Apendicitis Aguda 3o4h2u

APENDICITIS AGUDA Bárcenas Sandoval Óscar Castillo Gómez Karen A. Zárraga Cordero Elizabeth A. 9HM6

DEFINICIÓN • INFLAMACION AGUDA DEL APENDICE CECAL • CAUSA: • OBSTRUCCION DE SU LUMEN POR: • • • •

FECALITOS TEJIDO LINFOIDE HIPERPLASICO PARASITOS TUMORES

• Con la proliferación bacteriana subsiguiente.

Se considera una urgencia quirúrgica, por el riesgo de evolucionar a gangrena cecal, posterior perforación y finalmente peritonitis localizada o generalizada

ANATOMÍA

ANATOMÍA DEL APÉNDICE CECAL Inicio: en el ángulo de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso  Forma: tubular, cilíndrico  Tamaño: variable, desde 2. 5 cm HASTA 20 cm  Posición: a) Retrocecal ascendente 44 % (mas frecuente) B) Pélvica 24 % c) Descendente interna 16 % d) Descendente externa 12 % e) Ascendente interna 03 % f) Otras 01 %

Posee las cuatro capas del intestino. En la Submucosa se encuentra Tejido Linfoide desde la segunda semana después del Nacimiento. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 años; pero a partir de los 30 se reduce a la mitad. Se continúa con el Ciego, y algunas veces se encuentra un repliegue valvular llamado Válvula de Gerlach.

La ARTERIA APENDICULAR nace mas comúnmente de la Arteria Cecal Posterior y a la vez de la Arteria Ileocólica.

Las Venas drenan a la Vena Mesentérica. Los Linfáticos del Ciego drenan a la cadena ganglionar Ileo Cólica. Los Nervios vienen del Plexo Solar por el Plexo Mesentérico Superior. En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.

Obstrucción de luz apendicular Aumento de presión intraluminal Obstrucción linfática y venosa Isquemia de mucosa apendicular Infección bacteriana

Perforación

APENDICITIS AGUDA 60% por fecalitos 40-35% obstrucción por hiperplasia linfoide

4% por cuerpos extraños

1% estenosis o tumores apendiculares o cecales

TAMBIEN EXISTEN OTRAS CAUSAS:

-HIPERTROFIA del TEJIDO LINFOIDE

IMPACTO de BARIO por ESTUDIOS de Rx … etc.

SEMILLAS de VEGETALES ó FRUTAS

SIN OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR:

El factor predominante es la obstrucción de la luz del apéndice cecal La causa usual son los fecalitos

GUSANOS INTESTINALES (Ascaris Lumbricoides)

COMPRESION EXTERNA POR BANDAS, BRIDAS o UNA ALTA PRESION INTRALUMINASL EN EL CIEGO … etc.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

APENDICITIS AGUDA • 80% E. coli • 70% B. fragilis • 40% Pseudomona spp

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

APENDICITIS CONGESTIVA o CATARRAL

APENDICITIS SUPURADA o FLEMONOSA

APENDICITIS GANGRENOSA o NECROTICA

APENDICITIS PERFORADA

Característica: • Edema y congestión de la serosa • Aumento de bacterias • Reacción del tejido linfoide Característica: • Compromiso vascular • Ulceraciones pequeñas • Exudado fibrino-purulento Característica: • Áreas de color rojo oscuro • Microperforaciones • Liquido purulento • Olor fecaloideo Característica: • Perforación , la cual es frecuente en borde antimesénterico • liquido peritoneal purulento • Plastron apendicular • Absceso apendicular

Cuadro Clínico • Síntomas • 50 % de los pacientes presentan la clásica secuencia visceral - somática • PRIMERA FASE – FASE VISCERAL O PRODRÓMICA

DOLOR EPIGASTRIC O, VISCERAL, DIFUSO, PERSISTENT E, CONTINUO

ANOREXIA

NAÚSEAS

VÓMITOS

FIEBRE (Elevación de temperatura < de 1ºC Grado en ausencia de perforación)

SEGUNDA FASE – FASE SOMÁTICA Se inicia casi siempre al cabo de 4 – 6 horas. Dolor localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen. (PUNTO DE mcburney) Dolor de gran intensidad, definido e irradiado a genitales. El dolor es debido al o del apendice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. Dolor que se acentua con el movimiento, tos, esfuerzos, etc.

Naúseas y vómitos (más frecuente en niños)

Constipación

Apéndice localizado en FID: • Dolor en FID

Apéndice retro cecal: • DOLOR EN FLANCO DERECHO o DORSO

Apéndice pelvico: • Dolor supra pubico

Apéndice retro ileal: • Dolor en genitales

SIGNOS • SIGNO DE McBurney:

• Punto de máxima sensibilidad dolorosa. • Localizado en el tercio externo de una línea recta imaginaria entre la espina iliaca antero superior y la cicatriz umbilical

SIGNOS • SIGNO DE BLUMBERG (signo del rebote) • Dolor a la descompresion en FID • Nos indica irritacion peritoneal.

Signo de Rovsing: • La presion en la fosa iliaca izquierda y descompresion de la misma causa dolor en fosa iliaca contralateral. • Indica irritacion peritoneal

Signo del Psoas: • Paciente acostado sobre su lado izquierdo. Al extender el muslo derecho presenta dolor. • Indica: foco irritativo cercano al musculo psoas iliaco

Signo del Obturador: • Al realizar rotacion interna del muslo der. Flexionado se presenta dolor. • Indica: irritacion cercana al musculo obturador

Signo de Aaron:

• Dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa iliaca derecha

SIGNOS Signo de Gueneau de Mussy: • Es un signo de peritonitis. • Se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen: se produce dolor

Punto de Lanz: • Punto situado entre el tercio externo derecho y tercio medio de la línea biespinosa. • Indica: Apéndice pélvico

Punto de Lecene: • Presión a dos traveces de dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca antero superior (Patognomonico de apendicitis retrocecal y ascendente externa.

Punto de Morris: • Situado entre el tercio interno de la línea ileo – umbilical ( apendicitis ascendente interna)

DX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADA Y NO COMPLICADA SINT. Y SG.

NO COMPLIC.

COMPLICADA

Loc. Dolor

Central

Hemiabd. Inf.

Progresión Dol.

Mejoría

Empeoramiento

Tipo de dolor

Agudo, cólico

Constante

Coloración

Rubor

Palidez

Loc. De la Senb.

Focal

Difusa

Defensa/rebote

Ausente

Presente ambos

Temperatura

<37,5°C

>37,5°C

Pulso

<90 /min

>90/min

Rec. Leucocitar.

<14,000

>14,000

Riesgo de Perforación: Durac. del dolor (hs)

EDAD 5 años 10años 20años 40años 60años

12

25%

7%

4%

10%

37%

24

23%

9%

5%

11%

30%

36

19%

9%

5%

11%

22%

PRESENTACION CLINICA <50 Y > 50 AÑOS: CLINICA

<50AÑOS

>50AÑOS

Dolor Generaliz.

2.2%

13.1%

Duración >24 hs

57.2%

75.4%

Cirugía Previa

3.2%

21.0%

Distensión

6.2%

23.8%

Sens. D. Gener.

2.1%

14.2%

Contractura

18.9%

40.1%

Dism. RHA

19.0%

38.0%

Masa Palpable

4.9%

12.1%

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

DOLOR es el único síntoma constante en esta enfermedad: (100 % casos)

Su inicio es el epigastrio y/o zona peri umbilical, de carácter sordo que con el

Transcurrir de las horas se va a localizar en FID, siendo ya de tipo cólico de

intensidad variable.

Naúseas – vomitos se presentan posterior al dolor (99 % casos)

Anorexia hiporexia

FIEBRE: 37ºc 39ºc (40 % casos)

DISOCIACION de TEMPERATURA ORAL – RECTAL EN 1ºc

ESTREÑIMIENT O ocasional.

PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma: • Leucocitosis mayor de 10,000 / mm3 • LEUCOCITOSIS MAYOR DE 20,000 / mm3 PODRIA SIGNIFICAR APENDICITIS COMPLICADA CON GANGRENA o PERFORACIÓN

EXAMEN DE ORINA COMPLETO GRUPO SANGUINEO - Rh

EXÁMENES POR IMAGENES RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN: utilidad limitada a) Estudio del patron gaseoso del intestino b) Impactacion fecal c) Calculo urinario radio opaco ECOGRAFIA ABDOMINAL: a) Sensibilidad de 85 % - especificidad de 90 % b) Ayuda en el diagnostico diferencial en mujeres c) Su valor en diagnósticos dudosos Hallazgos: - PRESENCIA de ESTRUCTURA TUBULAR NO COMPRESIBLE y APERISTALTICA - PAREDES GRUESAS = ó > 7 mm - PRESENCIA de COPROLITO - Liquido peri apendicular - colecciones

TAC Hallazgos

Hallazgos primarios

• AUMENTO del • • •

DIAMETRO TRANSVERSO del APENDICE > 6 mm ENGROSAMIENTO de la PARED del APENDICE > 1mm REALCE ANORMAL y HETEROGENEO de la PARED Edema submucoso

•

secundarios

ENGROSAMIENTO de las PAREDES del CIEGO • ALTERACION en la DENSIDAD de la GRASA APENDICULAR -Adenomegalias regionales • SIGNOS DE PERFORACION: -gas extraluminal – absceso

Rx abdomen simple: -

Presencia de apendicolito

Gas en cuadrante inferior derecho.

Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel.

Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon . Últimamente  se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis que es   la “carga fecal” en el ciego   (fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región cecal.

Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca).

Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.

Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading” con presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas).

• Ecotomografia Abdominal: • Sensibilidad= 85%; Especificidad = 92% - Normal: imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de

diámetro al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor ecográfico. Paredes 2-3 mm

• USG Abdominal hallazgos: - Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible  - Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están asociados a un mayor riesgo de perforación

Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca), asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de flecha).

• TAC • s= 98%; e=100% - Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro

transverso menor de 7 mm

APENDICITIS AGUDA

Dx Diferencial OTRAS CAUSAS DE DOLOR AGUDO INTRA – ABDOMINAL • • • • • • • • •

ADENITIS MESENTERICA DIVERTICULO MECKEL INTUSCEPCION INTESTINAL VOLVULO PANCREATITIS AGUDA COLECISTITIS AGUDA ULCERA PEPTICA PERFORADA HERNIA CRURAL INCARCELADA etc.

PATOLOGIA URINARIA • INFECCION TRACTO URINARIO • LITIASIS RENAL • HIPERTROFIA PROSTATICA • Otras DOLOR DE ORIGEN GINECOLOGICO • ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA • FOLICULO DE GRAFF ROTO • EMBARAZO ECTOPICO ROTO • QUISTE OVARIO DERECHO CON PEDICULO • TORCIDO • OVULACION • PERFORACION UTERINA • ENDOMETRITIS • TUMORACIONES • etc.

COMPLICACIONES 1.- PERFORACION 2.- PERITONITIS

3.- FLEMON APENDICULAR

4.- PILETROMBOFLEBITIS SUPURATIVA

5.- OBSTRUCCION INTESTINAL 6.- INFECCION DE LA HERIDA QX

EL TRATAMIENTO ES QUIRÚRGICO APENDICITIS AGUDA SIN PERFORACION

APENDICITIS PERFORADA CON PERITONITIS O FLEGMOS

APENDICECTOMÍA INMEDIATA

CIRUGIA: • • •

CORREGIR EL DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO ANTIBIOTICOS SISTEMICO ASPIRACIÓN NASOGÁSTRICA

APENDICITIS PERFORADA CON PERITONITIS DIFUSA

APENDICITIS PERFORADA

CON ABSCESO PERIAPENDICULA R

CIRUGÍA: PREPARACIÓN MÁS PROLONGADA, PERO NO MAS DE 3 HORAS

CIRUGÍA: PREPARACIÓN, SIGNOS VITALES LEUCOCITOSIS Y TAMAÑO DE LA MASA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

CIRUGÍA CONVENCIONA L

CIRUGÍA LAPAROSCOPIC A

Complicaciones de la Qx COMPLICACIONES: Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo 2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula 4° o 5° día: Infección de herida 7° día: Absceso Intrabdominal 10° día o más: Bridas o Adherencias.

Complicaciones de la Qx • Infección de Herida Operatoria: - 5% No perforadas - 30 % Perforadas • Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y no siempre quirúrgicos) • Fístula Cecal o Estercorácea (generalemente cierran espontáneamente) • Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre) • Ileo Paralítico (más de 72 horas)

Bibliografía • F. Brunicardi. Principios de Cirugía. Schwartz. 9ª edición. Editorial Mc Graw-Hill. México. 2011.2. • Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Consejo Mexicano de Cirugía General, A.C. 2ª edición. • El manual moderno.3. Guía de Práctica Clínica. Tratamiento de apendicitis aguda. • Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422