Askep Tetraparese 5a121e

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN KETIDAKSEIMBANGAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL DI RUANG KEMUNING RS PROF.dr MARGONO SUKARJO

DISUSUN OLEH NADYA LISA ARUM RYANTO P1337420216013 3A

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG PRODI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO 2018

A. PENGKAJIAN 1. Identitas pasien Nama Jenis kelamin Umur Alamat Suku Pendidikan Pekerjaan Agama Status Tanggal masuk No RM Dx medis

: Tn. S : laki-laki : 41 tahun : jl kapten patimura 1/1 karang lewas : jawa : SMK : wiraswasta : islam : menikah : 25 juli 2018 : 02-06-19-56 : tertraparese

Identitas penanggung jawab Nama : Tn. H Jenis kelamin : laki-laki Alamat : jl mangunjaya, purwokerto utara Umur : 65 tahun Suku : jawa Pendidikan : smp Pekerjaan : pensiunan Agama : islam Hubungan : ayah kandung 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Pasien mengatakan sulit untuk berjalan, anggota tubuh seperti tangan dan kaki lemas b. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan datang ke rumah sakit prof.dr Margono Sukarjo pada tanggal 25 juli 2018 jam 13.00 wib. pasien datang dengan keluhan tidak bisa berjalan, kelemahan anggota gerak. c. Riwayat kesehatan masa lalu Pasien mengatakan sudah 1 tahun menjalani terapi. Sebelumnya pasien bisa berjlan tetapi pela-pelan dan saat ini pasien tidak bisa berjalan. d. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien. Baru Tn.S yang mengalami sakit seperti ini e. Genogram

Keterangan

:

: perempuan

: pasien

: laki-laki

: meninggal

: tinggal satu rumah

Psien merupakan anak keempat dari 4 bersaudara. Menikah dengan perempuan anak kedsepuluh dari 10 bersaudara. Pasien memiliki 2 orang anak perempuan dan laki-laki. Ibu pasien sudah meninggal dan ayah masih ada. Sedangkan istrinya, ayahnya sudah meninggal dan tersisa ibunya. 3. Pemeriksaan fisik a. Kesadaran : compos mentis b. TTV TD : 160/100 mmHg RR : 24x/menit ND : 98x/menit S : 36,00C c. Kepala Inspeksi : warna rambut hitam, rambut pendek dan kering Palpasi : tidak ada benjolan, rambut kotor d. Wajah Inspeksi : wajah simetris, tidak ada kelainan, warna kulit sawo matang Palpasi : tidak ada benjolan e. Mata Inspeksi : Sclera : tidak ada icterus Conjungtiva : tidak anemis Pupil : isokor Bola mata : dapat bergerak ke segala arah Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan f. Hidung Inspeksi : hidung simetris, tidak ada lesi, mukosa hidurng lembab Palpasi : tidak ada nyeri tekan g. Telinga Inspeksi : terdapat serumen pada telinga, tidak ada lesi Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan h. Rongga mulut Inspeksi 1. Gigi : jumlah gigi pasien tidak lenngkap. Gigi bagian depan atas pasien ompong dan kotor 2. Gusi : warna gusi merah muda, tidak ada radang gusi 3. Lidah : kotor 4. Bibir : mukosa bibir kering,kotor i. Leher Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid j. Thoraks dan paru Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris. Irama pernapasan teratur, frekuensi Palpasi Auskultasi

pernapasan normal : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan : Bunyi pernapasan vesicular pada semua lapang paru, tidak ada bunyi tambahan

k. Jantung Auskultasi : bunyi jantung teratur l. Abdomen Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada luka di perut, simetris Auskultais : gerak peristaltic usus + Palpasi : abdomen tidak teraba keras m. Ekstremitas 1. Ekstremitas atas (kanan/kiri) Inspeksi : simetris, tidak ada oedem, kuku kotor. Tangan kiri dan kanan bisa digerakan tetapi tidak bisa diangkat. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan Perkusi : refleks bicep tricep lemah 2. Ekstremitas bawah (kanan/kiri) Inspeksi : simetris, tidak ada oedem, kuku kotor. Kaki kiri dan kanan bisa digerakan tetapi tidak bisa diangkat Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

4. Pemeriksaan diagnostic Laboratorium

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Darah lengkap : Hemoglobin Leukosit Hematocrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Hitung jenis : Basophil Eosinophil Batang Segmen Limfosit Monosit KIMIA KLINIK Ureum Kreatinin Glukosa sewaktu

HASIL

SATUAN

NORMAL

13.8 16380 45 5.4 217.000 82.4 25.5 30.9 16.0 12.4

g/dL U/L Ø 10^6/uL /uL fL pg/cell Ø Ø fL

11.7-15.5 3600-11000 35-47 3.8-5.2 150000-440000 80-100 26-34 32-36 11.5-14.5 9.4-12.3

0.4 0.1 0.1 61.6 10.2 7.4

Ø Ø Ø Ø Ø Ø

0-1 2-4 3-5 50-70 25-40 2-8

199.30 2.18 112

mg/dL mg/dL mg/dL

14.98-38.52 0.55-1.02 200

5. Terapi obat a. Mecobalamin 1x1mg b. Rl infuse c. Vip alb 3x1mg 6. Pola fungsional Gordon a. Pola nutrisi dan metabolik Pasien mengatakan nafsu makan normal, makan 3x sehari b. Pola eliminasi Pasien mengatkan BAB dan BAK normal tida ada masalah c. Pola aktivitas dan latihan Pasien mengalami kelemahan tubuh dan anggota gerak sehingga aktivitasnya dibantu oleh orang lain d. Pola tidur dan istirahat Kebiasaan : keluarga pasien mengatakan,pasien biasanya tidur malam pukul 21.00 dan bangun jam 5.00, pada siang hari tidur 2 jam

e. Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kelemahan pada anggota gerak kiri sehingga sebagai kepala keluarga pasien tidak bisa bekerja seperti basanya f. Pola persepsi dan konsep diri Pasien mengatakan ingin cepat sembuh g. Pola sensori dan kognitif Pada pola sensori klien tidak mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan normal Pada pola kognitif tidak terjadi penurunan proses berpikir. h. Pola reproduksi seksual Pasien seorang laki-laki. Pada daerah genetalia tidak terpasang kateter karena eliminasi maih normal i. Pola penanggulangan stress Pasein mengatakan sedih karena memiliki penyakit seperti ini, tetapi pasien selalu berdoa kepada Allah dan meminta keluarga untuk berdoa agar diberi kesembuhan j. Pola tata nilai dan kepercayaan Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien beribadah sholat 5 waktu, tetapi selama sakit pasien tidak pernah melakukan solat k. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Keluarga pasien mengatakan pasien selalu menerapkan hidup sehat. B. ANALISA DATA NO 1 DS : Pasien tidak

DATA

ETIOLOGI Gangguan muskuloskeletal

mengatakan bisa

berjalan,

anggota gerak atas dan bawah lemah DO : Saat dilatih untuk ROM pasien

hanya

bisa

menggerakan pergelangan

kaki,jari

kaki,dan tangan. Pasien tidak bisa mengangkat

PROBLEM Hambatan mobilitas fisik

2

kaki dan tangannya, DS : kelemahan Pasien mengatakan

Deficit perawatan diri

tidak bisa melakukan aktivitasnya sehingga

sendiri kebutuhan

ADL terganggu DO : Pasien seka dibantu orang lain, BAB/BAK menggunakan

pispot

dan makan disuapi. C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan musculoskeletal 2. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan D. INTERVENSI Diagnose 1

NO 1

NOC Pergerakan (0208) Setelah dilakukan

NIC PARAF Terapi latihan : mobilitas sendi tindakan

keperawatan selama 2x24 jam rentang gerak pasien membaik dengan kriteria hasil : a. Gerakan otot 4 b. Gerakan sendi 5 c. Pergerakan lutut 5 d. Refleks bicep dan trisep 4

(0224) a. Jelaskan kepada pasien dan keluarga

manfaat

dan

tujuan latihan sendi Rasional : agar pasien dan keluarga mengerti dan bisa melakukan secara mandiri b. Lindungi

pasien

dari

trauma selama latihan Rasional : agar terhindar dari cedera atau kejadian yang tidak diharapkan c. Lakukan pasif

latihan

ROM

Rasional : untuk melatih sendir dan otot agar tidak kaku d. Dukung

ambulasi

jika

memungkinkan Rasional : melatih anggota gerak pasien 2

Setelah

dilakukan

tindakan Bantuan perawatan diri ( 1801)

keperawatan selama 2x24 jam

a. Monitor

integritas

kulit

kebutuhan ADL pasien terpenuhi

pasien

dengan kriteria hasil : a. Kebersihan diri pasien

Rasional : melihat apakah

b. c. d. e.

skala 4 Nutrisi skala 5 Kerapihan skala 4 Eliminasi skala 5 Isrirahat tidur 5

kulit kering atau tidak b. Monitor

kebersihan

diri

pasien Rasional : agar pasien tetap melakukan kebersihan diri dibantu keluarga c. Beri diit makanan yang dibutuhkan pasien Rasional : menjaga tubuh agar nutrisi tetap terpenuhi d. Motivasi seelu

keluarga

agar

memperhatikan

eliminasi pasien e. Ciptakan lingkungan yang tenang Keterangan : Skala 1 : sangat berat Skala 2 : berat Skala 3 : cukup baik Skala 4 : baik Skala 5 : sangat baik

E. IMPLEMENTASI NO TANGGAL 1

25/07/2018

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

I dan II

11.00 Memonitor keadaan umum pasien Memonitor kesadaran pasien Memonitor TTV pasien TD : 160/100mmHg, ND : 98x/menit, RR : 24x/menit, S: 36.00C 12.00 Memotivasi pasien untuk makan dan minum agar nutrisi dan keseimbangan cairan tetap terjaga Mengecek infuse 13.30 Memonitor tingkat kesadaran Memonitor tingkat kegelisahan Memonitor pergerakan sendi Memotivasi pasien untuk istirahat 14.00 Memotivasi pasien untuk melakukan kebersihan diri Memonitor eliminasi pasien Melatih ROM pasif

2

26/7/2018

1 dan II

21.30 Mengganti cairan infus Memonitor keadaan umum pasien Memotivasi pasien untuk istirahat Memonitor nutrisi pasien Memonitor eliminasi pasien 06.00 Membagikan air untuk mandi dan memotivasi pasien untuk selalu seka Memonitor TTV TD : mmHg, ND : x/menit, S : RR : x/menit 06.15 Memonitor keadaan umum Memantau kesadaran Memberikan terapi obat 07.00

0

C,

Membantu pasien untuk makan agar nutrisi terpenuhi Memonitor eliminasi pasien 07.30 Melatih ROM pasif pasien dan menjaga agar tidak terjadi cedera Memotivasi dan melatih keluarga cara untuk melatih pergerakan sendi pada pasien agar tidak kaku

F. EVALUASI NO 1

TANGGAL

DIAGNOSA

EVALUASI

25/7/2018

I

S : pasien mengatakan anggota gerak atas dan bawah lemas dan tidak bisa berjaalan O : keadaan umum baik, kesadaran compos mentis TD : 160/100mmHg, ND : 98x/menit, RR : 24x/menit, S: 36.00C A : masalah belum teratasi a. Gerakan otot 2 b. Gerakan sendi 2 c. Pergerakan lutut 1 d. Refleks bicep dan trisep 1 P : lanjutkan intervensi

II

S : pasien mengatakan kebutuhan ADL terganggu O : kulit pasien kering, kuku kotor, tidak ganti baju, makan disuapi dan eliminais dibantu A : masalah belum terpenuhi a. Kebersihan diri pasien skala 2 b. Nutrisi skala 3 c. Kerapihan skala 2 d. Eliminasi skala 3 e. Isrirahat tidur 3

2

26/7/2018

I

S : pasien mengatakan pergelangan tangan dan kaki bisa digerakan O : pasein terlihat bisa menggerakan pergelangan

tangan dan kaki, pergerakan pelan, pasien belum

II

bisa mengangkat kedua tangan dan kakinya. A : masalah teratasi sebagian a. Gerakan otot 3 b. Gerakan sendi 3 c. Pergerakan lutut 1 d. Refleks bicep dan trisep 1 P : lanjutkan intervensi S

:

pasien

mengatakan

sudah

melakukan

kebersihan diri, pasien mengatakan eliminasi normal dan mau makan O : pasien terlihat segar setelah diseka pagi dan sore, pasien terlihat sudah mengganti pakaiannya, pasien selalu

menghabiskan

makanan

diberikan. Semua aktivitas dibantu orang lain A : masalah sudah teratasi a. Kebersihan diri pasien skala 4 b. Nutrisi skala 5 c. Kerapihan skala 4 d. Eliminasi skala 5 e. Isrirahat tidur 5 P : pertahankan intervensi

yang