Apendice - Colon 715o3d

APÉNDICE Divertículo vermicular Localizado en cara posterointerna del ciego, en la conv. De cintillas musculares, a 2, 5 cm por debajo del ángulo ileocecal

APENDICE Ubicación * Retrocecal

* Pelvis

/ Retrocólico : 65 % : 35 %

* Subcecal, Preileal, Postileal & FID

& Baja

& Alta

& Ectópica

APENDICITIS AGUDA Inflamación más frecuente de la cavidad Abdominal 60 % de intervenciones Quirúrgicas en Urgencia > 10 – 30 Años de edad  Varones  Alimentación ETIOLOGÍA

. OBSTRUCCIÓN DE LA LUZ APENDICULAR  Hipertrofia T linfoide : 60 %  Fecalitos 38 %  Cuerpos extraños : 5 %  Tumores o estenosis : 1 %

APENDICITIS AGUDA : BACTERIOLOGÍA

APENDICITIS : FISIOPATOLOGÍA FASE CONGESTIVA CATARRAL Obstrucción Proximal

F de Asa Cerrada

Secreciones

= Proliferación Bacteriana

APENDICITIS : FISIOPATOLOGÍA FASE CONGESTIVA CATARRAL Obstrucción Peristaltismo Moco Drenaje Linfático EDEMA DE PARED APENDICULAR DOLOR VISCERAL Nauseas – vómitos

DOLOR ABDOMINAL

APENDICITIS AGUDA FASE SUPURADA O FLEMONOSA Compromiso VENOSO Isquemia de Mucosa

Trombosis

Z. Infarto (Serosa) Dolor a la descompresión y Def. muscular Luz apendicular secresión purulenta

APENDICITIS AGUDA F. GANGRENADA/NECROTICA Rotura de vasos

Hemorragia

Adelgazamiento de la pared

Ulceración, Necrosis

T°, Leucocitosis, Taquicardia

APENDICITIS AGUDA F. PERFORACIÓN Necrosis

Múltiples Perforaciones

Liq. Peritoneal más purulento y fétido

PERITONITIS PLASTRÓN APENDICULAR

MANIFESTACIONES CLINICAS : SÍNTOMAS Dolor Abdominal

Anorexia

SIT ANAT

MANIFESTACIONES CLINICAS : SIGNOS Resistencia Muscular

Punto de McBurney Sensibilidad al Rebote : S de Rovsing Hiperestesia Cutánea

EXÁMEN FÍSICO Anorexia + inespecifico Dolor ( periumbilical-epigástrico….FID) Nausea-Vomito Fiebre Resistencia muscular Rebote + ( signo de blumberg)  Irritación peritoneal

Rovsing + Hiperestesia cutánea Dolor pélvico de lado D en tacto rectal  Apendicitis no complicada (-)  Perforación apendicular (+)

Fiebre 39°C relación a formación de absceso Punto de: Mc burney, Morris, lanz, lecene

EXÁMEN FÍSICO

LABORATORIO Hemograma: Leucocitosis  Poco valor: 1/3 de pacientes principalmente ancianos, es normal  Anormal: no se relaciona con el grado de inflamación apendicular

•Reactantes de fase aguda: PCR + Hm : Mejora el Dx

•Examen de orina: Dx/D (hemat, piuria, cilind, cristales) •Test de función hepática: alterado en apendicitis avanzada, abscesos apendiculares y peritonitis generalizada. Tromboblebitis portal

RADIOLOGÍA

Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO. Obsérvese el signo directo radiológico el fecalito en la pelvis (forma redondeada).

ECOGRAFÍA Ecografía:  Observa diámetro de sección >6 mm o apendicolito o masa apendicular

TAC

RM

• • • •

Px embarazadas s/c Diámetro Grosor de pared Inflamación

ESCALA DE ALVARADO Pacientes con puntaje de :  9 a 10 : Certeza apendicitis, escaso un estudio mas amplio y paciente debe ir a Quirófano  7 a 8: Alta probabilidad de apendicitis  5 a 6: Consistentes con apendicitis, pero no diagnostica de ella. Apropiado una TAC  0a4: Extremo difícil de apendicitis, y es difícil justificar el uso de TAC.

APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS Dx. Dificil

Hemog: no creible

Clínica en relación a gastroenteritis  Vomitos  Fiebre  Irritabilidad  Flexión de muslos  Diarrea  Distención abdominal ++

Incidencia de perforación infantes <1 año = 100% y disminuye con la edad a 50% a los 5 años Mortalidad 5%

APENDICITIS AGUDA EN MUJERES JOVENES Laparotomía (-) en 20% de pacientes que se sospecha Apendicitis. En mujeres <30 años es 45% Dolor puede estar relacionado a ovulación, enf de ovarios, trompas, utero y cistitis Mujeres sin signos clásicos: observar, luego realizar TAC

APENDICITIS EN EL EMBARAZO 1/2000 embarazos Más frecuente en los primeros 2 trimestres Síntomas iguales a cuando no hay embarazo 3er trimestre: Ciego y apéndice desplazados lateralmente y son rotados por útero alargado Dolor en flanco D

Retardo en el Dx y perforación Apendicitis no complicada: pronostico de infante luego de apendicitis en relación peso nacimiento. Peritonitis y sepsis Aumenta mortalidad por prematuridad y efecto de sepsis.

APENDICITIS EN ANCIANOS Mayor mortalidad

Clásicos síntomas pero menos pronunciados Perforación 30% pacientes a la operación Apendicectomia laparoscópica: segura y elección

TRATAMIENTO PREOPERATORIO Reemplazo de fluidos: Revisar si tiene buen flujo urinario 1. SNG: • •

Pacientes con peritonitis Ileo

2. Disminución de temperatura si es > 39°C 3. ATB de amplio espectro: •

Cefoxitina   

Control de sepsis Disminuye incidencia de infección de herida operatoria Una dosis pre y una post

APENDICECTOMÍA Apendicectomía Clásica: (Vía Abierta)

Incisión Abdominal. Visualización del apéndice.  Apendicectomía directa (Anterógrada):

Se

practica cuando el apéndice está totalmente accesible.

 Apendicectomía indirecta (Retrógrada o Basoapical): Se practica cuando el apéndice está en posición retrocecal y en casos cuando se identifica la base del apéndice, pero el cuerpo y la punta están adheridas en la subserosa y no es posible aislarlas con facilidad.

 Manejo del muñón apendicular.  Drenaje.

APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

MORTALIDAD  Apendicitis agudas no perforadas: 0.06%

 Apendicitis perforadas: 2 – 3%  En mayores de 60 años: 15% (En este grupo de edad la principal causa de muerte es la neumonía aspirativa).

COLON ANATOMÍA Longitud: 135 – 150 cm

Ciego: 7.5 – 8.5 cm diam.

Sitio + común: rotura colon

IRRIGACIÓN DEL COLON

VÓLVULO

Torsión de segmento de intestino lleno de aire alrededor de su mesenterio estrecho obstrucción estrangulamiento gangrena •Sigmoide, ciego, colon transverso. Factor de predisposición

éstasis colónica con distensión crónica.

VÓLVULO CECAL Pacientes más jóvenes y causa de 20% de los vólvulos del colon. Dilatación del ciego puede desencadenar rotación en individuos que tienen este segmento móvil.

VÓLVULO CECAL •Inicio súbito de dolor abdominal y distensión. •Distensión puede ser asimétrica y es posible palpar una masa en CSI. •Rx. Simple abdomen demuestran un ciego dilatado y desplazado, por lo general en el lado izquierdo del abdomen. “ Pico de ave” representa punto de torsión.

VÓLVULO CECAL Requieren intervención quirúrgica. Ileostomía y fístula de la mucosa

gangrena

Hemicolectomía derecha, cecopexia (sutura del colon derecho a la superficie peritoneal lateral), cecostomía con sonda y destorsión simple No gangrena

VÓLVULO DEL SIGMOIDE Factor necesario: colon sigmoide redundante con mesocolon de base estrecha. Típico en pacientes ancianos, débiles y tengan otros estados patológicos.

VÓLVULO DEL SIGMOIDE Dolor abdominal, cólicos, distensión y estreñimiento intenso u obstipación.

Las radiografías simples son útiles en las formas típicas de vólvulo del sigmoide, al igual que la TC y el enema de Bario.

VÓLVULO DEL SIGMOIDE Tratamiento no operatorio: - Sonda rectal, procedimienos endoscópicos.

Tratamiento quirúrgico: - Resección con anastomosis primaria preparación

- Procedimiento de Hartmann ( sigmoidectomía, colostomía descendente terminal y cierre del muñón rectal). Intestino no preparado.

DIVERTICULOSIS Protrusiones de la mucosa por los puntos de entrada de los vasos sanguíneos a través de la capa muscular. + Fcte: Sigmoide.

• DIVERTICULOSIS  Divertículos en el I.grueso, pero SIN SINTOMAS Dx incidental • ENF. DIVERTICULAR Diverticulos + SINTOMAS

• DIVERTICULITIS INFLAMACION, INFECCION DEL DIVERTICULO

producido por: perforación del diverticulo

CLASIFICACION Divertículo verdadero indica que la bolsa está constituida por todas las capas de la pared intestinal.

Divertículos falsos carecen de una porción de la pared normal de intestino.

35-50% población Aumenta la prevalencia con la edad

5%  40 a 30% 60 a 65%  80ª No diferencia en respecto al sexo

Predomina en países occidentales (5-45%) Izq Africa y asia (0.2%)

FISIOPATOLOGIA Fact. Mecanicos Espastica Hipertrofia musc + espasmo: Asociado a: - Sd. Colon irritable - Dieta baja en fibra

p.intraluminal

FISIOPATOLOGIA Fact.Anatomicos - Puntos débiles: donde los vasos nutricios penetran la Musc. Circular - Entre la tenia mesentérica y la

antimesenterica

DIVERTICULITIS

DEFINICION Procesos inflamatorio, infeccioso de uno o mas diverticulos Divertículo se puede perforar - la perforación es contenida por las hojas del mesentrio ( abscesos ) - encontrarse libre hacia la cavidad peritoneal (peritonitis difusa).

CUADRO CLINICO Sintomas • Dolor en FII  irradia: espalda, suprapubica ingle izq

Hallazgos fisicos • Irritacion peritoneal - espasmo y dolor al rebote

• Fiebre

• Masa en FII

• Escalofrios

• Tacto rectal: masa dolorosa y

• Nauseas y vomitos • Alt. Habito intestinal: diarrea

fluctuante abcesp pélvico • Hemorragia rectal microscópica (25%)

DIAGNOSTICO 1er: estabilizar al paciente

TAC o Ecografia  dx presuntivo Dx definitivo

- colonoscopia - enema opaco

No recomendados en la etapa aguda

CLASIFICACION ESCANOGRAFICA DE HINCHEY

TRATAMIENTO MEDICO LEVE

MODERADO GRAVE

• Hidratación oral

• ATB (VO)

Ante el 1º ataque de DIVERTICULITIS

• Reposo gástrico

Ciprofloxacino Metronidazol

• Antiespasmódico

• Hidratación

Bromuro de propantenila

IV

• ATB • Clorhidrato de meberidina

• Analgésico: Petidina

TRATAMIENTO Qx INDICACIONES

TÉCNICA

• Enf. Sintomática recurrente (>2 ataques) Dolor persistente • Síntomas y Signos crónico Masa tumoral - Hemorragia • Complicaciones - Sepsis : Peritonitis, abscesos - Fistula - Obstrucción intestinal • Después del 1º ataque

- <40 años - Inmunodepre crónico • No se puede excluir el carcinoma

20% requieren Cx

• Resección segmento + anastomosis

primaria • Intervención de Hartmann Resección de colon afectado + colostomia

Cierra 8 – 12 sem

COMPLICACIONES

• Obstrucción

Resección primaria + anastomosis ó I. Hartmann

• Perforación intraperitoneal • Absceso

• Fistulización

Lavado cavidad peritoneal abundante suero fisiológico + I. Hartmann

Drenaje percutáneo guiado por TAC + Ab IV • Resección de segmento de colon + anastomosis primaria • Reparación primaria vejiga

Hemorragia diverticular • • • •

sangre roja oscura por el recto 1 er episodio autolimitado 2do episodio + critico 1/3 de los pacientes con Hemorrag. Diverticular  HEMORRAGIA MASIVA • 1ero: estabilizar • Si cesa el sangrado  colonoscopia • No cesa  cirugía

ENF. DIVERT. PERFORADA • Hinchey 1 • Hinchey 2 • Hinchey 3 • Hinchey 4

• Drenaje percutáneo • AB • Drenaje percutáneo • AB

• I. Hartmann

• I. Hartmann

LAPAROSCÓPICO Indicaciones • Enf. Diverticular recurrente: Sigmoidectomia laparoscópica electiva • Hinchey 1 y 2 asociado a Lavado peritoneal o drenaje

COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA Producida por el Bacilo G+ Clostridium difficile Relacionado con pacientes hospitalizados. Uso de Antimicrobianos Extremos de edad Larga estancia hospitalaria Cirugía o manipulación gástrica Mayoría de ATBs (clindamicina, ampicilina y cefalosporinas).

COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA Clostridium difficile : toxinas citopática y enteropática. Síntomas variables: colitis invasiva leve con diarrea que cura sola cuadro grave con megacolon y perforación (fiebre, dolor en abdomen, leucocitosis)

COLITIS SEUDOMEMBRANOSA CLINICA

Diarrea acuosa

Necesidad urgente de defecar Cólicos abdominales Fiebre baja Deposiciones sanguinolentas

COLITIS SEUDOMEMBRANOSA Proctoscopía y colonoscopía detectar seudomembranas Enviar muestra de heces para valorar la toxina Suspender el ATB relacionado.

Hidratar al paciente por VE.

COLITIS SEUDOMEMBRANOSA Metronidazol : 250 a 500 mg VO 4vd x 10d 20% de recurrencias : Perforación (orificio) del colon Deshidratación con desequilibrio electrolítico Megacolon tóxico : Colectomía abdominal con ileostomía.

COLITIS AMEBIANA Protozoario Entamoeba histolytica Vía Oral – Fecal

o sexual Contaminación del agua

COLITIS AMIBIANA Colon : trofozoito y quiste Forma infecciosa es el quiste. Lesiones: úlceras pequeñas en todo el colon (ciego)

COLITIS AMIBIANA Examen microscópico 90% Sigmoidoscopía. Metronidazol Yodoquinol Complicación : ameboma (ciego)

ACTINOMICOSIS Bacteria anaerobia Gram positiva : Actinomyces israelli. Dx: masa o un seno crónico indoloro después de una apendicectomía. Mujeres que utilizan DIU Tto: drenaje Qx, penicilinas, tetraciclinas y clindamicina.

ENTEROCOLITIS NEUTROPÉNICA Más frecuente en pacientes con leucemia mielógena aguda que reciben Quimoiterapia. Sepsis, dolor , hipersensibilidad abdominal localizada en CID y neutropenia, fiebre alta, diarrea acuosa o sanguinolenta y distensión abdominal.

ENTEROCOLITIS NEUTROPÉNICA Rx: obstrucción parcial del ID, pliegues mucosos irregulares engrosados, dilatación cecal. TAC: ciego edematoso con inflamación de tejidos blandos vecinos y área de la pared cecal. Tto: nutrición parenteral total y ATB de amplio espectro VE.

COLITIS POR CMV Infecta a 10% de pacientes con VIH. Ulceras mucosas y hemorragia submucosa. Diarrea

Hematoquesia Fiebre Perdida de peso

Ganciclovir

ENFERMEDAD DE CHAGAS Protozoario Trypanosoma cruzi Destruye el plexo mientérico de Auerbac + fibrosis intramural, mas frecuente en el recto

ENFERMEDAD DE CHAGAS Pérdida de la capacidad de propulsión: obstrucción funcional (megacolon proximal) Complicaciones: estreñimiento grave, vólvulo.

Sigmoidectomía, colectomía izq., colectomía subtotal.