3. Tata Cara Perpanjangan _str Ahli Gizi (final 28072016) 3l5k5k

0

TATA CARA PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) AHLI GIZI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA (Surat Edaran DPD PERSAGI DIY Nomor: 0644/DPD_PERSADI_DIY/VII/2016 tanggal 29 Juli 2016)

Disampaikan pada

Sosialisasi Tatalaksana Perpanjangan STR Ahli Gizi di Grha Bina Husada - Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tanggal 30 Juli 2016

DEWAN PIMPINAN DAERAH PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA (PERSAGI) DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

1

TATA CARA PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) AHLI GIZI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

A. Pendahuluan Undang Undang RI nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan Nutrisionis dan Dietisien mengamanatkan agar pengembangan setiap tenaga gizi diarahkan untuk meningkatkan mutu dan karirnya. Dalam kaitan tersebut tenaga gizi aktif dalam mengikuti pendidikan dan pelatihan serta kesinambungan dalam menjalankan praktik kegizian. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36/2014 tentang Tenaga Kesehatan pasal 44 juga mengamanatkan bahwa setiap tenaga kesehatan yang menjalankan praktik wajib memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang merupakan bukti tertulis dari Menteri Kesehatan RI kepada tenaga kesehatan yang telah teregistrasi. Dalam proses perpanjangan STR Ahli Gizi, Dewan Pimpinan Pusat (DPP) Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) telah mengatur melalui uji portofolio. Uji portofolio dilakukan guna memenuhi persyaratan perpanjangan STR yang telah atau segera habis masa berlakunya. Portofolio kompetensi tenaga gizi disusun berdasarkan kompetensi yang diukur dengan angka Satuan Kredit Profesi (SKP). Mengacu Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2013, PERSAGI menetapkan registrasi tenaga gizi yang akan memperpanjang STR harus memiliki jumlah komulatif SKP sebesar 25 SKP. Kumulatif jumlah SKP tersebut di hitung dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir atau sejak diterbitkannya STR sampai habis masa berlakunya STR tersebut. Untuk memperlancar pelaksanaan perpanjangan STR maka DPD PERSAGI DIY mempunyai tanggung jawab dan kewajiban untuk mengembangkan tata cara perpanjangan STR bagi anggotanya. Tata cara perpanjangan STR ini sebagai upaya memberikan informasi dan menfasilitasi proses perpanjangan STR sekaligus sebagai upaya pengarahan, pembinaan dan pengawasan secara terus menerus agar dapat meningkatkan kompetensi para anggotanya. Merujuk pada Petunjuk teknis pelaksanaan penilaian portofolio tenaga gizi yang diterbitkan DPP PERSAGI tanggal 20 Februari 2016 dan rapat Pengurus DPD PERSAGI DIY tanggal 30 Juni 2016 maka tata cara perpanjangan STR diatur seperti penjelasan berikut ini.

B. Persyaratan perpanjangan STR: 1) 2)

Formulir 1: Pengajuan permohonan penilaian portofolio untuk perpanjangan STR. Formulir 2: Portofolio kegiatan tenaga gizi/kegiatan per tahun (dilampiri bukti-bukti dokumen asli/bukan fotokopi). 3) Formulir 3: Rekapitulasi penilaian portofolio kegiatan tenaga gizi/rekap lima tahunan. 4) Formulir 4: Surat pengantar dari Ketua DPC Kab/Kota tentang hasil verifikasi dokumen oleh DPC Kab/Kota (diisi DPC Kab/kota). 5) Formulir 5: Surat tanda terima berkas (diisi dan ditanda tangani oleh petugas dari DPD). 6) Fotokopi KTP sebanyak 1 (satu) lembar. 7) Fotokopi KTA PERSAGI atau surat keterangan dari DPD PERSAGI DIY bahwa KTA dalam proses sebanyak 1 (satu) lembar. 8) Fotokopi Ijazah Terakhir 1 (satu) lembar. 9) Fotokopi STR lama sebanyak 1 (satu) lembar. 10) Fotokopi sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh MTKP (bagi yang memiliki). 11) Pas foto terbaru dan berwarna (background warna merah) ukuran 4 × 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

2

12) Bukti asli pembayaran (Slip BANK BRI) [BUKAN TRANSFER ATM] biaya Registrasi ke Rekening BPn 182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes; nomor rekening 019301001868307, sebesar Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah). 13) Bukti asli pembayaran biaya pengajuan penilaian portofolio dari DPD PERSAGI DIY (dibayarkan pada saat penyerahan dokumen) sebesar Rp. 150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah). 14) Bukti asli pembayaran iuran anggota untuk porsi kegiatan DPD dan DPP selama 5 (lima) tahun, sebesar Rp. 25.000 x 5 tahun = Rp. 125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah). Bukti pembayaran dikeluarkan oleh masing-masing DPC. Perlu diketahui, pembayaran iuran sebesar Rp.50.000,-/tahun diperuntukkan : a) Kegiatan DPC, sebesar 50% yaitu Rp. 25.000,-/tahun b) Kegiatan DPD dan DPP, sebesar 50% yaitu Rp. 25.000,-/tahun (35% DPD dan 15% DPP).

C. Alur pengurusan perpanjangan STR adalah : 1)

2) 3)

4)

5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13)

Pengusul (Ahli Gizi) mendatangi DPC Kab./Kota atau mengunduh dan mengisi formulir permohonan perpanjangan STR (Formulir 1, Formulir 2 dan Formulir 3). Form dapat diunduh pada web DPD PERSAGI DIY dengan alamat: dpd-persagi-diy.blogspot.com. Pengusul melengkapi Formulir 1, 2, 3 tersebut dengan beberapa persyaratan yang diperlukan (Formulir 4) Pengusul menyerahkan dokumen yang telah disebutkan di atas kepada DPC Kab./Kota (Formulir dimasukkan ke dalam map kertas (Kota=map warna hijau, Bantul= map warna kuning, Kulonprogo= map warna merah, Gunungkidul= map warna biru, Sleman= map warna abu-abu). DPC Kab./Kota memverifikasi dokumen dan mengeluarkan surat pengantar/rekomendasi untuk diajukan ke DPD (Formulir 4). Apabila hasil verifikasi dinyatakan “belum lengkap”, maka dokumen dikembalikan ke pengusul untuk dilengkapi. Pengusul menyerahkan dokumen ke DPD melalui Surat Pengantar dari DPC (Formulir 4). Tim Sekretariat DPD menerima usulan dari DPC beserta dokumen lampirannya (Formulir 5) DPD melakukan penilaian portofolio. Apabila hasil penilaian dinyatakan “belum lulus”, dokumen dikembalikan ke pengusul untuk dilengkapi atau diperbaiki. Bagi yang dinyatakan “Lulus” akan diberikan Surat Pernyataan/Sertifikat/lainnya sesuai ketentuan yang berlaku, sebagai bentuk pengakuan “Kompeten”. DPD mengirimkan ke Majelis Tenaga Kesehatan Propinsi (MTKP) untuk mendapatkan rekomendasi pengajuan perpanjangan STR (tembusan ke DPP PERSAGI). MTKP meneruskan ke MTKI. MTKI mengeluarkan STR baru. STR akan dikirimkan ke MTKP untuk diserahkan ke DPD. DPD menyerahkan STR baru serta seluruh dokumen pengusul ke pengusul melalui DPC Kab./Kota untuk disampaikan kepada yang bersangkutan.

NB.: Pengusul diharapkan juga mempelajari Petunjuk teknis pelaksanaan penilaian portofolio tenaga gizi yang diterbitkan DPP PERSAGI tanggal 20 Februari 2016, termasuk tata cara dalam perhitungan SKP.

D. Tim Penilai Portofolio Tenaga Gizi Berikut susunan personil tim penilai portofolio tenaga gizi dari DPD PERSAGI DIY. Ketua Sekretaris Bendahara Anggota

: : : :

Hj. Sri Hartati, SKM, M.Kes. (Ketua Umum DPD PERSAGI DIY) Nur Hidayat, SKM, M.Kes (Sekretaris Umum DPD PERSAGI DIY) Rina Oktasari, S.Si.T, M.Gz (Bendahara Umum DPD PERSAGI DIY) 1. Joko Susilo, SKM, M.Kes 2. Agus Wijanarka, S.Si.T, M.Kes 3. Retno Pangastuti, DCN, M.Kes, RD.

3

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Wiwik Suminarti, S.Si.T, RD. Ida Widaningsih, S.Si.T Bernadeta Dwi Wahyunani, Amd., RD. Sri Handayani, S.Gz, RD. ……………………….……….. (DPC PERSAGI Kota Yogyakarta) ……………………….……….. (DPC PERSAGI Kota Yogyakarta) ……………………….……….. (DPC PERSAGI Kab. Bantul) ……………………….……….. (DPC PERSAGI Kab. Bantul) ……………………….……….. (DPC PERSAGI Kab. Kulonprogo) ……………………….……….. (DPC PERSAGI Kab. Kulonprogo) ……………………….……….. (DPC PERSAGI Kab. Gunungkidul) ……………………….……….. (DPC PERSAGI Kab. Gunungkidul) ……………………….……….. (DPC PERSAGI Kab. Sleman) ……………………….……….. (DPC PERSAGI Kab. Sleman)

E. Penutup Demikian Tata cara perpanjangan STR Ahli Gizi yang telah disusun oleh DPD PERSAGI DIY. Diharapkan tata cara ini dapat sebagai informasi dan acuan bagi ahli gizi sebagai pengusul, tim penilai dan tim pelaksana kegiatan.

4

Lampiran 1.

MATRIK ALUR PENGURUSAN PERPANJANGAN STR TAHAPAN PENGUSUL

Tahap-1 Pengisian Formulir

PIHAK YANG TERLIBAT DPC DPD MTKP

KETERANGAN MTKI

Pengisian formulir + mengumpulkan dokumen Penyerahan dokumen ke DPC

Tahap-2 Verifikasi Dokumen Tahap-3 Penyerahan Dokumen

Apabila “belum lengkap” akan dikembalikan ke pengusul

Verifikasi dokumen

Penyerahan dokumen ke DPD

Tahap-4 Penilaian Portofolio

Penilaian portofolio

Tahap-5 Permohonan Rekomendasi

Permohonan rekomendasi ke MTKP

Tahap-6 Pengiriman ke MTKI

Apabila “belum lulus” akan dikembalikan ke pengusul. Bagi yang “Lulus” juga akan diberikan Surat Pernyataan/ Sertifikat.

Pengiriman rekomendasi Ke MTKI

Tahap-7 Penerbitan STR

Penerbitan STR oleh MTKI Pengiriman STR ke MTKP Penyerahan STR ke DPD

Tahap-8 Penyerahan dan Distribusi STR

Penyerahan STR DPC Distribusi STR ke Pengusul Penerimaan STR

5

Lampiran 2.

FORMULIR 1. PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO TENAGA GIZI UNTUK PERPANJANGAN STR

Kepada Yth : Ketua Tim Verifikasi Dokumen Portofolio Perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Ahli Gizi DIY di Yogyakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NAMA *) Ijazah terakhir/Lulus tahun/Nomor ijazah Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nomor Anggota Persagi Nomor STR terakhir Tempat kerja Jabatan Alamat tempat kerja Telepon tempat kerja Alamat surat menyurat Nomor telepon/hand phone yang bisa dihubungi

: : : : : : : : : : : :

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapat penilaian portofolio kegiatan profesi gizi yang sudah saya lakukan dalam periode 5 tahun mulai tahun .............. sampai dengan tahun........ Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, dan apabila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen tersebut tidak syah sesuai aturan yang berlaku maka saya bersedia menerima resiko akibatnya. ............................ , ………………….. Pemohon ,

.................................................... Keterangan : *) Ditulis dengan huruf kapital disertai gelar

6

Lampiran 3.

FORMULIR 2. PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI (dilampiri bukti-bukti dokumen asli/bukan fotokopi) PERIODE TAHUN : ……………………………………. Yang bertanda tangan dibawah ini : 1 2 3 4 5 6 7

NAMA Unit Kerja Jabatan Nomor Anggota PERSAGI Nomor STR Tanggal berakhir STR Periode Penilaian

: : : : : : :

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut : UNSUR

KEGIATAN

A

Praktisi Asuhan Gizi a Pelayanan gizi rawat jalan. b Pelayanan gizi rawat inap umum c Pelayanan gizi rawat inap khusus Pelaksana Gizi masyarakat a Program Gizi di Dinas kesehatan Propinsi, Kab/Kota b Program Gizi di Puskesmas ,Posyandu dan kegiatan lain di bidang Gizi masyarakat c Kemitraan dengan profesi lain di pelayanan Gizi masyarakat Pelaksana Gizi Industri /jasa boga /parawisata /Haji a Program gizi di industri makanan b Program gizi di Katering, jasa boga c Program parawisata d Program Gizi pelayanan Haji Pengembangan dan penelitian a  Kegiatan Ilmiah : Seminar, Workshop, pelatihan gizi dan kesehatan, dan ilmu penunjang gizi .  PELATIHAN TEKNIS PROFESIONAL GIZI b Karya Ilmiah dan Penelitian Pendidik. a Pendidikan /penyuluhan b Pembimbing praktik mahasiswa c Penyusun Modul/Buku /Pedoman Pengelola/ menejer a Mengembangkan pengelolaan/ menejerial b Membuat pedoman istrasi, prosedur kerja, pengawasan mutu dll. Pengabdian Masyarakat a Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan surat keputusan Ketua DPP PERSAGI dan ASDI/ KIGI b Bhakti Sosial/ Disaster

B

C

D

E

F

G

NILAI SKP

BUKTI DOKUMEN *) dilampirkan

....................... , ……..................... Pemohon, .........................................................

7

Lampiran 4.

FORMULIR 3 REKAPITULASI PENILAIAN PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI PERIODE TAHUN: ……….... s.d. ................. Yang bertanda tangan dibawah ini : 1 NAMA : 2 Unit Kerja : 3 Jabatan : 4 Nomor Anggota PERSAGI : 5 Nomor STR : 6 Tanggal berakhir STR 7 Periode Penilaian : Mengajukan rekapitulasi penilain portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut : UNSUR A

B

C

D

E

F

G

KEGIATAN

NILAI SKP PERTAHUN

Praktisi Asuhan Gizi a Pelayanan gizi rawat jalan. b Pelayanan gizi rawat inap umum c Pelayanan gizi rawat inap khusus Pelaksana Gizi masyarakat a Program Gizi di Dinas kesehatan Propinsi, Kab/Kota b Program Gizi di Puskesmas ,Posyandu dan kegiatan lain di bidang Gizi masyarakat c Kemitraan dengan profesi lain di pelayanan Gizi masyarakat Pelaksana Gizi Industri /jasa boga /parawisata /Haji a Program gizi di industri makanan b Program gizi di Katering, jasa boga c Program parawisata d Program Gizi pelayanan Haji Pengembangan dan penelitian a  Kegiatan Ilmiah : Seminar, Workshop, pelatihan gizi dan kesehatan, dan ilmu penunjang gizi .  PELATIHAN TEKNIS PROFESIONAL GIZI b Karya Ilmiah dan Penelitian Pendidik. a Pendidikan /penyuluhan b Pembimbing praktik mahasiswa c Penyusun Modul/Buku /Pedoman Pengelola/ menejer a Mengembangkan pengelolaan/ menejerial b Membuat pedoman istrasi, prosedur kerja, pengawasan mutu dll. Pengabdian Masyarakat a Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan surat keputusan Ketua DPP PERSAGI dan ASDI/ KIGI b Bhakti Sosial/ Disaster Jumlah SKP Total Periode 5 Tahun, tahun ... s.d. tahun ... ...................... , .................... Pemohon: ................................................ Tanggal Penilaian: ……………..…………….

KESIMPULAN: KOMPETEN / BELUM KOMPETEN *) Penilai 1

Penilai 2

Penilai 3

.................

......................

.........................

JUMLAH SKP

8

Lampiran 5.

FORMULIR 4: SURAT PENGANTAR DARI KETUA DPC KAB/KOTA TENTANG HASIL VERIFIKASI DOKUMEN OLEH DPC KAB/KOTA (DIISI DPC KAB/KOTA) KOP PERSAGI DPC Kab/Kota ... -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nomor : .............................., ............... 20... Hal : Pengantar verifikasi dokumen portofolio Lamp. : 1 (satu) bendel dokumen Kepada Yth : Ketua Tim Verifikasi Dokumen Portofolio Perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Ahli Gizi DIY di Yogyakarta, Bersama ini kami sampaikan hasil verifikasi dokumen portofolio usulan perpanjangan STR Ahli Gizi, atas nama : Nama : Nomor Kartu Anggota : Nomor STR : Tanggal berakhir STR : Institusi : Alamat Institusi : Alamat Rumah : Nomor Kontak : dengan hasil verifikasi sebagai berikut : No

Dokumen Portofolio

1 2 3 4

Formulir 1. Usulan Pengajaauan permohonan penilaian portofolio tenaga gizi Formulir 2. Portofolio kegiatan tenaga gizi (dilampiri bukti-bukti dokumen asli/bukan fotokopi). Formulir 3. Rekapitulasi penilaian portofolio kegiatan tenaga gizi. Dokumen portofolio yang akan dinilai, terdiri dari (dilingkari yang sesuai): a. Praktisi Asuhan Gizi b. Pelaksana Gizi masyarakat c. Pelaksana Gizi Industri /jasa boga /parawisata /Haji d. Pengembangan dan penelitian e. Pendidik. f. Pengelola/ menejer g. Pengabdian Masyarakat

5 6 7 8 9 10 11

Fotokopi KTP sebanyak 1 (satu) lembar Fotokopi KTA PERSAGI sebanyak 1 (satu) lembar Fotokopi Ijazah Terakhir 1 (satu) lembar. Fotokopi STR lama sebanyak 1 (satu) lembar. Fotokopi sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh MTKP (bagi yang memiliki). Pas foto terbaru dan berwarna background Merah, ukuran 4 × 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar Bukti asli pembayaran (Slip BANK BRI) [BUKAN TRANSFER ATM] biaya Registrasi ke Rekening BPn 182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes; nomor rekening 019301001868307, sebesar Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah). Fotocopy Bukti pembayaran (Slip BANK BRI) [BUKAN TRANSFER ATM] biaya Registrasi ke Rekening BPn 182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes; nomor rekening 019301001868307, sebesar Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah). Bukti asli pembayaran iuran anggota untuk porsi kegiatan DPD dan DPP selama 5 (lima) tahun, sebesar Rp. 25.000 x 5 tahun = Rp. 125.000,00 (seratus duapuluh lima ribu rupiah).

12

13

KESIMPULAN: LENGKAP / BELUM LENGKAP*).

Tanda “V” Ada Tidak

9

Sehubungan hal tersebut di atas, Kami mohon perkenan Ketua Tim Penilai Dokumen Portofolio Perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Ahli Gizi Propinsi DIY untuk : 1. Melakukan penilaian portofolio pencapaian Satuan Kredit Profesi (SKP) sesuai ketentuan yang berlaku; 2. Menerbitkan Dokumen Pengakuan Kompetensi melalui penilaan Portofolio untuk perpanjangan STR, dalam bentuk Surat Pernyataan / Sertifikat / lainnya jika memenuhi persyaratan sesuai ketentuan yang berlaku; 3. Meneruskan usulan perpanjanagan STR ke Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI) melalui Majelis Tenaga Kesehatan Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY) Demikian permohonan Kami, atas pekenan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Keterangan: *) coret yang tidak perlu.

Ketua DPC PERSAGI Kabupatan / Kota ...

----------------------------------------No. KTA ...

10

Lampiran 6.

FORMULIR 5 TANDA TERIMA DOKUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PORTOFOLIO UNTUK PERPANJANGAN STR AHLI GIZI PROPINSI DIY (diisi dan ditanda tangani oleh petugas dari DPD)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan :

... Tim Sekretaraiat DPD PERSAGI DIY

Telah menerima “DOKUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PORTOFOLIO untuk PERPANJANGAN STR AHLI GIZI PROPINSI DIY”, atas nama : DPC Kabupaten / Kota : .... Pengantar nomor : ... Nama : Nomor Kartu Anggota : Nomor STR : Tanggal berakhir STR : Institusi : Alamat Institusi : Alamat Rumah : Nomor Kontak : Untuk dokumen sebagai berikut : No 1 2 3 4

5 6 7 8 9 10 11

12

13

Tanda “V” Ada Tidak

Dokumen Portofolio Formulir 1. Usulan Pengajaauan permohonan penilaian portofolio tenaga gizi Formulir 2. Portofolio kegiatan tenaga gizi (dilampiri bukti-bukti dokumen asli/bukan fotokopi). Formulir 3. Rekapitulasi penilaian portofolio kegiatan tenaga gizi. Dokumen portofolio yang akan dinilai, terdiri dari (dilingkari yang sesuai): a. Praktisi Asuhan Gizi b. Pelaksana Gizi masyarakat c. Pelaksana Gizi Industri /jasa boga /parawisata /Haji d. Pengembangan dan penelitian e. Pendidik. f. Pengelola/ menejer g. Pengabdian Masyarakat Fotokopi KTP sebanyak 1 (satu) lembar Fotokopi KTA PERSAGI sebanyak 1 (satu) lembar Fotokopi Ijazah Terakhir 1 (satu) lembar. Fotokopi STR lama sebanyak 1 (satu) lembar. Fotokopi sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh MTKP (bagi yang memiliki). Pas foto terbaru dan berwarna background Merah, ukuran 4 × 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar Bukti asli pembayaran (Slip BANK BRI) [BUKAN TRANSFER ATM] biaya Registrasi ke Rekening BPn 182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes; nomor rekening 019301001868307, sebesar Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah). Fotocopy Bukti pembayaran (Slip BANK BRI) [BUKAN TRANSFER ATM] biaya Registrasi ke Rekening BPn 182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes; nomor rekening 019301001868307, sebesar Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah). Bukti asli pembayaran iuran anggota untuk porsi kegiatan DPD dan DPP selama 5 (lima) tahun, sebesar Rp. 25.000 x 5 tahun = Rp. 125.000,00 (seratus duapuluh lima ribu rupiah).

KESIMPULAN: LENGKAP / BELUM LENGKAP. Yang Menyerahkan

Yogyakarta, ................................., ..... Yang Memerima

-----------------------------------------------------------------Keterangan : Diisi oleh Tim Sekretariat DPD PERSAGI DIY Bukti tanada terima ini dibuat rangkap 2 (dua), yaitu masing –masing 1 (satu) lembar untuk : - Penerima (DPD PERSAGI DIY), dan - Yang menyerahkan

11

Lampiran 7.

CONTOH SURAT PERNYATAAN BUKTI MELAKSANAKAN KEGIATAN KEPROFESIAN (Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh atasan langsung)

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP/NIK Jabatan Instansi

: : : :

Menerangkan telah melaksanakan kegiatan keprofesian gizi untuk unsur kegiatan*): Pelaksana Gizi masyarakat.

NO 1. 2.

NAMA KEGIATAN*) Program gizi di puskesmas Program gizi di posyandu

JUMLAH KEGIATAN 7 kegiatan 52 kegiatan

RENTANG WAKTU Januari – Juni 2016 Januari – Juni 2016

Dst……..

Keterangan: *) bukti/dokumen kegiatan ada di lampiran.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. …………………………. , …………………. Mengetahui, (Pimpinan)

Yang menyatakan,

Tanda tangan dan cap

Tanda tangan

(Nama pimpinan) NIP/NIK.

(Nama terang) NIP/NIK.

12

Lampiran 8.

CONTOH COVER DOKUMEN PORTOFOLIO -----------------------------------------------------------------------------------------------------

DOKUMEN PORTOFOLIO PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) AHLI GIZI PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Kegiatan Unsur:

1. Praktisi Asuhan Gizi *)

DPC Kabupaten / Kota

: ....

Nama

:

Nomor Kartu Anggota

:

Nomor STR

:

Institusi

:

Alamat Institusi

:

Alamat Rumah

:

Nomor Kontak

:

Pengantar nomor : ...

*) Keterangan: diisi dengan jenis kegiatan yang sesuai (1. Praktisi Asuhan Gizi, 2. Pelaksana Gizi masyarakat, 3. Pelaksana Gizi Industri /jasa boga /parawisata /Haji, 4. Pengembangan dan penelitian, 5. Pendidik, 6. Pengelola/ menejer, dan 7. Pengabdian Masyarakat)

14 13

13 14

Lampiran 9. RINCIAN KEGIATAN KEPROFESIAN TENAGA GIZI DAN ANGKA SATUAN KREDIT PROFESINYA No A

B

KEGIATAN Praktisi Asuhan Gizi a Pelayanan gizi rawat jalan.

b

Pelayanan gizi rawat inap umum

c

Pelayanan gizi rawat inap khusus

Pelaksana Gizi masyarakat a Program Gizi di Dinas kesehatan propinsi, Kab/Kota : 1) Rencana Program Kerja 2) Implementasi/ intervensi 3) Monitoring dan evaluasi b

SKP

DOKUMEN / BUKTI / KETERANGAN

- 1 SKP = 200 pasien dalam kurun waktu 5 tahun  Bukti kegiatan pekayanan gizi diketahui oleh belakunya STRr atasan langsung - Untuk daerah terpencil dan terluar NKRI, 1 SKP =  Daftar daerah terpencil dan terluar NKRI 50 pasien dalam kurun waktu 5 tahun berlakunya ditetapkan dalam SK DPD PERSAGI di wilayah STR tersebut. - 1 SKP = 300 pasien dalam kurun waktu 5 tahun sda berlakunya STR - Untuk daerah terpencil dan terluar NKRI, 1 SKP = 75 pasien dalam kurun waktu 5 tahun berlakunya STR - 1 SKP = 100 pasien dalam kurun waktu 5 tahun sda berlakunya STR - Untuk daerah terpencil dan terluar NKRI, 1 SKP = 25 pasien dalam kurun waktu 5 tahun berlakunya STR

1 SKP / tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional)  Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh atasan langsung 1 SKP / tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional)  Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh atasan langsung 1 SKP/tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional  Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh atasan langsung

Program Gizi di Puskesmas ,Posyandu dan kegiatan lain di bidang Gizi masyarakat 1) Rencana Program Kerja 1 SKP / tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional)  Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh atasan langsung 1 SKP / tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional)  Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh 2) Implementasi/ intervensi atasan langsung

15

3) Monitoring dan evaluasi c

Kemitraan dengan profesi lain di pelayanan Gizi masyarakat 1) Rencana Program Kerja 2) Implementasi/ intervensi 3) Monitoring dan evaluasi

C

D

1 SKP / tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional)  Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh atasan langsung 1 SKP / tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional)  Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh atasan langsung 1 SKP/tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional)  Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh atasan langsung

Pelaksana Gizi Industri /jasa boga /parawisata /Haji a Program gizi di industri makanan

1 SKP / tahun

b

Program gizi di Katering, jasa boga

1 SKP / tahun

c

Program parawisata

1 SKP / tahun

d

Program Gizi pelayanan Haji

1 SKP / tahun

Pengembangan dan penelitian a  Kegiatan Ilmiah : Seminar, Workshop, pelatihan gizi dan kesehatan, dan ilmu penunjang gizi .  PELATIHAN TEKNIS PROFESIONAL GIZI

b

E

1 SKP/tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional)  Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh atasan langsung

Karya Ilmiah dan Penelitian

Pendidik.

Niilai SKP sesuai Panduan Perhitungan Satuan Kredit Profesi (SKP) kegiatan Pengembangan Keprofesian Persatuan Ahli Gizi Indonesia (SK DPP PERSAGI Nomor : 2284/SK/DPPPERSAGI/XI/2014) sda

Dokumen perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi Dokumen perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi Dokumen perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi Dokumen perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi. Bila kegiatan pelayanan haji berkaiatan dengan pelayanan konseling gizi dan atau penyuluhan, SKP diperhitungkan seperti kegiatan pelayanan gizi rawat jalan/inap dan SKP untuk pendidikan/penyuluhan

Foto kopi sertifikat dengan dikeluarkan oleh DPP PERSAGI

nilai

SKP

Foto kopi dokumen dan dokumen kegiatan dalam kurun waktu 5 tahun berlakunya STR

16

f

G

a

Pendidikan /penyuluhan

1 SKP = 40 jam

b

Pembimbing praktik mahasiswa

1 SKP/tahun

c

Penyusun Modul/Buku /Pedoman

2 SKP/tahun

Foto kopi dokumen dan dokumen kegiatan dalam kurun waktu 5 tahun berlakunya STR SK Pembimbing praktik/tahun yang berlaku dalam kurun waktu 5 tahun berlakunya STR Foto Copi Buku/Modul/pedoman

2 SKP

Foto kopi SK/Surat Tugas

1 SKP 1 SKP

Foto kopi SK/Surat Tugas Foto kopi SK/Surat Tugas

1 SKP/pedoman 1 SKP

Foto kopi surat tugas / dokumen Foto kopi surat tugas / dokumen

Pengelola/ menejer a Mengembangkan pengelolaan/ menejerial 1) Kepala Departemen/Instalasi Gizi/Kepala Unit Penyelenggaraan Makanan/Kepala Institusi Pendidikan Gizi 2) Kepala Unit/ Menejer pelayanan gizi 3) Kepala/penangggungjawab praktik pelayanan gizi mandiri Gizi b Membuat pedoman istrasi, prosedur kerja, pengawasan mutu dll. 1) Pedoman istrasi pelayanan gizi 2) Pedoman SOP Gizi minimal 5 SPO /Instruksi kerja/Indikator Kinerja/Rencana kegiatan Unit Kerja Pengabdian Masyarakat a Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan surat keputusan Ketua DPP PERSAGI dan ASDI/ KIGI 1) Dewan Pembina DPP PERSAGI 2) Ketua DPP PERSAGI 3) Ketua Bidang/Wakil/Sekretaris/Bendahara DPP PERSAGI 4) Ketua Majelis/Komite yang dibentuk DPP PERSAGI 5) Ketua/Wakil/Sekretaris DPD PERSAGI /ASDI 6) Anggota Bidang/Majelis/Komite DPP PERSAGI / ASDI 7) Pengurus DPD/Ketua DPC PERSAGI / AsDI 8) Ketua/Anggota Tim Penilai Portofolio Tenaga Gizi b Bhakti Sosial/ Disaster 1) Tanggap Darurat bencana alam/ Gizi Peduli 2) Mengadakan kegiatan Bhakti sosial selama 1-3 hari

3 SKP / TAHUN 3 SKP / TAHUN 3 SKP / TAHUN 2 SKP / TAHUN 2 SKP / TAHUN 2 SKP 1 SKP 1 SKP 1 SKP

SK DPP

1 SKP 1 SKP

SURAT TUGAS SURAT TUGAS

14 17