2.5.2.1 Indikator Mou 2e3d3v

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CINEAM Jl. Yogaswara No.12 Desa Cineam Kecamatan Cineam Telp. (0265) 380562 E-mail : [email protected]

INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PADA DOKUMEN KONTRAK UPT PUSKESMAS CINEAM DAN LABORATORIUM KLINIK A’AFIYAH MEDIKA NO

KELOMPOK INDIKATOR

JENIS INDIKATOR

NAMA INDIKATOR

1

Rujukan Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan specimen, darah dan lainnya

Rujukan pemeriksaan laboratorium bagi pasien rawat jalan dan rawat Inap yang ada di UPT Puskesmas Cineam

2

Pemeriksaaan Laboratorium

Pemeriksaan specimen, darah dan lain-lain

Pemeriksaan dilakukan di laboratorium klinik A’afiyah Medika atas rujukan UPT puskesmas Cineam

3

Biaya Pemeriksaan

Biaya pemeriksaan langsung antara UPT Puskesmas Cineam dan pihak Smitra

UPT Puskesmas Cineam melakukan pelunasan biaya pemeriksaan kepada Laboratorium Klinik A’afiyah Medika sesuai kesepakatan bersama

4

Perjanjian Kerjasama

Waktu pelaksanaan kerjasama 2 tahun

Waktu pelaksanaan kerjasama di mulai terhitung tanggal perjanjian dimulai (2 januari 2017) sanpai tanggal 1 Januari 2019

5

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan yang Pelaksanaan dilakukan oleh tidak tersedia di Laboratorium klinik A’Afiyah UPT Puskesmas Medika Cineam

KEPALA UPT PUSKESMAS CINEAM

WAWAN RUDIAWAN, S. Sos NIP : 19640427 198703 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CINEAM Jl. Yogaswara No.12 Desa Cineam Kecamatan Cineam Telp. (0265) 380562 E-mail : [email protected]

INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PADA DOKUMEN KONTRAK UPT PUSKESMAS CINEAM DAN RSUD dr SOEKARJO KOTA TASIKMALAYA NO

KELOMPOK INDIKATOR

JENIS INDIKATOR

1

Rujukan pelayanan Kesehatan perorangan secara vertikan dan penguatan Program Kesehatan Ibu dan Anak

Pelayanan rujukan yang tidak bisa ditanggulangi di UPT Puskesmas Cineam

2

Rujukan

Proses rujukan dari UPT Puskesmas Cineam ke RSUd dr Soekarjo

3

Pembiayaan Rujukan

Pembiayaan rujukan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku

4

Waktu perjanjian

Perjanjian kerjasama rujukan berlaku 1 tahun

5

Proses Rujukan

Rujukan berlangsung

NAMA INDIKATOR

-

Rujukan pelayanan kesehatan Perorangan - Penyelenngaraan pemantauan mutu layanan rujukan - Pembinaan tata kelola klinis kesehatan ibu dan anak - Audit kematian ibu dan bayi baru lahir Rujukan terdiri dari : -

Pelayanan Rawat jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) - Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) - Pelayanan Persalinan - Pelayanan Gawat Darurat - Pelayanan Obat - Pelayanan Alat Kesehatan - Pelayanan Ambulans - Pelayanan Penunjang Medis - Pembiayaan yang masuk anggota asuransi kesehatan ditanggung oleh program JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) - Pembiayaan untuk pasen umum ditanggung oleh Jamkesda dan Pasen sendiri Perjanjian ini berlaku mulai tanggal 28 agustus 2017 sampai 27 agustus 2018

Proses rujukan lancar tidak ada kendala

Kepala UPT Puskesmas Cineam

WAWAN RUDIAWAN, S. Sos NIP:19640427 198703 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CINEAM Jl. Yogaswara No.12 Desa Cineam Kecamatan Cineam Telp. (0265) 380562 E-mail : [email protected]

KEJELASAN INDIKATOR PADA DOKUMEN KONTRAK UPT PUSKESMAS CINEAM DAN LABORATORIUM KLINIK A’AFIYAH MEDIKA NO

INDIKATOR

1

Pihak Pertama

-

(Laboratorium klinik A’afiyah Medika)

-

Pihak kedua

-

(UPT Puskesmas Cineam)

-

2

STANDAR KINERJA Melakukan pemeriksaan sesuai permintaan pihak ke dua Memberitahukan hasil pemeriksaan pada pihak kedua baik langsung atau melalui telpon apabila diminta hasil segera dan hasil pemeriksaan akan dikirim menyusul Mengirimkan pasien untuk pemeriksaan laboratorium Melakukan pelunasan biaya pemeriksaan pada pihak pertama sesuai kesepakatan bersama

Kepala UPT Puskesmas Cineam

WAWAN RUDIAWAN, S. Sos NIP : 19640427 198703 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CINEAM Jl. Yogaswara No.12 Desa Cineam Kecamatan Cineam Telp. (0265) 380562 E-mail : [email protected]

INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PADA DOKUMEN KONTRAK UPT PUSKESMAS CINEAM DAN RSUD dr SOEKARJO KOTA TASIKMALAYA

NO

1

INDIKATOR

Pihak Pertama (UPT Puskesmas Cineam)

STANDAR KINERJA

1. 2.

3.

4. 5. 6.

7. 2

Pihak kedua(UPT Puskesmas Cineam)

1. 2. 3. 4.

5.

Melakukan rujukan pelayanan meliputi ; Pelayanan Rawat jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) Pelayanan Persalinan Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan Obat Pelayanan Alat Kesehatan Pelayanan Ambulans Pelayanan Penunjang Medis Melakukan pertolongan pertama dan /atau tindakan stabilisasi kondisi pasien untuk keselamatan pasien selama rujukan Melakukan komunikasi dengan pihak kedua mengenai informasi kondisi pasien dan tindakan yang dilakukan sebelum dirujuk. Menyiapkan surat pengantar rujukan Membuat dan menyiapkan format isian untuk pemantauan mutu pelayanan rujukan Pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus harus dirujuk dengan ambulansdan di dampingi oleh tenaga kesehatan Menfasilitasi biaya yang diperlukan dalam bantuan teknis tata kelola klinis kesehatan ibu dan bayi baru lahir Menerima rujukan dari pihak pertama Memberikan saran dan pertimbangan medis atas kondisi pasien jika diperlukan Bertanggung jawab untuk melakukan pelayanan kesehatan lanjutan Memberikan informasi kepada perujukmengenai perkembangan pasien setelah selesai mendapatkan pelayanan dalam bentuk surat rujukan balik (SRB) Memberikan bantuan teknis untuk membina puskesmas dalam tata kelola klinis kesehatan ibu dan bayi baru lahir

Kepala UPT Puskesmas Cineam

WAWAN RUDIAWAN, S. Sos