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan postpartum, lapisan tengah miometrium tersusun sebagai anyaman dan ditembus oleh pembuluh darah. Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga setiap dua buah serabut kira-kira membentuk angka delapan. Setelah partus, dengan adanya susunan otot seperti diatas, jika otot berkontraksi akan menjempit pembuluh darah. Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum. Kekuatan kontraksi dari miometrium yang efektif sangat penting untuk menghentikan kehilangan darah setelah persalinan. Kompresi yang dihasilkan dari vaskular uterus adalah untuk mengganggu aliran darah 800 ml / menit pada bantalan plasenta (placenta bed).

F. FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI 1. Uterus yang teregang/distensi berlebihan : Kehamilan kembar, anak sangat besar (BB > 4000 gram) dan polihidramnion; 2. Kehamilan lewat waktu; 3. Partus lama; 4. Grande multipara; 5. Penggunaan uterus relaxants (Magnesium sulfat); 6. Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ); 7. Perdarahan antepartum (Plasenta previa atau Solutio plasenta); 8. Riwayat perdarahan postpartum; 9. Obesitas; 10. Umur > 35 tahun; 11. Tindakan operasi dengan anestesi terlalu dalam. 12. Persalinan cepat (partus presipitatus). 13. Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin (augmentasi). G. ETIOLOGI 1. Disfungsi uterus : atonia uteri primer merupakan difungsi intrinsic uterus 2. Penatalaksanaan yang salah pada kala III. Mencoba mempercepat kala III dengan dorongan dan pemijatan uterus sehingga mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan plasenta dan dapat menyebabkan pemisahan sebagian plasenta yang mengakibatkan perdarahan. 3. Anetesi yang dalam dan lama menyebabkan terjadinya relaksas miometrium yang berlebihan, kegagalan kontraksi dan retraksi menyebabkan atonia uteri dan perdarahan postpartum. 4. Kerja uterus sangat kurang efektif selama kala persalinan yang kemungkinan besar akan diikuti oleh kontraindikasi serta retraksi miometrium jika dalam kala III. 5. Overdistensi uterus : uterus yang mengalami distensi secara berlebihan akibat keadaan bayi yang besar, kehamilan kembar, polihidramnion, cenderung mempunyai daya kontraksi yang jelek.

6. Kelemahan akibat partus lama : bukan hanya rahim yang lemah, cenderung berkontraksi lemah setelah melahirkan, tetapi juga ibu yang keletihan kurang bertahan terhadap kehilangan darah. 7. Grande-multipara : uterus yang lemah banyak melahirkan anak cenderung bekerja tidak efisien dalam semua kala persalinan. 8. Mioma iteri : dapat menimbulkan perdarahan dengan mengganggu kontraksi dan retraksi miometrium uteri. 9. Melahirkan dengan tindakan : keadaan ini mencakup prosedur operatif seperti forsep dan versi ekstraksi. H. PENCEGAHAN Atonia uteri dapat dicegah dengan Manajemen Aktif Kala III, yaitu: 1. Memberikan obat oksitosin 10 IU segera setelah bahu bayi lahir; 2. Melakukan penegangan tali pusat terkendali; 3. Masase uterus segera setelah plasenta dilahirkan agar uterus tetap berkontraksi.

I. MANAJEMEN ATONIA UTERI Manajemen Standar 1. Masase Uterus; 2. Kompresi Uterus Bimanual; 3. Pemberian Uterotonika. Manajemen Bedah 1. Tampon Uterus Internal; 2. Pelvic Pressure Pack; 3. Embolisasi; 4. Jahitan Compression; 5. Ligasi Arteri Iliaka Interna (Hipogastrika); 6. Histerektomi Peripartum.

a) MASASE UTERUS Masase uterus dilakukan dengan membuat gerakan meremas yang

lembut berulang-ulang

dengan satu tangan pada perut bagian bawah untuk merangsang uterus berkontraksi. Hal ini diyakini bahwa gerakan berulang seperti

ini akan merangsang produksi prostaglandin dan

menyebabkan kontraksi uterus dan mengurangi kehilangan darah, meskipun hal ini akan mengakibatkan ketidaknyaman atau bahkan menyakitkan. b) KOMPRESI BIMANUAL Ada beberapa macam pengertian dari kompresi bimanual,antara lain sebagai berikut: Kompresi bimanual adalah suatu tindakan untuk mengontrol dengan segera homorrage postpartum. Dinamakan demikian karena secara literature melibatkan kompresi uterus diantara dua tangan (Varney, 2004). Menekan rahim diantara kedua tangan dengan maksud merangsang rahim untuk berkontraksi dan mengurangi perdarahan (DEPKES RI, 1996-1997). Tindakan darurat yang dilakukan untuk menghentikan perdarahan pasca salin (DEPKES RI, 1997). Kompresi bimanual dibagi dalam dua cara yaitu : 1. Kompresi bimanual interna 2. Kompresi bimanual eksterna Langkah-langkah rinci penatalaksanaan atonia uteri pascapersalinan (Depkes RI, 2007) NO 1.

2.

3.

4.

5.

LANGKAH Lakukan masase fundus segera setelah plasenta lahir (maksimal 15 detik) Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah

KETERANGAN

Masase merangsang kontraksi uterus, sambil melakukan masase sekaligus dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus. Selaput ketuban dan gumpalan darah dalam kavum uteri akan dapat menghalangi kontraksi uterus secara baik Mulai KBI. Jika uterus Sebagian besar atoia akan teratasi dengan tindakan berkontraksi keluarkan tangan ini. Jika kompresi biannual tidak berhasil setelah 5 setelah 1-2 menit. Jika tidak menit, diperlukan tindakan lain. teruskan KBI hingga 5 menit Minta keluarga untuk melakukan Bila penolong hanya seorang diri , keluarga dapat KBE meneruskan proses kompresi bimanual secara eksternal selama anda melakukan langkah-langkah selanjutnya. Berikan Metil ergometrin 0,2 mg Metil ergometri 0,2 mg secara intramuskular akan intramuskular/intravena mulai bekerja dalam 5 7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus. Pemberian i.v bila sudah terpasang infuse sebelumnya.

6.

7.

8.

9.

10.

Berikan infuse cairan larutan Anda telah memberikan Oksitosin pada waktu Ringer Laktat dan oksitosin 20 penatalaksanaan MAK-3 dan Metil ergometrin IU/500 cc i.m. Oksitosin intravena akan bekerja segera untuk menyebabkan uterus berkontraksi. Ringer Laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni. Jika uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama, sangat mungkin ia mengalami perdarahan postpartum dan memerlukan penggantian darah yang hilang secara cepat. Mulai lagi Kompresi Bimanual Jika atoni tidak teratasi setelah 7 langkah pertama, Interna atau pasang tampon mungkin ibu mengalami masalah serius lainnya. uterovagina Tampon uterovagina dapat dilakukan apabila penolong telah terlatih. Rujuk segera ke RS. Buat persiapan untuk merujuk Atonia bukanlah merupakan hal yang sederhana segera dan memerlukan perawatan gawat darurat difasilitas dimana dapat dilakukan bedah dan pemberian transfuse darah. Teruskan cairan intravena hingga Berikan infuse 500 cc cairan pertama dalam waktu ibu mencapai tempat rujukan 10 menit. Kemudian 500 cc/jam pada jam pertama, dan 500 cc/4 jam pada jam-jam berikutnya. Jika tidak mempunyai cukup persediaan cairan intravena, berikan cairan 500 cc yang ketiga secara perlahan hingga cukup sampai di tempat rujukan. Berikan minum untuk tambahan rehidrasi. Laparatomi : pertahankan uterus Pertimbangkan antara lain : paritas, kondisi iu, (ligasi arteri uterine/hipogastrika)/ jumlah perdarahan. histrektomi

PENATALAKSANAAN ATONIA UTERI (APN, 2008)

1. Masase fundus uteri segera setelah ahirnya plasenta (maksimal 15 detik) Ya Uterus berkontraksi ? Tidak 2. 3.

4.

Bersihkan bekuan darah dan/atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks. Pastikan bahwa kandung kemih ibu kosong. Jika penuh atau dapat dipalpasi, lakukan katerisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptic. Lakukan kompresi bimanual internal (KB) selama 5 menit.

Uterus berkontraksi ?

Ya

Tidak 5. 6. 7. 8.

9.

Evaluasi rutin. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlngsung, periksa apakah peinium vagina & serviks mengalami laserasi Jahit atau segera rujuk

Anjurkan keluarga untuk membantu melakukan kompresi bimanual eksternal. Keluarkan tangan perlahan-lahan Berikan ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 600-1000 mcg/rectal. Ergometrin tidak untuk ibu hipertensi. Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16/ 18 & berikan 500 cc RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 cc pertama secepat mungkin. Ulangi KBI

Uterus berkontraksi ?

Ya

Tidak 10. Segera rujuk 11. Dampingi ibu ke tempat rujukan 12. Lanjutkan infuse RL + 20 unit oksitosin dalam 500 cc larutan dengan laju 500 cc/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga menghabiskan 1,5 liter RL infuse. Kmd berikan 125 cc/jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 500 cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minuman untuk rehidrasi

 Teruskan KBI selama 2 menit  Keluarkan tangan secara perlahan-lahan  Pantau kala-IV dengan ketat

Pantau ibu dengan seksama selama persalinan kala IV

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURE KOMPRESI BIMANUAL INTERNA

1. Pakai sarung tangan DTT atau steril, dengan lembut masukkan secara obstetric (menyatukan kelima jari) melalui introitus dan ke dalam vagina ibu. 2. Periksa vagina dan serviks. Jika ada selaput ketuban/ bekuan darah pada kavum uteri mungkin hal ini menyebabkan uterus tak dapat berkontraksi secara penuh. 3. Kepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior, tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan dan belakang. 4. Tekan kuat uterus di antara kedua tangan. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka (bekas implantasi plasenta) di dinding uterus dan juga merangsang miometrium berkontraksi. 5. Evaluasi keberhasilan : a) Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI selama 2 menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dan pantau ibu secara melekat selama kala 4. b) Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan masih berlangsung, periksa ulang perineum, vagina dan serviks apakah terjadi laserasi. Jika demikian, segera lakukan penjahitan untuk menghentikan perdarahan.

c) Jika uterus tiak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluiarga untuk melakukan KBE kemudian lakukan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan. 6. Berikan 0,2 mg ergometrin IM atau misoprotrol 600-1000 mcg per rectal. Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi karena dapat menaikkan tekanan darah. 7. Gunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang infuse dan berikan 500 cc larutan Ringer Laktat yang mengandung 20 unit oksitosin. 8. Pakai sarung tangan steril atau desinfeksi tingkat tinggi dan ulangi KBI. Alasan : KBI dengan ergometrin dan oksitosin akan membantu uterus berkontraksi. 9. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit. 10. Sambil membawa ibu ke tempat rujukan, teruskan tindakan KBI dan infuse cairan hingga ditempat rujukan. a) Infus 500 ml pertama dihabiskan dalam waktu 10 menit b) Berikan tambahan 500 ml.jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga jumlah cairan yang diinfuskan mancapai 1,5 L dan kemudian lanjutkan dalam jumlah 125 cc/jam. c) Jika cairan infuse tidak cukup, infuskan 500 mm (botol kedua) cairan infuse dengan tetesan sedang dan ditambah dengan pemberian cairan secara oral untuk rehidrasi.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURE KOMPRESI BIMANUAL EKTERNA

Kompresi Bimanual Eksternal

1.

Letakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri dan diatas simfisis pubis.

2.

Letakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri, sejajar dengan dinding depan korpus uteri. Usahakan untuk mencakup/ memegang bagian belakang uterus seluas mungkin.

3.

Lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan dan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman miometrium dapat dijepit secara manual. Cara ini dapat menjepit pembuluh darah dan membantu uterus untuk berkontraksi.

(APN, 2008).

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURE KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS

Kompresi manual pada aorta harus dilakukan hanya pada kasus hemoragi yang berat, jika kompresi internal dan eksternal pada uterus tidak efektif. Kompresi aorta dilakukan hanya pada kondisi kedaruratan saat penyebab perdarahan sedang ditentukan.

Kompresi Aorta Abdominalis

Suplai darah pelvis

Aorta abdomen bercabang saat mencapai tinggi umbilicus, yakni menjadi 2 arteri iliaka. Setiap arteri iliaka bercabang membentuk 2 arteri, yang lebih besar disebut arteri hipogastrika. Arteri-arteri uterus merupakan cabang dari arteri hipogastrika. SOP KOMPRESI AORTA ABDOMINAL A. Persetujuan tindakan medik B. Persiapan sebelum tindakan 1. Pasien : a) Infus dan cairannya, sudah terpasang b) Perut bawah, lipat paha dan vulva, sudah dibersihkan dengan air dan sabun c) Siapkan alas bokong dan kain penutup perut bawah d) Uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi kardiopolmuner 2. Penolong a) Baju kamar tindakan b) Sarung tangan DTT c) Tensimeter dan stetoskop C. Langkah tindakan a) Baringkan ibu diatas ranjang, penolong menghadap sisi kanan pasien. Atur posisi penolong sehingga pasien berada pada ketinggian yang sama dengan pinggul penolong. b) Tungkai diletakkan pada dasar yang rata (tidak memakai penopang kaki) dengan sedikit fleksi pada artikulasio koksae. c) Raba pulsasi arteri femoralis dengan jalan meletakkan ujung jari telunjuk dan tengah tangan kanan pada lipat paha, yaitu pada perpotongan garis lipat paha dengan garis horisontal yang melalui titik 1 sentimeter diatas dan sejajar dengan tepi atas simfisis ossium pubis. Pastikan pulsasi arteri teraba dengan baik. d) Setelah pulsasi dikenali, jangan pindahkan kedua ujung jari dari titik pulsasi tersebut. e) Kepalkan tangan kiri dan tekankan bagian punggung jari telunjuk, tengah, manis dan kelingking pada umbilikus ke arah kolumna vertebralis dengan arah tegak lurus. f) Dorongan kepalan tangan kanan akan mengenai bagian yang keras di bagian tengah/ sumbu badan ibu dan apabila tekanan kepalan tangan kiri mencapai aorta abdominalis maka pulsasi arteri femoralis (yang dipantau dengan ujung jari telunjuk dan tengah tangan kanan) akan berkurang/ terhenti (tergantung dari derajat tekanan pada aorta).

g) Perhatikan perubahan perdarahan pervaginam (kaitkan dengan perubahan pulsasi arteri femoralis). Perhatikan:  Tekanlah aorta abdominalis di atas uterus dengan kuat dan dapat dibantu dengan tangan kiri, selama 5 sampai 7 menit.  Lepaskan tekanan sekitar 30 sampai 60 detik, sehingga bagian lainnya tidak terlalu banyak kekurangan darah.  Bila perdarahan berhenti sedangkan uterus tidak berkontraksi dengan baik, usahakan pemberian preparat prostatglandin. Bila bahan tersebut tidak tersedia atau uterus tetap tidak dapat berkontraksi setelah pemberian prostatglandin, pertahankan posisi demikian hingga pasien dapat mencapai fasilitas rujukan.  Bila kontraksi membaik tetapi perdarahan masih berlangsung maka lakukan kompresi eksternal dan pertahankan posisi demikian hingga pasien mencapai fasilitas rujukan.  Bila kompresi sulit untuk dilakukan secara terus menerus maka lakukan pemasangan tampon padat uterovaginal, pasang gurita ibu dengan kencang dan lakukan rujukan.  Kompresi baru dilepaskan bila perdarahan berhenti dan uterus berkontraksi dengan baik. Teruskan pemberian uterotonika. h) Bila perdarahan berkurang atau berhenti, pertahankan posisi tersebut dan lakukan pemijatan uterus (oleh asisten) hingga uterus berkontraksi dengan baik.

c) PEMBERIAN UTEROTONIKA Oksitosin Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyebabkan tetani. Oksitosin dapat diberikan secara im atau iv, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal. Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.

Dengan menggunakan terapi uterotonika yang sesuai dan tepat waktu, mayoritas wanita dengan atonia uterus dapat menghindari intervensi bedah. Stimulasi kontraksi uterus biasanya dicapai dengan pemijatan uterus bimanual dan injeksi oksitosin (baik secara intramuskuler atau intravena), dengan atau tanpa ergometrine. oksitosin melibatkan stimulasi dari segmen uterus bagian atas untuk kontraksi secara ritmik. Karena oksitosin mempunyai half-life dalam plasma pendek (rata-rata 3 menit), infus intravena secara kontinu diperlukan untuk menjaga uterus berkontraksi . Dosis biasa adalah 20 IU dalam 500 ml larutan kristaloid, dengan tingkat dosis disesuaikan dengan respon (250 ml / jam). Ketika diberikan secara intravena, puncak konsentrasi dicapai setelah 30 menit. Sebaliknya, jika diberikan secara intramuskular mempunyai onset yang lebih lambat (3-7 menit) tetapi efek klinis berlangsung lama (hingga 60 menit). Methyl Ergometrine Berbeda dengan oksitosin, ergometrine menyebabkan kontraksi tonik yang terus menerus melalui stimulasi reseptor α-adrenergik miometrium terhadap kedua segmen bagian atas dan bawah uterus dengan demikian dirangsang untuk berkontraksi secara tetanik. Suntikan intramuskular dosis standar 0,25 mg dalam permulaan aksi 2-5 menit. Metabolismenya melalui rute

hepar dan half-life nya dalam plasma adalah 30 menit.

Meskipun demikian, dampak klinis dari ergometrine berlangsung selama sekitar 3 jam. Respon oksitosin segera dan ergometrine lebih berkelanjutan. Misoprostol Misoprostol adalah suatu analog sintetik prostaglandin E1 yang mengikat secara selektif untuk reseptor prostanoid EP-2/EP-3 miometrium, sehingga meningkatkan kontraktilitas uterus. Hal ini dimetabolisme melalui jalur hepar. Ini dapat diberikan secara oral, sublingual, vagina, dubur atau melalui penempatan intrauterin langsung. pemberian melalui rektal terkait dengan tindakan awal, tingkat puncak yang lebih rendah dan profil efek samping yang lebih menguntungkan bila dibandingkan dengan rute oral atau sublingual. Misoprostol oral sebagai agent profilaksis untuk partus kala III menunjukkan kurang efektif untuk mencegah perdarahan postpartum dibandingkan pemberian

oksitosin parenteral.

Namun, karena kenyataan bahwa interval waktu Misoprostol lebih lama yang diperlukan untuk mencapai kadar puncak serum dapat membuatnya menjadi agen lebih cocok untuk

perdarahan uterus yang berkepanjangan, dan dalam perannya sebagai terapi bukan agen profilaksis. d) PEMASANGAN TAMPON (PACKING) KASSA UTEROVAGINAL Alternatif dari pemberian tampon selain dengan kassa juga dipakai beberapa cara yaitu dengan menggunakan : Sengstaken-Blakemore tube, Rusch urologic hydrostatic ballon chateter (Folley Catheter) atau SOS Bakri tamponade ballon catheter. Pada tahun 2003 Sayeba Akhter, dkk mengajukan alternative baru dengan pemasangan kondon yang diikatkan pada kateter. Dari penelitiannya disebutkan angka keberhasilannya 100%, kondom dilepas 24-48 jam kemudian dan tidak didapatkan komplikasi yang berat. Cara ini kemudian disebut dengan Metode Sayeba. Cara pemasangannya adalah secara aseptik kondom yang telah diikatkan pada kateter dimasukkan ke dalam kavum uteri. Kondom diisi dengan cairan garam fisiologis sebanyak 250-500 cc sesuai kebutuhan. Dilakukan observasi perdarahan dan pengisian kondom dihentikan ketika perdarahan sudah berkurang. Untuk menjaga kondom tetap berada didalam kavum uteri, dipasang kasa tampon gulung di vagina. Bila perdarahan berlanjut tampon kassa akan basah dan darah keluar dari introitus vagina. Kontraktilitas uterus dijaga dengan pemberian drip oksitosin paling tidak sampai dengan 6 jam kemudian. Diberikan antibiotic tripel, Amoksisilin, Metronidazol, dan Gentamisin. Kondom kateter dilepas 24-48 jam kemudian, pada kasus dengn perdarahan berat, kondom dapat dipertahankan lebih lama (Danso D and Reginald PW, 2006). Bermacam-macam balon (mulai dari yang termahal sampai yang termurah) : Sengstaken Blakemore, Balon Bakri, Balon Rusch, Kateter Foley, Kateter Kondom. Balon Sengstaken Blakemore : Balon Rusch Hidrostatik Urologi : Kateter Foley 2 arah (simplistic 20 ch; 6,7 mm; 30 ml). Kapasitas lebih besar dari 500 ml, prinsipnya sama dengan kateter Sengstaken Blakemore. Balon SOS Bakri : 100 % silicon, baik bagi pasien yang alergi terhadap Lateks. Tujuan yang dirancang keteter 2 arah, untuk menyediakan kontrol sementara atau mengurangi PPP ketika dibolehkan manajemen konservatif. Kerugiannya : harganya mahal.

Bila penanganan dengan non operatif ini tidak berhasil, baru dilakukan penanganan secara opertif (laparatomi dengan pilihan bedah konservatif/ mempertahankan uterus atau melakukan histrektomi). MANAJEMEN ATONIA UTERI DENGAN PEMASANGAN KONDOM KATETER NO 1.

2.

3.

PROSEDUR Informed consent dikerjakan dengan benar : o Kondisi ibu diinformasikan o Prosedur tindakan dijelaskan o Koordinasi ibu dan keluarga diminta Persiapan : o Prinsip sterilisasi (PI) dilaksanakan (scort & sarung tagan DTT telah terpasang dengan benar) o Persiapan alat-alat : 1) Cairan RL 2) Infus set 3) Kondom 4) Hanskun 1 pasang 5) Folly cateter 6) Spekulum Sim 2 7) Tampon tang 1 8) Ring tang 1 9) Benang Memasang kateter menetap

4.

Memasang kondom pada kateter kemudian diikat dengan benang (ujung kateter sedikit dipotong, beri jarak sekitar 2 cm antar ujung kondom dan ujung kateter, bisa gunakan 2 kondom untuk antisipasi kondom robek)

5.

Memasang spekulum sims dan jepit bibir servik dengan 2 forcep (tampon tang/ovarium klem)

6.

Masukkan kondom kedalam kavum uteri

7.

Memasang tampon (kasa gulun/jegul) untuk mencegah kondom turun dari cavum uteri

8.

Sambungkan bagian distal kateter dengan salin set

9.

Membuka regulator secara penuh agar salin mengalir deras sampai kondom didalam cavum uteri Bila aliran salin berhenti, flabot saline ditekan. Bila terasa ada

10.

kateter

11.

12.

tahanan menunjukkan tamponade berhasil Melepas set salin yang menghubungkan kateter, bagian ujung kateter dilipat dan diikat kemudian rekatkan kepala Memasang pembalut dengan kencang

DAFTAR PUSTAKA Bobak, 2012. Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC. B-Lynch C, Keith L.G., Lalonde A.B., Karoshi M (2006) Postpartum Hemorrhage 1st Published. Sapiens Publishing,UK. 256-61. Cunningham,dkk. 2012. Obstetri Williams Panduan Ringkas. Jakarta : EGC. Coad, J. 2007. Anatomi & Fisiologi untuk Bidan. Jakarta : EGC. Manuaba, 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC. Myles. 2011. Buku Ajar Bidan. Jakarta : EGC Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA, 2008.”Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage (Review)” In : The Cochrane Library, Issue 3. Schuurmans, et al, 2000, SOGC Clinical Practice Guidelines, Prevention and Management of postpartum Haemorrhage, No. 88, April 2000. Waloejo, PB.2013. Penuntun Ketrampilan Obstetri. Pemalang : Mahira-Rahima

.

PENGISIAN LOGBOOK SUB POKOK BAHASAN ATONIA UTERI

1. Memahami anatomi uterus Dapat menyebutkan bagian-bagian dari uterus dan bagian mana pada dinding uterus yang berkaitan dengan perdarahan atonia uteri.

No

Bagian Uterus

1.

Fundus

2.

Korpus

3.

Ismus

4.

Endometrium

5.

Miometrium

6.

Perimetrium

Penjelasan

2. Memahami mekanisme penghentian perdarahan setelah plasenta lahir Dapat menjelaskan mekanisme penghentian perdarahan dari gambar dibawah ini

Jawaban :

3. Pengertian Atonia Uteri Dapat menyebutkan definisi atonia uteri Jawaban :

4. Identifikasi tanda dan gejala atonia uteri Dapat mengidentifikasi tanda dan gejala atonia uteri No

Tanda dan gejala

1.

Tanda-tanda vital :

2.

Uterus :

3.

Vagina :

Penjelasan

4. Memahami faktor-faktor predisposisi penyebab perdarahan atonia uteri Dapat menyebutkan dan menjelaskan faktor predisposisi penyebab perdarahan atonia uteri No

Faktor Predisposisi

Penjelasan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

5. Memahami pencegahan atonia uteri Dapat menyebutkan dan menjelaskan cara pencegahan atonia uteri Pencegahan Atonia Uteri Manajemen Aktif Kala-3 dan penjelasannya 1. 2. 3.

6. Memahami penatalaksanaan atonia uteri Dapat menyebutkan dan menjelaskan penatalaksanaan atonia uteri dari gambar dan bagan dibawah ini :

KBI Penjelasan :

KBE Penjelasan :

KAA Penjelasan :

7. Menjelaskan penanganan perdarahan karena atonia uteri dengan selain KBI dan KBE Dapat menyebutkan dan menjelaskan penatalaksanaan perdarahan yang disebabkan atonia uteri selain dengan cara KBI dan KBE. No 1.

Penatalaksanaan perdarahan karena atonia uteri Kompresi Bimanual Interna

2.

Kompresi Bimanual Eksternal

3.

Kompresi Aorta Abdominalis

4. 5. 6. 7. 8.

Penjelasan