Pengkajian 13 Domain Nanda j2p6p

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

1. HEALTH PROMOTION Kesadaran terhadap kesehatan/ mengurus kesehatan Subjective Realibility /data dapat dipercaya (1-4) low and 4 is high)

(1 is

Pengetahuan tentang penyakit/ mengapa ada disini ?

Apa harapan anda dari program perawatan ini?

Bagaimana anda akan mengatur kebutuhan kesehatan / fisik setelah pulang dari RS

Penyakit/ cidera yang telah lalu( jelaskan )

Pengetahuan tentang kesehatan

Kesehatan umum

Pilek / riwayat penyakit tahun lalu

Kecelakaan

Waktu kerja yang hilang karena sakit / luka

Kesesuaian dengan petunjuk 2 perawatan kesehatan

Penyebab dari penyakit ini / kondisi

Objective Alergi/ kepekaan

Imunisasi

Kesehatan umum Vital Signs: Temperature

Pengobatan

takaran

BP

Pulse

Frequency

Respirations

takaran dosis untuk umur

Page 1 of 12

Sp02

@

klasifikasi/ pemakaian

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

(use reverse if more meds) Obat-obatan selama dirumah dan berbeda dan obat-obatan yang diberikan dirumah sakit Obat-obatan yang dijual ditoko Alcohol

obat2a tradisional

tembakau

lainnya

Supplements: (Vitamins, Minerals, Ensure, etc)

2. NUTRITION Konsumsi/ digesti/ absorbsi/ metabolisme/hidrasi Subjective Berat badan biasanya

Perubahan berat badan sebelumnya

Kebiasaan makan (Type)

Jumlah makan perhari

Terakhir kali makan/ asupan

Perubahan selera makan

Mual/muntah

Perubahan rasa

Makanan yang disukai / tidak disukai

Halangan yang membuat susah makan

Panas dalam perut

berhubungan dengan

disembuhkan

Alergi makanan Hx of Diabetes (type, onset) Komplemen gigi

Perawatan DM masalah dengan komplemen gigi

Pola asupan cairan Mual muntah

Diare

Objective BMI anak )

(luas permukaan tubuh

Oral Membranes

Page 2 of 12

Menelan/ menguyah

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

Berat/ badan sekarang/ peningkatan

Batuk / kontraksi pada kulit perut

Jumlah % dari makanan yang dikonsumsi

Kadar gula darah ( jika ada )

IV fluid

Kondisi gigi dan gusi

IV rate

24 hr. oral intake

24 hr. NG intake

24 hr. IV fluid intake

24 hr. urine output

24 hr. NG output

24 hr.tulis pengeluaran lainnya

24 hr. Total Intake

24 hr. Total Output

3. ELIMINATION Urinary system Subjective Pola pembuangan urine

keringat berlebihan/ masalah dengan bau

Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan, keragu-raguan Penyakit kelainan kanding kemih

Nyeri/ ragu-ragu/ perubahan warna pada urine

Dribbling / Incontinence: When / how often

Nocturia, ragu-ragu, perubahan warna urine

Riwayat kelainan kandung kemih Objective Jumlah dari urine :

Urine: warna

Pola urine

kekentalan

Cateterv (tanggal pemasangan ) ukuran

endapan

bau

Distensi kandung kemih/ retensi urine

Gastrointestinal system Subjective Riwayat dari penyakit usus

Pola eliminasi

Karakteristik faeses

BM terakhir

Riwayat perdarahan

Hemorrhoids

Constipation

Incontinence

Penggunaan obat pencahar

Factor-faktor yang menyebabkan konstipasi : program makan, pengurangan asupan cairan, stress, keresahan, penurunan aktifitas, anestesi ( obat penenang) obatPage 3 of 12

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

obatan lainnya Objective BM terakhir

Pengkajian abdomen : lembut, berat yang jelas, suara perut ( mencakup 4 kuadrant) lembut/keras, ukuran

Ukuran/warna /kekentalan Integumentary system Subjective Kelainan kulit/ breakdown / sariawan / lesi yang sulit untuk disembuhkan

Exposure to Sun / Tanning beds

Objective Pengkajian kulit : integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu/perubahan distribusi lemak dari glukokortikoid IV Site:

lokasi

pengkajian

ukuran kateter

data pemasangan

Pulmonary system (termasuk system yang berkaitan dengan paru-paru)

4. ACTIVITY/REST Tidur dan istirahat Subjective Jam tidur istirahat pertolongan untuk merangsang tidur Insomnia: (lingkungan jika perlu): kesulitan untuk tidur, tidur terganggu, bangun lebih awal Waktu bangun setelah tidur

Penampilan

Objective Tidur/ observasi dari istirahat Activity/Exercise / Energy Balance Subjective Pekerjaan

Kebiasaan olah raga

Keterbatasan yang disebabkan oleh kondisi saat ini

Kelelahan

Kemampuan untuk melakukan rutinitas sehari-hari Riwayat patah tulang/ dislokasi ADLs: mandiri

Nyeri pada sambungan/ masalah punggung Bantuan disediakan oleh Page 4 of 12

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

ADLs tergantung / Mobility

Makan

Kebersihan

Cara berpakaian

Toileting

Data lainnya

Objective Respon terhadap aktivitas ( termasuk denyut nadi, frekuensi nafas) Penampilan umum Sifat otot : kuat, keras, lembut

Kekuatan otot

Coordination/tremors

Ukuran otot: pembesaran/pengecilan

Postur

Gaya berjalan

ROM

Kaku/ lemah

Penciutan otot

Perubahan bentuk tubuh

Resiko tinggi untuk cidera Cardiovascular-pulmonary Responses Subjective Cardiovascular Penyakit jantung /pembuluh darah

Pergelangan kaki/ kaki atau edema pada ekstrimitas

Kelemahan yang berlebihan atau mati rasa/kedinginan

Penambahan BB yang pesat/ kehilangan berat badan ( jumlah)

Penyembuhan yang lambat

Objective Tekanan darah :

Kanan

Denyut nadi apical

Kiri

Berbaring

Radial

Duduk/ berdiri

Pedal

Denyut nadi lemah

Edema menyeluruh

Hidrasi kulit/ turgor Warna/ syanosis

local / general

Paralysis – pergerakan pasif

Membrane mukosa

Kanan

Kiri

Denyut nadi lokasi lain yang sesuai

Dependent edema

Tekanan vena jugularis

Capillary refill

Rangsangan pada ekstrmitas

Warna ekstremitas

Suhu yang sangat tinggi

Page 5 of 12

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

Respiratory / Ventilation Subjective Penyakit pernafasan (jelaskan)

Dypsnea

Batuk (Productive/Non-productive, pemicu)

Sputum (jumlah, warna, kekentalan)

Pekerjaan /gaya hidup/paparan partikel: Type Penggunaan oksigen: digunakan?

Liters/min

Amount

Kapan

# yrs

Penurunan toleransi exercise

Objective Resp. Rate

SpO2

Ritme

Penggunaan accessory

Kedalaman /Quality otot-otot

Cyanosis

Bunyi nafas : tipe

Bunyi abnormal : jenis

Sputum: warna

jumlah

dada

Nasal Flaring

Batuk ( berdahak, kering, sering ) lokasi

Kesimetrisan bernafas

Pucat Location

konsistensi

5. PERCEPTION/COGNITION Attention / Orientation/Cognition Subjective Kesiapan untuk mendapat pengetahuan lebih tinggi

Kurang pengetahuan

Tingkat pendidikan

Gangguan belajar

Kegiatan perawatan kesehatan khusus

Pengetahuan tentang penyakit/ pemeriksaan / operasi

Objective Orietasi terhadap waktu, tempat, orang/ situasi Affect

Jangka waktu untuk perhatian

Thought processes

Judgment / Insight

Appropriateness

Coherency/perceptions Status mental

Kesiapan untuk belajar

Memory jangka penjang / jangka pendek/ mengingat

Sensation / Perception Subjective Riwayat serangan jantung, pingsan/ pusing Sakit kepala

Location

Frequency Page 6 of 12

saat

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

Perasaan geli/ mati rasa/ kelemahan

Location

Kehilangan penglihatan / pendengaran

kaca mata/ alat Bantu dengan

alat Bantu

Objective Kerutan wajah

penjagaan fisik

Respon emosional terhadap nyeri/ ketidaknyamanan Penjelasan : Perubahan tanda vital terhadap rasa nyeri/ ketidaknyamanan Ukuran pupil/reaksi ( kiri, kanan ) Indera :

Sentuhan : pebedaan sensasi tajam, panas sedang, dingin

Penciuman

Rasa/ manis/ asam

Wajah lesu Kelemahan kaki & tangan Communication Subjective

Objective Apakah pasien menyampaikan perasaanya, kegelisahan, rasa takut, kebutuhan Bahasa yang digunakan

Kejelasan dalam pengecapan/ parau

Kesulitan / membuat kata/kalimat

Kesulitan dalam menyampaikan pemikiran

6. SELF-PERCEPTION Self-Concept / Self-Esteem / Body Image Subjective Rasa cemas/rasa takut Potential/Actual kehilangan

berduka

Melaporkan adanya stressor /masalah keuangan

Perasaan putus asa/kehilangan harga diri Keinginan untuk menciderai diri /orang lain Page 7 of 12

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

Objective Luka

Cacat

Amputasi

Penggunaan alat Bantu ; alat Bantu untuk jalan, kursi roda, tongkat, dll

7. PERANAN HUBUNGAN Peranan wali/hubungan kekeluargaan/peranan penampilan Subjective Perawat utama pada fasilitas kesehatan dan ketika pulang dari RS Status

Posisi dalam struktur keluarga

Orang yang mendukung

Kesehatan penting lainnya Stress/pikiran lain Kemampuan orang terdekat untuk memberikan perawatan Pekerjaan

Perubahan/konflik dalam peran

Perubahan terbaru dalam gaya hidup Objective Pengunjung Komunikasi dengan keluarga/teman Gambar-gambar di ruangan Interaksi dengan orang lain

8. SEKSUALITAS Identitas seksual/fungsi seksual/reproduksi Subjective Masalah seksual/disfungsi seksual Wanita Periode menstruasi terakhir

Durasi siklus

Durasi

Metode KB yang diterapkan

Menopause

Cairan yang keluar dari rahim

Pendarahan antara menstruasi

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri

Pemeriksaan PAP smear terakhir Page 8 of 12

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

Metode KB (jika ada) Objective Wanita

Pemeriksaan payudara (jika diperlukan)

Penyuluhan yang disediakan

Pria

Pemeriksaan payudara (jika diperlukan)

Pemeriksaan testis (jika diperlukan)

9. COPING / STRESS TOLERANCE Post-Trauma Responses / Coping Responses / Neuro-behavioral Responses Subjective Kemampuan mengatasi

untuk

Rasa takut

Rasa sedih

Rasa duka

Coping yang biasa dilakukan

Objective Perilaku yang menampakkan rasa cemas, duka, rasa ingin menguasai, rasa takut

10. PRINSIP HIDUP Nilai/kepercayaan Subjective Apa yang dihargai orang ini dalam hidup

Kegiatan agama yang lebih disukai/peran terhadap kegiatan keagamaan

Kemampuan untuk berpartisipasi

Kegiatan spiritual yang penting

Kegiatan kebudayaan

Sumber harapan dan kenyamanan

Kepedulian terhadap hidup/mati

Kesadaran akan perintah Yang Maha Kuasa

Kemampuan membuat keputusan

Kemampuan untuk memecahkan masalah sehari-hari

Page 9 of 12

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

Kepatuhan dengan pola diet yang sehat

Objective Instruksi kemajuan yang ditulis pada grafik/tulisan

11. SAFETY/PROTECTION Infeksi/Luka Fisik/kekerasan/bencana lingkungan/proses pertahanan diri/thermoregulasi Subjective c/o panas/dingin, kebutuhan akan selimut Bencana, luka, kekebalan yang tidak mencukupi

Alergi

Objective Suhu

Merah, bengkak, panas, dll

Keringat

Gangguan Thermoregulasi

Penyakit-penyakit autoimmune, kerusakan otak, komplikasi yang lama, kekerasan, bahaya

Resiko untuk : komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap

12. KENYAMANAN Kenyamanan Fisik/Kenyamanan lingkungan/Kenyamanan Sosial Subjective Perasaan terhadap kesejahteraan

Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Nyeri :

Intensitas (1-10)

Lokasi/luas

Kualitas

Frekuensi

Durasi

Faktor-faktor pencetus

Bagaimana menjadi nyaman Page 10 of 12

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

Rasa tidak nyaman lainnya (Lingkungan, Social) Objective Gejala yang menyertai : emesis, insomnia, kurang konsentrasi, menangis, dan perilaku lainnya

Reaksi terhadap analgesik

13. PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN Pertumbuhan/Perkembangan (Erikson) Tingkat perkembangan/pertumbuhan? Pada tingkat apa klien ini berada? Masukkan semua hasil observasi tentang klien Tersebut yang dapat membantu anda membuat keputusan. Subjective

Objective Hasil, kehilangan kejadian penting dalam tahap perkembangan (untuk klien anak dilakukan Denver Development Screening Test II)

Untuk pasien dewasa-lihat informasi obyektif mengenai kegagalan orang dewasa yang berkembang dengan pesat dalam buku diagnosa keperawatan anda.

Discharge Plan Considerations/Pertimbangan rencana pemulangan Tanggal pulang yang diharapkan

Discharged to: (home &/or agency)

Discharge Teaching Provided

Discharge Instructions

Tindak lanjut

Jika pulang ke rumah, tunjukkan area-area yang bisa dimintai pertolongan

Page 11 of 12

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

Persiapan makanan

Transportasi/belanja

Pindahan

Obat-obatan/Terapi IV

Pertolongan ADL

Perawatan luka

Homemaker assistance

Perawatan-perawatan

Sumber daya yang tersedia untuk perawatan di rumah: Persons

alat

Perubahan di rumah yang dibutuhkan :

Data radiology dan laboratorium yang penting Tes

Nilai

Angka Normal

Page 12 of 12

Penyebab/Pentingnya