Askep Trauma Kepala 2j5k3d

LAPORAN PENDAHULUAN ( LP ) ASKEP TRAUMA KEPALA

DISUSUN OLEH :

TATAT PERMANA

INSTALASI GAWAT DARURAT RS.UMUM KARAWANG

CEDERA KEPALA

A. PENGERTIAN Bentuk cedera/trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik,intelektual,emosional,social dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatic yang dapat menimbulkan perubahan-perubahan fungsi otak B. PATOFISIOLOGI Cedera kepala

Cedera kulit kepala

Cedera

pada otak lacerasi resiko peningkatan TIK

kontusio cerebsri

Resiko infeksi penurunan kesadaran Resti gangguan pemenuhan nutrisi Kerusakan pada medulla oblongata Pola nafas tidak efektip

aliran darah keotak berkurang Gangguan perfusi jaringan

C. ETIOLOGI Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua : 1. Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi : • Gegar kepala ringan • Memar otak • Laserasi 2. Cedera kepala sekunder Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti : o Hipotensi sistemik o Hipoksia

o o o o

Hiperkapnea Udema otak Komplikasi pernapasan infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN 1. Epidural Hematoma Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis. Gejala-gejala yang terjadi : Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi pupil ipsilateral, Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi, Peningkatan suhu 2. Subdural Hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan udem pupil Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena. Tanda dan gejalanya : Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital 3. Perdarahan Subarachnoid Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat. Tanda dan gejala : Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk Penatalaksanaan Konservatif: • Bedrest total • Pemberian obat-obatan • Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran) • Pembedahan

ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab. 2. Pemeriksaan fisik a) System pernafasan Perubahan pola nafas (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi).Nafas berbunyi stridor ,tersedak.Ronkhi positif kemungkianan karena aspirasi.Adanya liquor dari hidung dan mulut b) Sistem neurologis Perubahan kesadaran bisa sampai koma.perubahan status mental (orientasi,kewaspadaan,konsentrasi,pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).Perubahan pupil,deviasi pada mata.Kehilangan penginderaan seperti : pengecapan,penciuman dan pendengaran. Tingkat kesadaran/GCS (< 15).Reflek babinski positif,kaku kuduk dan hemiparese. c) Sistem kardiovaskuler Perubahan tekanan darah (hipertensi).Perubahan frekuensi jantung (bradikardi,takhicardi yang diselingi bardicardi,disritmia. d) System musculoskeletal Gangguan rentang gerak,tonus otot hilang.Kekuatan secara umum mengalami paralisis. e) System pencernaan Gangguan menelan (batuk,air liur keluar,disfagia).Muntah (mungkin proyektil).Mual dan mengalami perubahan selera.usus mengalami gangguan fungsi. f) System perkemihan Inkontinensia kandung kemih 3. Pemeriksaan Penujang • CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri. • MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. • Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma. • Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis • X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

• • • • • •

BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah: 1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. 2. Tidakefektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum. 3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak 4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma) 5. Resiko infeksi sehubungan dengan adanya trauma jaringan 6. Gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan penurunan tingkat kesadaran C. INTERVENSI

1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. Intervensi

Rasional

Mandiri Hitung pernapasan pasien dalam pernapasan yang cepat dari satu menit. pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik. Cek pemasangan tube untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal Observasi ratio inspirasi dan volume. ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan Perhatikan kelembaban dan suhu pertukaran gas. pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan Cek selang ventilator setiap waktu meningkatkan resiko infeksi.

(15 menit)

Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien Kolaborasi Berikan oksigen

adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Memaksimalkan darah dalam arteri dan mencegah hipoksia

2. Tidak efektifnya kebersihan dengan penumpukan sputum. Intervensi

jalan

napas

sehubungan

Rasional

Mandiri Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) Obstruksi dapat disebabkan kelancaran jalan napas. pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube. Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan Angkat kepala tempat tidur sesuai sputum. aturan,posisi miring sesuai indikasi Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan Anjurkan pasien untuk melakukan nafas fasan dalam jika pasien sadar Mencegah/menurunkan atelektasis Auskultasi suara nafas,perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara-suara nafas yang tidak Untuk mengidentifikasi adanya normal masalah paru seperti atelektasis,obstruksi jalan nafas Kolaborasi yang membahayakan oksigenasi Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.

Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi semua bagian paru memberikan kelancaran serta pelepasan sputum.

untuk dan aliran

3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak Intervensi

Rasional

Monitor dan catat status Refleks membuka mata neurologis dengan menggunakan menentukan pemulihan tingkat metode GCS. kesadaran. Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik. Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak. Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 Peningkatan sistolik dan menit. penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan. Pertahankan posisi kepala yang Perubahan kepala pada satu sisi sejajar dan tidak menekan. dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan Dapat mencetuskan respon pengukuran urin dan hindari otomatik penngkatan intrakranial. konstipasi yang berkepanjangan Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan Berikan oksigen sesuai dengan intrakrania.

kondisi pasien Dapat menurunkan hipoksia otak. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi). Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.

4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma ) Intervensi

Rasional

Berikan penjelasan tiap kali Penjelasan dapat mengurangi melakukan tindakan pada pasien. kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun. Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, ihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan Berikan bantuan untuk memenuhi rasa nyaman, kebutuhan nutrisi dan cairan. Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan Jelaskan pada keluarga tindakan energi. yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami Berikan bantuan untuk memenuhi peraturan yang ada di ruangan.

kebersihan lingkungan

dan

keamanan

Lingkungan yang bersih dapat Bantu melakukan latihan rentang mencegah infeksi dan kecelakaan gerak Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi

5. Resiko infeksi sehubungan dengan adanya trauma jaringan Intervensi

Rasional

Mandiri Berikan perawatan aseptic dan Cara pertama menghindari antiseptic,pertahankan tehnik terjadinya infeksi nasokomial cuci tangan yang baik Observasi daerah kulit mengalami kerusakan Pantau teratur

suhu

tubuh

yang Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan melakukan tindakan segera secara Dapat mengidentifikasi perkembangan sepsis

Menurunkan pemajanan Batasi pengunjung yang dapat terhadap pembawa kuman menularkan infeksi penyebab penyakit Kolaborasi Berikan antibiotic sesuai indikasi

Menurunkan perkembangan bakteri dan mencegah infeksi nasokomial

Ambil bahan pemeriksaan sesuai indikasi Memastikan adanya infeksi 6. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan penurunan tingkat kesadaran Intervensi

Rasional

Mandiri Kaji kemampuan pasien untuk Menentukan pemilihan terhadap mengunyah,menelan dan jenis makanan sehingga pasien mengatasi sekresi harus terlindung dari aspirasi Auskultasi bising usus,cata Membantu menentukan respon adanya penurunan atau suara untuk makan atau hiperaktif berkembangnya komplikasi seperti

ileus paralitik Timbang BB sesuai indikasi

Mengevaluasi pemberian nutrisi

keefektipan

Berikan makanan dalam Meningkatkan proses pencernaan jumlah kecil dan sering serta dan toleransi pasien terhadap teratur nutrisi yang diberikan Kolaborasi Konsultasikan dengan ahli gizi

Merupakan sumber yang efektip untuk mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Berikan makanan dengan cara Jika pasien tidak mampu untuk yang sesuai mis : NGT menelan makanan

DAFTAR PUSTAKA 1. Brunner & Suddarth,keperawatan medical bedah edisi 8 vol 3. EGC.Jakarta 2. Diagnose nanda ( Nic & Noc ).2007-2008.Asuhan keperawatan. 3. Dongoes E.M.1999.Rencana asuhan keperawatan.edisi 3.EGC.Jakarta