Assesment Pra Bedah 4j1u1v

Layananku Ibadahku

ASSESMENT PRA BEDAH RUMAH SAKIT ISLAM AISYIYAH MALANG

Nama

:

Ruang/Kelas

:

Umur

:

Diagnosa Medis

:

Nomor

:

1.

ANAMNESA a. Keluhan Utama

:

b. Riwayat Penyakit Sekarang

:

c. Riwayat Penyakit Dahulu

:

d. Riwayat Penyakit Keluarga

:

e. Riwayat AlergiRiwayat Pengobatan : 2.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tanda – tanda Vital  Tekanan Darah  Nadi  Suhu  RR  BB Status Gizi : Kepala Leher

:

Thorax

:

Abdomen

:

Extremitas

:

: : : : : : : :

Layananku Ibadahku

3.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium : b. Rontgen : c. CT Scan : d. USG : e. EKG : f. Lain-lain :

4.

DIAGNOSA PRA BEDAH

:

5.

PERENCANAAN a. Rencana diagnosis b. Rencana terapi/tindakan c. Rencana monitoring d. Rencana edukasi

: : : : :

Malang, Dokter Operator

(

:

)