8.4.4.1 Sk Isi Rekam Medis 331h5s

KEPUTUSAN KEPALA UPT KESMAS SUKAWATI II Nomor : TENTANG ISI REKAM MEDIK KEPALA UPT KESMAS SUKAWATI II Menimbang

: a. Bahwa isi rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama mengenai identitas, proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga merupakan alat komunikasi yang penting; b. Bahwa dalam upaya pencatatan yang lengkap dan tepat pada berkas rekam medis di UPT Kesmas Sukaweati II, maka perlu disusun kebijakan tentang isi rekam medis.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 3697); 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN Menetapkan

: KEPUTUSAN KEPALA UPT KESMAS TENTANG KEBIJAKAN ISI REKAM MEDIS DI UPT KESMAS SUKAWATI II

Kesatu

: Kebijakan isi rekam medis UPT Kesmas Sukawati II sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini. : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Kedua

Ditetapkan di : ………………… pada tanggal : Kepala UPT Kesmas Sukawati II Dr. Ida Bagus Ketut Sugamia

NIP : 196809141999031008 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR……. TENTANG : ISI REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS UPT KESMAS SUKAWATI II 1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

2. 3.

4.

5.

6. 7.

8.

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat: a. identitas pasien; b. tanggal dan waktu; c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis; e. diagnosis; f. rencana penatalaksanaan; g. pengobatan dan/atau tindakan h. pelayanan lain yang telah ditetapkan kepada pasien; i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;dan j. persetujuan tindakan bila diperlukan. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat: a. identitas pasien; b. kondisi pasien saat tiba di UPT KESMAS SUKAWATI II c. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medis; d. diagnosis; e. pengobatan dan/atau tindakan; f. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut; g. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; h. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain;dan i. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, ditambah dengan : a. jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan; b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal;dan c. identitas yang menemukan pasien. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang

9. 10. 11. 12.

dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis. Isi dalam rekam medis harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan UPT Kesmas. Isi rekam medis merupakan milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

KEPALA UPT KESMAS SUKAWATI II Dr. Ida Bagus Ketut Sugamia NIP : 196809141999031008