7 Mirm 482o19

BAB VI MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM) PENJELASAN PERUBAHAN : STANDAR STANDAR MIRM MKI KARS EDISI I VERSI 2012

PENJELASAN

MIRM. 1

MKI. 17

MKI 17 pada standar versi 2012 menjadi MIRM 1 pada standar KARS edisi 1 dengan penambahan SIM RS memperbaiki elemen penilaiannya

MIRM 1.1

MKI 1

Komunikasi dengan komunitas masyarakat ( MKI 1 ) pada standar versi 2012, dipindahkan menjadi MIRM 1- 1.1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya

MRIM. 2

MKI. 9

MKI 9 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 2 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya

MRIM. 3

MKI. 15

MKI 15 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 3 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya

MIRM. 4

MKI. 20.1

MKI 20.1 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 5 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya

MRIM. 5

MKI 20

MKI 20 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 5 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya

MRIM.6

MKI 14

MKI 14 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 6 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya

MIRM. 7

MKI. 21

MKI 21 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 7 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya

MRIM. 8

Tidak ada

MIRM 8 adalah tambahan standar dan elemen baru dalam standar KARS edisi 1, terkait organisasi penyelenggaraan RM di RS

MRIM, 9

MKI 7

MKI 7 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 9 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya

Standar Akreditasi Rumah Sakit

152

MIRM. 10

MKI. 12

MKI 12 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 10 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya

MRIM. 11

MKI 16

MKI 16 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 11 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya

MRIM.12

MKI 13

MKI 13 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 12 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya

MIRM. 13

MKI. 19

MKI 19 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 13 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannyamemperbaiki elemen penilaiannya

MRIM. 13.1

MKI 19.1

MKI 19.1 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 13.1 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya

MRIM. 13.1.1

MKI 19.1.1

MKI 19.1.1 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 13.1.1 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya

MRIM. 13.2

MKI 19.2

MKI 19.2 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 13.2 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya

MIRM. 13.3

MKI. 19.3

MKI 19.3 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 13.3 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya

MRIM. 13.4

MKI 19.4

MKI 19.4 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 13.4 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya

MRIM.14

MKI 10

MKI 10 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 14 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya

MIRM. 15

MKI. 8, APK 3.2.1

MKI 8 dan APK 3.2.1 pada standar versi 2012, digabungkan menjadi MIRM 15 pada standar KARS edisi I dengan memperbaiki elemen penilaiannya

MKI. 18

MKI.18

Standar Akreditasi Rumah Sakit

terkait

pengendalian

regulasi

RS 153

dipindahkan ke Standar TKP

==================================================================== = GAMBARAN UMUM, STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------GAMBARAN UMUM Informasi diperlukan untuk memberikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanan rumah sakit. Meliputi ilmu pengasuhan pasien secara individual, asuhan yang diberikan dan kinerja pemberi asuhan. Informasi merupakan suatu sumber daya yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit seperti halnya sumber daya manusia, material dan finansial. Setiap rumah sakit berupaya mendapatkan, mengelola dan menggunakan informasi untuk meningkatkan/memperbaiki hasil asuhan pasien, kinerja individual, dan kinerja rumah sakit secara keseluruhan. Seiring perjalanan waktu, rumah sakit harus lebih efektif dalam : - mengidentifikasi kebutuhan informasi; - merancang suatu sistem manajemen informasi; - mendefinisikan dan mendapatkan data dan informasi; - menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi; - mengirim serta melaporkan data dan informasi; dan - mengintegrasikan dan menggunakan informasi. Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya meningkatkan efisiensi, prinsip manajemen informasi yang baik tetap berlaku untuk semua metode, baik berbasis kertas maupun elektronik. Standar-standar ini dirancang menjadi kompatibel dengan sistem nonkomputerisasi dan teknologi masa depan. Informasi Rumah sakit terkait asuhan pasien sangat penting untuk komunikasi antar profesional, yang didokumentasikan dalam Rekam Medis Rekam medis (RM) adalah bukti tertulis yang merekam tentang berbagai informasi kesehatan pasien seperti temuan hasil asesmen, rincian asuhan dan pengobatan, catatan perkembangan pasien, ringkasan kepulangan pasien yang dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Penyelenggaraan RM merupakan proses kegiatan yang dimulai saat pasien diterima di rumah sakit, sampai dengan pencatatan data medis, keperawatan, dan PPA lainya selama pasien mendapat asuhan. Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang meliputi penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya. Tujuan pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan adalah untuk menunjang tertib istrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat, bernilai dan Standar Akreditasi Rumah Sakit

154

dapat dipertanggungjawabkan serta yang berfokus pada pasien dan keselamatan pasien secara terintegrasi. Standar MIRM meliputi: Organisasi dan manajemen, akses dan penyimpanan RM, dan RM pasien

==================================================================== = MANAJEMEN INFORMASI ( STD 1 – 7 ) ==================================================================== = Standar MIRM. 1 Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan. Maksud dan tujuan MIRM.1

Sistem informasi manajemen Rumah Sakit adalah sistem teknologi informasi kesehatan yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses bisnis layanan kesehatan dalam bentuk jaringan koordinasi pelaporan dan prosedur istrasi untuk memperoleh informasi secara cepat, tepat, dan akurat sesuai Peraturan Perundangan (UU No. 11 th 2008 dan PP 82 th 2012) SIMRS adalah seperangkat tatanan yang meliputi data, informasi, indikator, prosedur, teknologi, perangkat, dan sumber untuk mengarahkan tindakan atau keputusan yang berguna dalam mendukung pelayanan kesehatan. RS menetapkan unit kerja yang mengelola SIM-RS dan memiliki sumber daya manusia yang terdiri dari kepala unit dan staf dengan kualifikasi analisis sistem, programmer, hardware dan pemeliharaan jaringan. Elemen Penilaian MIRM. 1 1. 2. 3. 4.

Ada regulasi tentang pengelolaan data informasi ( R ) Ada organisasi yang menangani pola data dan informasi (R) SIM RS dikelola oleh unit kerja di dalam rumah sakit ( R ) Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS memiliki kompetensi dan sudah terlatih (D, W) 5. Data dan informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan (D) Standar Akreditasi Rumah Sakit

155

Standar MIRM. 1.1 Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang dilayani rumah sakit. Maksud dan tujuan MIRM.1.1 RS menetapkan populasi yang dilayani berdasarkan demografi yang diuraikan menurut usia, etnis, agama, tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan termasuk adanya hambatan komunikasi (lihat MKE 6 EP 1). Berdasarkan analisa data populasi yang dilayani, rumah sakit menetapkan strategi komunikasi dengan masyarakat dengan menggunakan pedoman komunikasi efektif. Jenis informasi yang dikomunikasikan meliputi:  Informasi tentang pelayanan, jam pelayanan serta akses dan proses mendapatkan pelayanan  Informasi tentang kualitas pelayanan yang diberikan kepada publik, dan kepada sumber rujukan. Elemen Penilaian MIRM. 1.1 1. Ada demografi populasi sebagai dasar strategi komunikasi dengan komunitas dan populasi yang dilayani rumah sakit (D). 2. Demografi sekurang-kurangnya dapat menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat pendidikan, termasuk buta huruf, bahasa yang digunakan termasuk adanya hambatan dalam berkomunikasi (D). 3. Ada regulasi tentang pedoman komunikasi efektif yang meliputi komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien dan keluarga dan antar PPA (R) 4. Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses dan proses untuk mendapatkan pelayanan (D). 5. Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas pelayanannya (D) Standar MIRM. 2 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal Maksud dan tujuan MIRM 2 Informasi dikumpulkan dan digunakan selama asuhan pasien untuk mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif. Kemampuan menangkap dan memberikan informasi memerlukan perencanaan yang efektif. Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain: • Para PPA • Para pimpinan dan manajer rumah sakit • Pihak luar rumah sakit yang membutuhkan data atau informasi Standar Akreditasi Rumah Sakit

156

tentang operasional dan pelayanan rumah sakit Perencanaan juga memasukkan misi rumah sakit, pelayanan yang diberikan, sumber daya, akses teknologi yang dapat dicapai, dan dukungan komunikasi efektif diantara pemberi pelayanan. Permintaan terhadap data dan informasi harus selalu mengacu pada ketentuan dalam peraturan perundangan, misalnya tentang rahasia kedokteran. Prioritas kebutuhan informasi dari sumber-sumber mempengaruhi strategi manajemen informasi rumah sakit dan kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut, sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber daya manusia serta teknikal lainnya. Perencanaan yang komprehensif meliputi seluruh unit kerja dan pelayanan yang ada di rumah sakit.

Elemen penilaian MIRM 2 1. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan PPA (D,W) 2. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan para manajer dan pengelola rumah sakit (D,W) 3. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan pihak luar rumah sakit yang membutuhkan data atau informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit (D,W) 4. Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan(D,W) 5. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit (D,W) Standar MIRM 3 Staf manajerial dan PPA yang kompeten berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi. Maksud dan Tujuan MIRM.3. Teknologi manajemen informasi membutuhkan sumber daya yang besar sebagai investasi untuk rumah sakit, oleh karena itu teknologi harus secara cermat disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan masa depan, serta sumber dayanya. Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses manajemen informasi yang ada saat ini dan membantu mengintegrasikan aktifitas dari seluruh unit kerja dan pelayanan rumah sakit. Tingkat koordinasi memerlukan partisipasidan staf manajerial dan PPA dalam proses seleksi teknologi informasi yang sesuai dengan kebutuhan RS Elemen penilaian MIRM 3 1. Dalam membangun sistem informasi rumah sakit harus melibatkan PPA (D,W) Standar Akreditasi Rumah Sakit

157

2. Dalam membangun sistem informasi rumah sakit harus melibatkan staf manajemen (D,W) Standar MIRM 4 Sistem Manajemen Data dan Informasi RS menyiapkan kumpulan dan menentukan data dan informasi yang secara rutin (regular) dikumpulkan sesuai kebutuhan PPA dan manajemen rumah sakit, serta badan/ pihak lain di luar rumah sakit. Maksud dan Tujuan MIRM. 4 Kumpulan data merupakan bagian penting dalam kegiatan peningkatan kinerja RS, karena dapat memberikan gambaran atau profil RS selama kurun waktu tertentu, dan memungkinkan untuk membandingkan kinerja dengan RS lain. Kumpulan data terdiri dari: a) Data mutu dan manajemen risiko, b) sistem manajemen utilitas, c) pencegahan dan pengendalian infeksi, d) pemanfaatan utilitas Data tersebut dapat membantu RS untuk mengetahui kinerja terkini dan mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.

Elemen Penilaian MIRM. 4 1.Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s/d d), yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna yaitu PPA dan manajemen rumah sakit. (R) 2.Rumah sakit menyediakan data yang dibutuhkan oleh pengguna yaitu manajemen RS dan PPA serta badan/ pihak lain di luar rumah sakit yang diintegrasikan dengan program Pemerintah atau Pemerintah Daerah (D)

STANDAR MIRM 5. Kumpulan data dan informasi dianalisis untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu. Maksud dan Tujuan MIRM 5 Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa kumpulan data untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Kumpulan data memberikan gambaran/profil rumah sakit selama kurun waktu tertentu dan memungkinkan untuk membandingkan kinerja dengan rumah sakit lain. Jadi, kumpulan data merupakan suatu bagian penting dalam kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit. Standar Akreditasi Rumah Sakit

158

Secara khusus, kumpulan data dari risk management/manajemen risiko, sistem manajemen utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan review pemanfaatan/utilisasi dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui kinerjanya terkini dan mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan. Elemen Penilaian MIRM 5 1. Ada bukti kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien (D) 2. Ada bukti kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah sakit (D) 3. Ada bukti kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen mutu (D) Standar MIRM 6 Kebutuhan data dan informasi terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki. Maksud dan Tujuan MIRM.6 Format dan metode penyebarluasan (diseminasi) data dan informasi kepada pengguna yang menjadi sasaran dibuat agar memenuhi harapan pengguna. Strategi penyebarluasan (diseminasi), meliputi :  Memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna;  Membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan keputusan;  Memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh pengguna;  Mengaitkan sumber data dan informasi; dan  Memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data. Elemen Penilaian MIRM.6 1. Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna (D) 2. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu (D) 3. Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yang dibutuhkan(D) 4. Staf memiliki akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka (D,W) Standar MIRM. 7 Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset dan manajemen informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini. Maksud dan Tujuan MIRM. 7 Standar Akreditasi Rumah Sakit

melalui

159

PPA, peneliti, pendidik, dan manajer seringkali membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan tanggung jawab. Informasi demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen, panduan praktik klinis, temuan penelitian, dan metode pendidikan. Internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber pencarian on-line dan materi pribadi semuanya merupakan sumber yang bernilai sebagai informasi terkini. Elemen penilaian MIRM. 7 1. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung asuhan pasien (D,O) 2. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik (D, O) 3. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset (D, O) 4. Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung manajemen (D, O) 5. Informasi yang dibutuhkan tersedia dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna (D, W) __________________________________________________________________ MANAJEMEN REKAM MEDIS ( Standar 8 – 15 ) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Standar MIRM. 8 Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan MIRM. 8 Penyelenggaraan rekam medis (RM) merupakan proses kegiatan yang dimulai sejak saat pasien diterima rumah sakit, dilakukan pencatatan data medik, selama pasien mendapat asuhan medik, keperawatan, dan PPA lainnya. Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan RM yang meliputi penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan itu sendiri atau untuk kepentingan lainnya. RS menetapkan organisasi yang dapat mengelola sistem RM yang tepat, benar , bernilai dan dapat dipertanggungjawabkan. Informasi kesehatan harus dijaga keamanan dan kerahasiaan sehingga harus disimpan sesuai dengan peraturan dan perundangan. Elemen Penilaian MIRM. 8 1. Rumah sakit membentuk organisasi yang mengelola rekam medis pasien sesuai peraturan perundangan (R) 2. Organisasi pengelola rekam medis memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis (R, D) Standar Akreditasi Rumah Sakit

160

3. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai peraturan perundangan (D, W) 4. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis (O) Standar MIRM. 9 kertas Setiap pasien memiliki rekam medis. Maksud dan Tujuan MIRM. 9 Setiap pasien memiliki berkas rekam medis baik dalam bentuk kertas maupun elektronik yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga menjadi alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, maka rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien rawat inap, rawat jalan, dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan pasien (up to date). Catatan medis, keperawatan dan catatan PPA lainnya tersedia untuk semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan kepada pasien terkait . Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengidentifikasi tenaga kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien. Elemen Penilaian MIRM. 9 1. Ada regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai akses pada berkas rekam medis (R) 2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua tenaga kesehatan pemberi asuhan sesuai dengan disiplin klinis(D,O) 3. Ada bukti bahwa data dalam rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (up date) sesuai kebutuhan (D,O,W) 4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca (D,O) Standar MIRM. 10 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang waktu penyimpanan rekam medis Maksud dan Tujuan MIRM. 10 Rumah sakit mempunyai regulasi menentukan jangka waktu penyimpanan RM, data dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundangan, untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan penelitian .Dilakukan pemilahan RM aktif dan RM yang tidak aktif dan disimpan secara terpisah. Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas RM ditentukan atas dasar nilai Standar Akreditasi Rumah Sakit

161

kegunaan tiap tiap berkas RM dan konsisten dengan kerahasiaan dan keabsahan informasi. Bila jangka waktu retensi sudah habis, RM, data dan informasi yang terkait dengan pasien dimusnahkan sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundangan. Elemen penilaian MIRM. 10 1. Ada regulasi tentang waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam medis pasien, data dan informasi lainnya terkait dengan pasien (R) 2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis (O,W) 3. Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan (D,W) Standar MIRM. 11 Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak. Maksud dan Tujuan MIRM. 11 Rekam medis pasien dan data serta informasi lain terkait pasien , dijaga dan dilindungi sepanjang waktu. Sebagai contoh, rekam medis pasien yang aktif disimpan di area hanya tenaga kesehatan yang mempunyai otorisasi untuk akses. Dokumen disimpan pada lokasi yang terhindar dari air, api, panas dan kerusakan lainnya. Pada rumah sakit yang menyimpan rekam medis secara elektronik, ada regulasi untuk mencegah akses menggunakan RM tanpa ijin dan melaksanakan proses pencegahan penggunaan yang tidak berhak. Elemen penilaian MIRM. 11 1. Ada regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan RM bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin (R) 2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan (O,W) 3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah (D,S,W) 4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak (O,W) Standar MIRM. 12 Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan , simbol, singkatan, dan artinya. Standar Akreditasi Rumah Sakit

162

Maksud dan Tujuan MIRM. 12 Terminologi, arti, kamus, nomenklatur memudahkan untuk membandingkan data dan informasi didalam RS dan membandingkan antar rumah sakit. Standarisasi berguna untuk mencegah terjadi salah komunikasi dan potensi terjadi kesalahan. Penggunaan secara seragam kode diagnosis dan prosedur memudahkan pengumpulan data dan analisisnya. Singkatan dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya, terutama dalam kaitan dengan penulisan resep obat. Sebagai tambahan, jika satu singkatan dipakai untuk bermacam macam istilah medik, akan terjadi kebingungan dan dapat menghasilkan kesalahan medik. Singkatan dan simbol juga digunakan termasuk daftar “jangan digunakan”(do-not-use). Ketentuan ini harus sesuai dengan standar lokal dan nasional yang diakui. Elemen Penilaian MIRM.12 1. Ditetapkan standarisasi kode diagnosis dan dimonitor pelaksanaannya (R, D) 2. Ditetapkan standarisasi kode prosedur/tindakan dan dimonitor pelaksanaannya (R, D) 3. Ditetapkan standarisasi definisi yang digunakan, dan dimonitor pelaksanaannya (R, D) 4. Ditetapkan standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya (R, D) 5. Ditetapkan standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan,serta dimonitor pelaksanaannya (R, D) Standard MIRM. 13 Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien. Maksud dan Tujuan MIRM. 13 Setiap pasien yang menjalani asesmen/pemeriksaan (assessed) atau diobati di rumah sakit, baik sebagai pasien rawat inap, rawat jalan maupun dilayani di unit Gawat Darurat harus mempunyai rekam medis. Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis untuk memudahkan menemukan rekam medis pasien dan mendokumentasikan pelayanan pasien setiap saat/sewaktu-waktu. Elemen Penilaian MIRM.13 1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan sistem satu nomor, baik untuk rawat jalan, gawat darurat, dan rawat ranap (R) 2. Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien (D) 3. Rekam medis pasien menggunakan nomor untuk setiap pasien (D,W,O) Standar Akreditasi Rumah Sakit

163

4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap dan gawat darurat (D,O) Standar MIRM.13.1 Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA. Maksud dan Tujuan MIRM. 13.1 Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam medis setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati oleh PPA, baik sebagai pasien rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap. Rekam medis memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara PPA. Format dan isi catatan klinis pasien sesuai standar, yang terintegrasi dan kesinambungan asuhan antar PPA. Elemen Penilaian MIRM. 13.1 1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA (R) 2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien (D,O) 3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis (D,O) 4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan (D,O) 5. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan .(D,O) Standar MIRM. 13.1.1 Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan dan instruksi tindak lanjut asuhan. Maksud dan Tujuan MIRM. 13.1.1 RM pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar pasien. Informasi ini berlaku bagi semua pasien yang keluar dari rumah sakit maupun yang dipindahkan ke unit lain atau ke unit rawat inap. Waktu keluar diartikan pasien secara fisik keluar meninggalkan unit gawat darurat, bisa pulang kerumah atau dipindahkan ke unit lain atau unit rawat inap. RM juga memuat kesimpulan pada saat penanganan berhenti, kondisi pasien saat pindah atau dipulangkan dan instruksi yang diberikan sebagai tindak lanjut pelayanan. Standar Akreditasi Rumah Sakit

164

Elemen Penilaian MIRM. 13.1.1 1. Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, kesimpulan pada saat akhir pengobatan, kondisi pasien saat pindah atau dipulangkan dan instruksi yang diberikan sebagai tindak lanjut pelayanan (R) 2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat jam kedatangan dan keluar (D,O) 3. Rekam medis pasien gawat darurat memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri (D,O) 4. Rekam medis pasien gawat darurat memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan (D,O) 5. Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut (D,O) Standar MIRM 13.2 Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan format rekam medis. Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 RS menetapkan regulasi untuk mengidentifikasi individu yang berhak memperoleh akses dan mengisi ( memasukkan catatan ) kedalam RM pasien sesuai peraturan perundangan., hal ini penting untuk menjaga keamanan informasi pasien. Proses yang efektif menentukan :  individu yang mempunyai akses ke informasi dalam RM ,  jenis informasi yang dapat diakses,  kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi; dan  proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar. RS menetapkan format dan isi RM yang terstandarisasi guna membantu meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara PPA dalam asuhan pasien, disamping itu ditetapkan juga proses pengisian dan koreksi /pembetulan. Elemen Penilaian MIRM 13.2 1. Ada regulasi yang menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses pada rekam medis . (R) 2. Ada bukti PPA yang berwenang mengisi RM memahami cara melakukan koreksi (W,O) 3. Ada bukti yang menjamin hanya individu yang mempunyai akses pada rekam medis (D, W) Standar MIRM 13.3 Ada proses untuk menjamin bahwa hanya PPA yang diberi kewenangan yang mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap pengisian juga mengidentifikasi PPA yang mengisi dan tanggalnya. Standar Akreditasi Rumah Sakit

165

Maksud dan Tujuan 13.3 Ada proses untuk menjamin bahwa hanya PPA yang diberi kewenangan yang mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap pengisian juga mengidentifikasi PPA yang mengisi tanggal dan waktu. Elemen Penilaian MIRM 13.3 1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi (D,O) 2. Tanggal dan waktu/jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi (D,O) Standar MIRM 13.4 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis. Maksud dan Tujuan 13.4 Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis. Proses tersebut, merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala. Review rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili PPA yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses review melibatkan staf medis, keperawatan dan PPA lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien. Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, keabsahan dan lain-lain dari rekam medis dan informasi klinis. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundangundangan dimasukkan dalam proses review rekam medis. Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis dari pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Pimpinan RS. Elemen Penilaian MIRM 13.4 1. Rekam medis pasien direview secara berkala (D,W) 2. Review menggunakan sampel yang mewakili (D,W) 3. Review melibatkan dokter, perawat dan PPA lainnya yang mempunyai kewenangan pengisian rekam medis atau pengelola rekam medis (D,W) 4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis (D,W) 5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan (D,W) Standar Akreditasi Rumah Sakit

166

6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang (D,W) 7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit (D, W) Standar MIRM. 14 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

Maksud dan Tujuan MIRM. 14 Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang bersifat sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaannya diatur, termasuk data yang dapat di akses oleh pasien. Rumah sakit menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya) Elemen Penilaian MIRM. 14 1. Ada regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien berdasarkan peraturan dan perundang-undangan (R ) 2. Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengindikasikan bahwa pasien mempunyai hak akses terhadap isi rekam medis (R) 3. Ada bukti regulasi dilaksanakan (D) 4. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor (D) Standar MIRM. 15 Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien. Maksud dan Tujuan MIRM. 15 Pasien sering dipindah (transfer) di dalam rumah sakit selama mereka dirawat. Bila tim asuhan berganti akibat perpindahan (transfer), kesinambungan asuhan pasien mempersyaratkan bahwa informasi yang penting terkait pasien tersebut juga dipindahkan (ditransfer) bersama dengan pasien. Sehingga, obatobatan dan pengobatan lainnya dapat dilanjutkan tanpa terputus, dan status pasien dapat dimonitor secara memadai. Untuk keberhasilan transfer informasi ini, berkas rekam medis pasien juga dipindahkan/ditransfer atau informasi dari berkas rekam medis pasien dibuatkan resume/ringkasannya pada saat di transfer. Isi Resume/ringkasan meliputi : alasan dirawat inap, temuan yang signifikan, diagnosis, tindakan yang telah dilakukan, obat- obatan dan pengobatan lainnya, serta kondisi pasien saat transfer.

Standar Akreditasi Rumah Sakit

167

Elemen Penilaian MIRM. 15 1. Berkas rekam medis pasien atau ringkasan informasi asuhan pasien ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit. (O,W) 2. Ringkasan berisi indikasi masuk rawat inap (D) 3. Ringkasan berisi anamnesis , pemeriksaan fisik dan temuan yang signifikan (D) 4. Ringkasan berisi pemeriksaan diagnostik yang telah ditegakkan (D) 5. Ringkasan berisi diagonosis yang telah ditegakkan (D) 6. Ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan 8. Rungkasan berisi terapiatau pengobatan lainnya (D) 7. Ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah (transfer) (D) Standar MIRM. 16 Resume pasien pulang lengkap. Maksud dan Tujuan MIRM. 16 Resume pasien pulang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah sakit. Resume dapat dipergunakan oleh praktisi kesehatan yang bertanggung jawab untuk pelayanan selanjutnya dan termasuk: a. Alasan masuk rumah sakit, diagnosis, dan komorbiditas. b. Temuan kelainan fisik dan lainnya yang penting. c. Prosedur diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan. d. Medikamentosa termasuk obat waktu pulang (yaitu, semua obat-obatan untuk diminum di rumah). e. Status/kondisi pasien waktu pulang. f. Instruksi follow-up / tindak lanjut. Elemen Penilaian MIRM. 16 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan. Resume pasien pulang berisi medikamentosa termasuk obat waktu pulang. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat pulang. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol.

16 81 168