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PROBLEMAS DE SALUD DEL ADOLESCENTE TEMA 4: PROBLEMAS DE SALUD FRECUENTES EN EL ADOLESCENTE Lección 9: ACNÉ EN EL ADOLESCENTE
CURSO 3A
Dr. Sergio Silva
OBJETIVOS
ƒ
Conocer la etiopatogenia del acné
ƒ
Reconocer las lesiones elementales de la enfermedad
ƒ
Reconocer las distintas formas clínicas del acné
ƒ
Identificar las principales terapéuticas
CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN
I.- Etiopatogenia II.- Manifestaciones clínicas III:- Tratamiento IV.- Conclusión REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Curso 3A / Tema 4 / Lección 9 / Dr. Sergio Silva
1
INTRODUCCIÓN El Acné es una de las enfermedades más frecuentes de la adolescencia y constituye también una de las principales causas de referencia del médico general o pediatra al especialista en dermatología (1). Aproximadamente el 85% de los escolares entre 12 y 24 años lo padece, lo que sube a casi un 100% si se consideran las formas más leves de la enfermedad. Después de los 20 años la mayoría de los casos regresa quedando entre un 8 a 11% que puede persistir en las décadas siguientes (2). La alta prevalencia y finalmente la involución espontánea lleva a muchos a considerar esta condición como algo natural o "fisiológico", sin embargo el acné, especialmente en su forma inflamatoria, es capaz de dejar importantes secuelas tanto físicas como psicológicas en una edad en que la imagen corporal es un factor muy importante en el desarrollo de la personalidad (3). Por lo tanto el conocimiento de la fisiopatología, los signos clínicos y el tratamiento del acné son fundamentales en la atención médica de los adolescentes. En esta lección se abordará la etiopatogenia, las manifestaciones clínicas y el tratamiento del acné en el adolescente. Se presentarán además diversas imágenes que facilitarán el reconocimiento y estudio de las distintas formas clínicas del acné.
I.- ETIOPATOGENIA El acné es una enfermedad que compromete el aparato pilosebáceo, el cual está distribuido ampliamente en toda la piel con excepción de palmas, plantas y dorso de los pies; con una mayor densidad y tamaño en cara, pecho y espalda. Estas estructuras están compuestas por un vello rudimentario inserto en un profundo canal con una gran glándula sebácea multilobulada, la que vacía su contenido en este canal a través de 1 o 2 ductos. La porción más superficial de este canal es conocida como acroinfundibulo, y la porción inferior como infrainfundibulo. El sebo es una secreción holocrina, rica en triglicéridos (60%), los cuales al hidrolizarse en ácidos grasos libres y glicerol tienen un alto poder comedogénico. La patogenia del Acné comprende a lo menos 3 factores: un trastorno de la keratinización del conducto pilosebáceo, un aumento en la producción de sebo y la proliferación de la microflora habitual (Propionibacterium acnes) con capacidad de desencadenar inflamación. Es en el infrainfundibulo donde comienza el proceso patológico al producirse una alteración en el proceso normal de descamación de la capa superficial de las células epiteliales(4). A este nivel se desarrolla un estado metaplásico, con una actividad proliferativa de los keratinocitos (células epiteliales), mayor de lo normal, aumentando la cohesión de las células las cuales descaman en acúmulos provocando el taponamiento folicular que conduce al microcomedón, la primera manifestación del acné (5) (Figura 1). Curso 3A / Tema 4 / Lección 9 / Dr. Sergio Silva
Figura 1: Microcomedón
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Dentro del folículo se acumulan entonces capas concéntricas de keratina (proteína que descama normalmente de la piel), sebo, melanina, vellos, y microorganismos de la flora cutánea. El microcomedón no es visible a primera vista, pero a medida que crece por acúmulo de material se transforma en un comedón cerrado (Figura 2) (punto blanco), apreciable fácilmente en zonas de piel más fina, como en el borde de los labios. Si el material impactado es capaz de distender el poro pilosebáceo, el o con el aire oxida la melanina dando el característico color del comedón abierto (Figura 3) (punto negro). En otras ocasiones, en el comedón cerrado con su microambiente de enzimas microbianas, lipídicas y epiteliales se produce la ruptura de la pared folicular con salida del material acumulado hacia la dermis iniciando una respuesta inflamatoria. La lesión clínica resultante depende de la magnitud y profundidad en que se ubique el proceso inflamatorio. Así en el caso de una respuesta inflamatoria cercana a la superficie se producirá una pústula, si es más profunda dará lugar a una pápula o nódulo (6).
Figura 2: Comedón cerrado
Figura 3: Comedón abierto
La secreción sebácea es mayor en la época puberal y es dependiente de andrógenos, especialmente testosterona y dehidroepiandrosterona (DHEA) (7). La glándula sebácea regula su crecimiento y actividad por medio de estas hormonas, existiendo una correlación clara entre el grado de desarrollo puberal y la secreción sebácea. Es por eso que aún en etapas tan tempranas del desarrollo como en la adrenarquia ya pueden hallarse microcomedones y comedones en personas susceptibles. No existe una correlación clara entre los niveles plasmáticos de las hormonas androgénicas y la actividad o severidad del acné en la mayoría de los pacientes, lo que sugiere que es la sensibilidad del órgano blanco la que está alterada. Se ha sugerido que en la piel con acné los andrógenos siguen una vía metabólica diferente (8). Por lo tanto, el exceso de andrógenos sistémicos es un importante cofactor y puede agravar la enfermedad, pero no es la anormalidad fundamental en esta enfermedad.
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No se conoce aún por qué algunas lesiones evolucionan hacia lesiones inflamatorias y otras se mantienen siempre como comedones. La secuencia inflamatoria se inicia en el microcomedón donde existe una gran variedad de sustancias con capacidad de desencadenar una respuesta inflamatoria (Tabla Nº1). Esta inflamación produce quimiotaxis de neutrófilos con degradación a piocitos y acumulación de pus, formando una pústula superficial, o reclutando más células inflamatorias, incluidos mastocitos, que van a dar lugar clínicamente a una pápula inflamatoria (9). Los receptores Toll-like existentes en la unidad pilosebácea posiblemente tienen un rol importante en la génesis de esta inflamación. Si el fenómeno inflamatorio se mantiene y profundiza logrando afectar a folículos vecinos se producen lesiones nodulares, las cuales forman seudoquistes al degradar su contenido por acción enzimática. Estas grandes lesiones pueden conectarse una con otras (conglobata) dejando frecuentemente secuelas cicatriciales importantes.
SUSTANCIAS PRO INFLAMATORIAS EN EL MICROCOMEDÓN DERIVADAS DE PROPIONIBACTERIUM ACNES Factor quimiotáctico peptídico Factor quimiotáctico lipasa POLISACÁRIDO DE PARED CELULAR Actividad histamina-símil Actividad prostaglandina-símil DERIVADAS DEL SEBO Ácidos grasos DERIVADAS DEL EPITELIO Actividad interleukina 1-símil Actividad interleukina 1-símil keratina Tabla N° 1
El Propionibacterium acnes es un anaerobio aerotolerante. Su cantidad está aumentada en las zonas con acné, lo cual es capaz de desencadenar reacciones inmunológicas como no inmunológicas. Estas últimas son debidas a las enzimas bacterianas que provocan hidrólisis de los triglicéridos del sebo produciendo ácidos grasos de cadena corta de gran efecto inflamatorio. Por otra parte los sacáridos de la pared bacteriana de P. acnes son capaces de producir una respuesta tanto humoral como celular del huésped. En los estados inflamatorios del acné se generan anticuerpos de clase IgG, los cuales son capaces de activar la cascada del complemento, sin embargo los títulos no se correlacionan con el grado de severidad. La respuesta celular esta mediada por linfocitos T CD4 los cuales originan una reacción de hipersensibilidad retardada, provocando lesiones inflamatorias persistentes en el tiempo.
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II.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS El acné es una enfermedad altamente pleomórfica, es decir pueden coexistir lesiones inflamatorias y no inflamatorias, y cada una de ellas puede variar a su vez en tamaño. densidad, severidad y período de evolución. Además puede existir variación en el grado de compromiso de distintas partes del cuerpo, variación en la evolución en el tiempo de un mismo individuo; y finalmente variación en la respuesta a la terapia (10). Las áreas generalmente comprometidas son la cara y parte superior del pecho y la espalda. En la Tabla N° 2 se resumen los distintos tipos de lesiones elementales que pueden ser encontradas en esta enfermedad. Las lesiones pueden dividirse en no inflamatorias e inflamatorias. Los comedones cerrados son los primeros en aparecer tanto en la frente como en el área perinasal, son fácilmente visibles en zonas de piel delgada como el borde de los labios. Se aprecian como pápulas de 1-2 mm, color piel, discretamente solevantadas, asintomáticas. Los comedones abiertos también son más frecuentes en las zonas descritas además del dorso, mostrando característicamente su poro folicular central dilatado, relleno de material seboqueratínico de color oscuro. Las lesiones de carácter inflamatorio están constituidas por las pápulas, lesiones de contenido sólido, eritematosas, menores a 5 mm de diámetro.
Lesiones elementales en el Acné LESIONES NO INFLAMATORIAS microcomedones (no visible) comedones cerrados comedones abiertos LESIONES INFLAMATORIAS pústulas pápulas nódulos seudoquistes LESIONES RESIDUALES cicatrices atróficas hipertróficas queloides hiperpigmentación post inflamatoria Tabla N° 2
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En otras ocasiones su poro central se rellena de material purulento, transformándose en pústulas. Si la lesión inflamatoria mide más de 5 mm se habla de nódulo, el cual tiene tendencia a profundizarse, y a drenar material purulento o hemorrágico. El término quiste es una designación errónea para referirse a los nódulos que tienen contenido líquido en su interior, ya que son nódulos en que se ha producido liquefacción de su contenido y no tienen un epitelio secretor circundante. Finalmente uno puede observar las secuelas de estas lesiones conformadas principalmente por cicatrices (normales, atróficas, hipertróficas o queloideas) e hiperpigmentación residual. Las principales formas clínicas del acné juvenil son denominadas según su lesión predominante ya que generalmente se encuentra más de un tipo de lesiones. Así tenemos el acné comedoniano (Figuras 5 y 6), el acné papulopustuloso (Figuras 7, 8, 9 y 10) y el acné nodular (Figuras 11, 12 y 13). Según esto se puede clasificar entonces al Acné como No Inflamatorio o exclusivamente comedoniano, y Acné Inflamatorio a las otras 2 formas clínicas (papulopustulosa y nodular). El pronóstico del Acné no inflamatorio es bueno, ya que en su mayoría no deja secuelas físicas. Aún así en algunas personas susceptibles puede provocar un impacto psicológico negativo de magnitud, para lo que se aconseja un tratamiento más agresivo que lo habitual. La severidad del cuadro clínico en el Acné inflamatorio es más difícil de establecer dada la variable expresión de las lesiones. Aún así para determinar el riesgo de secuelas físicas deben considerarse la cantidad, dimensión y profundidad de las lesiones inflamatorias, así como su localización (cara versus tronco). El Acné inflamatorio leve tiene pocas lesiones inflamatorias, y todas ellas son superficiales. El Acné inflamatorio moderado tiene un mayor número de lesiones inflamadas, algunas ellas de mayor profundidad. En el Acné inflamatorio severo hay nódulos de gran tamaño, con tendencia a la licuefacción del contenido, y posterior drenaje. Independientemente de esta evaluación, en presencia de cualquiera de las siguientes características se debe catalogar como Acné inflamatorio severo cuando se encuentran:
ƒ
nódulos inflamatorios persistentes o recurrentes,
ƒ
cuadro papulopustular muy extenso,
ƒ
drenaje persistente desde las lesiones,
ƒ
cicatrización anómala o trayectos sinuosos.
5
Figura 5 y 6 Curso 3A / Tema 4 / Lección 9 / Dr. Sergio Silva Acne comedoniano
6
6
7
8
9
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Figura 7, 8, 9 y 10 Acné papulopustuloso
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Figura 11, 12 y 13 Acne nodular Curso 3A / Tema 4 / Lección 9 / Dr. Sergio Silva
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A menudo existe variación estacional en el grado de severidad, con tendencia a la remisión en la época veraniega. También es común la exacerbación en el período premenstrual. En la mayoría de estos casos no es necesario hacer una evaluación de la función hormonal, salvo que se acompañe de alteraciones menstruales o de signos agregados de hiperandrogenismo como hirsutismo.
III.- TRATAMIENTO El tratamiento del acné debe ajustarse a las condiciones individuales de cada paciente, lo que incluye el tipo clínico, la severidad y la edad. En la adolescencia puede ser extremadamente difícil conseguir una adecuada adherencia al tratamiento dado el período de latencia necesario para conseguir resultados terapéuticos evidentes. Es necesario entonces crear una adecuada relación médico paciente que diluya los temores y mitos que hay en relación a esta enfermedad tan frecuente. Los objetivos del tratamiento deben ser: •
La desaparición o disminución de las lesiones
•
Prevenir secuelas cicatriciales o pigmentarias
•
Prevenir secuelas psicológicas y mejorar la autoestima
Los medicamentos para el acné se presentan tanto en forma tópica como sistémica (11). En la Tabla N°3 se resumen los principales comparando su potencia anti-inflamatoria, antibacteriana y comedolítica, para su uso se debe conocer además cada una de las indicaciones, interacciones y contraindicaciones. En la Tabla N° 4 se muestran los medicamentos utilizados para el manejo del acné disponible en Chile.
Tabla 3: Medicamentos para el acné de acuerdo a sus propiedades farmacológicas PRINCIPALES MEDICAMENTOS PARA EL ACNÉ EFECTO ANTI-INFLAMATORIO
EFECTO ANTIBACTERIANO
EFECTO COMEDOLÍTICO
Peróxido de Benzoilo
+/-
+
según concentración
Tretinoína
-
-
+++
Isotretinoína
-
-
+++
Adapaleno
-
-
+++
Clindamicina
+/-
++
-
Eritromicina
+/-
++
-
MEDICAMENTO TÓPICOS
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SISTÉMICOS
Tetraciclinas
++
+++
-
Eritromicina
++
++
-
Isotretinoína
++
+
+++
Modificado de Ref. 11 Tabla 3
Tabla 4: MEDICAMENTOS MÁS UTILIZADOS PARA EL MANEJO DE ACNE EN CHILE LABORATORIO
COMPOSICIÓN
PRESENTACIÓN
RETINOIDES TOPICOS DIFFERIN
GALDERMA
adapalene al 0,1%
RETACNYL
GALDERMA
tretinoina 0,025%
gel/crema 30g
tretinoina 0,05% ISOTREX
STIEFEL
isotretinoína 0,05g
STIEVA-A
STIEFEL
tretinoína 0,025%
gel 30 gr
tretinoina 0,05% tretinoina 0,1% DERMODAN
ITF FARMA
tretinoína 0,025%
crema 15 gr
tretinoina 0,05% RETINOIDES TOPICOS + ATB TOPICO STIEVAMYCIN GEL 0,025
STIEFEL
tretinoína 0,025% eritromicina al 4%
DERMODAN PLUS
ITF FARMA
tretinoína 0,025% eritromicina al 4%
PEROXIDO BENZOILO TOPICO BENZAC AC
GALDERMA
BENZAC AC WASH
GALDERMA
PANSULFOX AQ
STIEFEL
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peróxido de benzoílo 2,5%, 5% o 10% peróxido de benzoílo al 5% peróxido de benzoílo 2,5%, 5% o 10%
gel 30g gel 125 ml gel 40 g
9
PANSULFOX BAR
STIEFEL
PEROXIBEN PLUS
ISDIN
SOLUGEL
STIEFEL
peróxido de benzoílo 5% peróxido de benzoílo al 5% y 10% peróxido de benzoílo al 4%
barra de 100 gr gel 60g gel 40g
ANTIBACTERIANOS TOPICO CINACTIV
CLIDETS
40mg/ml de eritromicina (4%) 12mg/ml de acetato de zinc
LABOMED
STIEFEL
clindamicina al 1%
Polvo para loción dérmica con solvente gel 30gr solucion 25 ml
DALACIN T
PFIZER
clindamicina al 1%
gel 30 gr solucion 30 y 60 ml
DERMABEL
ROYAL PHARMA
clindamicina al 1%
gel 30 gr solucion 30 ml
ERYACNEN GEL 4%
GALDERMA
eritromicina al 4%
gel 30 gr
CLINACNYL
GALDERMA
clindamicina al 1%
solucion 30 ml
LABOCNE
LABOMED
eritromicina 2%
fco 30 ml
PEROXIDO BENZOILO+ ATB TOPICO BENZAC PLUS GEL
GALDERMA
eritromicina 0,03g peróxido de benzoílo 0,05g
gel 30g
INDOXYL GEL
STIEFEL
clindamicina base al 1% peróxido de benzoílo al 5%
gel 30g
KLINA
ROYAL PHARMA
Clindamicina 1%
gel 30g
peróxido de benzoílo 5%. ANTIBACTERIANOS ORALES VIBRAMICINA
PFEIZER
doxiciclina 50 y 100 mg
BAGOMICINA
BAGO
minociclina 50 y 100mg
DOXICICLINA
L. CHILE
doxiciclina 100 mg
10 cápsulas
TETRACICLINA
BESTHPHARMA
tetraciclina 250 mg
16 cápsulas
RETINOIDES ORALES
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10
ROACNETAN
PIPLEX
ACNOTIN
ROCHE
RECALCINE
BAGO
Isotretinoína 10 mg
Capsulas 30 o 100
Isotretinoína 20 mg
Capsulas 30 o 100
Isotretinoina 10 mg
Cápsulas 30
Isotretinoína 20 mg
Cápsulas 30
Isotretinoina 10 mg
Cápsulas 30
Isotretinoína 20 mg
Cápsulas 30
BLOQUEADORES SOLARES PH-5-EUCERIN GEL SPF 25 HELIOBLOCK FLUIDO EXTREMO FOTOPROTECTOR ISDIN 15 GEL
PH-5-EUCERIN
GEL
LA ROCHE-POSAY
GEL
ISDIN
GEL Tabla 4
En el Acné no inflamatorio se utilizan los retinoides tópicos como la Tretinoína, la Isotreinoína, o el Adapaleno. La aplicación debe ser nocturna sobre toda el área susceptible de tener acné, no sólo sobre las lesiones ya instaladas, ya que en general estos medicamentos son más efectivos en evitar la aparición de nuevas lesiones, que en hacer desaparecer las ya desarrolladas. Se debe advertir a los pacientes sobre el efecto irritante que se presenta en las primeras semanas de uso. En el caso del Acné inflamatorio leve, a lo anterior se debe agregar Peróxido de Benzoilo al 2.5% o 5%, lo que potencia el efecto terapéutico de los retinoides, pero también su efecto irritante. Una alternativa a este esquema es agregar antibióticos tópicos (Clindamicina o Eritromicina) El Acné inflamatorio moderado requiere de antibióticos orales como las tetraciclinas, las que deben darse por un período de 1 a 3 meses, mientras el esquema de retinoides tópicos más peróxido de benzoílo, logra controlar el acné. En el Acné inflamatorio severo se requiere el uso de retinoide oral, el cual es de manejo del especialista. Los retinoides tópicos y orales, el peróxido de benzoilo, y las tetraciclinas están contraindicados en la mujer embarazada y nodriza. El paciente debe evitar aplicarse cualquier tipo de crema, ungüento, maquillaje u otro producto cosmético que pueda agravar la obstrucción folicular, como también evitar la manipulación de las lesiones ya que es una manera segura de dejar secuelas cicatriciales. Ante la exposición solar deben
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prescribirse filtros solares para evitar la hiperpigmentación secundaria a la inflamación, los cuales deber ser en forma de gel para evitar la oclusión del folículo pilosebáceo. La dieta no ha demostrado tener efecto en el desarrollo del acné, en estudios controlados no se ha encontrado diferencias en la evolución y severidad según los alimentos ingeridos. Aún así se recomienda una alimentación balanceada y completa. El tabaco ha sido identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de Acné. Los criterios de derivación al especialista están determinados fundamentalmente por dos elementos principales: presencia de lesiones con alto riesgo de secuelas físicas permanentes (acné inflamatorio moderado y severo), y en ausencia de estas (acné comedoniano) cuando existe un impacto importante en la autoestima (riesgo de secuelas sicológicas) o antecedentes de cicatrización anómala (queloides).
IV.- CONCLUSIÓN El acné en el adolescente constituye un desafío para el médico que se enfrenta con una patología de largo desarrollo, alta prevalencia, de impacto variable en la autoimagen y con una variada cantidad de mitos y temores sobre ella. El manejo de los mecanismos etiopatogénicos a través de la terapéutica adecuada, junto con una eficaz relación con el paciente pueden conseguir que esta enfermedad no provoque secuelas psicológicas ni físicas, de tal modo que al terminar su patología su condición sea, desde el punto dermatológico, similar a la que existía antes de comenzar la enfermedad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Forrest CB, Glade BG, Beker AE. The Pediatric Primary-Specialty Care Interface. How Pediatricians refer children and adolescents to specialty care. Arch Pediatr Adolesc Med. Vol 153, July 1999: 705-714. 2) White Gary M: Recents findings in the epidemiologic evidence, classification, and subtypes of acne vulgaris. J Am Acad of Dermatol Vol 39 N°2 August 1998. 3) Pérez-Cotapos S. María Luisa. Algunos aspectos sicodermatológicos de los pacientes con acné vulgar. Rev. Chilena Dermatol. 1997:13 (1) 63 &endash; 65. 4) Krowchuk D.,Managing adolescent Acne: A guide for pediatricians. Pediatrics in review, vol 26 nº7, july 2005: 250-256. 5) James W., Acne. New England J Med 352; 14, April 7,2005: 1463-7.2 6) Akhavan A., Bershad S. , Topical Acne drugs.Review of clinical properties, sistemic exposure and safety. Am J Clin Dermatol 2003; 4(7):473-492. 7) Haider A., Shaw J.Treatment of Acne Vulgaris. JAMA, August 11,2004-Vol 292, Nº 6:726-735. 8) Webster Guy F. Acne. Current Problems in Dermatology. Vol 8 N° 6 Nov/Dec 1996 Completa aproximación al tema, en 30 páginas el autor revisa desde la etiopatogenia hasta la terapéutica del acné sin descuidar el manejo clínico y los aspectos psicosociales.
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9) Honeyman, Juan. Etiopatogenia del Acné. I. Mecanismo de producción de las lesiones. Rev. Chilena Dermatol. 1999.; 15 (4): 263-267. 10) Honeyman, Juan. Etiopatogenia del Acné. II. Características de la inflamación. Rev. Chilena Dermatol. 2000.; 16 (1): 61-64. Extensa revisión en términos simples de los principales mecanismos etiopatogénicos en el acné, las alteraciones de la queratinización. de la glándula sebácea, el papel de la flora microbiana, y los mecanismos de la inflamación tanto inmunológicos como no inmunológicos. 11) Cohen BA, Prose N, Schachner L. Acne pag. 661 in Schachner L, Hansen R. Pediatric Dermatology Churchill Livingstone Inc, New York 1995. 12) Webster Guy F. Acne. Current Problems in Dermatology. Vol 8 N° 6 Nov/Dec 1996 13) Disorders of the sebaceous and sweat glands. p 136 in Hurwitz S. Clinical Pediatric Dermatology, 2nd Ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia 1993. 14) Thiboutot D, Gilliland K, Light, J. Lookingbill, D. Androgen metabolism in sebaceous glands from subjects with and without acne. Arch Dermatol. Vol 135, Sep 1999: 1041-1045. 15) Pochi Peter E, Shalita Alan R, Strauss John S, Webster Stephen B. Repor of the Consensus Conference on Acne Classification. J Am Acad of Dermatol. Vol 24 N°3, March 1991: 495 &endash; 501. 16) Sykes, Norman L, Webster, Guy F. Acne. A review of optimum treatment. Drugs. 48 (1), 1994: 5970. 17) Zaenglein A.L, Thiboutot D.M. “Expert Committee Recommendations for Acne Management” Pediatrics 2006; 118; 1188 – 1199.
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Identificar las principales terapéuticas
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I.- Etiopatogenia II.- Manifestaciones clínicas III:- Tratamiento IV.- Conclusión REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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INTRODUCCIÓN El Acné es una de las enfermedades más frecuentes de la adolescencia y constituye también una de las principales causas de referencia del médico general o pediatra al especialista en dermatología (1). Aproximadamente el 85% de los escolares entre 12 y 24 años lo padece, lo que sube a casi un 100% si se consideran las formas más leves de la enfermedad. Después de los 20 años la mayoría de los casos regresa quedando entre un 8 a 11% que puede persistir en las décadas siguientes (2). La alta prevalencia y finalmente la involución espontánea lleva a muchos a considerar esta condición como algo natural o "fisiológico", sin embargo el acné, especialmente en su forma inflamatoria, es capaz de dejar importantes secuelas tanto físicas como psicológicas en una edad en que la imagen corporal es un factor muy importante en el desarrollo de la personalidad (3). Por lo tanto el conocimiento de la fisiopatología, los signos clínicos y el tratamiento del acné son fundamentales en la atención médica de los adolescentes. En esta lección se abordará la etiopatogenia, las manifestaciones clínicas y el tratamiento del acné en el adolescente. Se presentarán además diversas imágenes que facilitarán el reconocimiento y estudio de las distintas formas clínicas del acné.
I.- ETIOPATOGENIA El acné es una enfermedad que compromete el aparato pilosebáceo, el cual está distribuido ampliamente en toda la piel con excepción de palmas, plantas y dorso de los pies; con una mayor densidad y tamaño en cara, pecho y espalda. Estas estructuras están compuestas por un vello rudimentario inserto en un profundo canal con una gran glándula sebácea multilobulada, la que vacía su contenido en este canal a través de 1 o 2 ductos. La porción más superficial de este canal es conocida como acroinfundibulo, y la porción inferior como infrainfundibulo. El sebo es una secreción holocrina, rica en triglicéridos (60%), los cuales al hidrolizarse en ácidos grasos libres y glicerol tienen un alto poder comedogénico. La patogenia del Acné comprende a lo menos 3 factores: un trastorno de la keratinización del conducto pilosebáceo, un aumento en la producción de sebo y la proliferación de la microflora habitual (Propionibacterium acnes) con capacidad de desencadenar inflamación. Es en el infrainfundibulo donde comienza el proceso patológico al producirse una alteración en el proceso normal de descamación de la capa superficial de las células epiteliales(4). A este nivel se desarrolla un estado metaplásico, con una actividad proliferativa de los keratinocitos (células epiteliales), mayor de lo normal, aumentando la cohesión de las células las cuales descaman en acúmulos provocando el taponamiento folicular que conduce al microcomedón, la primera manifestación del acné (5) (Figura 1). Curso 3A / Tema 4 / Lección 9 / Dr. Sergio Silva
Figura 1: Microcomedón
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Dentro del folículo se acumulan entonces capas concéntricas de keratina (proteína que descama normalmente de la piel), sebo, melanina, vellos, y microorganismos de la flora cutánea. El microcomedón no es visible a primera vista, pero a medida que crece por acúmulo de material se transforma en un comedón cerrado (Figura 2) (punto blanco), apreciable fácilmente en zonas de piel más fina, como en el borde de los labios. Si el material impactado es capaz de distender el poro pilosebáceo, el o con el aire oxida la melanina dando el característico color del comedón abierto (Figura 3) (punto negro). En otras ocasiones, en el comedón cerrado con su microambiente de enzimas microbianas, lipídicas y epiteliales se produce la ruptura de la pared folicular con salida del material acumulado hacia la dermis iniciando una respuesta inflamatoria. La lesión clínica resultante depende de la magnitud y profundidad en que se ubique el proceso inflamatorio. Así en el caso de una respuesta inflamatoria cercana a la superficie se producirá una pústula, si es más profunda dará lugar a una pápula o nódulo (6).
Figura 2: Comedón cerrado
Figura 3: Comedón abierto
La secreción sebácea es mayor en la época puberal y es dependiente de andrógenos, especialmente testosterona y dehidroepiandrosterona (DHEA) (7). La glándula sebácea regula su crecimiento y actividad por medio de estas hormonas, existiendo una correlación clara entre el grado de desarrollo puberal y la secreción sebácea. Es por eso que aún en etapas tan tempranas del desarrollo como en la adrenarquia ya pueden hallarse microcomedones y comedones en personas susceptibles. No existe una correlación clara entre los niveles plasmáticos de las hormonas androgénicas y la actividad o severidad del acné en la mayoría de los pacientes, lo que sugiere que es la sensibilidad del órgano blanco la que está alterada. Se ha sugerido que en la piel con acné los andrógenos siguen una vía metabólica diferente (8). Por lo tanto, el exceso de andrógenos sistémicos es un importante cofactor y puede agravar la enfermedad, pero no es la anormalidad fundamental en esta enfermedad.
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No se conoce aún por qué algunas lesiones evolucionan hacia lesiones inflamatorias y otras se mantienen siempre como comedones. La secuencia inflamatoria se inicia en el microcomedón donde existe una gran variedad de sustancias con capacidad de desencadenar una respuesta inflamatoria (Tabla Nº1). Esta inflamación produce quimiotaxis de neutrófilos con degradación a piocitos y acumulación de pus, formando una pústula superficial, o reclutando más células inflamatorias, incluidos mastocitos, que van a dar lugar clínicamente a una pápula inflamatoria (9). Los receptores Toll-like existentes en la unidad pilosebácea posiblemente tienen un rol importante en la génesis de esta inflamación. Si el fenómeno inflamatorio se mantiene y profundiza logrando afectar a folículos vecinos se producen lesiones nodulares, las cuales forman seudoquistes al degradar su contenido por acción enzimática. Estas grandes lesiones pueden conectarse una con otras (conglobata) dejando frecuentemente secuelas cicatriciales importantes.
SUSTANCIAS PRO INFLAMATORIAS EN EL MICROCOMEDÓN DERIVADAS DE PROPIONIBACTERIUM ACNES Factor quimiotáctico peptídico Factor quimiotáctico lipasa POLISACÁRIDO DE PARED CELULAR Actividad histamina-símil Actividad prostaglandina-símil DERIVADAS DEL SEBO Ácidos grasos DERIVADAS DEL EPITELIO Actividad interleukina 1-símil Actividad interleukina 1-símil keratina Tabla N° 1
El Propionibacterium acnes es un anaerobio aerotolerante. Su cantidad está aumentada en las zonas con acné, lo cual es capaz de desencadenar reacciones inmunológicas como no inmunológicas. Estas últimas son debidas a las enzimas bacterianas que provocan hidrólisis de los triglicéridos del sebo produciendo ácidos grasos de cadena corta de gran efecto inflamatorio. Por otra parte los sacáridos de la pared bacteriana de P. acnes son capaces de producir una respuesta tanto humoral como celular del huésped. En los estados inflamatorios del acné se generan anticuerpos de clase IgG, los cuales son capaces de activar la cascada del complemento, sin embargo los títulos no se correlacionan con el grado de severidad. La respuesta celular esta mediada por linfocitos T CD4 los cuales originan una reacción de hipersensibilidad retardada, provocando lesiones inflamatorias persistentes en el tiempo.
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II.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS El acné es una enfermedad altamente pleomórfica, es decir pueden coexistir lesiones inflamatorias y no inflamatorias, y cada una de ellas puede variar a su vez en tamaño. densidad, severidad y período de evolución. Además puede existir variación en el grado de compromiso de distintas partes del cuerpo, variación en la evolución en el tiempo de un mismo individuo; y finalmente variación en la respuesta a la terapia (10). Las áreas generalmente comprometidas son la cara y parte superior del pecho y la espalda. En la Tabla N° 2 se resumen los distintos tipos de lesiones elementales que pueden ser encontradas en esta enfermedad. Las lesiones pueden dividirse en no inflamatorias e inflamatorias. Los comedones cerrados son los primeros en aparecer tanto en la frente como en el área perinasal, son fácilmente visibles en zonas de piel delgada como el borde de los labios. Se aprecian como pápulas de 1-2 mm, color piel, discretamente solevantadas, asintomáticas. Los comedones abiertos también son más frecuentes en las zonas descritas además del dorso, mostrando característicamente su poro folicular central dilatado, relleno de material seboqueratínico de color oscuro. Las lesiones de carácter inflamatorio están constituidas por las pápulas, lesiones de contenido sólido, eritematosas, menores a 5 mm de diámetro.
Lesiones elementales en el Acné LESIONES NO INFLAMATORIAS microcomedones (no visible) comedones cerrados comedones abiertos LESIONES INFLAMATORIAS pústulas pápulas nódulos seudoquistes LESIONES RESIDUALES cicatrices atróficas hipertróficas queloides hiperpigmentación post inflamatoria Tabla N° 2
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En otras ocasiones su poro central se rellena de material purulento, transformándose en pústulas. Si la lesión inflamatoria mide más de 5 mm se habla de nódulo, el cual tiene tendencia a profundizarse, y a drenar material purulento o hemorrágico. El término quiste es una designación errónea para referirse a los nódulos que tienen contenido líquido en su interior, ya que son nódulos en que se ha producido liquefacción de su contenido y no tienen un epitelio secretor circundante. Finalmente uno puede observar las secuelas de estas lesiones conformadas principalmente por cicatrices (normales, atróficas, hipertróficas o queloideas) e hiperpigmentación residual. Las principales formas clínicas del acné juvenil son denominadas según su lesión predominante ya que generalmente se encuentra más de un tipo de lesiones. Así tenemos el acné comedoniano (Figuras 5 y 6), el acné papulopustuloso (Figuras 7, 8, 9 y 10) y el acné nodular (Figuras 11, 12 y 13). Según esto se puede clasificar entonces al Acné como No Inflamatorio o exclusivamente comedoniano, y Acné Inflamatorio a las otras 2 formas clínicas (papulopustulosa y nodular). El pronóstico del Acné no inflamatorio es bueno, ya que en su mayoría no deja secuelas físicas. Aún así en algunas personas susceptibles puede provocar un impacto psicológico negativo de magnitud, para lo que se aconseja un tratamiento más agresivo que lo habitual. La severidad del cuadro clínico en el Acné inflamatorio es más difícil de establecer dada la variable expresión de las lesiones. Aún así para determinar el riesgo de secuelas físicas deben considerarse la cantidad, dimensión y profundidad de las lesiones inflamatorias, así como su localización (cara versus tronco). El Acné inflamatorio leve tiene pocas lesiones inflamatorias, y todas ellas son superficiales. El Acné inflamatorio moderado tiene un mayor número de lesiones inflamadas, algunas ellas de mayor profundidad. En el Acné inflamatorio severo hay nódulos de gran tamaño, con tendencia a la licuefacción del contenido, y posterior drenaje. Independientemente de esta evaluación, en presencia de cualquiera de las siguientes características se debe catalogar como Acné inflamatorio severo cuando se encuentran:
ƒ
nódulos inflamatorios persistentes o recurrentes,
ƒ
cuadro papulopustular muy extenso,
ƒ
drenaje persistente desde las lesiones,
ƒ
cicatrización anómala o trayectos sinuosos.
5
Figura 5 y 6 Curso 3A / Tema 4 / Lección 9 / Dr. Sergio Silva Acne comedoniano
6
6
7
8
9
10
Figura 7, 8, 9 y 10 Acné papulopustuloso
11
12
13
Figura 11, 12 y 13 Acne nodular Curso 3A / Tema 4 / Lección 9 / Dr. Sergio Silva
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A menudo existe variación estacional en el grado de severidad, con tendencia a la remisión en la época veraniega. También es común la exacerbación en el período premenstrual. En la mayoría de estos casos no es necesario hacer una evaluación de la función hormonal, salvo que se acompañe de alteraciones menstruales o de signos agregados de hiperandrogenismo como hirsutismo.
III.- TRATAMIENTO El tratamiento del acné debe ajustarse a las condiciones individuales de cada paciente, lo que incluye el tipo clínico, la severidad y la edad. En la adolescencia puede ser extremadamente difícil conseguir una adecuada adherencia al tratamiento dado el período de latencia necesario para conseguir resultados terapéuticos evidentes. Es necesario entonces crear una adecuada relación médico paciente que diluya los temores y mitos que hay en relación a esta enfermedad tan frecuente. Los objetivos del tratamiento deben ser: •
La desaparición o disminución de las lesiones
•
Prevenir secuelas cicatriciales o pigmentarias
•
Prevenir secuelas psicológicas y mejorar la autoestima
Los medicamentos para el acné se presentan tanto en forma tópica como sistémica (11). En la Tabla N°3 se resumen los principales comparando su potencia anti-inflamatoria, antibacteriana y comedolítica, para su uso se debe conocer además cada una de las indicaciones, interacciones y contraindicaciones. En la Tabla N° 4 se muestran los medicamentos utilizados para el manejo del acné disponible en Chile.
Tabla 3: Medicamentos para el acné de acuerdo a sus propiedades farmacológicas PRINCIPALES MEDICAMENTOS PARA EL ACNÉ EFECTO ANTI-INFLAMATORIO
EFECTO ANTIBACTERIANO
EFECTO COMEDOLÍTICO
Peróxido de Benzoilo
+/-
+
según concentración
Tretinoína
-
-
+++
Isotretinoína
-
-
+++
Adapaleno
-
-
+++
Clindamicina
+/-
++
-
Eritromicina
+/-
++
-
MEDICAMENTO TÓPICOS
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8
SISTÉMICOS
Tetraciclinas
++
+++
-
Eritromicina
++
++
-
Isotretinoína
++
+
+++
Modificado de Ref. 11 Tabla 3
Tabla 4: MEDICAMENTOS MÁS UTILIZADOS PARA EL MANEJO DE ACNE EN CHILE LABORATORIO
COMPOSICIÓN
PRESENTACIÓN
RETINOIDES TOPICOS DIFFERIN
GALDERMA
adapalene al 0,1%
RETACNYL
GALDERMA
tretinoina 0,025%
gel/crema 30g
tretinoina 0,05% ISOTREX
STIEFEL
isotretinoína 0,05g
STIEVA-A
STIEFEL
tretinoína 0,025%
gel 30 gr
tretinoina 0,05% tretinoina 0,1% DERMODAN
ITF FARMA
tretinoína 0,025%
crema 15 gr
tretinoina 0,05% RETINOIDES TOPICOS + ATB TOPICO STIEVAMYCIN GEL 0,025
STIEFEL
tretinoína 0,025% eritromicina al 4%
DERMODAN PLUS
ITF FARMA
tretinoína 0,025% eritromicina al 4%
PEROXIDO BENZOILO TOPICO BENZAC AC
GALDERMA
BENZAC AC WASH
GALDERMA
PANSULFOX AQ
STIEFEL
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peróxido de benzoílo 2,5%, 5% o 10% peróxido de benzoílo al 5% peróxido de benzoílo 2,5%, 5% o 10%
gel 30g gel 125 ml gel 40 g
9
PANSULFOX BAR
STIEFEL
PEROXIBEN PLUS
ISDIN
SOLUGEL
STIEFEL
peróxido de benzoílo 5% peróxido de benzoílo al 5% y 10% peróxido de benzoílo al 4%
barra de 100 gr gel 60g gel 40g
ANTIBACTERIANOS TOPICO CINACTIV
CLIDETS
40mg/ml de eritromicina (4%) 12mg/ml de acetato de zinc
LABOMED
STIEFEL
clindamicina al 1%
Polvo para loción dérmica con solvente gel 30gr solucion 25 ml
DALACIN T
PFIZER
clindamicina al 1%
gel 30 gr solucion 30 y 60 ml
DERMABEL
ROYAL PHARMA
clindamicina al 1%
gel 30 gr solucion 30 ml
ERYACNEN GEL 4%
GALDERMA
eritromicina al 4%
gel 30 gr
CLINACNYL
GALDERMA
clindamicina al 1%
solucion 30 ml
LABOCNE
LABOMED
eritromicina 2%
fco 30 ml
PEROXIDO BENZOILO+ ATB TOPICO BENZAC PLUS GEL
GALDERMA
eritromicina 0,03g peróxido de benzoílo 0,05g
gel 30g
INDOXYL GEL
STIEFEL
clindamicina base al 1% peróxido de benzoílo al 5%
gel 30g
KLINA
ROYAL PHARMA
Clindamicina 1%
gel 30g
peróxido de benzoílo 5%. ANTIBACTERIANOS ORALES VIBRAMICINA
PFEIZER
doxiciclina 50 y 100 mg
BAGOMICINA
BAGO
minociclina 50 y 100mg
DOXICICLINA
L. CHILE
doxiciclina 100 mg
10 cápsulas
TETRACICLINA
BESTHPHARMA
tetraciclina 250 mg
16 cápsulas
RETINOIDES ORALES
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10
ROACNETAN
PIPLEX
ACNOTIN
ROCHE
RECALCINE
BAGO
Isotretinoína 10 mg
Capsulas 30 o 100
Isotretinoína 20 mg
Capsulas 30 o 100
Isotretinoina 10 mg
Cápsulas 30
Isotretinoína 20 mg
Cápsulas 30
Isotretinoina 10 mg
Cápsulas 30
Isotretinoína 20 mg
Cápsulas 30
BLOQUEADORES SOLARES PH-5-EUCERIN GEL SPF 25 HELIOBLOCK FLUIDO EXTREMO FOTOPROTECTOR ISDIN 15 GEL
PH-5-EUCERIN
GEL
LA ROCHE-POSAY
GEL
ISDIN
GEL Tabla 4
En el Acné no inflamatorio se utilizan los retinoides tópicos como la Tretinoína, la Isotreinoína, o el Adapaleno. La aplicación debe ser nocturna sobre toda el área susceptible de tener acné, no sólo sobre las lesiones ya instaladas, ya que en general estos medicamentos son más efectivos en evitar la aparición de nuevas lesiones, que en hacer desaparecer las ya desarrolladas. Se debe advertir a los pacientes sobre el efecto irritante que se presenta en las primeras semanas de uso. En el caso del Acné inflamatorio leve, a lo anterior se debe agregar Peróxido de Benzoilo al 2.5% o 5%, lo que potencia el efecto terapéutico de los retinoides, pero también su efecto irritante. Una alternativa a este esquema es agregar antibióticos tópicos (Clindamicina o Eritromicina) El Acné inflamatorio moderado requiere de antibióticos orales como las tetraciclinas, las que deben darse por un período de 1 a 3 meses, mientras el esquema de retinoides tópicos más peróxido de benzoílo, logra controlar el acné. En el Acné inflamatorio severo se requiere el uso de retinoide oral, el cual es de manejo del especialista. Los retinoides tópicos y orales, el peróxido de benzoilo, y las tetraciclinas están contraindicados en la mujer embarazada y nodriza. El paciente debe evitar aplicarse cualquier tipo de crema, ungüento, maquillaje u otro producto cosmético que pueda agravar la obstrucción folicular, como también evitar la manipulación de las lesiones ya que es una manera segura de dejar secuelas cicatriciales. Ante la exposición solar deben
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prescribirse filtros solares para evitar la hiperpigmentación secundaria a la inflamación, los cuales deber ser en forma de gel para evitar la oclusión del folículo pilosebáceo. La dieta no ha demostrado tener efecto en el desarrollo del acné, en estudios controlados no se ha encontrado diferencias en la evolución y severidad según los alimentos ingeridos. Aún así se recomienda una alimentación balanceada y completa. El tabaco ha sido identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de Acné. Los criterios de derivación al especialista están determinados fundamentalmente por dos elementos principales: presencia de lesiones con alto riesgo de secuelas físicas permanentes (acné inflamatorio moderado y severo), y en ausencia de estas (acné comedoniano) cuando existe un impacto importante en la autoestima (riesgo de secuelas sicológicas) o antecedentes de cicatrización anómala (queloides).
IV.- CONCLUSIÓN El acné en el adolescente constituye un desafío para el médico que se enfrenta con una patología de largo desarrollo, alta prevalencia, de impacto variable en la autoimagen y con una variada cantidad de mitos y temores sobre ella. El manejo de los mecanismos etiopatogénicos a través de la terapéutica adecuada, junto con una eficaz relación con el paciente pueden conseguir que esta enfermedad no provoque secuelas psicológicas ni físicas, de tal modo que al terminar su patología su condición sea, desde el punto dermatológico, similar a la que existía antes de comenzar la enfermedad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Forrest CB, Glade BG, Beker AE. The Pediatric Primary-Specialty Care Interface. How Pediatricians refer children and adolescents to specialty care. Arch Pediatr Adolesc Med. Vol 153, July 1999: 705-714. 2) White Gary M: Recents findings in the epidemiologic evidence, classification, and subtypes of acne vulgaris. J Am Acad of Dermatol Vol 39 N°2 August 1998. 3) Pérez-Cotapos S. María Luisa. Algunos aspectos sicodermatológicos de los pacientes con acné vulgar. Rev. Chilena Dermatol. 1997:13 (1) 63 &endash; 65. 4) Krowchuk D.,Managing adolescent Acne: A guide for pediatricians. Pediatrics in review, vol 26 nº7, july 2005: 250-256. 5) James W., Acne. New England J Med 352; 14, April 7,2005: 1463-7.2 6) Akhavan A., Bershad S. , Topical Acne drugs.Review of clinical properties, sistemic exposure and safety. Am J Clin Dermatol 2003; 4(7):473-492. 7) Haider A., Shaw J.Treatment of Acne Vulgaris. JAMA, August 11,2004-Vol 292, Nº 6:726-735. 8) Webster Guy F. Acne. Current Problems in Dermatology. Vol 8 N° 6 Nov/Dec 1996 Completa aproximación al tema, en 30 páginas el autor revisa desde la etiopatogenia hasta la terapéutica del acné sin descuidar el manejo clínico y los aspectos psicosociales.
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9) Honeyman, Juan. Etiopatogenia del Acné. I. Mecanismo de producción de las lesiones. Rev. Chilena Dermatol. 1999.; 15 (4): 263-267. 10) Honeyman, Juan. Etiopatogenia del Acné. II. Características de la inflamación. Rev. Chilena Dermatol. 2000.; 16 (1): 61-64. Extensa revisión en términos simples de los principales mecanismos etiopatogénicos en el acné, las alteraciones de la queratinización. de la glándula sebácea, el papel de la flora microbiana, y los mecanismos de la inflamación tanto inmunológicos como no inmunológicos. 11) Cohen BA, Prose N, Schachner L. Acne pag. 661 in Schachner L, Hansen R. Pediatric Dermatology Churchill Livingstone Inc, New York 1995. 12) Webster Guy F. Acne. Current Problems in Dermatology. Vol 8 N° 6 Nov/Dec 1996 13) Disorders of the sebaceous and sweat glands. p 136 in Hurwitz S. Clinical Pediatric Dermatology, 2nd Ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia 1993. 14) Thiboutot D, Gilliland K, Light, J. Lookingbill, D. Androgen metabolism in sebaceous glands from subjects with and without acne. Arch Dermatol. Vol 135, Sep 1999: 1041-1045. 15) Pochi Peter E, Shalita Alan R, Strauss John S, Webster Stephen B. Repor of the Consensus Conference on Acne Classification. J Am Acad of Dermatol. Vol 24 N°3, March 1991: 495 &endash; 501. 16) Sykes, Norman L, Webster, Guy F. Acne. A review of optimum treatment. Drugs. 48 (1), 1994: 5970. 17) Zaenglein A.L, Thiboutot D.M. “Expert Committee Recommendations for Acne Management” Pediatrics 2006; 118; 1188 – 1199.
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